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Documento : BONO ATENCIÓN AMBULATORIO

Isapre : BANMEDICA Fecha : 24-01-2020

Sucursal Emisión : IMED Vencimiento : 23-02-2020

Correlativo : 233-305521548

Beneficiario : VICENTE ANDRES ARAYA TORRES R.U.T : 21916953-1


Cotizante : JONATHAN ALFREDO ARAYA GALDAMES R.U.T : 13984969-8
Plan : B5CUS19A1 Vigencia : 24-01-2020
Entidad Profesional : OPTI STOREMall Marina Arauro Local 246 R.U.T : 78445210-7
Certificado generado con fecha 06-08-2021 12:08:38

Código  Nombre Valor Bonificación  Copago


Prestación Prestación Cantidad Prestación Isapre Afiliado

3101300 ANTEOJOS (SI PLAN LO INCLUYE) 1 $ 127.245 $ 22.648 $ 104.597

Total $ 127.245 $ 22.648 $ 104.597

Valor del Bono


A Pagar por el Afiliado : $ 104.597
Forma de Pago : Efectivo $ 104.597

Importante:

BONO ATENCIÓN NOMINATIVO AL PRESTADOR 
Prestador a pagar : OPTI STORE SPA , RUT 78445210-7
Valor a pagar : $ 22.648

Vigencia del Bono: Desde la fecha de emisión, el prestador tiene un plazo de 90 días para ejercer ante la Isapre el cobro de este bono.

Intransferible, cualquier mal uso que se le de a este documento será sancionado por la ley Nro. 18.933

Importante: Los prestadores pueden verificar la validez de este bono ingresando a http://www.banmedica.cl/prestadores o llamando al 02-
22706899 ingresando el código verificador que indica el documento.

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