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https://doi.org/10.1007/s00540-023-03246-9

ARTÍCULO ORIGINAL

Agua libre enteral frente a dextrosa parenteral al 5% en agua

para el tratamiento de la hipernatremia en la unidad de
cuidados intensivos: un estudio de cohortes retrospectivo de
una UCI mixta
Reina Suzuki1 - Shigehiko Uchino1 - Yusuke Sasabuchi2 - Alan Kawarai Lefor3 - Junji Shiotsuka1 - Masamitsu Sanui1

Recibido: 14 de junio de 2023 / Aceptado: 14 de agosto de 2023

El autor(es) bajo licencia exclusiva de la Sociedad Japonesa de Anestesiólogos 2023

Resumen
Objetivo Las opciones terapéuticas eficaces para los pacientes con hipernatremia son limitadas. La administración de agua
libre (por vía parenteral o enteral) es el pilar del tratamiento, pero se desconoce el impacto de cada estrategia en la
disminución del sodio sérico (Na). Por lo tanto, el objetivo del estudio era evaluar la eficacia del agua libre enteral frente a
la dextrosa parenteral al 5% en agua (D5W) en el tratamiento de la hipernatremia adquirida en la UCI.
Métodos Se realizó un estudio de cohortes retrospectivo basado en registros médicos electrónicos en una unidad de
cuidados intensivos (UCI) mixta médico-quirúrgica de 30 camas en Japón. Se revisaron todos los pacientes adultos
ingresados en la UCI desde agosto de 2017 hasta julio de 2021. Después de una exclusión de 2 pasos, los pacientes que
permanecieron en la UCI ≥ 24 h y recibieron uno o ambos tratamientos para la hipernatremia adquirida en la UCI (Na ≥
145 mEq/L) constituyeron la cohorte de estudio. El resultado primario fue el cambio en el Na sérico durante las 24 h
previas al tratamiento cada día (ΔNa); los resultados secundarios fueron las complicaciones gastrointestinales, los niveles
séricos de glucosa, la mortalidad en la UCI/hospital, la duración de la estancia en la UCI/hospital y la duración de la
ventilación mecánica. Las mediciones repetidas en cada paciente se abordaron mediante una ecuación estimada
generalizada (EEG) para el análisis de regresión lineal múltiple. El análisis se realizó con la versión 4.0.3 de R.
Resultados En total, se analizaron 256/6596 (131: D5 W, 125: agua libre enteral) pacientes. La mediana de tratamiento duró
6 días [3-17] para el grupo de D5 W frente a 7 días [3-14] para el grupo de agua libre enteral, con una mediana total de
volumen de tratamiento diario de 799 [IQR 299-1221] mL frente a 400 [IQR 262-573] mL. El análisis de regresión lineal
múltiple GEE mostró una media estimada de ΔNa por litro de líquido de tratamiento de - 2,25 [IC del 95%: - 2,76 a - 1,74]
mEq/L por litro de D5 W parenteral frente a - 1,91 mEq/L por litro de agua libre parenteral. - 1,91 mEq de disminución [IC
95%: - 2,75 a - 1,07] por litro de agua libre enteral. La hidroclorotiazida fue la única medicación asociada con un ΔNa
negativo estadísticamente significativo de - 0,89 [- 1,57 a - 0,21] mEq/L. No hubo diferencias significativas entre los
grupos para los resultados secundarios.
Conclusiones Estos resultados sugieren que tanto el agua libre enteral como el D5 W parenteral son eficaces para tratar la
hipernatremia adquirida en la UCI. El D5 W parenteral fue ligeramente más eficaz que el agua libre enteral para reducir los
niveles séricos de Na en pacientes con hipernatremia adquirida en la UCI.
Registro del ensayo No procede.

Palabras clave Hipernatremia - Hipernatremia adquirida en UCI - Agua libre enteral - Dextrosa parenteral 5% en agua

Abreviaturas
UCI Unidad de cuidados intensivos
🖂 Reina Suzuki 1-847, Amanuma-Cho, Omiya-Ward, Saitama 330-0834, Japón.
reinasuzuki.21@gmail.com 2Centro de Ciencia de Datos, Universidad Médica de Jichi,
Shimotsuke, Japón
1 Departamento de Anestesiología y Medicina Crítica,
Centro Médico de Saitama, Universidad Médica de Jichi,
3 Departamento de Cirugía, Universidad Médica de Jichi,

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 Revista de Anestesia
Shimotsuke, Japón GEEcuación estimada
generalizada BRAAntagonistas de los
receptores de la angiotensina
ECAEnzima convertidora de la
angiotensina

