Protocolo de Cuidados Integrales ECICEP CABG

Código: G.
Edición: 1
CESFAM Dr. Arturo Baeza
Fecha elaboración: 15-12-2021
Goñi.
Fecha aprobación: 04-2022
Equipo de Salud Familiar.
Página 1 de 48 Vigencia: 04-2027
PROTOCOLO DE CUIDADOS INTEGRALES CENTRADO EN LAS

PERSONAS PARA LA PROMOCIÓN, PREVENCIÓN Y MANEJO DE LA
CRONICIDAD EN EL CONTEXTO DE MULTIMORBILIDAD
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

Mariela Rodríguez
Nombre Carla Bertossi Juan Pablo Rubio Silvia Toro
Ángela Salinas
Kimberly Ramírez
Médica familiar
Cargo Médica familiar Médico familiar Directora CESFAM
Médica- subdirectora Dr. Arturo Baeza Goñi
Enfermera- Encargada
de Calidad
Firma
Fecha 12-2021 04-2022 04-2022

Código: G.1
Edición: 1
Goñi.
Índice: Págs.
Introducción: 3
Propósito: 6
Población objetivo: 6
Objetivo general: 6
Objetivos específicos: 6
Alcance: 7
Definiciones: 7
Responsables de la implementación: 8
Tabla Nº1: Objetivos, roles y actividades de la dupla gestora: 10
Actividades en el proceso de implementación de estrategia de cuidados integrales
a personas con multimorbilidad: 12
Flujograma actividades cuidados integrales: 20
Consideraciones para la atención integral: 21
Gráfico Nº2: Método clínico centrado en la persona: 23
Otros aspectos relevantes para la gestión: 24
Anexos: 30- 48
Anexo 1: Frecuencia de acompañamiento según escenario: 30
Anexo 2: Criterios de descompensación y acciones requeridas: 31
Anexo 3: Plan de capacitaciones para los cuidados integrales centrados en la persona: 33
Anexo 4: Listado de 52 condiciones crónicas y su ponderación para estratificación: 36
Anexo 5: Planilla resumen en línea de población bajo control 40
Anexo 6: Registro consejería en estilos de vida 42
Anexo 7: Resumen Operativo 44
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Edición: 1
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Introducción
Los cuidados integrales a lo largo del curso de vida buscan atender las diferentes dimensiones de
una persona en las distintas etapas del ciclo vital, con consideración de sus dimensiones biológicas,
psicológicas, sociales y espirituales.
Según queda de manifiesto en las últimas orientaciones para la planificación y programación en

red, la atención de salud busca acercarse cada vez más a un modelo integral, longitudinal y
centrado en las personas. En este contexto es que se inserta la “Estrategia de cuidado integral
centrado en las personas para la promoción, prevención y manejo de la cronicidad en el contexto
de la multimorbilidad” promovida por el MINSAL.
El sistema de gestión de la demanda implementado a través del modelo de teletriage es una

oportunidad de reorganizar las atenciones según el riesgo individual y procurar la continuidad de
los cuidados con un mismo equipo de cabecera.
Riesgo individual en salud
Todos los usuarios debieran recibir cuidados integrales, conforme su riesgo individual en salud. De
esta manera, se propone una estratificación de riesgo individual que permite orientar el rol que los
equipos de salud pueden jugar en facilitar los cuidados, desde la promoción de la salud en la
comunidad, el apoyo en el automanejo hasta la gestión de los casos1. El gráfico 1 describe las
características de cada nivel de riesgo y da cuenta de la relación entre el rol del equipo de salud y la
comunidad en los cuidados integrales según el riesgo individual, de acuerdo con la propuesta
ministerial.
Gráfico 1: Cuidado integral centrado en la persona según riesgo1
1
Orientaciones para la Planificación y Programación en Red 2021. MINSAL
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En la medida que aumenta el número de condiciones crónicas de salud, aumenta también el riesgo
y, por tanto, la intensidad de los cuidados. De manera transversal, las personas continuarán en
contacto con el CESFAM y su equipo de sector. En el caso de las personas sin riesgo o con riesgo
leve se favorecen los cuidados en la comunidad, orientados hacia la promoción de salud, la
prevención primaria y el autocuidado. En el caso de las personas con moderado y alto riesgo, se
brindarán cuidados integrales centrados en la persona, con consideración de la multimorbilidad
como elemento de contexto, en co-manejo por el equipo de sector, especialistas en medicina
familiar y especialistas focales del nivel secundario y terciario, según corresponda.
La multimorbilidad, definida como la coexistencia de dos o más condiciones crónicas de salud, se

