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Facultad de Medicina
Escuela de Tecnologa Mdica
jaime_mayora@hotmail.com
1. Introduccin
Una de las mayores problemticas en cuanto a salud tanto a nivel mundial
como nacional la constituyen las Enfermedades Crnicas no Transmisibles (ECNT), las
cuales se han convertido en una epidemia de la sociedad actual, con una alta tasa de morbimortalidad.
Dentro de este grupo de enfermedades se encuentra la Diabetes Mellitus (DM).
Esta enfermedad metablica se caracteriza por presentar un estado de hiperglicemia
crnica, la cual a largo plazo se asocia con la disfuncin de varios rganos, entre ellos:
ojos, riones, nervios, corazn y grandes vasos.
La DM tiene actualmente una alta prevalencia en nuestro pas, afectando
aproximadamente al 10,4% de la poblacin general, y a nivel mundial una cifra mayor a
382 millones de personas. Adems se debe tener en cuenta que por cada paciente diabtico
conocido se estima que existe otro no diagnosticado. Su frecuencia aumenta
significativamente con la edad y tambin con el exceso de peso y la vida sedentaria. Es por
esto que se espera un importante aumento del nmero de diabticos a nivel mundial en los
prximos aos previsto de 592 millones hacia el 2035[1].
En la pesquisa y seguimiento de la DM se utilizan exmenes para determinar el
nivel de glucosa presente en la sangre del paciente. Para ello, el mtodo ms seguro es el
examen de determinacin de hemoglobina glicosilada (HbA 1c). Este consiste en identificar
las molculas de hemoglobina que incorporaron glucosa a su estructura. Debido a que el
promedio de vida de un eritrocito es de 120 das, se puede analizar el porcentaje de
hemoglobina que se ha glicosilado en este periodo de tiempo; y por tanto nos entregar
informacin sobre el porcentaje de glucosa en sangre en un perodo de 3 meses previo a la
toma [2].
Una de las principales complicaciones que se pueden desencadenar producto
de la DM es la Retinopata Diabtica (RD). Esta consiste en una microangiopata
progresiva, producida por un estado hiperglicemia crnica, el cual origina alteraciones del
metabolismo intracelular aumentando el Sorbitol. El aumento del Sorbitol produce
engrosamiento de la membrana basal del endotelio, y la muerte de los pericitos, clulas de
soporte que rodean a las clulas endoteliales de los capilares retinales [3]. De forma
posterior la pared capilar, cuya membrana basal se ha glicosilado, aumenta su
permeabilidad, permitiendo la salida de plasma rico en lipoprotenas, formndose lo que se
conoce como exudados duros. A su vez, este aumento de permeabilidad vascular puede
ocasionar un edema en la retina adyacente al vaso alterado, provocando edema, el cual si
compromete el rea macular afecta de modo importante la agudeza visual. Esto se conoce
como edema macular.
Del mismo modo, producto del dao presente en la pared capilar, esta corre
el riesgo de agrietarse generando microhemorragias, y dilataciones dando origen a
microaneurismas. Estos ltimos dan lugar a la activacin de la coagulacin, trombosis
intracapilar, obstruccin y cierre capilar. El cierre capilar conduce a isquemia retinal,
producindose exudados algodonosos (infartos de la capa de fibras nerviosas) y
neovascularizacin. En esta etapa, los tejidos retinales producen sustancias, como el Factor
de Crecimiento Vascular Endotelial (VEGF) que estimulan el crecimiento de nuevos
capilares para evitar la isquemia. Cuando estos neovasos crecen e invaden el vtreo, si no
son tratados adecuadamente, se rompen causando ceguera sbita por hemorragia vtrea [4].
Esta complicacin de la DM se ha convertido en la principal causa ceguera en
edad laboral, tanto a nivel nacional como mundial [1]. La prevalencia de RD aumenta de
forma progresiva con el desarrollo de la DM. En pacientes diabticos la prevalencia vara
entre 23,6 a 35,5% [5].
Es por esto que es importante aludir al control y seguimiento oportuno y
responsable de la DM para as evitar las complicaciones que esta conlleva. Se ha visto que,
si bien el control metablico estricto con bajo ndice de HbA 1c (menor al 7%) no
previene completamente la RD, s reduce el riesgo de su desarrollo y progresin. Esto se
traduce clnicamente en la reduccin del riesgo de prdida de visin a corto plazo [6].
Adems del dao retinal que se produce en esta complicacin, estudios sealan
que este dao abarca tambin a la coroides, capa encargada de recibir aproximadamente el
95% del flujo sanguneo ocular [7] y de irrigar los 2/3 externos de la retina [8]. Se ha
comprobado la presencia de anormalidades vasculares de la capa coroidea en pacientes
[2] Gua Clnica GES: Diabetes Mellitus tipo 2. 2010. MINSAL. www.minsal.cl
[3]lvarez R. Retinopata Diabtica. Bol Esc Med, Vol. 31, Nro. 2, 2006; Pg. 92-97.