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Revista de Anestesia
importante: ¿la administración de agua libre disminuye con
Fondo éxito los niveles séricos de Na en la población general de la
UCI? Por lo tanto, se realizó un estudio retrospectivo para
La hipernatremia es una de las alteraciones electrolíticas evaluar la eficacia de los enfoques actuales para el
más comunes entre los pacientes de la unidad de cuidados tratamiento de la hipernatremia (dextrosa parenteral al 5%
intensivos (UCI), con una prevalencia del 2-6% al ingreso en agua (D5 W) frente a la administración enteral de agua
en la UCI y una incidencia del 4-26% [1-3]. Aunque existe libre) en una población mixta de UCI médico-quirúrgica.
controversia en cuanto a la necesidad de tratar esta afección
en determinadas situaciones, como el traumatismo
craneoencefálico o el síndrome de distrés respiratorio
agudo [4-6], los diversos efectos perjudiciales de la
hipernatremia que se han descrito en la bibliografía, como
una mayor mortalidad hospitalaria [7-9], una mayor
mortalidad en la UCI [3, 10, 11], una estancia más
prolongada en la UCI [11, 12], así como diversos efectos
orgánicos como el deterioro de la gluconeogénesis, la
disminución de la contractilidad cardiaca y los síntomas
neurológicos [13, 14], no excluyen la necesidad de
intervenir para tratar la hipernatremia en la población general
de la UCI.
A diferencia de la hiponatremia, en la que a menudo se
invocan mecanismos complicados para su desarrollo y
continuación, las etiologías teóricas para el desarrollo de la
hipernatremia son relativamente sencillas: déficit de agua libre
y/o sobrecarga de sodio (y, ocasionalmente, medicamentos
que pueden causar hipernatremia de forma inherente, como
los esteroides) [1, 15]. A pesar de la relativa simplicidad de su
desarrollo, las opciones de tratamiento para los pacientes con
hipernatremia son limitadas. En función de las etiologías
teóricas, históricamente se ha recurrido a la administración
parenteral y/o enteral de agua libre, pero las pruebas
científicas que respaldan estos tratamientos son
extremadamente escasas. Recientemente, se cuestionó por
primera vez la eficacia de la administración enteral de agua
libre en un estudio retrospectivo de pacientes con
hipernatremia adquirida en la UCI. El resultado del estudio
fue sorprendente: no hubo una correlación significativa
entre el volumen de agua libre enteral y el cambio en los
niveles séricos de Na [16]. Este resultado también planteó
una pregunta sobre la vía óptima para la administración de
agua libre, es decir, parenteral frente a enteral. De hecho, no
se sabe qué vía es más beneficiosa para reducir los niveles
séricos de Na. Además de la incertidumbre con respecto al
uso de líquidos, no existe ningún medicamento que haya
demostrado ser eficaz para reducir los niveles séricos de Na.
En estudios prospectivos se estudiaron dosis altas de
espironolactona e hidroclorotiazida, pero ninguna de ellas
resultó eficaz para reducir los niveles séricos de Na [17,
18].
Con el creciente reconocimiento de esta afección y una
pos-
Dado el posible aumento de su prevalencia [3, 19], es
necesario encontrar estrategias de tratamiento eficaces para
los pacientes con hipernivelemia en la UCI. El proceso
debe comenzar con una pregunta sin respuesta muy
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 Revista de Anestesia
Exposiciones
Métodos
La exposición de interés fue la administración parenteral de
Se realizó un estudio de cohortes retrospectivo en una D5 W y/o agua libre enteral como tratamiento de la
única UCI médica quirúrgica mixta de 30 camas en un hipernatremia adquirida en la UCI. En la UCI estudiada, el
centro médico terciario en Saitama, Japón, para evaluar la médico de guardia del día decidía el fluido de tratamiento
asociación entre la administración de agua libre enteral durante todo el periodo de observación. Se utilizó un
y/o parenteral D5 W y el cambio en el nivel de Na sérico conjunto de órdenes existentes de D5 W etiquetadas como
en pacientes en estado crítico durante los primeros 7 días de
tratamiento para la hipernatremia adquirida en la UCI. Para
la recopilación, almacenamiento y extracción de datos de
los pacientes, se utilizó un sistema electrónico de gestión
de pacientes de cuidados intensivos (Fortec ACSYS,
Phillips, Ámsterdam, Países Bajos). El periodo de
observación fue del 01/08/2017 al 31/07/2021. Se
renunció al consentimiento del paciente debido a la
naturaleza retrospectiva del estudio y en la página web de
la UCI se expuso una cláusula de exclusión voluntaria
para la realización de este estudio. La Junta de Revisión
Institucional del Centro Médico Saitama de la
Universidad Médica de Jichi aprobó este estudio. Parte de
los métodos y los resultados del estudio se presentaron en
la ESICM LIVES 2022 y se publicaron como parte de los
resúmenes de la reunión [20].

Selección de pacientes

Se incluyeron todos los pacientes ingresados en la UCI

durante el periodo de observación. El proceso de
exclusión posterior consistió en dos pasos. En primer
lugar, para incluir sólo a los pacientes adultos que
recibieron líquidos de tratamiento únicamente para la
hiper- natremia adquirida en la UCI (definida como Na
sérico ≥ 145 mEq/L), se excluyó a los pacientes con las
siguientes condiciones: edad < 16 años, estancia en la UCI
< 24 h, enfermedad renal terminal en hemodiálisis
crónica, diabetes insípida, estado hiperglucémico
hiperosmolar o cetoacidosis diabética como diagnóstico
de ingreso en la UCI, cirugía abdominal como motivo de
ingreso en la UCI, nivel de sodio sérico ≥ 145 mEq/L en
el momento del ingreso en la UCI, o ninguna intervención
para la hipernatremia. Tras el primer paso de exclusión, se
excluyeron los pacientes con niveles séricos de Na ≤ 144
mEq/L en el momento del inicio de la intervención, el uso
concurrente de D5 W y agua libre enteral el día en que se
inició un fluido de intervención, y los pacientes dados de
alta de la UCI antes de las 08:00 horas de la mañana
siguiente a la intervención, de modo que los pacientes
incluidos recibieron cualquiera de los dos fluidos de
tratamiento para la hipernatremia adquirida en la UCI
durante un periodo de tiempo razonable. Cabe destacar que
los pacientes que recibieron ambos líquidos de tratamiento
durante los días posteriores no fueron excluidos del
proceso de inclusión ni del análisis posterior.

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Revista de Anestesia

La opción "D5 W para hipernatremia" se activó en el hepática, cirrosis, uso de inmunosupresores, sometimiento a
sistema ACSYS inmediatamente después de la decisión del hemodiálisis, linfoma, leucemia aguda, cáncer con
médico responsable, lo que permitió diferenciar el D5 W metástasis), "Código azul" o activación del Sistema de
utilizado específicamente para la hipernatremia del D5 W Respuesta Rápida, reanimación previa al ingreso en la UCI,
utilizado para otras indicaciones como la hipoglucemia. El motivo del ingreso en la UCI, fuente de ingreso en la UCI,
fluido de tratamiento no incluía D5 W como diluyente de la el Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
medicación. Siempre se administró agua libre junto con la (APACHE) III [21], catecolamina (dopamina, dobutamina,
alimentación enteral a través de una sonda nasogástrica u noradrenalina,
orogástrica.
El día en que el paciente recibió por primera vez
cualquiera de los fluidos de tratamiento (D5 W o agua libre
enteral) se contó como día 0. La identificación del grupo de
tratamiento se basó en el fluido de tratamiento administrado
el día 0. El periodo de observación tras la exposición fue
de 24 h y todas las mediciones se repitieron diariamente.
Los supuestos para la selección del fluido de tratamiento
para la hipernatremia incluían: (1) se tomó una decisión
basada en el valor matinal de Na sérico en el día X (siendo
X un número entero positivo que incluía 0), (2) el efecto
del fluido de tratamiento se evaluó utilizando el nivel de
Na sérico medido en la mañana del día X + 1, y (3) los
pasos (1) y
(2) se repitieron diariamente hasta el alta de la UCI. Las
muestras de sangre para determinar los valores de
laboratorio matinales en la UCI se obtuvieron todos los
días a las 06.30 horas.

