Sección Planificación e Incorporaciones

Formulario: F4 - Declaración Jurada Condición Médica

APELLIDO Y NOMBRE: VELASQUEZ VICTOR SEBASTIAN DNI Nº: 42814083

LUGAR Y FECHA DE NAC.: salta 23-08-2000 EDAD: 21
OBRA SOCIAL: INSCRIPTO Nº: 1691/21

DATOS MEDICOS
A) ANTECEDENTES PERSONALES
ASMA BRONQUIAL NO
CIRUGIA APENDICE NO
CONVULSIONES NO
CIRUGIA HERNIA NO
DIABETES NO
CIRUGIA VESICULAR NO
DEPRESION NO
MICOSIS NO
SINDROME VERTIGINOSO NO
LUMBALGIA NO
SARAMPION NO
PRESION ALTA NO
RUBEOLA NO
VARICOCELLE NO
PARATODITIS (Paperas) NO
ENFERMEDADES DIGESTIVAS NO
VARICELA NO
ALTERACIONES PSIQUIATRICAS NO
EPILEPSIA NO
Tratamiento Psiquiatrico:
TUBERCULOSIS NO
ASTIGMATISMO NO
HEPATITIS (Tipo) NO
MIOPIA NO
PERDIDA DE CONOCIMIENTO NO
CONSUMO DE TABACO NO
COLICOS RENALES NO
OTRAS ENFERMEDADES PADECIDAS NO
COLICOS HEPATICOS NO
Otras enfermedades Padecidas:
B) ANTECEDENTES FAMILIARES

ENFERMEDADES PADRE MADRE ABUELOS HERMANOS

DIABETES NO NO NO NO
TUBERCULOSIS NO NO NO NO
EPILEPSIA NO NO NO NO
ENF. CARDIACAS NO NO NO NO
ENF. PSIQUIATRICAS NO NO NO NO
HIPERTENSION NO NO NO NO
OTROS NO NO NO NO

C) FRACTURAS, LUXACIONES O ESGUINCES SUFRIDOS

ZONAS AFECTADAS FECHA
1- CRANEO NO
2- COLUMNA VERTEBRAL NO
3- TORAX NO
4- PELVIS NO
5- MIEMBROS SUPERIORES NO
6- MIEMBROS INFERIORES NO
Relato de la lesión:

OTROS DATOS
1- ¿USA ANTEOJOS O LENTES? NO
2- ¿USA PROTESIS DENTALES? NO
3- ¿POSEE TATUAJES? NO Cantidad: 0
Diseño:
Ubicación:
4- Indique si consumio algún tipo de sustancia alucinogena: no
5- ALERGIAS: NO
Soy ALERGICO a:
6- Internaciones Hospitalarias o Clinica: niguna
7- ¿Tuvo COVID-19? NO
8- ¿Esta Vacunado? SI

Declaro bajo juramento que los datos consignados son verdaderos, como así expreso mi voluntad de someterme a todos los estudios
médicos que sean necesarios para comprobar mi aptitud física.-

SALTA, 14 de Octubre de 2021

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Firma y aclaración del postulante