Gua prctica clnica

de retinopata diabtica
para latinoamrica
Dr. Fernando Barra
von-Bischhoffshausen
Dr. Francisco Martnez Castro
2011
EDITORES
Dr. Fernando Barra von-Bischhoffshausen
Comit de Prevencin de Ceguera de la Asociacin Panamericana de Oftalmologa
Dr. Francisco Martnez Castro
Subcomit de Retinopata Diabtica del Programa Visin 2020LA
de la Agencia Internacional para la Prevencin de Ceguera
Programa Visin 2020/IAPB Latinoamrica
Asociacin Panamericana de Oftalmologa APAO
Christian Blind Mission. CBM
2010
Gua prctica clnica
de retinopata diabtica
para latinoamrica
DIRIGIDA A OFTALMLOGOS
Y PROFESIONALES DE LA SALUD
1er Taller Quito, Ecuador, 15 y 16 de Abril de 2009
2do Taller Quertaro, Mxico, 11 y 12 de octubre de 2010
Gua prctica clnica de retinopata diabtica
para latinoamrica, 2010
Resumen ejecutivo
La prevalencia de la diabetes est aumentando debido a la mayor
sobrevida y el cambio en el estilo de vida de la poblacin, llegando
incluso a ms del 10% en algunos pases. Despus de 20 aos, 90%
de los casos de diabetes tipo 1 y 60% del tipo 2, tendrn alguna forma
de retinopata y de ellas, 5% requerir de tratamiento para evitar una
ceguera irreversible.
La retinopata diabtica es la tercera causa de ceguera irreversible
en el mundo, pero la primera en personas de edad productiva (16 a
64 aos) en pases en vas de desarrollo, generando grandes prdidas
econmicas. Por esto, es urgente desarrollar Programas Nacionales
para la deteccin temprana de una retinopata.
El riesgo de prdida visual y ceguera se reduce con un control
metablico estable, una deteccin precoz y un tratamiento adecuado.
Un examen peridico y el tratamiento de retinopata no eliminan todos
los casos de prdida visual, pero reduce considerablemente el nmero
de pacientes ciegos por esta patologa.
No afecta la visin hasta etapas muy tardas, por lo cual, es
necesaria la educacin temprana del paciente para no descuidar sus
controles sanitarios, evitando con ello alteraciones irreversibles que
llevan a la ceguera.
3
Retinopata Diabtica
para Latinoamrica 2010
Notas:
Las epidemias son consecuencia
de los hbitos de la sociedad.
(Virchow 1860).
La diabetes se est convirtiendo
en la epidemia del siglo XXI.
(Pierre Lefebvre, Presidente, Federacin
Internacional de Diabetes [FID] 2006).
La epidemia de diabetes est
fuera de control.
(Comunicado de Prensa: FID del 4 de
diciembre 2006, Cape Town, Sudfrica).
1. Consideraciones generales
En abril de 2009 se realiz en Quito, Ecuador el primer taller de
retinopata diabtica, organizado por el Subcomit de Retinopata
Diabtica Programa Visin2020 Amrica y con el apoyo econmico
del CBM. En octubre de 2010, se realiz en Quertaro, Mxico el
segundo taller de retinopata que permiti aumentar la participacin
de todas las organizaciones dedicadas a la salud visual.
Se discutieron estrategias y planes de accin que permitan
desarrollar un protocolo de orientacin para programas
de prevencin de ceguera en retinopata diabtica (RD) en
Latinoamrica y Caribe. Como fruto de este trabajo, nace esta gua
prctica clnica de retinopata diabtica para latinoamrica.
La metodologa que se escogi para el desarrollo de la presente
gua fue la de reunin de grupo de expertos, para lo cual, se
organizaron dos talleres de trabajo, con una amplia participacin,
que permitieron realizar una revisin de la literatura y de la evidencia
existente en relacin a la retinopata diabtica, la cual se desea
compartir. Algunas consideraciones son:
- La retinopata diabtica (RD) es la tercera causa de ceguera a
nivel mundial pero la primera en personas de edad productiva en
pases en vas de desarrollo. La Organizacin Mundial de la Salud
estima que la retinopata diabtica produce casi 5% de los 37
millones de ciegos del mundo.
- No mata, no duele y por mala informacin, muchos pacientes
consultan tardamente al oftalmlogo, al perder visin, y pueden
quedar ciegos en forma irreversible.
- Es fundamental la educacin, para promover al paciente y
familiares al autocuidado. Un buen control metablico retarda la
aparicin y retarda la progresin de las lesiones existentes.
- La ceguera por RD es prevenible en 80% de los casos con una
deteccin y tratamiento temprano asociado a un manejo general.
El 10% de los pacientes con diabetes tienen una limitacin visual
severa y 2% de ellos llega a la ceguera.
- El edema macular se puede presentar en cualquier etapa de una
RD y es la causa ms importante de limitacin visual, estando
relacionado con un mayor tiempo de evolucin.
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Retinopata Diabtica
para Latinoamrica 2010
Retinopata Diabtica
para Latinoamrica 2010
Al iniciar un programa de deteccin
de retinopata diabtica, se debe
considerar lo siguiente:
a. CONTAR CON UNA GUA CLNICA
DE RETINOPATA DIABTICA
con una clasicacin simplicada,
el intervalo de control y sugerencia
de tratamiento.
b. ELEGIR UN MTODO DE
TAMIZAJE, considerando
equipamiento y recurso humano.
c. Identicar o generar CENTROS
DE TRATAMIENTO DE LSER
TEMPRANO Y OPORTUNO.
d. EDUCACIN AL PACIENTE CON
DIABETES sobre el riesgo de
prdida visual y ceguera.
e. CONSIDERAR SUSTENTABILIDAD
A LARGO PLAZO, mediante
copago o subsidios.
1.12.1. Prevalence of diabetes, adults aged 20-79 years, 2007
12
10
8
6
4
2
0
%
Note: the data are age-standardised to the World Standard Population
10.6
7.9 7.9 7.9 7.8 7.8 7.8
7.6 7.6 7.6 7.6
5.2 5.2 5.2 5.2
5.7 5.7
5.9 5.9 5.9
7.4
6.4
6.2
5.8
5.5
5.1 5.0 4.9
3.6
1.6
2.9
La hemorragia vtrea es la causa ms frecuente de ceguera, asociada
a etapas de retinopata proliferativa.