Resultados

El resultado primario fue un cambio en el nivel sérico de

Na (ΔNa) entre el día X y X + 1, con el fluido de
tratamiento administrado el día X. Para tener en cuenta el
periodo de tratamiento clínicamente significativo, sólo se
incluyeron en el análisis los datos del día X (donde X = 0,
1, 2, 3, 4, 5 o 6). La medición del resultado primario
incluyó múltiples mediciones para cada paciente. Los
resultados secundarios incluyeron las complicaciones
gastrointestinales (p. ej., náuseas, vómitos y diarrea), el
nivel medio de glucosa sérica ponderado en el tiempo (a
partir de las determinaciones de gases en sangre arterial), la
mortalidad en la UCI/hospital, la duración de la estancia en
la UCI/hospital y la duración de la ventilación mecánica.
Las complicaciones gas- trointestinales se determinaron
como el número de pacientes que experimentaron los
síntomas gastrointestinales, en lugar de los días-paciente
con esos síntomas.

Variables

Las características basales en el momento del ingreso en la

UCI incluían edad, sexo, peso, altura, comorbilidades
(virus de la inmunodeficiencia humana/síndrome de
inmunodeficiencia adquirida, insuficiencia cardiaca
congestiva, insuficiencia respiratoria, insuficiencia

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 Revista de Anestesia
y adrenalina) y la escala de coma de Glasgow. Para los análisis de regresión multivariable para evaluar la
datos diarios, los valores de laboratorio diarios asociación entre el nivel de ΔNa y un litro de cada líquido
(hemograma completo, bioquímica y panel de de tratamiento. El equipo del estudio preseleccionó las
coagulación), los niveles séricos de glucosa (disponibles variables predictoras del modelo haciendo hincapié en las
con la determinación de gases en sangre arterial), el variables que podían afectar a los niveles diarios de Na
volumen total de líquido de tratamiento sérico. Las principales variables predictoras fueron los
administrado/ingesta total de líquidos/producción total de volúmenes de D5 W (L) y de agua libre enteral (L), con el
líquidos/ingesta total de Na por 24 h, las intervenciones término de interacción de estas variables también en el
diarias complementarias (p. ej, ventilación mecánica, modelo para dar cuenta de una comparación directa del
ventilación con presión positiva no invasiva, oxígeno por efecto de estas 2 modalidades de agua libre.
cánula nasal de alto flujo, terapia renal sustitutiva
continua, oxigenación por membrana extracorpórea, balón
de contrapulsación intraaórtico, recambio plasmático) y
todos los medicamentos administrados en 24 horas. La
recogida diaria de datos se inició a las 8 de la mañana
todos los días.
Cabe destacar que el volumen diario de fluidos de
tratamiento, la salida total de fluidos, la ingesta total de
fluidos, el balance neto de fluidos y la ingesta total de
sodio se calcularon recuperando los datos diarios de
entrada/salida de ACSYS. La ingesta de fluidos tuvo en
cuenta las infusiones continuas, las infusiones en bolo, los
diluyentes de medicación, los productos sanguíneos y la
alimentación enteral por sonda, mientras que la salida de
fluidos tuvo en cuenta la orina, las heces, si estaban
disponibles, y la salida de drenaje, si estaba disponible. La
ingesta total de Na por 24 horas para cada paciente se
calculó a partir de la cantidad total de líquido
administrado, el Na contenido en el líquido, los
hemoderivados y los medicamentos administrados durante
el periodo de 24 horas. No se pudieron incluir el volumen
y la carga de Na del líquido lavado de la vía arterial, ya
que no se podía hacer un seguimiento de los datos. El
contenido de Na de cada producto (fluido o medicación)
se determinó a partir de la página web del fabricante o del
prospecto. El análisis de gases en sangre arterial se realizó
cada 2-4 h según las indicaciones clínicas en función del
estado del paciente en la UCI.

