*303468892* 303468892

Documento : BONO HOSPITALARIO ­ POR EL VALOR TOTAL DE LA PRESTACIÓN

Isapre : BANMEDICA Fecha : 25-11-2019

Sucursal Emisión : SUCURSAL VIRTUAL Vencimiento : 25-12-2019

Correlativo : 244-303468892 Correlativo P.A.M. : 160343929201-

2330695128

Beneficiario : GUILLERMO ANDRES ARROYO IBACACHE R.U.T : 16034392-3

Cotizante : GUILLERMO ANDRES ARROYO IBACACHE R.U.T : 16034392-3
Plan : HPT1117 Vigencia : 25-11-2019
Entidad Profesional : NEPHROCARE CHILE S.A. R.U.T : 99507130-4

Código  Valor Bonificación Copago

Prestación Cantidad
Prestación Prestación Isapre Afiliado

1901029 HEMODIALISIS CON BICARBONATO CON 1 $ 765.540 $ 688.986 $ 76.554

INSUMOS (TRATAMIENTO MENSUAL)
Total $ 765.540 $ 688.986 $ 76.554

Otras Coberturas y Formas de Financiamientos Valor del Bono

Ges: $ 76.554 A Pagar por el Afiliado : $0
Forma de Pago : Bonificacion RCU $ 76.554

Importante:Afiliado debe realizar este pago en la Isapre.

Este bono cubre el 100% del valor de las prestaciones. No procede pago adicional al prestador por
parte del Afiliado.

Código de Verificación
BONO ATENCIÓN NOMINATIVO AL PRESTADOR  54542100408

POR EL VALOR TOTAL DE LA PRESTACION

Prestador a pagar : NEPHROCARE CHILE S.A. , RUT 99507130-4
Valor a pagar : $ 765.540

Vigencia del Bono: Desde la fecha de emisión, el prestador tiene un plazo de 90 días para ejercer ante la Isapre el cobro de este bono.

Intransferible, cualquier mal uso que se le de a este documento será sancionado por la ley Nro. 18.933

Importante: Los prestadores pueden verificar la validez de este bono ingresando a http://www.banmedica.cl/prestadores o llamando al 02-
22706899 ingresando el código verificador que indica el documento.