- La prevalencia e incidencia de la RD est aumentando y se
duplicarn los casos hacia el ao 2030.
Esto debe traducirse en formalizar Programas Nacionales para la
atencin temprana de la RD, capacitando al oftalmlogo de prctica
general y al residente, en el manejo de RD, utilizando una clasicacin
simplicada y un manejo adecuado de las etapas de RD.
2. Epidemiologa de la diabetes
La prevalencia de la diabetes mellitus est aumentando a nivel mundial
debido a:
El aumento de la poblacin.
El envejecimiento de la poblacin: en pases ricos la diabetes
predomina arriba de los 60 aos y en los pases en vas de desarrollo
entre los 40 y 60 aos.
Tasa ajustada de prevalencia de diabetes Tipo mellitus
en adultos en Amrica Latina y Caribe (%)
Ajustadas por el mtodo directo usando la poblacin mundial (Segi)
como estndar *Incidencia cruda.
Barbados
Mxico
Trinidad y Tobago
Jamaica
Cuba
Bolivia
Colombia
Brasil
Argentina
Per Urbano*
Paraguay
Chile
Venezuela*
16.4
14.9
12.7
12.6
11.8
8.6
8.2
7.6
7.6
7.2
7.2
7
5.8
0 10 20
Figura 1: Estimacin de la prevalencia de diabetes segn la Federacin
Internacional de Diabetes y la OCDE:
La urbanizacin asociada a un estilo de vida ms sedentario.
La epidemia de obesidad, derivada de mayor prosperidad y
reduccin de la actividad fsica.
Para realizar programas podemos estimar que 10% de la poblacin
mayor de 20 aos tiene diabetes, sin embargo, hay una variacin
considerable acerca de este estimado y la DM es ms comn en
poblacin indgena y en personas con bajos niveles educativos.
Aumento de prevalencia de diabetes en el futuro.
Segn la OMS, 170 millones de personas estaban afectadas por
diabetes en el ao 2000 y aumentarn a 370 millones para el ao 2030,
lo cual representa 86% de aumento. En Latinoamrica, aumentarn de
13.3 millones a 33 millones para el ao 2030 (incremento de 148%).
Una estimacin actual de prevalencia realizada por la Federacin
Internacional de Diabetes y la Organizacin para la Cooperacin y
el Desarrollo Econmico, OCDE (OECD, por sus sigas en ingls) se
muestra en la Figura 1.
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Retinopata Diabtica
para Latinoamrica 2010
Retinopata Diabtica
para Latinoamrica 2010
3. Epidemiologa de la retinopata diabtica
La prevalencia de la retinopata se ha estudiado a nivel regional.
El concepto de tamizaje se reere a la evaluacin masiva de sujetos
asintomticos respecto a una patologa especca, cuando son
referidos para una evaluacin o tratamiento. Un tamizaje regional para
detectar formas asintomticas de RD en poblacin en riesgo fue el
DA D, realizado en el ao 1999, por iniciativa de la Asociacin
Panamericana de Oftalmologa, donde se evaluaron 7,715 pacientes
con diabetes en 16 pases, constndose que 40.2% presentaba
algn grado de retinopata y 17% requera de tratamiento, siendo
preocupante que 35% nunca haba sido examinado por un
oftalmlogo. En Chile, 30% de los pacientes diabticos evaluados
presentaban una RD y de estos casos, 5 a 10% requiri de tratamiento
con fotocoagulacin por riesgo de prdida visual.
Los principales factores de riesgo para el desarrollo de una retinopata
diabtica son:
1. Duracin de la enfermedad.
2. Mal control metablico (Hiperglicemia).
3. Hipertensin arterial.
4. Hiperlipidemia.
5. Desconocimiento de la enfermedad.
El compromiso visual por retinopata.
Lo esencial a saber en epidemiologa de RD:
- 20 a 30% de la poblacin diabtica tendr cierto grado de RD.
- 5% de la poblacin con DM tendr RD que amenaza su visin ya
sea por RDP o por EM.
- 5-8% tendr retinopata que requiere de tratamiento con lser.
- El 3-10% de pacientes, cursarn con EMD, de ellos, 30% tendrn
discapacidad visual.
- 0.5% de la poblacin con DM requerir de ciruga de vitrectoma.
4. Clasicacin de la retinopata diabtica
Se desarrolla una clasicacin simplicada para evaluar el estado del
fondo de ojo y con ello, denir el manejo, tratamiento y controles de un
paciente, considerando las sugerencias del Consejo Internacional de
Oftalmologa.
NIVEL
SIN RETINOPATA
RD NO PROLIFERATIVA LEVE
Riesgo <0.5% RDP
RD NO PROLIFERATIVA
MODERADA
(Riesgo 5-20% RDP)
RD NO PROLIFERATIVA
SEVERA (Riesgo progresin:
1 ao: 50% RDP
15-45% alto riesgo)
RD NO PROLIFERATIVA
POST FOTOCOAGULACIN
RD PROLIFERATIVA sin
signos alto riesgo
RD PROLIFERATIVA
con signos alto riesgo
RD PROLIFERATIVA
POST FOTOCOAGULACIN
RD NO POSIBLE DE
CLASIFICAR
EDEMA MACULAR
clnicamente significativo
CLASIFICACIN: Fondo de ojo
1 Sin alteraciones
2 Slo microaneurismas
3 > que RD no proliferante leve
pero
< que RD no proliferante severa
4 Una de las siguientes: Hemorragias
retinales (20) en los cuatro cuadrantes,
rosarios venosos en 2 cuadrantes e
IRMA en 1 cuadrante
Cicatriz post lser: 3 meses
DETECTAR PRESENCIA DE
NEOVASCULARIZACIN
5a Presencia de neovasos en uno a
cuatro cuadrantes y menos de 1/3
papila.
