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    Este documento es un bono de atención ambulatoria emitido por el Fondo Nacional de Salud para Ian Ignacio Arcos Astudillo de 5 años de edad. El bono cubre un ecocardiograma bidimensional Doppler color realizado por Servicios Médicos Vespucio por un valor de $104.580, del cual el financiador bonifica $32.680, dejando un copago para el paciente de $71.900.

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    Fondo Nacional De Salud BONO DE ATENCIÓN AMBULATORIA 845512367

    Convenio: 13052 - Davila Vespucio Fecha Emisión: 2023-02-06 Hora: 18:10:40 VÁLIDO SÓLO PARA ESTA FECHA DE EMISIÓN

    DATOS DE BENEFICIARIO
    Afiliado: 0015419783-4 PIERO ANTONIO ARCOS VILLALOBOS
    Beneficiario: 0025832234-7 ARCOS ASTUDILLO IAN IGNACIO / Edad:5 / Sexo:M
    Dirección: PJ LAS CHIRIMOYAS 273
    Plan Grupo: C

    DATOS DE PRESTADOR
    Profesional / Institución 0076696200-9 Servicios Medicos Vespucio Ltda. / Médico tratante: 0076696200-9 Servicios Medicos Vespucio Ltda.

    PRESTACIÓN Valor Bonificación Otra Copago


    Financiador Bonificación*

    1701045 1 ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL DOPPLER COLOR $104.580 $32.680 $0 $71.900

    Totales $104.580 $32.680 $0 $71.900

    A Pagar: $ 71900
    Detalles otras bonificaciones*
    MEDIOS DE PAGO**
    Emisor: 0020187324-K | Derivado por: 0004895789-7 MASSU TARE MIRIAM

    Firmado electrónica por ARCOS ASTUDILLO IAN IGNACIO | Auditoria BONO-N6HX-3U5W-29TU

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