Análisis estadístico

Se presentaron las características basales en el momento

del ingreso en la UCI para cada grupo de tratamiento. Se
resumieron los datos medios diarios de los 7 primeros días
de tratamiento de los pacientes tratados con D5 W
parenteral sola y agua libre enteral sola, respectivamente.
Los resultados secundarios se evaluaron para cada grupo
de tratamiento. Las variables continuas se presentaron
como mediana (intervalo intercuartílico) y las variables
categóricas, con un número (%). En las comparaciones
entre dos grupos, la significación estadística se comprobó
mediante la prueba de suma de rangos de Wilcoxon para
las variables continuas y la prueba exacta de Fisher para
las variables categóricas.
Tras el análisis de regresión univariable, se realizaron
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Revista de Anestesia
Excluidos:
• Edad < 18 (N = 34)
• Duración de la estancia en la UCI < 24h (N = 2376)
• Insuficiencia renal terminal en HD crónica (N = 291)
• S/p cirugía abdominal (N = 249)
• Cetoacidosis diabética, estado hiperglucémico
hiperosmolar (N = 16)
• Diabetes insípida (N = 23)
• Na sérico ≥ 145 mEq/L al ingreso en la UCI (N = 278)
• Nunca desarrollaron hipernatremia (N = 2962)
Excluidos:
• Na sérico ≤ 144 mEq/L tras la intervención (N = 90)
• Uso simultáneo de D5W y agua libre enteral el
Día 0 (N = 14)
• Alta de la UCI antes de las 8 de la mañana
siguiente al inicio de la intervención (N = 7)
D5W
N = 131
Fig. 1 Diagrama de flujo del proceso de inclusión. UCI unidad de cuidados intensivos, HD hemodiálisis, s/p estado post
administración de agua. Para el análisis de regresión, se
empleó una ecuación estimada generalizada (EEG) para
tener en cuenta las mediciones múltiples de cada paciente.
Se excluyeron del análisis multivariable los datos de los
pacientes del día 0, los días en que el paciente recibió
tratamiento renal sustitutivo continuo y los días en que el
paciente no recibió ningún líquido de tratamiento. Como se
ha mencionado anteriormente, se incluyeron los días en los
que el paciente recibió ambos líquidos de tratamiento,
excepto el día 0.
El balance neto de fluidos (L), la ingesta total de fluidos
(L), la salida total de fluidos (L), la ingesta total de Na (g),
el nivel matinal de Na sérico (mEq/L) y el ΔNa se
presentaron en gráficos de caja agrupados para el día X + 1
= 1-7.
Se trazaron líneas de regresión lineal para cada volumen
de fluido de tratamiento (mL) con el eje y de ΔNa (mEq/L)
para visualizar una correlación no ajustada entre ΔNa y
cada volumen de fluido de tratamiento.
La significación estadística se declaró con un valor p de
0,05 (bilateral). La recuperación diaria de datos de ACSYS
y el cálculo del balance neto diario de fluidos/ingesta total
de sodio se realizaron con Python (Python Software
Foundation, Delaware, Estados Unidos). Todos los análisis
estadísticos se realizaron con R versión 4.0.3 (R
Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria).
N = 6596
(08/01/2017-07/31/2021)
N = 367
(Intervención recibida a hipernatremia )
Agua libre enteral
N = 125
Resultados
En total, 6596 registros fueron elegibles para su inclusión
en el estudio durante el periodo de observación. La figura 1
resume el proceso de exclusión de pacientes. De los 367
registros de pacientes a los que se administraron líquidos
para el tratamiento de la hipernatremia adquirida en la UCI,
131 del grupo D5 W y 125 del grupo de agua libre enteral
permanecieron para el análisis. Las características basales
de los pacientes en el momento del ingreso en la UCI se
presentan en la Tabla 1. No hubo diferencias significativas
entre los grupos. No hubo diferencias significativas en las
características basales entre los grupos de D5 W enteral y
de agua libre enteral. La duración media de la intervención
fue de 6 [IQR 3-17] días para el grupo de D5 W par- enteral
y de 7 [IQR 3-14] días para el grupo de agua libre enteral.
De un total de 256 pacientes, 78 (31%) recibieron ambos
líquidos de tratamiento.
La Tabla 2 representa el resumen de los datos medios
diarios de los grupos de D5 W parenteral y agua libre
enteral durante los 7 primeros días tras el inicio del
tratamiento. La producción total de fluidos y la ingesta
total de fluidos fueron significativamente mayores en el
grupo de D5 W parenteral, sin diferencias significativas en
el balance neto de fluidos o la ingesta total de Na durante
las 24 h previas al tratamiento entre los 2 grupos. No hubo
diferencias entre los grupos en los niveles séricos de
electrolitos (por ejemplo, los niveles de Na o K), pero la
mediana del nivel sérico de creatinina fue superior en el
grupo de D5 W parenteral. En cuanto a las intervenciones
complementarias diarias, la ventilación mecánica se
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 Revista de Anestesia
administró con más frecuencia a los pacientes del grupo de
agua libre enteral, con una mayor prevalencia de la terapia
con cánula nasal de alto flujo en el grupo de D5 W
parenteral. El uso de membrana extracorpórea

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Revista de Anestesia

Tabla 1 Características basales

D5W Agua libre enteral
en el momento del ingreso en la
UCI n 131 125
Sexo (masculino, %) 83 (63) 83 (66)
Edad (años, mediana [IQR]) 71 [61, 79] 72 [60, 78]
Peso (kg, mediana [IQR]) 59 [52, 70] 59 [50, 70]
Altura (cm, mediana [IQR]) 162 [156, 170] 163 [157, 170]
Comorbilidades (%)
Cirrosis 1 (1) 0 (0)
Cáncer con metástasis 3 (2) 5 (4)
Neoplasia hematológica 4 (3) 1 (1)
Código azul o activación del RRS (%) 15 (11) 18 (14)
RCP antes del ingreso en la UCI (%) 4 (3) 5 (4)
Origen del ingreso en la UCI (%)
Traslado desde la sala 18 (14) 26 (21)
Traslado desde urgencias 40 (31) 50 (40)
Quirófano: cirugía electiva 17 (13) 13 (10)
Quirófano: cirugía urgente 44 (34) 30 (24)
Otros 12 (9) 6 (5)
APACHE III (mediana [IQR]) 73 [61, 96] 81 [61, 100]
Uso de catecolaminas (%) 25 (19) 22 (18)
GCS (mediana [IQR]) 15 [10, 15] 13 [6, 15]
Duración del tratamiento (días, mediana [IQR]) 6 [3, 17] 7 [3, 14]

D5W dextrosa al 5% en agua, IQR rango intercuartílico, RRS equipo de respuesta rápida, CPR resus- citación
cardiopulmonar, APACHE evaluación aguda de fisiología y salud crónica, GCS escala de coma de Glasgow.

