DERRAME PLEURAL
JOSE FERNANDO HIDALGO ESCOBAR RESIDENTE MEDICINA INTERNA
INTRODUCCION
Espacio pleural: espacio entre pleura parietal y
pleura visceral. Ocupado normalmente por pocos cc de liquido. Liquido pleural: producido por capilares pleurales (Parietales), espacio intersticial pulmonar, vasos linfticos, vasos sanguneos intratoracicos o cavidad peritoneal. Reabsorcin: Linfticos de la pleura parietal. Derrame pleural producido por: 1. Exceso de produccin de liquido. 2. Defecto de reabsorcin.
FISIOPATOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD PLEURAL
HISTORIA CLINICA Anamnesis. Antecedentes. Examen fsico.
TECNICAS RADIOLOGICAS Rx de trax de pie: 75 cc liquido en espacio pleural. Decbito lateral: > 1 cm de distancia entre pared torcica y pulmn. Ecografa torcica. Tac de trax.
DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD PLEURAL
TORACOCENTESIS: Indicado en todos los pacientes con DP de etiologa desconocida o volumen suficiente. Gua ecogrfica: til en DP pequeo o tabicado. Rx trax post-toracentesis: Solo si se sospecha Neumotrax. Determinacin de pH, protenas, LDH y recuento y formula leucocitaria estn indicados en DP no purulentos. Determinacin de glucosa, Colesterol, triglicridos, albumina, ADA, Interfern gamma. Estudios citologicos.
DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD PLEURAL
BIOPSIA PLEURAL: Biopsia dirigida por aguja. Toracoscopia. Toracotoma. FIBROBRONCOSCOPIA. ECOGRAFIA TORACICA. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA. PET.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
TRANSUDADOS
TRANSUDADOS
EXUDADOS
DERRAME PARANEUMONICO Y EMPIEMA
Asociado con bronconeumonas, absceso pulmonar o bronquiectasias. PATOGENIA 3 FASES: Exudativa Fibrinopurulenta Organizativa 57% de Neumonas: Derrame paraneumonico.
DERRAME PARANEUMONICO Y EMPIEMA
En todos los pacientes con neumona se debe
considerar posibilidad de DPPN. Aislamientos de grmenes son bajos por lo general pero superiores al 50% en derrames complicados o empiema. En pacientes con NAC, mas comunes Gram (+) y en NIH, Gram (-) y Estafilococo. PH: Parmetro que mejor identifica derrame paraneumonico infectado. Pacientes con DPPN grado 1 y 2: PH >7.2 y bacteriologa negativa puede no requerir drenaje.
DERRAME PARANEUMONICO Y EMPIEMA
El drenaje pleural se recomienda en los DPPN
clase 3 y 4: PH< 7.2, Gram y cultivo (+) y liquido purulento o no. En algunos ocasiones toracentesis y drenaje por toracostomia pueden ser insuficientes. Se requiere seguimiento en primera fase de enfermedad, pueden no requerirse medidas adicionales. Fibrinoliticos, intervenciones videotoracoscopicas o ciruga son tratamientos alternativos en DPPN clases 3 y 4. Siempre se requiere tratamiento antibitico y ajustarse a resultados de cultivos.
DERRAME PARANEUMONICO Y EMPIEMA
Tratamiento fibrinolitico muy til pero no
recomendado de rutina. Uroquinasa vs Estreptoquinasa: Resultados similares. En caso de fallo de drenaje, se considera manejo quirrgico No hay factores pronsticos definitivos, pero el liquido purulento es el mas consistente
TUBERCULOSIS PLEURAL
Diagnostico definitivo: identificacin de M
tuberculoso en LP o biopsia pleural. Observacin de granulomas en Biopsia pleural es diagnostica si se descarta Sarcoidosis, tularemia, artritis reumatoide o micosis. En pacientes < 35 aos con ADA (+) y relacin linfocitos/neutrofilos > 0.75 permite diagnostico con alta probabilidad de DPTB. Tratamiento: Rifampicina, Isoniazida y Pirizinamida durante 2 meses y luego INH y RF por 4 meses.
DERRAME NEOPLASICO
Mas frecuente por carcinoma broncogenico,
cncer de mama y linfoma. Toracentesis evacuadora para aliviar sntomas y mejorar disnea. En caso de recidiva y esperanza de vida superior a pocas semanas se recomienda realizacin de pleurodesis. Sospecha de pulmn atrapado: Marcado engrosamiento pleural, Generacin de presiones intrapleurales muy negativas durante toracentesis evacuadora o PH < 7.2. Contraindicacin para pleurodesis
DERRAME NEOPLASICO
El talco es el agente mas eficaz para la
pleurodesis. El shunt pleuroparietal puede estar indicado en derrame pleural recidivante y en pulmn atrapado. Diagnostico de mesotelioma pleural: Panel de marcadores inmunohistoquimicos.
OTRAS CAUSAS
HEMOTORAX
En pacientes hemodinamicamente estables y
escaso volumen de sangrado se puede realizar seguimiento clinicoradiologico. En pacientes hemodinamicamente estables y/o con drenaje > 300 ml. Drenaje por tubo de toracostomia. Si drenaje inicial > 1500 cc o 200 cc/hora durante 3 horas constante: Toracotoma. Drenaje contraindicado en caso de sospecha de ruptura de aneurisma de aorta. Hemotorax residuales de escasa cuanta: manejo
HEMOTORAX
En caso de persistencia de hemotorax > 500 ml o
cogulos y lculos que ocupan mas de un tercio del campo pulmonar, requieren tratamiento para evitar complicaciones. En la primera semana se puede intentar colocacin tubos de drenaje. Alternativa fibrinoliticos o extraccin por toracoscopia. Si hemotorax es persistente o produce fibrotorax: Decorticacion.
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