5b Presencia de neovasos en ms 1/3
papila, hemorragia preretinal o vtrea
Cicatriz post lser: 3 meses DETECTAR
PRESENCIA DE NEOVASCULARIZACIN
NO POSIBLE CLASIFICAR:
Opacidad de medios
(Cristalino, Vtreo Crnea), miosis
No coopera o defecto tcnico
Edema retinal dentro de un dimetro
discal del centro de la fvea
INDICACIN
Optimizar control metablico:
glicemia, HTA, colesterol
CONTROL cada ao (2 aos)
Optimizar control metablico:
glicemia, HTA, colesterlol
CONTROL en 1 ao
Optimizar control metablico:
glicemia, HTA, colesterlol
CONTROL en 1 ao (6 meses)
REGLA 4x2x1
DERIVACIN PARA
PANFOTOCOAGULACION*
Derivacin a centro secundario*:
EVALUAR NECESIDAD DE MS
LSER
DERIVACIN PARA:
PANFOTOCOAGULACION*
DERIVACIN PARA:
PANFOTOCOAGULACIN y/o
VITRECTOMA**
Derivacin a centro secundario*:
EVALUAR TTO. Lser o Vitrectoma
Derivacin a centro secundario*:
Derivacin a centro secundario*:
Lser, Intravtrea o Vitrectoma**
Tabla 1: Clasicacin de una retinopata diabtica segn su nivel e indicaciones.
* Oftalmlogo capacitado: adiestrado en diagnstico y manejo lser.
** Oftalmlogo especialista en retina: especialista en retina en centros terciarios
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Retinopata Diabtica
para Latinoamrica 2010
Retinopata Diabtica
para Latinoamrica 2010
Anomala microvascular intrarretiniana
Fuente de las fotos: Dr. Verdaguer
Figura 2: Componentes de una retinopata diabtica severa en regla de 4x2x1.
Hemorragias y/o microaneurismas Rosarios Venosos (beading) Anomala microvascular
intrarretiniana
Fuente de las fotos: Wisconsin Reading Center
Una retinopata diabtica no proliferativa severa (RDNPS) es la
presencia de hemorragias y/o microaneurismas en 4 cuadrantes,
arrosamiento venoso en 2 cuadrantes y anomalas microvasculares
intrarretinianas (IRMA) en 1 cuadrante (Figuras 2) con la regla 4x2x1.
Figura 3: Retinopata diabtica proliferativa con signos de alto riesgo.
RD proliferativa con signos a. neovascularizacin de la papila b. hemorragias pre-retinales
de alto riesgo
Fuente de fotos: Fundus Photograph Reading Center, Department of Ophthalmology and Visual Sciences,
University of Wisconsin - Madison, USA.
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Retinopata Diabtica
para Latinoamrica 2010
Retinopata Diabtica
para Latinoamrica 2010
En una retinopata diabtica proliferativa debemos considerar los
signos de alto riesgo como la presencia de neovasos en ms de 1/3
de la papila, hemorragia preretinal o hemorragia vtrea (Figura 3) por su
alto riesgo de ceguera.
Un edema macular clnicamente signicativo (EMDCS) es la causa ms frecuente de prdida
visual en un paciente con DMt2 y debe ser manejado por el especialista.
Una angiouorescinografa permite clasicar un edema macular en focal, difuso e isqumico,
aunque muchas veces son cuadros mixtos, por lo que se debe considerar lo siguiente:
- Un EMD focal tiene una ltracin predominantemente en microaneurismas retinales (segn
ETDRS 66% o ms), asociado a un anillo circinado, en cuyo centro se encuentran los
microaneurismas.
- En el EMD difuso, ms del 33% de la ltracin se origina en capilares retinales perifoveales
incompetentes, mientras que,
- En el EMD isqumico, existe un aumento de la zona foveal avascular (FAZ) con amputacin
de capilares retinales perifoveales.
Recomendaciones:
Es necesaria una clasifcacin clnica para el manejo y tratamiento de un
paciente.
La agudeza visual no se considera en ninguna etapa, puesto que se afecta en
etapas tardas.
En caso de un paciente no posible de clasifcar, debemos derivarlo,
considerando el estado del ojo contralateral, duracin de diabetes o al control
metablico.
5. Deteccin de la retinopata diabtica
Es ideal utilizar un programa de tamizaje con cmara fotogrca digital,
porque la ceguera por RD es un problema de salud pblica y con
ello lograremos ampliar la cobertura de individuos asintomticos en
riesgo. Esto es importante ya que conocemos su historia natural, tiene
un periodo de latencia de varios aos, contamos con un tratamiento
efectivo como es el lser, sabemos a quienes tratar reduciendo el
costo y riesgo de hacerlo en un estado de RD ms avanzado.
La gran mayora de los pacientes diabticos que entran en un
programa de tamizaje con cmara fotogrca se mantienen en ste,
sin necesidad de ser examinados por oftalmlogos, excepto en casos
de retinopata, duda diagnstica o donde la fotografa no pueda ser
interpretada. Es diferente un sistema de tamizaje, que selecciona a
pacientes asintomticos, para referirlo a un estudio ms completo y un
sistema de diagnstico donde se efectan pruebas ms complejas y
costosas para conrmar un diagnstico, en este caso, es realizado por
el oftalmlogo.
Doble foto con dilatacin
Foto nica con cmara
no midritica
La poblacin meta a tamizar es todo paciente diabtico registrado
en un rea o regin, ya sean del tipo 1, tipo 2 o diabetes gestacional. Si
esto no fuera posible debemos considerar los grupos de alto riesgo y
como recomendacin debemos priorizar a todo diabtico tipo 1 (10%
del total), los mayores de 50 aos (en Mxico considerar los mayores
de 40 aos), con duracin de diabetes mayor de 10 aos en tipo 2 y en
embarazo, nefropata o mal control metablico.
Los mtodos de deteccin son:
1. Fondo de ojo realizado por el oftalmlogo: El examen debe ser
realizado con una lmpara de hendidura, con lupa y la pupila dilatada.
Es gold estndar, con mayor especicidad y sensibilidad, contra el
cual se comparan los otros sistemas de tamizaje.
2. Fondo de ojo realizado por un mdico no oftalmlogo: Con
oftalmoscopio directo sin dilatar la pupila; es muy poco sensible y
especco. No se recomienda.
