Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2021-08-19 16:30:53
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20210819156029670943

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
VALLE DEL CAUCA CALI 760010704901
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
900219120 VIVA 1A IPS CALI
Dirección: Teléfono:
KR 44 # 9 A-31 3177886944

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC24954229 RAMIREZ MARIN MARTHA CECILIA
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
24954229 J459 ASMA, NO ESPECIFICADO CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO

MEDICAMENTOS
Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Medicamento / Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA [BUDESONIDA] 1 DOSIS INHALATORIA 12 HORA(S) SIN INDICACIÓN 3 MES(ES) 1 DOSIS INHALADA 3 / TRES /
320µG/1DOSIS ; ESPECIAL CADA 12 HORAS INHALADOR
[FORMOTEROL POR 3 MESES , 1
FUMARATO INHALADOR POR
DIHIDRATO] MES
9µG/1DOSIS /
POLVOS PARA NO
RECONSTITUIR

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC94545000 MARCO AURELIO OSORIO RAMIREZ
Registro Profesional:
94545000
Especialidad: Firma
CodVer: 85B0-AD3E-8B48-218D-A72C-6A4A-A49B-18F6
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2021-11-05 13:54:50 Página 1