La oxigenación fue más frecuente en el grupo de D5 W volumen de cada fluido de tratamiento se presentaron como
parenteral. Los bloqueantes de los receptores de líneas de regresión (Fig. 5). Ambos fluidos de tratamiento
angiotensina (ARA)/inhibidores de la enzima convertidora mostraron correlaciones negativas con el ΔNa.
de angiotensina (ECA) y la hidroclorotiazida se
administraron con mayor frecuencia en el grupo de agua
libre enteral. La furosemida fue significativamente más
frecuente en el grupo de D5 W parenteral que en el de agua
libre enteral. El uso de insulina fue ligeramente más
frecuente en el grupo de D5 W parenteral; los inhibidores
de la DPP-4 se utilizaron con más frecuencia en el grupo
de agua libre enteral, aunque las cifras fueron muy
pequeñas.
Las figuras 2 y 3 muestran el balance neto de fluidos
(mL), la entrada total de fluidos (mL), la salida total de
fluidos (mL) y la ingesta total de Na (g) durante las 24
horas previas al tratamiento para cada grupo de tratamiento
durante los primeros 7 días de tratamiento. No se observó
ninguna diferencia o patrón aparente en ninguno de los
grupos. La figura 4 muestra las transiciones de los niveles
matutinos de Na sérico (mEq/L) y ΔNa durante los
primeros 7 días de tratamiento para cada grupo de
tratamiento. El ΔNa durante los 3 primeros días fue
ligeramente más negativo en el grupo de D5 W parenteral
que en el grupo de agua libre enteral; por lo demás, en la
Fig. 4 no se observaron patrones ni diferencias
significativas entre los grupos.
Las correlaciones no ajustadas entre el ΔNa sérico y el
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 Revista de Anestesia
La tabla 3 muestra los resultados de un análisis
multivariable con la ecuación de estimación generalizada
para ΔNa. Entre las variables predictoras
preseleccionadas, la ingesta total de Na durante las 24 h
previas al tratamiento se correlacionó positivamente con
la administración total de líquidos durante las 24 h previas
al tratamiento con un coeficiente de 0,77. Tanto la
administración parenteral de D5 W como la enteral de
agua libre presentaron una asociación estadísticamente
significativa con una disminución del ΔNa, pero con un
mayor incremento de la disminución en el grupo de D5 W
parenteral (- 2,25 [IC del 95%: - 2,76 a - 1,74] mEq/L por
litro de D5 W frente a - 1,91 mEq/L por litro de D W). -
1,91 mEq de disminución [IC 95%
- 2,75 a - 1,07] por litro de agua libre enteral). No hubo
interacción significativa entre las 2 variables
p r e d i c t i v a s principales, es decir, los
volúmenes de D5 W y de agua libre enteral. La ingesta
total de líquidos durante las 24 h previas al tratamiento
también se asoció a una disminución significativa del ΔNa
en
1,03 [- 1,44 a - 0,63] mEq/L, con 0,26 [0,09-0,43] mEq/L
aumento del ΔNa resultante de la ingesta total de Na
durante las 24 h anteriores al tratamiento. El nivel matinal
de Na en suero y la producción total de líquidos durante
las 24 h anteriores al tratamiento se asociaron con un
aumento del ΔNa con significación estadística, aunque
esos cambios pueden no ser clínicamente significativos.
Entre los medicamentos introducidos en el modelo
multivariable, sólo el uso de hidroclorotiazida se asoció
con un ΔNa negativo en - 0,89 [- 1,57 a - 0,21] mEq/L.
La Tabla 4 representa un resumen de los resultados
secundarios. No hubo diferencias estadísticamente
significativas en ninguno de los resultados secundarios.

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Revista de Anestesia

Cuadro 2 Resumen de los datos D5W Agua libre enteral

diarios
(Días 1-7)
N (pacientes-día) 406 487
Volumen total de agua libre enteral (ml, mediana [IQR]) 0 [0, 0] 400 [262, 573]
Volumen total de D5W (ml, mediana [IQR]) 799 [299, 1221] 0 [0, 0]
Evacuación total de líquidos (ml, mediana [IQR]) 1943 [1323, 2678] 1680 [1220, 2163]
Ingesta total de líquidos (ml, mediana [IQR]) 2388 [1800, 3193] 2150 [1688, 2650]
Balance neto de líquidos (ml, mediana [IQR]) 488 [-197, 1177] 479 [-34, 1025]
Ingesta total de sodio (g, mediana [IQR]) *sin sal 1.8 [1.3, 2.6] 1.9 [1.1, 3.0]
SOFA (mediana [IQR]) 9 [7, 11] 8 [6, 10]
Na sérico (mEq/L, mediana [IQR]) 149 [146, 152] 150 [146, 153]
K sérico (mEq/L, mediana [IQR]) 4.2 [3.9, 4.4] 4.2 [3.9, 4.5]
Cl sérico (mEq/L, mediana [IQR]) 114 [110, 119] 113 [110, 118]
BUN (mg/dL, mediana [IQR]) 46 [31, 66] 45 [31, 62]
Creatinina sérica (mg/dL, mediana [IQR]) 1.0 [0.7, 1.7] 0.8 [0.6, 1.2]
Media ponderada en el tiempo de la glucosa sérica (mediana 167 [148, 189] 166 [147, 188]
[IQR])
Intervenciones complementarias durante las 24 h anteriores
al tratamiento (%)
Ventilación mecánica 209 (51) 315 (65)
Ventilación no invasiva con presión positiva 10 (2) 6 (1)
Cánula nasal de alto flujo 30 (7) 28 (6)
Terapia renal sustitutiva continua 3 (1) 7 (1)
Oxigenación por membrana extracorpórea 42 (10) 8 (2)
Balón de contrapulsación intraaórtico 3 (1) 4 (1)
Medicación durante las 24 h anteriores al tratamiento (%)
Noradrenalina 52 (13) 38 (8)
Adrenalina 0 (0) 2 (0)
Catecolaminas 52 (13) 39 (8)
ARA-II/ACE 9 (2) 33 (7)
Furosemida 76 (19) 56 (11)
Hidroclorotiazida 24 (5) 52 (14)
Glucocorticoides 33 (8) 26 (5)
Tolvaptan 2 (0) 0 (0)
Insulina 183 (45) 206 (42)
Antagonistas de la aldosterona 8 (2) 21 (4)
Milrinona 3 (1) 5 (1)
Inhibidores de la DPP-4 0 (0) 21 (4)

D5W 5% de dextrosa en agua, IQR rango intercuartílico, Na sodio, K potasio, Cl cloruro, BUN nitrógeno
ureico en sangre, ARB bloqueantes de los receptores de angiotensina, ACE enzima convertidora de
angiotensina, hANP péptido natriurético arterial humano, DPP-4 enzima dipeptidil peptidasa-4

los resultados entre los grupos de D5 W parenteral y de adquirida en la UCI como una única pregunta de
agua libre enteral. investigación. Para tener en cuenta
Parte de los datos mostrados anteriormente se
presentaron en ESICM LIVES 2022, París, Francia.

Debate

Hasta donde sabemos, éste es el primer estudio que evalúa

los efectos del tratamiento de las dos modalidades de
administración de agua libre más utilizadas, la parenteral
D5 W y la enteral, en pacientes con hipernatremia

13
 Revista de Anestesia
Durante el período de tratamiento significativo, se evaluó
el efecto del tratamiento durante los primeros 7 días tras
el inicio del tratamiento. Cabe destacar que la mediana
del volumen de líquido de tratamiento administrado al
grupo de D5 W parenteral durante los primeros 7 días
de tratamiento fue casi el doble que la del grupo de agua
libre enteral. Un análisis multivariante GEE corroboró la
eficacia de ambos líquidos de tratamiento para reducir los
niveles séricos de Na, pero con un efecto ligeramente
mayor con el D5 W parenteral que con el agua libre
enteral (coeficiente de - 2,25 mEq/L frente a - 1,91
mEq/L). Entre los medicamentos que podían afectar a
los niveles séricos de Na, sólo la hidroclorotiazida se
asoció con un ΔNa negativo en el análisis multivariable
por
- 0,89 mEq/L. No hubo diferencias entre los grupos

13
Revista de Anestesia

Fig. 2 Balance neto de fluidos, entrada total de fluidos y salida total de fluidos por periodo de 24 h (mL) durante los días 1-7 (día 0: día de inicio
del tratamiento).