asocia a deterioro en la calidad de vida, pérdida de funcionalidad y mayor uso recursos sanitarios
no planificados, tanto de consultas ambulatorias como hospitalizaciones.
Los cuidados integrales de las personas con condiciones de cronicidad continua a lo largo del
tiempo, mientras que evita la fragmentación por morbilidad o por programas busca optimizar los
contactos con el equipo de salud, mejorar la adherencia a un plan de cuidados consensuado
centrado en la persona, optimizar las terapias farmacológicas, reducir el riesgo de prescripción
inadecuada, así como también mejorar la satisfacción de los y las usuarias respecto a la atención de
salud.
Propósito
La estrategia aspira a que las personas cuenten con cuidados integrales, integrados, continuos y
centrados en ellas, con capacidad de innovación, que incorpore las necesidades del entorno,
garantizando la calidad de la atención y la eficiencia. Con enfoque en la promoción y prevención y
fomentando la responsabilidad y autonomía de las personas.
Población objetivo
Personas inscritas en el CESFAM Dr. Arturo Baeza Goñi
Objetivo General
Brindar cuidados integrales de salud a personas con condiciones crónicas, gestionando de manera
eficiente su abordaje y acompañamiento, favoreciendo mejoras en su autocuidado, automanejo y
calidad de vida.
Objetivos Específicos
1. Visualizar la estratificación de la población del CESFAM Arturo Baeza Goñi según el riesgo
individual y definir línea de base.
2. Definir los roles y actividades de cada miembro del equipo de sector en el modelo de
cuidado integral.
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3. Definir las prestaciones y actividades en la estrategia de cuidados integrales centrados en

la persona.
4. Conformar duplas gestoras de casos que deberán trabajar junto al resto del equipo de
sector para la coordinación y seguimiento de personas con condiciones crónicas.
5. Definir mecanismo de asignación de población a cargo a las duplas gestoras y mecanismo
de ingreso a ECICEP de las personas con condiciones de cronicidad.
6. Orientar al equipo de salud en los elementos centrales de los cuidados integrales para las
personas con multimorbilidad según riesgo, definiendo un estándar mínimo para estas
actividades.
7. Orientar en la programación de actividades para el cuidado integral de las personas con
multimorbilidad.
Alcance
En este protocolo hará referencia a las atenciones destinadas a la promoción, prevención y manejo
de la cronicidad, ya sea en actividades no asistenciales, prestaciones remotas o presenciales dentro
de las dependencias del CESFAM o fuera de ellas.
Definiciones
ECICEP: Estrategia de cuidados integrales centrados en la persona para la promoción, prevención y

manejo de la cronicidad en contexto de multimorbilidad.
Multimorbilidad: La coexistencia de dos o más condiciones de salud crónicas.
Estratificación de riesgo: Clasificación de los usuarios/as de acuerdo con el riesgo que presentan de
resultados adversos para la salud. En la propuesta actual del Ministerio de Salud para la
organización de los cuidados integrales de la población se propone una estratificación de riesgo en
base al número de patologías crónicas asociado a un “puntaje” dado por otras condiciones
consideradas factores de riesgo o protectores.
Cuidados integrales: La consideración de las distintas dimensiones biológicas, psicológicas, sociales

y espirituales en todas las etapas del curso de vida y en relevancia del estado salud-enfermedad.
Cobra relevancia en estos también el sistema de creencias y significados que las personas le dan a
los problemas de salud y a las respuestas a estos.
Dupla gestora: Unidad básica de gestión del cuidado en el modelo de cuidado integral de la
cronicidad, conformada por Profesional y Técnico en Enfermería de Nivel Superior (TENS).
Médico referente de cabecera: Todas las personas en la estrategia de cuidados integrales contarán
con un médico referente de cabecera, quien deberá realizar el ingreso, los controles y actividades
médicas relacionadas con los cuidados, incluyendo la participación en las reuniones de gestión de
casos. Deberá ser también el consultor(a) de la dupla gestora en caso de dudas. La atención por
otro médico(a) será posible sólo en caso de no encontrarse disponible con la inmediatez requerida
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por los cuidados. En el caso de las personas con muy alto riesgo para la salud (posteriormente
identificadas como de “alto riesgo priorizadas”) y aquellas que tengan una condición de salud
mental (ya sea aguda o crónica) garantizar la continuidad del cuidado por parte del médico(a) de
cabecera deberá ser resguardada con aún mayor cautela.
Dupla de ingreso: Médico(a) y Profesional de la dupla gestora que realizarán el ingreso integral.
Responsables de la implementación
Dirección: Orientación en criterios técnicos para la implementación, difusión del protocolo y

