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Documento : BONO HOSPITALARIO ­ SOLO POR LA BONIFICACIÓN DE LA ISAPRE

Isapre : BANMEDICA Fecha : 07-11-2023

Sucursal Emisión : SUCURSAL VIRTUAL Vencimiento : 07-12-2023

Correlativo : 244-353873864 Correlativo P.A.M. : 260715-2331230189

Beneficiario : LAURA PATRICIA RUIZ OLAVE R.U.T : 9005556-9

Cotizante : LAURA PATRICIA RUIZ OLAVE R.U.T : 9005556-9
Plan : TRD1235 Vigencia : 07-11-2023
Entidad Profesional : CLINICA VESPUCIO R.U.T : 96898980-4

Código Nombre Valor Bonificación Copago

Prestación Prestación Cantidad Prestación Isapre Afiliado

3101302 MEDICAMENTOS HOSPITALIZADOS 1 $ 85.928 $ 77.335 $ 8.593

2301068 TORNILLOS (POR UNIDAD) 2 $ 682.548 $ 614.294 $ 68.254

3101304 MATERIALES CLINICOS QUIRURGICOS 1 $ 553.799 $ 498.419 $ 55.380

3101306 PRESTACIONES SIN BONIFICACION 1 $ 64.806 $0 $ 64.806

Total $ 1.387.081 $ 1.190.048 $ 197.033

Otras Coberturas y Formas de Financiamientos Valor del Bono

Sin coberturas adicionales A Pagar por el Afiliado : $ 197.033
Forma de Pago : Pago al Prestador $ 197.033

Importante:Afiliado debe realizar este pago en el Prestador.

Este bono se emite solo por la parte bonificada por la Isapre. El prestador cobrará directamente al
Afiliado la diferencia no bonificada por la Isapre.

Código de Verificación
BONO ATENCIÓN NOMINATIVO AL PRESTADOR
SOLO POR LA BONIFICACIÓN DE LA ISAPRE
Prestador a pagar : CLINICA DAVILA VESPUCIO , RUT 96898980-4
Valor a pagar : $ 1.190.048
96474358320

Vigencia del Bono: Desde la fecha de emisión, el prestador tiene un plazo de 90 días para ejercer ante la Isapre el cobro de este bono.

Intransferible, cualquier mal uso que se le de a este documento será sancionado por la ley Nro. 18.933

Importante: Los prestadores pueden verificar la validez de este bono ingresando a http://www.banmedica.cl/prestadores o llamando al 02-
22706899 ingresando el código verificador que indica el documento.