3. Fondo de ojo con cmaras fotogrcas: Los sistemas fotogrcos
digitales se han evaluado y logran una sensibilidad y especicidad
comparable a la forma tradicional del FO, siendo un procedimiento
rpido, fcil de realizar, conveniente para el paciente, y principalmente,
es costo-efectivo, ya que solamente los pacientes con RD son
referidos al oftalmlogo, empleando personal menos calicado en la
etapa inicial del proceso. Un mtodo que utiliza 8 tomas de fotografa
no es adecuado para programas masivos porque es lento, produce
cansancio, debemos almacenar gran cantidad de imgenes y requiere
de dilatacin pupilar. Otros mtodos con una o dos fotografas de
cada ojo con cmaras no midriticas, obtienen una sensibilidad y
especicidad adecuada, siendo compatible con sistemas masivos de
trabajo, ya que su toma es muy rpida. (Figura 4) En Escocia, se utiliza
para tamizar, una sola fotografa de cada ojo, mientras que en Inglaterra
se toman dos de cada ojo. Existen razones en favor y en contra de
cada opcin, como la rapidez del estudio, tolerancia del paciente,
almacenaje de la informacin o la carga de trabajo en la interpretacin,
entre otras. Ambos mtodos son aceptados para programas masivos,
siempre y cuando, tengan un control de la calidad adecuado.
Figura 4: Telemedicina para realizar tamizaje en pacientes con diabetes de
acuerdo a mtodo de dos fotos (EURODIAB) o de una foto (mtodo escocs).
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Retinopata Diabtica
para Latinoamrica 2010
Retinopata Diabtica
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6. Tratamiento
La retinopata diabtica es asintomtica, aun en sus formas ms graves, y debido a
la necesidad de un tratamiento precoz, se debe considerar realizar una deteccin y
tratamiento oportuno, lo cual debe incluir el tratamiento mdico. Un control metablico
estricto con determinacin de hemoglobina glucosidada (HbA1c< 7%), un control de
la hipertensin arterial y de los lpidos (reduccin LDL-C) retardan la progresin de una
retinopata diabtica. Ninguno de los tratamientos mdicos propuestos substituyen el
tratamiento de fotocoagulacin con lser.
El tratamiento de una retinopata diabtica incluye:
1. Fotocoagulacin con lser.
2. Terapia mdica intravtrea.
3. Tratamiento quirrgico: Vitrectoma.
1. La fotocoagulacin con lser es el tratamiento para una retinopata diabtica.
Las indicaciones de una fotocoagulacin son: en una retinopata diabtica no
proliferativa severa, en una retinopata diabtica proliferativa (rubeosis del iris) y
en un edema macular diabtico.
El 90% de los casos de retinopata diabtica proliferativa inicial tratados con
fotocoagulacin en forma oportuna y adecuada, logran detener o evitar su progresin.
En pacientes con retinopata proliferativa de alto riesgo, el tratamiento con lser
reduce 50% la prdida de visin severa (20/400 o peor). En casos especiales se puede
recomendar una fotocoagulacin temprana como en ciruga inminente de catarata,
complicaciones sistmicas como nefropata en dilisis, ojo nico con retinopata
proliferante, en el ojo contralateral cuando el otro ojo no respondi al tratamientonlser,
pacientes con mal control sistmico poco conables o que vivan lejos del centro de
control o extrema ruralidad.
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Retinopata Diabtica
para Latinoamrica 2010
Retinopata Diabtica
para Latinoamrica 2010
Las tcnicas de fotocoagulacin que se recomiendan son:
a. Panfotocoagulacin moderada Mild en casos de retinopata no proliferativa severa
o en fase proliferativa sin signos de alto riesgo. Requiere de 1000 o menos disparos, no
conuentes, separados por la distancia de un disparo y con una intensidad suciente
para blanquear suavemente la retina aplicados en una o dos sesiones.
b. Panfotocoagulacin completa Full para una retinopata proliferativa con signos
de alto riesgo. Requiere de 1200 o ms disparos, blanquear la retina, separados por la
distancia de medio disparo, respetando el rea macular y realizado en 2 a 4 sesiones.
Se puede comprometer el campo visual, la adaptacin a la obscuridad y puede crear
o aumentar un edema macular, lo cual debe informarse al paciente considerando que
este tratamiento es para estabilizar la retinopata, tratando de detener su progresin
y no para mejorar la agudeza visual. Tambin est indicada en casos de rubeosis y/o
glaucoma neovascular.
Al tratar con lser, muchos casos se estabilizan. En caso de progresin de la retinopata
se puede aplicar ms fotocoagulacin. Si la retinopata proliferativa progresa, pese
a una panfotocoagulacin completa, debe referirse al cirujano vtreo retina para
su tratamiento quirrgico. Al completar una fotocoagulacin debemos llenar un
protocolo, consignando si se realiz una panfotocoagulacin moderada o completa,
si se completo o quedan reas no tratadas, nmero de disparos, potencia promedio,
cuadrantes tratados, y tratamiento en zona macular, entre otras variables.
Se requiere de un centro de fotocoagulacin con lser por cada 250,000 a 500,000
habitantes. Se estima que 5% de los diabticos evaluados en LA, requerirn ser
tratados con lser.
microaneurismas y una rejilla sobre la retina engrosada. El lser se repite si el EMD
persiste y el tratamiento se juzga incompleto. El uso de triamcinolona intravtrea
seguida de lser, slo se debe considerar en pacientes pseudofquicos.
El tratamiento implica control mensual del paciente durante el primer ao. Slo la mitad
de los pacientes tendrn alguna mejora visual, lo cual debe ser informado al paciente.
c. Si se detecta isquemia macular en la AFG, con extensa amputacin de capilares
perifoveales, hasta ahora ningn tratamiento ha demostrado ser efectivo.
d. Si el OCT muestra traccin vtreomacular como causa del EMD,
el tratamiento es vitrectoma.
Recomendaciones:
La primera medida en el manejo del EMD es optimizar el
control glicmico y de la hiperlipidemia.
El tratamiento del EMD debe ser conducido por un
especialista en retina.
El ETDRS demostr que el tratamiento del EMDCS con
lser, reduce el riesgo de baja de la visin hasta 50%,
comparado con grupo control (24% vs 12%).