Fig. 3 Ingesta total de sodio por 24 h (g) durante los días 1-7 (día 0: día de inicio del tratamiento)

entre los resultados secundarios brutos, incluido el uso de hipernatremia adquirida en la UCI.
insulina o las complicaciones gastrointestinales.
Un reciente estudio retrospectivo de los Países Bajos
evaluó el efecto del agua libre enteral en la reducción de
los niveles séricos de Na en 382 pacientes con

13
 Revista de Anestesia
[16] En ese estudio, un volumen total medio de
administración de agua libre enteral de 4.258 [3.349-
5.378] ml después de 5 días condujo a una disminución
media del Na sérico de 1,87 mmol (DE 4,84) para todos
los pacientes y una mediana de -2 mmol [IQR - 5 a 2]
cuando las muestras se limitaron a 96 "respondedores"
solamente. La conclusión

13
Revista de Anestesia

Fig. 4 Niveles matinales de Na en suero y niveles de ΔNa (mEq/L) durante los días 1-7 (día 0: el día de inicio del tratamiento).

del estudio fue que "el tratamiento con agua libre enteral comparando dosis altas de e s p i r o n o l a c t o n a (100 mg
no produjo una disminución clínicamente relevante del tid) frente a placebo como complemento de la furosemida
nivel de sodio sérico en pacientes con hipernatremia intravenosa y el otro comparó la eficacia de
adquirida en la UCI". Esto difiere de los resultados del
presente estudio, que muestran efectos significativos en la
disminución del Na sérico tanto del agua libre enteral
como de la D5 W parenteral en los primeros 7 días de
tratamiento, incluso después del ajuste. Esta discrepancia
podría explicarse por diferencias en la población de estudio,
pero lo más importante es la diferencia en la determinación
del resultado primario. En su estudio, el resultado primario
fue la disminución del Na sérico después de 5 días,
mientras que en el presente estudio fue la de 24 h (= 1 día)
por litro del líquido de tratamiento. Es posible que el efecto
terapéutico del líquido libre enteral disminuya con el
tiempo al añadirse otros componentes en los cuidados
diarios. No existen estudios previos que describan la
eficacia de D5 W parenteral para reducir los niveles séricos
de Na.
Sólo hay dos ensayos aleatorizados previos que
evaluaron intervenciones farmacológicas para la
hipernatremia adquirida en la UCI; uno evaluó el efecto
adicional de la espironolactona de atenuar un aumento del
Na sérico en pacientes con ventilación mecánica
13
 Revista de Anestesia
hidroclorotiazida 25 mg diarios frente a placebo en el
tratamiento de la hipernatremia adquirida en la UCI [17,
18]. El contexto es notablemente diferente -el primero es
de prevención y el segundo de tratamiento-, pero ninguno
de estos estudios demostró una mayor eficacia del agente
de estudio para reducir los niveles séricos de Na en
comparación con el placebo. Sin embargo, al interpretar
este último estudio hay que tener e n c u e n t a que la
hidroclorotiazida produjo una disminución del nivel sérico
de Na de 4 [1-9] mEq/L al final de la intervención de una
mediana de 7 días, lo que no niega necesariamente la
eficacia de la hidroclorotiazida para disminuir los niveles
séricos de Na. Es posible que hubiera otros factores que
contribuyeran a la disminución del Na sérico en el grupo
placebo, como la administración de líquidos o factores
que impidieran que la hidroclorotiazida surtiera pleno
efecto en el estudio, como sugieren los autores. Aunque
no se diseñó para tratar específicamente la hipernatremia,
un estudio prospectivo informó de que la adición de
indapamida (diurético similar a la tiazida) a la furosemida
produjo una mayor natriuresis en pacientes de la UCI con
sobrecarga de líquidos en comparación con la furosemida
sola y un nivel sérico de Na sin cambios [22]. En este
sentido, el resultado del presente estudio, que respalda la
eficacia de la hidroclorotiazida para disminuir el ΔNa,
puede ser coherente con los resultados de estudios
anteriores.

13
Revista de Anestesia

Fig. 5 Las asociaciones entre ΔNa (mEq/L) y cada fluido de tratamiento (mL). Las bandas grises representan intervalos de confianza del 95%
(Parte de los datos se presentaron en ESICM LIVES 2022, París, Francia).

