*312386811* 312386811

Documento : LIQUIDACIÓN DE REEMBOLSO AMBULATORIO

Isapre : BANMEDICA Fecha Ingreso : 24-09-2020

Sucursal Emisión : OPERACIONES Fecha Liquidación : 03-10-2020

Correlativo : 246-312386811

Beneficiario : ANTONELLA SOFIA FERRETTO VASQUEZ R.U.T : 24083511-8

Cotizante : BENEDICTO SEGUNDO VASQUEZ CORDOVA R.U.T : 8111596-6
Plan : BEV310 Vigencia : 01-10-2008
Entidad Profesional : CENTRO ESPECIALIDADES FARMACEUTICAS LTDA R.U.T : 78350440-5

PRESTACIONES NO BONIFICADAS
Motivo
Número  Fecha Código Nombre Valor Bonificación Copago
Cant de no
de boleta de Atención Prestación Prestación Prestación Plan Isapre Afiliado
Bonificación

PRESTACION
PRESTACIONES
NO CUBIERTA
279101 24-09-2020 3101306 SIN 1 $ 264.250 $0 $ 264.250
POR
BONIFICACION
CONTRATO

Total $ 264.250 $0 $ 264.250

El detalle de Medicamentos e Insumos se encuentra en tu sucursal virtual (Menú Bonos y Reembolsos ­ Reembolsos solicitados)

Monto del Reembolso

Monto a pagar : $ 0 - Fecha probable pago 06/10/2020
DEPOSITO EN CUENTA CORRIENTE 0224996-0 BANCO SANTANDER
Forma de Pago :
CHILE
Pagar a : BENEDICTO SEGUNDO VASQUEZ CORDOVA

Documento intransferible, cualquier mal uso que se le de a este documento será sancionado por la ley Nro. 18.933

Código de
Importante: Los prestadores pueden verificar la validez de este documento ingresando a http://www.banmedica.cl/prestadores Verificación:
o llamando al 02-
22706899 ingresando el código verificador que indica el documento. 61296715137