HISTORIA CLÍNICA

DEPARTAMENTO MÉDICO
DATOS DE FILIACIÓN

APELLIDO PATERNO ORTIZ APELLIDO MATERNO PERALTA NOMBRE MARIO ALEJANDRO

CARRERA ATLETISMO EDAD 14 AÑOS CI 958060295
FECHA DE NACIMIENTO: 12/19/2007 LUGAR DE NACIMIENTO ESMERALDAS RELIGIÓN
DOMICILIO ACTUAL F.D.P.N ETNIA MESTIZA ESTADO CIVIL SOLTERO
CALLE NUMERO BARRIO
REFERENCIA:
CODIGO POSTAL TELEFONO 98059680
DEPORTE ATLETISMO CATEGORÍA PREJUVENIL DEPORTE LANZAMIENTO
INSTRUCCIÓN: 1.ERO BAHILLERATO COLEGIO NACIONAL
GRUPO SANGUÍNEO

PERSONA RESPONSABLE ( NOMBRE, DIRECCIÓN, TELEFONO)

NOMBRE RAÚL BARREIRO PARENTESCO: DT DE ATLETISMO DIRECCION:
TELEFONO 986094125

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

NINGUNO HÍGADO GRASO

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
¿TE HAN INTERVENIDO QUIRÚRGICAMENTE? NO
¿DE QUE?
¿EN QUE FECHA?
¿COMPLICACIONES?
TRANSFUSIONES
¿TE HAN TRANSFUNDIDO ALGUNA VEZ? NO
¿MOTIVO?
¿ EN QUE FECHA?
¿EXISTIERON COMPLICACIONES?
ALERGIAS
¿HÁ PRESENTADO ALGUNA REACCIÓN ALÉRGICA? NO
¿EN QUE FECHA?
¿A ALGUN ALIMENTO, MEDICAMENTO, SUSTANCIA,ETC?

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
VIVE EDAD DIABETES HIPERTENSIÓN CÁNCER TUBERCULOSIS SIDA
ABUELO PATERNO
ABUELA PATERNA
ABUELO MATERNA
ABUELA MATERNA
PADRE
MADRE
HERMANOS
TIOS

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

HÁBITOS
HIGIÉNICOS (AL DÍA).
BAÑO DIARIO 4 VECES MICCIONAL 3 VECES/DÍA
ASEO BUCAL 2 VECES DEFECATORIO 2 VECES/DÍA
CAMBIO DE ROPA 5 VECES
ALIMENTICIOS
COMIDAS (AL DÍA). 6 VECES
LECHE SI
CARNE SI
HUEVOS SI
VERDURAS SI
FRUTAS SI
CEREALES SI
LEGUMINOSAS SI
INMUNIZACIONES (FECHAS)
ANTITETÁNICA
ANTISARAMPIÓN
ANTIRUBEOLA
ANTIHEPÁTICA
DESPARASITACION NO

VACUNA COVID.19
PFIZER 2 DOSIS

PRACTICAS DEPORTIVAS
ATLETISMO

ALCOHOLISMO
¿ A QUE EDAD EMPEZASTE A TOMAR ? NO
¿ QUE CANTIDAD DE BEBIDAS INGIERES?
TABAQUISMO
¿ A QUE EDAD EMPEZASTE A FUMAR? NO
¿ CUANTOS CIGARROS FUMA DIARIO ?
OTRAS TOXICOMANIAS :
VIVIENDA
¿LA CASA DONDE VIVES ES PROPIA, RENTADA O PRESTADA? F.D.P.N
¿CUÁNTAS PERSONAS HABITAN LA CASA? 3
¿CUÁNTAS HABITACIONES TIENE? 1
¿CUENTA CON AGUA POTABLE? SI
¿CUENTA CON DRENAJE? SI
¿TIENEN ANIMALES EN SU CASA, CUALES Y CUANTOS? PERRO
VIDA SEXUAL
¿HAS TENIDO RELACIONES SEXUALES? NO
¿A QUE EDAD INICIASTE?
¿CON QUE FRECUENCIA?
¿CUÁNTAS PAREJAS HAS TENIDO?
¿CON SEXO SERVIDORAS?
¿USAS PROTECCIÓN, CUAL?

