*359953375* 359953375

Documento : LIQUIDACIÓN DE REEMBOLSO AMBULATORIO

Isapre : BANMEDICA Fecha Ingreso : 10-04-2024

Sucursal Emisión : OPERACIONES Fecha Liquidación : 17-04-2024

Correlativo : 246-359953375

Beneficiario : MARIA IGNACIA RIESCO CRUZAT R.U.T : 22799623-4

Cotizante : MARIA IGNACIA CRUZAT FONTECILLA R.U.T : 9483304-3
Plan : EVT11 Vigencia : 01-01-2004
Entidad Profesional : CENTRO MEDICO MEDS R.U.T : 78317440-5

Número Fecha Código Nombre Valor Bonificación Copago

Cant
de boleta de Atención Prestación Prestación Prestación Isapre Afiliado

CRIOTERAPIA HASTA 5
1426160 08-04-2024 1601116 1 $ 52.530 $ 9.928 $ 42.602
LESIONES POR SESIÓN

Total $ 52.530 $ 9.928 $ 42.602

Monto del Reembolso

Monto a pagar : $ 9.928 - Fecha probable pago 19/04/2024
Forma de Pago : DEPOSITO EN CUENTA VISTA 94833043 BANCO DEL ESTADO DE CHILE
Pagar a : MARIA IGNACIA CRUZAT FONTECILLA

Documento intransferible, cualquier mal uso que se le de a este documento será sancionado por la ley Nro. 18.933
Código de
Importante: Los prestadores pueden verificar la validez de este documento ingresando a http://www.banmedica.cl/prestadores Verificación:
o llamando al 02-
22706899 ingresando el código verificador que indica el documento. 101716482637