El presente estudio también es significativo como Acad- emy [28]. En comparación con la ingesta diaria de Na
estudio que informa de la carga diaria de Na en pacientes recomendada para la población general de 5 g de sal
ingresados en la UCI con hipernatremia adquirida en la (aproximadamente 2 g de Na) por la Organización Mundial de
UCI. Ninguno de los estudios citados anteriormente delineó la Salud [29], la carga de Na
la carga total de Na en aquellos que desarrollaron
hipernatremia adquirida en la UCI, mientras que se sugirió
que la ganancia excesiva de Na podría ser posiblemente
más importante que los déficits de agua libre para el
desarrollo de hipernatremia en la población de la UCI [2,
23]. La mediana de la ingesta diaria de Na en el presente
estudio fue de 1,8 g (78 mEq) en el grupo de D5 W y de 1,9
g (83 mEq) en el grupo de agua libre enteral, lo que resultó
interesantemente inferior a lo comunicado en estudios previos
para la población general de la UCI. Pocos estudios han
evaluado también la carga de Na en la población de UCI,
pero un equipo de la Sociedad de Cuidados Intensivos de
Australia y Nueva Zelanda (ANZICS) informó en una serie
de estudios realizados en los últimos años con una mediana
de administración de Na de 190-230 mmol al día en la
población general de cuidados críticos [24-26]. El balance
medio acumulado de Na durante 4 días en un estudio que
evaluó el almacenamiento de Na en pacientes en estado de
UCI tras cirugía cardiotorácica fue de 822 mmol, con una
media diaria de 206 mmol [27]. De hecho, la cantidad de Na
administrada en el presente estudio está dentro del rango de
una carga aceptable de Na de 1-1,5 mmol/kg/día (sólo en el
fluido de mantenimiento) señalada en el resumen ejecutivo
sobre fluidoterapia intravenosa en el entorno perioperatorio y
de cuidados críticos publicado por la International Fluid
13
 Revista de Anestesia
durante el periodo de tratamiento del estudio en la presente
población de estudio está dentro de un rango apropiado.
La carga de Na de los pacientes sin hipernatremia
adquirida en la UCI no entraba en el ámbito del presente
estudio y, por tanto, no estaba disponible. Estos hallazgos,
cuando se combinan con los resultados del presente estudio
que muestran sólo un aumento mínimo del ΔNa asociado
con la ingesta total de Na durante 24 h antes del
tratamiento en un análisis multivariable (0,26 [0,09-0,43]
mEq/L por 1 g de Na), sugieren la importancia de los
déficits de agua libre sobre la sobrecarga de Na en la
etiología de la hipernatremia. Sin embargo, no puede
extraerse ninguna conclusión específica únicamente del
presente estudio, especialmente en presencia de colin-
earidad entre la ingesta diaria de Na y la administración
diaria de volumen total de líquidos.
Existen limitaciones reconocidas en el presente estudio,
aparte de las que suelen encontrarse en los estudios
retrospectivos. En primer lugar, no se trata de una
comparación directa estricta de D5 W parenteral y agua
libre enteral, aunque esta limitación se abordó
parcialmente añadiendo un término de interacción al
modelo multivariable. El modelo se estructuró
intencionadamente de este modo, ya que el interés
principal era el valor numérico del efecto reductor del
suero de cada fluido y no el riesgo relativo. En segundo
lugar, la administración de agua libre enteral por día en un
paciente se limitó a 400-600 ml en la UCI de acuerdo con
las directrices del centro (por ejemplo, administrada a
través de una jeringa de 100 ml entre las alimentaciones
enterales intermitentes). La razón de la menor ingesta de
líquidos en el grupo de agua libre enteral debe
interpretarse teniendo en cuenta esta limitación. En tercer
lugar, los datos de Na

13
Revista de Anestesia

Tabla 3 Análisis multivariable PredictoresDelta Na sérico (mEq/L)

con ecuación de estimación
generalizada para delta Na Estimacione Intervalo de confianza valor p
s
sérico
(Intercepción) - 44.26 - 52,96 a - 35,56 < 0.01
Dextrosa al 5% en agua (L) - 2.25 - 2,76 a - 1,74 < 0.01
Agua libre enteral (L) - 1.91 - 2,75 a - 1,07 < 0.01
Término de interacción de dextrosa al 5% en agua y agua libre enteral 0.47 - 1,00 a 1,93 0.53
Peso (kg) 0.02 0,00 a 0,04 0.11
Altura (cm) - 0.01 - 0,04 a 0,03 0.76
Edad (años) 0 - 0,02 a 0,02 0.85
Sexo masculino 0.30 - 0,35 a 0,94 0.37
Insuficiencia cardíaca congestiva - 0.61 - 3,19 a 1,96 0.64
Cáncer con metástasis - 0.67 - 1,91 a 0,57 0.29
Código azul o activación de RRS / MET 0.29 - 0,63 a 1,21 0.54
RCP antes del ingreso en la UCI 0.60 - 0,49 a 1,69 0.28
Fuentes de admisión (sala como referencia)
Urgencias - 0.44 - 1,36 a 0,49 0.36
Quirófano: cirugía electiva - 0.72 - 1,90 a 0,47 0.24
Quirófano: cirugía urgente - 0.39 - 1,40 a 0,62 0.45
Otros - 0.63 - 1,91 a 0,65 0.33
Reingreso en UCI - 1.01 - 2,26 a 0,24 0.11
APACHE III - 0.01 - 0,02 a 0,01 0.33
Puntuación SOFA 0.02 - 0,07 a 0,12 0.67
Escala de coma de Glasgow - 0.04 - 0,11 a 0,03 0.27
Lesión renal aguda 0.38 - 0,85 a 1,61 0.54
Cánula nasal de alto flujo - 0.07 - 0,61 a 0,47 0.80
Ventilación no invasiva con presión positiva 0.32 - 0,56 a 1,20 0.48
Balón de contrapulsación intraaórtico - 0.52 - 2,00 a 0,97 0.50
Oxigenación por membrana extracorpórea - 0.92 - 2,19 a 0,35 0.16
Catéter arterial pulmonar 0.35 - 0,74 a 1,44 0.53
Ventilación mecánica - 0.18 - 0,85 a 0,49 0.60
Catéter venoso central - 0.10 - 0,72 a 0,52 0.75
Nivel matinal de BUN en suero (mg/dL) 0 - 0,01 a 0,02 0.64
Nivel matinal de creatinina sérica (mg/dL) - 0.37 - 0,87 a 0,13 0.14
Nivel matinal de Na en suero (mEq/L) 0.32 0,27 a 0,36 < 0.01
Nivel de K en suero por la mañana (mEq/L) - 0.14 - 0,61 a 0,32 0.55
Nivel de albúmina matinal (g/dL) 0.10 - 0,19 a 0,39 0.50
Nivel matinal de bilirrubina total en suero (mg/dL) 0.08 - 0,10 a 0,25 0.39
Ingesta total de Na durante 24 h antes del tratamiento (g) 0.26 0,09 a 0,43 < 0.01
Entrada total de líquido durante 24 h antes del tratamiento (L) - 1.03 - 1,44 a - 0,63 < 0.01
Producción total de líquido durante 24 h antes del tratamiento (L) 0.58 0,33 a 0,83 < 0.01
Catecolaminas - 0.07 - 0,85 a 0,71 0.87
Furosemida 0.33 - 0,22 a 0,88 0.24
Hidroclorotiazida - 0.89 - 1,57 a - 0,21 0.01
Antagonistas de la aldosterona - 0.97 - 2,08 a 0,14 0.09
ARA-II/ACE - 0.52 - 1,37 a 0,33 0.23
Esteroides - 0.05 - 1,03 a 0,93 0.92
Tolvaptan 2.16 - 0,90 a 5,22 0.17
Milrinona - 1.45 - 3,25 a 0,35 0.12
Inhibidores de la DPP-4 - 0.35 - 1,46 a 0,76 0.54
Insulina 0.04 - 0,36 a 0,44 0.85
NSEQ 190
Observaciones 728

