*300397763* 300397763

Documento : BONO ATENCIÓN AMBULATORIO

Isapre : BANMEDICA Fecha : 23-08-2019

Sucursal Emisión : SUCURSAL VIRTUAL Vencimiento : 22-09-2019

Correlativo : 244-300397763

Beneficiario : MARÍA FERNANDA JOFRÉ JOFRÉ R.U.T : 14370608-7

Cotizante : RICARDO ANTONIO HERNÁNDEZ ÁGUILA R.U.T : 11615047-6
Plan : BNCUS19F1 Vigencia : 23-08-2019
Entidad Profesional : LIFE & MEDICAL SOCIEDAD ANONIMA R.U.T : 76157848-0

Código  Valor Bonificación Copago

Prestación Cantidad
Prestación Prestación Isapre Afiliado

101001 CONSULTA MEDICA ELECTIVA 1 $ 13.650 $ 10.920 $ 2.730

Total $ 13.650 $ 10.920 $ 2.730

Valor del Bono

A Pagar por el Afiliado : $ 2.730
Forma de Pago : WEBPAY $ 2.730

Importante:
Código de Verificación
BONO ATENCIÓN NOMINATIVO AL PRESTADOR 
Prestador a pagar : LIFE & MEDICAL SOCIEDAD ANONIMA , RUT 76157848-0
Valor a pagar : $ 13.650

51814740831

Vigencia del Bono: Desde la fecha de emisión, el prestador tiene un plazo de 90 días para ejercer ante la Isapre el cobro de este bono.

Intransferible, cualquier mal uso que se le de a este documento será sancionado por la ley Nro. 18.933

Importante: Los prestadores pueden verificar la validez de este bono ingresando a http://www.banmedica.cl/prestadores o llamando al 02-
22706899 ingresando el código verificador que indica el documento.