ODONTOLOGICO
ESTADO PIEZAS DENTALES: REGULAR ESTADO

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

SISTEMA DIGESTIVO
¿TIENES FRECUENTES DOLORES DE ESTÓMAGO? NINGUNO
¿TIENES ESTREÑIMIENTO? ¿CON QUE FRECUENCIA? NINGUNO
¿TIENES DIARREA? ¿CON QUE FRECUENCIA? NINGUNO
¿TIENES NAUSEAS O/Y VOMITO? NINGUNO
¿TIENES AGRURAS? NINGUNO
¿TE HAS DESPARACITADO? ¿CUÁNDO Y CON QUE? NINGUNO
SISTEMA RESPIRATORIO
¿TIENES FRECUENTEMENTE TOS? NO
¿TIENES DOLOR DE PECHO? NO
¿TIENES DOLOR DE ESPALDA? NO
SISTEMA CIRCULATORIO
¿TIENES PALPITACIONES? NO
¿PRESENTAS FATIGA AL REALIZAR ESFUERZOS FISICOS? NO
¿TIENES DOLOR DE PECHO? NO
¿TE HAS HINCHADO DE CARA, MANOS O PIERNAS? NO
¿TIENES MAREOS? NO
¿TIENES DOLOR DE CABEZA FRECUENTE? NO
¿TIENES ZUMBIDO DE OIDOS? NO
¿TIENES ADORMECIMIENTO DE ALGUNA PARTE DE TU CUERPO? NO
¿TIENES CALAMBRES? NO
SISTEMA GENITOURINARIO?
¿TIENES ALGUNA MOLESTIA PARA ORINAR? NO
¿ARDOR, MAL OLOR, AUMENTO EN EL NUMERO DE VECES AL ORINAR? NO
¿DOLOR AL ORINAR? NO
¿DOLOR AL TENER RELACIONES SEXUALES? N/A
¿SECRECIONES POR GENITALES? NO
¿COLOR, CANTIDAD ,OLOR? NO
SISTEMA NERVIOSO
¿DUERMES BIEN? NO
¿CUÁNTAS HORAS DUERMES? 9-10 HORAS
¿TIENES PROBLEMAS DE VISION? NO
¿TIENES PROBLEMAS DE AUDICIÓN? NO
¿TIENES PROBLEMAS DE OLFATO? NO
SISTEMA MÚSCULO ESQUELETICO
¿TIENES DOLORES ARTICULARES? NO
¿TIENES DOLORES MUSCULARES? MANO IZQUIERDA

EXPLORACIÓN FÍSICO REGIONAL

INSPECCIÓN GENERAL Paciente adolescente con edad aparente similar a la cronológica, sin facies de dolor, sin con dificultad respiratoria y buen estado nutricional. En posición
decúbito dorsal, habito corporal normolineo y con buen estado de higiene.

CABEZA Y CARA Normocefálica, simétrica, sin lesiones en piel y cuero cabelludo. Cabello negro, No se palpan nodulaciones ni hundimientos craneanos y puntos dolorosos
ausentes.

Cejas y pestañas: pelo grueso de distribución uniforme y buena implantación. Parpados: No se observan lesiones en región palpebral y no
OJOS hay signos de ptosis, enoftalmos, exoftalmos, entropión, ectropión. Conjuntiva: Conjuntiva palpebral y bulbar de buen aspecto y transparentes. Sin signos de
hemorragia palpebral o conjuntivitis. Cornea: De aspecto brillante y transparente. Sin signos de inflamación, opacificacion y presencia de anillo senil.
Pupilas: Redondas y de igual tamaño en ambos ojos. Reflejos pupilares a la luz directo y consensual positivos. Iris: De igual tamaño en ambos ojos y de
coloración marrón.
NARIZ Y SENOS De forma recta, implantación en línea media de cara, pequeña, triangular, tabique nasal central, fosas nasales permeables y estructura ósea y
FACIALES cartilaginosa