3. Materiales y Mtodos
El tipo de estudio
3.2 Muestreo
Se realizar un muestreo aleatorio simple de los pacientes que se atiendan en el
servicio de Oftalmologa del Hospital de Carabineros de Chile, los cuales debern calificar
dentro de los criterios de seleccin para ingresar al estudio. La muestra ser representativa a
la poblacin en estudio.
Edad:
Sexo:
Comorbilidad:
Uso de insulina:
Agudeza visual:
Presin intraocular:
Grosor coroideo:
Presencia de RD:
Presencia de EMD:
Todas las imgenes obtenidas son medidas finalmente con el caliper digital
provisto por el Spectralis. Se midi el grosor coroideo subfoveal (GCS), 1,5 mm hacia
nasal y temporal desde la fvea, y tambin se midi el grosor retinal subfoveal. Todos los
grosores estn expresados en micras (um).
En caso de ser necesario, los pacientes previos a la medicin, recibirn
dilatacin estndar con tropicamida 1% y fenilefrina 2,5%).
Adems, a travs de una muestra sangunea, se obtendr el porcentaje de HbA
1c analizado por medio del mtodo de Cromatografa Lquida de Alta Resolucin (HPLC).
3.6 Anlisis cuantitativo del grosor coroideo
Todas las imgenes obtenidas son medidas finalmente por el caliper digital
provisto por el Spectralis, las imgenes son ampliadas 100-200% para poder identificar
precisamente el borde externo del EPR y la interfase corioescleral. Dos medidores ciegos a
los datos demogrficos de los pacientes realizan mediciones independientes, y luego se
promedian. Cada medidor no conoce el resultado de la medicin del otro.
Habiendo obtenido las mediciones, se proceder a evaluar los resultados de
ambos exmenes, para as establecer una correlacin entre ambos parmetros.
3.7 Anlisis estadstico
El Anlisis estadstico se realizar con el software estadstico SPSS versin 20.
Al ser un estudio correlacional, analizaremos los datos obtenidos a travs del coeficiente de
correlacin lineal, el cual mide el grado de asociacin entre dos variables. Este se define
como la relacin por cociente entre la covarianza de las dos variables y el producto de sus
desviaciones tpicas. Su valor vara entre -1 y 1, y el signo determina si la correlacin es
negativa o positiva. Un coeficiente de correlacin es ms fuerte mientras ms se acerca a -1
o 1, y ms dbil si toma valores cercanos a cero.
Para ejemplificar el modo que se analizarn los datos, tomaremos algunos
valores hipotticos y las analizaremos a travs del coeficiente de correlacin lineal:
319
276
261
252
HbA 1c (%)
10
=8672 277 8 = 48
4
4. Resultados Esperados
En este trabajo de investigacin se espera encontrar una relacin entre los
parmetros estudiados, donde a mayor porcentaje de HbA 1c disminuya el grosor coroideo
en los pacientes adultos diabticos I y II estudiados, atendidos en el Servicio de
Oftalmologa del Hospital de Carabineros de Chile.
5. Bibliografa
[1] Hernandez Sampieri, R., Fernndez Collado, C. y Baptista Lucio, P. Metodologa de la
investigacin. 5ta edicin. Mc graw-hill, ciudad de Mxico, Mxico (2006).
[2] Abeir Baltmr, Sue Lightman, Oren Tomkins-Netzer, Examining the Choroid in Ocular
Inflammation: A Focus on Enhanced Depth Imaging, Journal of Ophthalmology, vol.
2014, Article ID 459136, Jun 2014 , 7 pages.
[7] Ylek F et al. Choroidal changes and duration of diabetes. Semin Ophthalmol. 2014
Mar;29(2):80-4.
[8] Spaide RF, Koizumi H, Pozonni MC. Enhanced depth imaging spectral-domain optical
coherence tomography, Am J Ophthalmol, Vol. 146, 4, Oct 2008, Pg. 496500.
[9] Kim JT1, Lee DH, Joe SG, et al. Changes in choroidal thickness in relation to the
severity of retinopathy and macular edema in type 2 diabetic patients, Invest Ophthalmol
Vis Sci., Vol. 9, 54 May 2013, Pg. 3378-84.
[10] DA Sim, PA Keane, H Mehta, et al. Repeatability and reproducibility of choroidal
vessel layer measurements in diabetic retinopathy using enhanced depth optical coherence
tomography, Invest ophthalmol vis sci, Vol.23, 54(4), Abril 2013, Pg. 2893-901.