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Retinopata Diabtica
para Latinoamrica 2010
Retinopata Diabtica
para Latinoamrica 2010
2. Los medicamentos intravtreos tienen un efecto temporal, por lo cual
no substituyen al tratamiento con lser. Son coadyuvantes del lser en el
manejo del edema macular y en la preparacin de una vitrectoma. Dentro
de estos se encuentran los esteroides (Triamcinolona o dexametasona de
accin prolongada), usados en el edema macular difuso, pero aumentan
el riesgo de hipertensin ocular y de catarata, y los antiangiognicos
(antiVEGF: bevacizumab, ranibizumab y pegaptanib) que mejoran el edema
macular y reducen la neovascularizacin de la retina. Un estudio reciente
(DRCR net), demostr que el ranibizumab, asociado a lser inmediato
o diferido ( 24 semanas) tena mejor resultado que el tratamiento con
lser como nico tratamiento o asociado a triamcinolona.
Otro estudio (PACORES) evala el bevacizumab y sugiere que es
efectivo en el tratamiento del EMD. En estudios pequeos, utilizando
bevacizumab o ranibizumab para el manejo de edema macular, se ha
encontrado una regresin del edema inicial, pero son necesarias
varias inyecciones para obtener resultados, aunque puede haber
efectos adversos. Tambin se utilizan los antiangiognicos en
el pre-operatorio de vitrectoma en diabticos, con objeto
de facilitar la ciruga.
Manejo del edema macular:
En un paciente con EMD se debe realizar una
angiofuoresceinografa (AFG) y una tomografa
ptica coherente (OCT) para clasicar y orientar
el manejo de un edema macular.
a. En un paciente con EMD focal, con
microaneurismas ltrantes en el centro de un anillo
circinado, que compromete o amenaza la mcula, el
tratamiento debera ser la fotocoagulacin con lser
focal en los microaneurismas ltrantes.
b. En un paciente con EMD difuso o mixto, el
estudio DRCR net aporta nueva evidencia. Los mejores
resultados se obtuvieron con inyecciones intravtreas de
antiangiognicos repetidas, evaluando los resultados
(mejora visin o grosor central foveal menor a 250 m),
seguidas de lser diferido (6 meses), tratando todas las
3. Indicaciones de una vitrectoma
En una hemorragia vtrea severa sin reabsorcin, recomendndose una ciruga precoz en
pacientes sin lser previo, sin visin contralateral, en diabetes tipo 1 y en rubeosis del iris.
Otras indicaciones son:
RDP activa a pesar de una panfotocoagulacin completa, hemorragia preretiniana o vtrea
parcial que no permita realizar una fotocoagulacin.
Un desprendimiento traccional de retina con compromiso macular o mixto traccional /
regmatgeno y un EMD con traccin vtreoretinal signicativa.
La vitrectoma en casos sin compromiso macular, puede ser efectiva en recuperar la visin
en una ceguera asociada a retinopata.
7. Prevencin y educacin
Debe difundirse a la poblacin en general:
La diabetes conlleva un riesgo real de ceguera.
El control metablico estricto es esencial para evitar
la prdida visual
La retinopata diabtica es asintomtica y se detecta por
un fondo de ojo, siendo esencial un examen anual de la retina.
El tratamiento ayuda a preservar visin til.
El oftalmlogo debe evaluar, clasifcar y tratar una RD.
Recomendacin:
Debe haber un Servicio de retina por cada 500,000 habitantes.
La prevencin de una retinopata diabtica, en un paciente con diabetes, tiene
tres niveles:
a. La prevencin primaria es evitar la retinopata en un paciente con
diabetes, lo cual se logra controlando su glicemia, el nivel de presin
sangunea y los lpidos para retrasar la aparicin de una retinopata
diabtica. El paciente diabtico debe mantenerse interesado y educado
en el cuidado de su enfermedad. Es su responsabilidad cuidarse,
llevando una dieta adecuada, usando sus medicamentos y con un
rgimen de ejercicio adecuado a su edad y condicin. La educacin de
la familia es de suma importancia en lograr estas metas. La educacin
sanitaria incluye reducir el sobrepeso con actividad fsica, as como
asegurar fondo de ojo peridico considerando que cualquier diabtico
puede presentar una RD y que la visin no sirve como referencia.
Panfotocoagulacin
Fotocoagulacin
Macular
Esteroides
intravtreos
Agentes
antiangiognicos
Vitrectoma
Mild RD no proliferativa severa o proliferativa sin signos de alto riesgo Full en
RD proliferativa con signos de alto riesgo de inmediato.
Edema macular de tipo focal. En edema macular difuso o mixto, como
complemento de antiangiognicos intravtreos.
Siempre use angiografa para descartar isquemia macular.
Triamcinolona como coadyuvante en el manejo de edema macular difuso
pseudofquico seguido de lser focal y/o rejilla. No substituye al lser y
aumenta riesgo de hipertensin ocular y de catarata.

Tratamiento del edema macular difuso y mixto asociado a lser focal +
rejilla. Reducen la neovascularizacin en la retina
Requiere inyecciones repetidas.

Precoz (< 3 meses) en hemorragia vtrea, RD proliferativa sin respuesta a
fotocoagulacin o sin fotocoagulacin previa.
Tratamiento en edema macular difuso con traccin vitreo macular.
Recomendaciones:
Contar con un Centro de fotocoagulacin por cada 250,000 a
500,000 habitantes.
La panfotocoagulacin (PFC) debe completarse para lograr
su efecto.
El tratamiento puede detener la progresin de una RD,
siendo el control de la diabetes la indicacin ms importante,
sobretodo en un edema macular diabtico.
Se requiere contar con un Centro de ciruga para vitrectoma
en una poblacin de un milln de habitantes y realizar
mnimo 500 cirugas al ao.
Orientacin del manejo de una retinopata
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Retinopata Diabtica
para Latinoamrica 2010
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para Latinoamrica 2010
b. La prevencin secundaria es detectar y tratar una retinopata en forma precoz para evitar
que comprometa la visin, mejorando la cobertura del tamizaje a todo paciente diabtico
registrado y asegurando un tratamiento precoz con lser. Es urgente la educacin y
entrenamiento de todo el personal mdico y paramdico involucrado, en insitir en
revisiones oftalmolgicas peridicas.
c. La prevencin terciaria considera restaurar la visin perdida, manejando un edema
macular clnicamente signicativo o una hemorragia vtrea o considerar la ayuda de
visin subnormal en una rehabilitacin posterior.