BOCA Y GARGANTA Labios: rosados pálidos, con bordes bien definidos, no queilosis, no herpes, no pigmentaciones. Dientes: en regural estado. Mucosa y encías: no eritematoso,
sin ulceración, sin pigmentación, no supuración, no sangrado. Lengua: pequeña, color rosado, seca, movilidad conservada. No ulceraciones, no tumoraciones,
ni atrofia papilar, no desviación. Paladar y Úvula: Paladar de color rosado palido, con rugosidad conservada, no congestionado, no torus palatino; la úvula
se eleva uniformemente, no desviación, ni úvula bífida.
OROFARINGE Orofaringe: Pilares anteriores y posteriores rosados, no presenta dolor, ni signos inflamatorios.
Pabellón auricular implantado por encima de vértice ocular externo, no dolor, no tumoración, no tofos. Conducto auditivo externo: no secreciones. Membrana
OÍDOS del tímpano: no observada. No dolor en puntos dolorosos preauriculares, mastoideo o a la tracción. No se evaluó audición.

CUELLO
Cilíndrico, simétrico de grosor moderado. Movilidad conservada, no rigidez, no dolor. Tiroides: No palpable. Linfáticos: No se palpan ganglios cervicales
anteriores o posteriores, pre y retroauriculares. No linfadenomegalias. Tráquea: Posición central y movilidad conservada sin dolor

TÓRAX Y PULMONES Inspección: piel sin lesiones, simétrico, diámetro transverso mayor que el diámetro antero posterior. Frecuencia respiratoria de 20X´. Palpación: Caja
torácica simétrica bilateralmente. Frémito vocal conservado. Expansión respiratoria conservada. No dolor a la palpación, no retracciones ni tumoraciones.
Percusión: Resonancia en ambos campos pulmonares. Se presenta matidez cardiaca y diafragmática. Auscultación: Murmullo vesicular conservado, no
ruídos sobreañadidos.
No se observa pulsaciones o elevaciones en área cardiaca. No deformaciones de la región precordia. Auscultación: Ruidos cardiacos audibles en los cuatro focos
auscultatorios: foco aórtico (2do E.I borde esternal derecho), foco pulmonar (2do E.I borde esternal izquierdo), foco tricúspide (4to E.I borde esternal
CARDIOPULMONAR izquierdo). Primer y segundo ruido cardiaco audibles.

GLÁNDULA MAMARIA NO EVALUADO

ABDOMEN Inspección: de contorno simétrico, no distensión abdominal, no masas visibles.Auscultación: Ruidos hidroaéreos de frecuencia 21 por minuto, regular
intensidad presentes en los cuatro cuadrantes. Percusión: Matidez en región hepática. No esplenomegalia ni hepatomegalia. Timpanismo conservado en los
cuatro cuadrantes. Palpación: Abdomen blando y depresible. No doloroso a la palpación superficial y profunda. Bazo y riñones no palpables. Ausentes Signo de
Murphy, McBurney, Psoas, Obturador. No ascitis.
ANO Y RECTO NO EVALUADO
GENITOURINARIO NO EVALUADO
EXTREMIDADES Simétrecas,tono y fuerza conservada, no doloroso a la palpación, no deformaciones.

Sistema Nervioso
Paciente lucido con puntaje de 15/15 en la escala de Glasgow. En orientación: la paciente está orientado en tiempo, espacio y
ESTADO DE CONCIENCIA persona.

SIGNOS VITALES
PESO KG 78.8
TALLA MT 1.83
INDICE DE MASA CORPORAL 23.53 d
TEMPERATURA 36.8
TENSIÓN ARTERIAL 120/85
FRECUENCIA CARDIACA 73
FRECUENCIA RESPIRATORIA 21

OBSERVACIONES:

DIAGNÓSTICO EXAMEN MEDICO GENERAL CIE10 Z000

TRATAMIENTO: NINGUNO

DR. WILLIAM CHARIGUAMÁN

060424849-2
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