FOLIO : 587696933 Nro.

PAM :
Orden de Atención Médica
Fecha Emisión : 07/11/2022 Valido Hasta : 07/01/2023
Nombre Afiliado : CRISTIAN MANUEL ASPEE COINDREAU Nombre Benef. : IGNACIA ASPEE MOLINA
R.U.T. Afiliado : 13331934-4 80223244 Rut. Benef. : 22258968-1 Código Carga: 3
Plan Afiliado : 13-SPC01-18 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : AMBULATORIA Ges : Origen : WEB

Código Prestación Cant. Prest. Monto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Pagar Benef. [G]
101001(0) Consulta Medicina General 1 12.000 10.800 0 0 -
1 12.000 10.800 0 0

TOTALES Isapre : 10.800

Total Bonificaciones : 10.800 Ges : 0 Seg. Catastrofico : 0 Bec : 0
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 A Pagar : 1.200
Prestador : 5285421-0 CARMEN DORIS BALMACEDA JAURE
Tratante : - Impresión por Tope : NO

Area
de Mensajes
Formas de Pago : 1.200
Excedentes : 1.200 Crédito : 0 Cuotas : 0 Urgencia Vital : 0

*0587696933*
Fecha Impresión : 07-11-2022
Hora Impresión : 12:20:29
Usuario : CELECTRONICA
Caja : CAJA
Firma y R.U.T. de V°B° Timbre Caja ORIGINAL PRESTADOR
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entendera caduca.
 FOLIO : 587696933 Nro. PAM :
Orden de Atención Médica
Fecha Emisión : 07/11/2022 Valido Hasta : 07/01/2023
Nombre Afiliado : CRISTIAN MANUEL ASPEE COINDREAU Nombre Benef. : IGNACIA ASPEE MOLINA
R.U.T. Afiliado : 13331934-4 80223244 Rut. Benef. : 22258968-1 Código Carga: 3
Plan Afiliado : 13-SPC01-18 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : AMBULATORIA Ges : Origen : WEB

Código Prestación Cant. Prest. Monto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Pagar Benef. [G]
101001(0) Consulta Medicina General 1 12.000 10.800 0 0 -
1 12.000 10.800 0 0

TOTALES Isapre : 10.800

Total Bonificaciones : 10.800 Ges : 0 Seg. Catastrofico : 0 Bec : 0
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 A Pagar : 1.200
Prestador : 5285421-0 CARMEN DORIS BALMACEDA JAURE
Tratante : - Impresión por Tope : NO

La prestación 101001 puede ser adquirida vía IMED en el prestador.

Area
de Mensajes
Formas de Pago : 1.200
Excedentes : 1.200 Crédito : 0 Cuotas : 0 Urgencia Vital : 0

*0587696933*
Fecha Impresión : 07-11-2022
Hora Impresión : 12:20:29
Usuario : CELECTRONICA
Caja : CAJA
Firma y R.U.T. de V°B° Timbre Caja COPIA AFILIADO
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entendera caduca.