RRS sistema de respuesta rápida, MET equipo de emergencias médicas, RCP reanimación cardiopulmonar,
UCI unidad de cuidados intensivos, APACHE evaluación de la fisiología aguda y la salud crónica, SOFA
evaluación secuencial del fallo orgánico, BUN nitrógeno ureico en sangre, Na sodio, K potasio, ARB
bloqueantes de los receptores de angiotensina, ECA enzima convertidora de angiotensina, DPP-4 enzima
dipeptidil peptidasa-4

13
 Revista de Anestesia

Tabla 4 Resultados
D5W Agua libre enteral valor p
secundarios
n 131 125
Muerte en el momento del alta hospitalaria (%) 30 (23.1) 32 (26.0) 0.59
Fallecimiento en el momento del alta de la UCI (%) 18 (13.7) 21 (16.8) 0.50
Duración de la estancia en la UCI (días, mediana [IQR]) 14 [9, 26] 16 [11, 24] 0.14
Duración de la estancia hospitalaria (días, mediana [IQR]) 39 [24, 61] 42 [24, 72] 0.60
Duración de la ventilación mecánica (días, mediana 9 [5, 19] 12 [6, 20] 0.21
[IQR])
Diarrea (%) 44 (36.4) 38 (31.9) 0.47
Náuseas/vómitos (%) 15 (12.4) 10 (8.4) 0.31
Insulina (%) 96 (73.3) 84 (67.2) 0.29
Glucosa sérica ponderada en el tiempo (mediana [IQR]) 166 [146, 186] 168 [146, 187] 0.96

D5W 5% de dextrosa en agua, UCI unidad de cuidados intensivos, IQR rango intercuartílico

en la orina, lo que limitó la evaluación de la etiología de la parenteral y/o agua libre enteral en pacientes con
hipernatremia. Pocos estudios de hipernatremia informan de hipernatremia adquirida en la UCI. Ambos fluidos se
la ingesta diaria de Na de los pacientes, por lo que la asociaron con una disminución significativa del nivel sérico
información del presente estudio sigue siendo significativa de Na, pero con un efecto ligeramente mayor con D5 W
en el sentido de que la observación orienta futuros parenteral que con agua libre enteral. La carga de Na en
estudios. Las etiologías de la hipernatremia (sobrecarga de
Na y/o déficit de agua libre) son teóricas y ningún estudio
prospectivo en el pasado ha evaluado la etiología real de la
hipernatremia. La fuerte correlación positiva entre el
volumen de líquidos y la ingesta diaria de Na en el estudio
previo sugiere una relación más compleja de lo que se
pensaba en un principio entre el estado de volumen de los
pacientes, el volumen y los tipos de líquidos administrados
y el desarrollo/mantenimiento de la hipernatremia. Para
determinar la etiología de la hipernatremia adquirida en la
UCI, es necesario disponer de información precisa sobre el
equilibrio de líquidos y sodio Na, así como sobre el estado
de volumen de los pacientes desde su ingreso hospitalario,
y no sólo durante su estancia en la UCI. En cuarto lugar, no
se sabe bien si un intervalo de un día fue apropiado para
detectar el efecto del tratamiento de una intervención para
la hipernatremia adquirida en la UCI. Seleccionamos un
intervalo de un día porque era el más intuitivo, reflejaba la
práctica del mundo real y podía aplicarse también a
entornos con recursos limitados/UCI. Por último, y lo que
es más importante, no se disponía del estado de volumen de
cada paciente; por lo tanto, no se sabía cuántos pacientes
estaban faltos de volumen. En concreto, la falta de
información sobre el estado del volumen el día de inicio
del tratamiento (día 0) es crítica tanto desde el punto de
vista diagnóstico como terapéutico.

Conclusiones

Hasta donde sabemos, éste es el primer estudio que evalúa

la eficacia de las dos estrategias más comúnmente
utilizadas para reducir el Na sérico, administrando D5 W

13
Revista de Anestesia
la población del estudio, al menos tras el inicio de la
intervención, se situó en el rango aceptable cuando se
evaluó en referencia a estudios previos sobre la población
general de la UCI, lo que sugiere una naturaleza más
compleja de la etiología de la hipernatremia adquirida en
la UCI que la mera sobrecarga de sodio como causa de la
hipernatremia adquirida en la UCI. La realización de
nuevos estudios para evaluar la etiología de la
hipernatremia podría ser útil para introducir y orientar
nuevas intervenciones eficaces.

Contribuciones de los autores RS desempeñó un papel fundamental

en el diseño del estudio, el análisis y la redacción del manuscrito. SU
fue responsable de la recopilación de datos y limpieza de datos con
Python, así como proporcionar asesoramiento sobre el estudio de
diseño y redacción de manuscritos. YS contribuido como asesor de
estudio de diseño y análisis estadístico. JS, MS y AKL
contribuyeron a los borradores posteriores, con el contexto y la
revisión gramatical de AKL antes de la finalización como hablante
nativo de inglés.

Financiación No procede.

Disponibilidad de datos y materiales Los conjuntos de datos están

disponibles previa solicitud razonable al autor correspondiente RS.

Declaraciones
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener intereses
contrapuestos. Todos los autores, excepto AKL, que contribuyó en
gran medida a la elaboración de este artículo y lamentablemente
falleció durante el proceso de presentación, comunicaron los
conflictos de intereses a la revista en el formato deseado.

Aprobación ética y consentimiento para participar El equipo del

estudio renunció al consentimiento de cada paciente debido a la
naturaleza retrospectiva del estudio, y en la página web de la UCI se
expuso una cláusula de exclusión voluntaria para la realización de
este estudio, de acuerdo con la Junta de Revisión Institucional del
Centro Médico Saitama de la Universidad Médica de Jichi. Se obtuvo
la aprobación ética de
la Junta de Revisión Institucional del Centro Médico de Saitama de
la Universidad Médica de Jichi (número de solicitud: 臨 S21-198).
El estudio se realizó de acuerdo con las directrices de la Junta de
Revisión Institucional.
Junta del Centro Médico de Saitama de la Universidad Médica de
Jichi.

Consentimiento para la publicación No procede.

13
 Revista de Anestesia

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Care. 2021;62:72-5.
acuerdo de publicación con el autor o autores u otros titulares de
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McGain F. Pilot randomised double-blind controlled trial of
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