Recomendaciones:
La EDUCACIN es prioritaria en la prevencin y debe contener mensajes claros
para el paciente y su familia, promoviendo el AUTOCUIDADO del paciente y
poblacin en riesgo.
A nivel primario, se debe cambiar el estilo de vida, a nivel secundario, debemos
asegurar los controles, y a nivel terciario, no descuidar el tratamiento indicado.
En cualquiera de estos niveles,
promover en los hbitos cotidianos
los 5 pasos hacia la salud:
- Muvete.
- Toma agua.
- Come frutas y verduras.
- Mdete en la ingesta.
- Comparte.
La educacin para
el personal de atencin
primaria en salud,
debe incluir:
enfermeras, asistentes,
lderes comunitarios o
personal motivado,
para funciones de promocin,
registro de pacientes diabticos,
educacin, y apoyo logstico.
Para optimizar los programas
debemos involucrar a todos
los mdicos relacionados
con el tema.
8. Cmo hacer un programa de retinopata
Para iniciar un programa deben considerarse las siguientes
recomendaciones:
a. Tener una gua clnica con un sistema de
clasicacin simple como base del programa.
b. Elegir una estrategia de tamizaje
considerando equipamiento y recursos
humanos disponibles.
c. Crear centros de tratamiento con lser
(por cada 250,000 a 500,000 habitantes)
y un centro de vitrectoma (por cada milln
de habitantes).
d. Plan de sustentabilidad a largo plazo
mediante un de co-pago o programas de subsidio.
Adems deben formarse equipos multidisciplinarios considerando:
1. Formacin de equipos de deteccin, condicionado a poder tratar
al paciente afectado.
2.- Incluir el manejo integral de la DM en programas de residencia en
oftalmologa de Latinoamrica.
3.- Incluir a mdicos generales, internistas, endocrinlogos, paciente
y familia en los programas para la deteccin y en el manejo.
Es necesario que este sector entienda la importancia en el
diagnstico y tratamiento temprano de la retinopata diabtica.
Es necesario realizar abogacia para iniciar un programa de manejo de una retinopata
diabtica. La abogacia (cabildeo o advocacy) es la capacidad de inuir en actores con poder
de decisin, para desarrollar procesos que permitan mejorar los problemas de salud visual de
los grupos ms vulnerables.
Cuando vamos a elaborar un plan, los objetivos deben ser realizados racionalmente y
siguiendo una pauta bsica:
1. En dnde estoy? Conocer situacin actual con prevalencia de afeccin, y para ello,
existen nuevas herramientas ya probadas, como lo son, los estudios de RAAB modicado
o ampliado para deteccin de DM y RD. Esta metodologa representa un nuevo
procedimiento que se est implementado debido a la epidemia de diabetes.
Si bien, a la fecha y como estudio piloto, slo se han realizado en Mxico y Sudfrica,
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Retinopata Diabtica
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y uno por realizarse en Arabia Saudita, y a pesar de estar circunscritos a pequeos grupos
de poblacin, la informacin que brindan es muy orientadora para sustentar iniciativas en
la deteccin de DM y RD.
En los estudios anteriores slo se preguntaba a la persona que se saba portadora de DM
y se detectaba la RD al examinar el fondo del ojo.
Con esta nueva metodologa, se incluye la deteccin de pacientes con DM por control de
glicemia (glucmetro) adems de la tradicional encuesta, para deteccin de pacientes con
diabetes.
El potencial que ofertan estos estudios es muy alentador para obtener datos en
poblacionales, mismos que puedan ayudar a planicar mejores estrategias en los
sistemas de salud.
2. Identicar cul es el problema? Para denirlo debemos escuchar a la comunidad.
3. Cules son los recursos disponibles en salud? Relacionado con mdicos, hospitales,
recursos, infraestructura, etc., los posibles de ser utilizados.
4. Qu estamos haciendo? Pequeos cambios podran generar un gran impacto.
5. Qu falta por hacer? Una vez denido el dcit, debemos realizar la abogaca
(advocacy) con la nalidad de lograr nuestro objetivo.
6. Dnde deseo ir? Siempre existen mltiples opciones diferentes que son muy buenas en
la solucin de un problema.
Existe en todo el mundo, una incapacidad de dar solucin a la demanda en oftalmologa, lo cual
es polticamente muy rentable, asociado a los cambios en la demografa (envejecimiento),
cambios en el estilo de vida (diabetes), la desigualdad por factores econmicos, culturales o a la
ruralidad, entre otros. Un plan de accin empieza con una estrategia de solucin coherente con
la realidad local, dirigido a la poblacin ms vulnerable, asegurando mayor cobertura, calidad
de la atencin y ser autosustentable. Esta solucin debe ser consensada en grupo de trabajo,
identicando al blanco que toma decisiones y buscando alianzas. Para generar polticas de
salud ocular, se requiere de voluntad poltica que se logra con una abogaca ecaz que permita
transformar un problema en una oportunidad de trabajo reconociendo a la salud visual como
una prioridad. Esto nalmente debiera generar un programa o ley sustentable con nuestra
propuesta, que sea un plan a largo plazo que genere un impacto social, para lo cual, se necesita
de recursos y voluntad poltica. La herramienta disponible en abogaca en Latinoamrica, es:
1. La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) deni las prioridades en salud
visual para Latinoamrica en la Sesin 144 del comit ejecutivo de la OPS, realizado el 11 de
mayo de 2009, siendo una de las prioridades, la retinopata diabtica.
2. Existe un anlisis del costo de la diabetes en Latinoamrica, realizado por el Dr.
Alberto Barcel, asesor regional sobre diabetes OPS/OMS, estimando el costo total de la
diabetes en US$65,000 millones en Latinoamrica y Caribe, el cual tambin incluye un costo
asociado a la limitacin visual, asociada a retinopata diabtica.
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9. Evidencia en prevencin y tratamiento de una retinopata
Estudios clnicos, con ms de 30 aos, demuestran que el tratamiento adecuado
de una diabetes y del tratamiento precoz de una retinopata disminuye el riesgo de
prdida visual.
