*355300243* 355300243

Documento : LIQUIDACIÓN DE REEMBOLSO AMBULATORIO

Isapre : BANMEDICA Fecha Ingreso : 05-12-2023

Sucursal Emisión : OPERACIONES Fecha Liquidación : 11-12-2023

Correlativo : 246-355300243

Beneficiario : VALERIA MARGARITA LAGOS MUNOZ R.U.T : 17798951-7

Cotizante : VALERIA MARGARITA LAGOS MUNOZ R.U.T : 17798951-7
Plan : BSSU204A1 Vigencia : 01-04-2021
Entidad Profesional : C.D.A. CLINICA MAGALLANES S.A. R.U.T : 76542910-2

PRESTACIONES NO BONIFICADAS
Motivo
Número Fecha Código Nombre Valor Bonificación Copago
Cant de no
de boleta de Atención Prestación Prestación Prestación Isapre Afiliado
Bonificación

PRESTACION
BIOIMPEDANCIOMETRIA
NO CUBIERTA
618023 05-12-2023 3180011 - COMPOSICION 1 $ 40.210 $0 $ 40.210
POR
CORPORAL
CONTRATO

Total $ 40.210 $0 $ 40.210

Monto del Reembolso

Monto a pagar : $ 0 - Fecha probable pago 13/12/2023
DEPOSITO EN CUENTA CORRIENTE 61393533 BANCO DE CREDITO E
Forma de Pago :
INVERSIONES (BCI)
Pagar a : VALERIA MARGARITA LAGOS MUNOZ

Documento intransferible, cualquier mal uso que se le de a este documento será sancionado por la ley Nro. 18.933
Código de
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o llamando al 02-
22706899 ingresando el código verificador que indica el documento. 97705395334