1. Estudio de retinopata diabtica (1971-1975) demuestra que la
panfotocoagulacin reduce el riesgo de prdida visual severa en retinopata
proliferativa en 60%.
(1)
2. Estudio del tratamiento precoz de una retinopata (1979-1990) demuestra que la
panfotocoagulacin reduce el riesgo de prdida visual severa a menos de 2% y
que una fotocoagulacin focal reduce el riesgo de prdida visual moderada en
un edema macular diabtico en 50%, sin efecto adverso en progresin de una
retinopata.
(2,3)
3. Estudio de vitrectoma en retinopata diabtica (1977-1987) demuestra que en
casos favorables, una vitrectomia precoz, en hemorragia vtrea no resuelta, logra
un mejor resultado visual.
(4)
4. Estudios del control de la diabetes y de la epidemiologa de las complicaciones y
de las intervenciones en diabetes (1983-1993) demuestra que un control estricto
de glicemia, en diabetes tipo 1, baja el riesgo de progresin de una retinopata.
Reduce 47% el desarrollo de una retinopata severa o proliferativa, 56% la
necesidad de lser y 23% el riesgo de edema macular
(5,6,7)
y establece una
relacin lineal entre nivel de Hb glicosilada y el riesgo de complicaciones visuales,
pero advierte que los pacientes con control estricto tienen mayor nmero de
eventos de hipoglicemia que pueden ser peligrosos.
5. Estudio prospectivo de diabetes en UK (1977-1999) es similar al estudio anterior,
realizado en diabetes tipo 2.
(8)
Demuestra la necesidad de controlar la diabetes,
as como el riesgo de colesterol elevado o de concentraciones de lpidos sricos
de aumentar el riesgo de complicaciones retnales en pacientes con diabetes.
Mensajes para la autoridad salud o legislador
PROBLEMA ACTUAL. NUMEROS de la magnitud del problema:
La diabetes afecta de 7 a 10% de la poblacin mayor de 20 aos.
Necesidad del tamizaje: Retinopata afecta del 20 a 30% de los diabticos.
Necesidad de tratar: 5% de los diabticos tiene riesgo de ceguera.
Relacionar el costo de la diabetes con NO HACER NADA.
Es aproximadamente 50 veces ms caro tratar a un paciente con
retinopata diabtica que evitar el dao,
y 20 veces ms barato
tratarlo en forma temprana que tarda.
La diabetes contina aumentando
con un futuro incierto.
El plan de salud visual debe ser
de inters de la comunidad y dirigido
a los grupos vulnerables para lograr
equidad, mejorando la cobertura
con calidad en la atencin.

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El paciente con DIABETES
tiene 25 veces ms riesgo de CEGUERA
t puedes evitarlo infrmate!
Buen control de la glucosa
y vigilancia pueden evitarlo
10. Comentarios nales
Falta mucho por hacer, pero creemos que los talleres realizados, han brindado
la oportunidad para intentar homologar criterios, que debern ajustarse a la
realidad de las distintas regiones de Latinoamrica, sin embargo, al menos
servir para alcanzar metas como:
Crear directorio de colegas comprometidos, para reducir la ceguera por RD.
Disponer de un censo de las reas con tecnologa disponible en cada regin.
Disear programas educativos evaluando sus resultados en la deteccin y
referencia.
Si no se logran las metas deseadas, habr que reconsiderar las estrategias o
reformular, si fuera necesario, nuestros criterios.
Segn estimaciones de la Organizacin Mundial de la Salud, la RD es
responsable del 4.8% de la ceguera global dejando 1.8 millones de
personas ciegas, por lo que ya es necesario tomar acciones que cambien las
condiciones actuales, ya que estas cifras se van a duplicar para el ao 2025,
con un mayor impacto en pases en vas de desarrollo, en donde es la causa
ms comn de ceguera en personas en edad laboral, con la carga econmica
que esto implica.
Si bien nuevas adquisiciones en el campo de la farmacologa siguen llegando,
como lo son los dispositivos de liberacin gradual y prolongada de frmacos,
as como la terapia de clulas encapsuladas, stas ya ofertan promisorios
resultados, sin embargo, en la optimizacin de los mismos slo ser posible de
lograr un manejo integral de la DM como una exigencia cotidiana.
Slo con el liderazgo de las sociedades oftalmolgicas latinoamericanas, se
podrn encontrar alianzas sinrgicas con sus gobiernos, las que sumadas a
las iniciativas no gubernamentales y de la industria o el sector privado, podrn
facilitar la realizacin de programas nacionales para la deteccin y control de
la retinopata diabtica.
Esperamos que la informacin que aqu compartimos, permita optimizar el
criterio de manejo de la RD y con ello contribuir a nuestra legtima aspiracin
latinoamericana de dar solucin a este grave problema de salud pblica.
Hay mucho por hacer,
pero juntos prodremos lograr ms
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Otras referencias recomendadas
1. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Treatment
techniques and clinical guidelines for photocoagulation of diabetic macular
edema. ETDRS report number 2. Ophthalmology 1987;94:761-74.
2. Klein R, Klein BE, Moss SE, Davis MD, DeMets DL. Glycosylated
hemoglobin predicts the incidence and progression of diabetic retinopathy.
JAMA 1988;260:2864-71.
3. Klein R, Klein BE, Moss SE, Cruickshanks KJ. The Wisconsin
Epidemiologic Studyof Diabetic Retinopathy. XIV. Ten-year incidence and
progression of diabetic retinopathy. Arch Ophthalmol 1994;112:1217-28.
4. United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-
glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional
treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS
33). Lancet 1998;352:837-53.
Referencias
1. DRS Study Group. Photocoagulation Treatment of Proliferative Diabetic
Retinopathy. Clinical application of diabetic retinopathy study (drs)
ndings, DRS report number 8. Opththalmology, 1981, 88:583-600.
2. ETDRS Study Research Group. Photocoagulation for Diabetic Macular
Edema. ETDRS report number 1. Archives of Ophthalmology, 1985,
103:1796-1806.
3. ETDRS Study Research Group. Early photocoagulation for diabetic
retinopathy, ETDRS report number 9. Ophthamology, 1991; 98 (Suppl 5):
766-785.
4. Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study. Early vitrectomy for severe vitreous
homorrhage in diabetic retinopathy. Two-year results of a randomized
trial. DRVS report 2. Archives of Ophthalmology, 1985, 103:1644-1652.
5. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Progression of
retinopathy with intensive versus conventional treatment in the Diabetes
Control and Complication Trial. Opththalmology, 1995, 102:647-661.
6. Diabetes Control and Complications Trial. The effect of intensive diabetes
treatment on the progression of diabetic retinopathy in insulindependent
diabetes mellitus. Archives of Ophthalmology, 1995, 113:36-51.
7. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The absence
of a glycemic threshold for the development of long-term complications:
the perspective of the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes,
1996; 45:1289-98.
8. Mathews DR et al. Risks of progression of retinopathy and vision loss
related to tight blood pressure control in type 2 diabetes mellitus: UKPDS
60. Archives of Ophthalmology, 2004, 122:1631-1640.
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Retinopata Diabtica
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EDITORES: Dr. Fernando Barra von-Bischhoffshausen
Comit Prevencin Ceguera de la APAO
Dr. Francisco Martnez Castro
SubComit Retinopata Diabtica Visin 2020LA
COEDITORES: Dr. David Yorston
Asesor CBM Internacional (Escocia)
Dr. Paulo Henrique Morales
Universidad Federal de So Paulo (Brasil)
Dr. Pedro Gmez Bastar
Universidad de Montemorelos (Mxico)
Dr. Joaqun Martnez Arguedas
Asociacin Oftalmolgica Costa Rica
Dr. Manuel Senz de Viteri Siso
Instituto Mexicano de Oftalmologa (Mxico)
ASISTENTES AL PRIMER TALLER RETINOPATIA DIABTICA
Dr. Alfonso Almeida (Ecuador).
Dr. Fernando Barra von-Bischhoffshausen (Chile).
Dr. Pedro Gmez Bastar (Mxico).
Dr. Francisco Martnez Castro (Mxico).
Dr. Paulo Henrique Morales (Brasil).
Dr. Manuel Senz de Viteri Siso (Mxico).
Dr. Juan Carlos Silva (Colombia).
Dr. Ivor Toledo (Mxico).
Dr. David Yorston (Escocia).
ASISTENTES AL SEGUNDO TALLER RETINOPATIA DIABTICA
Dr. David Yorston (Escocia).
Dra. Sarah Pollack (Reino Unido).
Dr. Fernando Barra von-Bischhoffshausen (Chile).
Dr. Paulo Henrique Morales (Brasil).
Dr. Francisco Martnez Castro (Mxico).
Dr. Pedro Gmez Bastar (Mxico).
Dra. Rosalind Stevens (EUA).
Dr. Joaqun Martnez Arguedas (Costa Rica).
Dr. Felipe Chiriboga (Ecuador).
Dr. Manuel Senz de Viteri Siso (Mxico).
AGRADECIMIENTOS ESPECIALES por su desinteresada colaboracin:
Prof. Juan Verdaguer T.
Dr. David Yorston.
Paulo Henrique Morales. Sociedad Brasileira de Retina y Vtreo.
RECONOCIMIENTO a los coordinadores y antriones locales de los
1 y 2 Talleres Visin2020/CBM
Dr. Felipe Chiriboga en Quito, Ecuador.
Dr. Manuel Senz de Viteri en Quertaro, Mxico.
Directivos del Instituto Mexicano de Oftalmologa.
COLABORADORES:
Dr. Fernando Arvalo / Asociacin Panamericana de Oftalmologa.
Dra. Miriam Cano / SubComit Retinopatia Diabtica Visin 2020LA.
Dr. Cristian Carpentier G. / Asociacin Panamericana de Oftalmologa.
Dr. Alejandro Dalma Kende / Sociedad Mexicana de Oftalmologa.
Dr. Jos Dalma W. / Sociedad Mexicana de Oftalmologa.
Dr. Joao Furtado / Epidemiologa, Asesor del Programa Visin 2020LA.
Dr. Jos Roca / Asociacin Panamericana de Oftalmologa.
Profesor Dr. Juan Verdaguer T. / Asociacin Panamericana de Oftalmologa.
Dr. Litheh Wu / Asociacin Panamericana de Oftalmologa.
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para Latinoamrica 2010
Retinopata Diabtica
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Colaboradores. Participantes. Agradecimientos
Instituciones
Agencia Internacional de Prevencin de la Ceguera IAPB
Programa Visin2020 LA.
Asociacin Panamericana de Oftalmologa, APAO.
Organizacin Panamericana de la Salud.
CBM.
Programa Orbis .
Asociacin Oftalmolgica de Costa Rica.
Sociedad Ecuatoriana de Oftalmologa.
Sociedad Mexicana de Oftalmologa.
Contenido
Resumen ejecutivo 03
1. Consideraciones generales 05
Dr. Fernando R. Barra von-B. y Francisco Martnez C.
2. Epidemiologa de la diabetes 06
Dr. Juan Carlos Silva
3. Epidemiologa de la retinopata diabtica 08
Dr. Francisco Martnez C. y Dra. Miriam Cano
4. Clasicacin de la retinopata diabtica 08
Dr. Fernando Barra von-B. y Paulo Henriquez Morales
5. Deteccin de la retinopata diabtica 12
Dr. Paulo Henrique Morales y Joaqun Martnez
6. Tratamiento de la retinopata diabtica 14
Drs. Juan Verdaguer, Fernando Barra von-B.
Manuel Saenz de Viteri Siso
7. Prevencin y educacin 19
Drs. Pedro A. Gmez Bastar y Francisco Martnez C.
8. Cmo hacer un programa de retinopata 21
Dr. David Yorston, Fernando Barra y Joaqun Martnez
9. Evidencia en prevencin y tratamiento de una retinopata 25
Dr. Fernando Barra von-B.
10. Comentarios nales 27
Dr. Francisco Martnez C.
Referencias 28
Colaboradores. Participantes. Agradecimientos 30
Instituciones participantes 32
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Gua ampliada disponible en:
www.paao.org Asociacin Panamericana de Oftalmologa
www.v2020la.org Visin 2020