capacitación al equipo en la implementación, supervisión de la implementación en el centro y
evaluación.
Equipo Modelo de cuidado integral centrado en la persona de condiciones de cronicidad (Comité

multimorbilidad): Difusión del protocolo y capacitación al equipo en la implementación,
actualización del protocolo según orientaciones técnicas y evaluación de la implementación,
generación y reporte de datos y estadísticas de funcionamiento, comunicación con referente en
Servicio de Salud.
Equipo Piloto ECICEP: Sistematización, puesta en marcha y primera evaluación del piloto de
ECICEP.
Jefatura de SOME: Obtener línea de base e informes periódicos de estratificación de usuarios/as

según riesgo y dirigir información a Jefatura de Sector.
Jefatura de Sector: Asignación de población a cargo de duplas gestoras, priorización y selección de

usuarios/as con riesgo máximo para definir médico referente, coordinación de agendas para
actividades de cuidados integrales, supervisión de la implementación en el sector.
Dupla gestora: Conformada por gestor/a profesional y gestor TENS. Su función será coordinar el
cuidado y las prestaciones de salud de manera eficiente tanto para el establecimiento como
para la persona usuaria del sistema, poniendo al centro las necesidades que esta última
expresa, llevar a la práctica el modelo centrado en la persona, poniendo énfasis en el
autocuidado y mantener la visión general de la cronicidad en el sector correspondiente, dando
insumos a jefe(a) de sector que permitan idear modificaciones e innovaciones al cuidado de la
cronicidad. Las funciones y actividades de los integrantes se detallan en la tabla Nº 1. Las
duplas de riesgo bajo y moderado serán nutricionista/TENS. Las duplas de riesgo alto las
conformarán enfermero(a)/TENS.
Médico/a referente de cabecera: Deberá realizar las atenciones integrales (ingresos, controles y
seguimiento), actividades para el apoyo en el automanejo (consejerías individuales, consejerías
familiares, entrevista motivacional, etc.), participación en consultorías, entre otras, según sea
definido en el plan de cuidados.
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Equipo clínico: Conformado por Trabajadores/as sociales, Enfermeros/as, Kinesiólogos/as,

Matronas, Médicos, Nutricionistas, Odontólogos/as, Psicólogos/as, TENS, Terapeutas
ocupacionales, Química Farmacéutica del CESFAM Dr. Arturo Baeza Goñi. Brindan atenciones
específicas a las personas según sea definido en el plan de cuidados, con enfoque integral.
TANS de sector y gestores de demanda: Deberán conocer la ECICEP y las prestaciones asociadas,
para dirigir la demanda a dupla de cabecera, en caso de las personas con alto riesgo priorizadas y
según el flujo regular a las personas de riesgo leve, moderado y alto no priorizado.
Tabla Nº1: Objetivos, roles y actividades de la dupla gestora
OBJETIVOS DUPLA GESTORA
1. Coordinar el cuidado y las prestaciones de salud de manera eficiente para las personas,
poniendo al centro las necesidades de ellas, poniendo énfasis en el autocuidado.
2. Educar a la población a cargo respecto a la estrategia de cuidados integrales y su
funcionamiento.
ROLES Y ACTIVIDADES DE DUPLA GESTORA
Gestor(a) ● Gestionar y supervisar el cumplimiento de hitos establecidos en los planes

profesional de cuidado.
(EU, ● Profundizar en la detección de riesgos individuales y familiares para
Nutricionista) generar planes de intervención consensuados a mediano y largo plazo
● Realizar atenciones de seguimiento y acompañamiento (presenciales y
remotos) de personas con enfermedades crónicas
● Detectar dificultades en el cumplimiento de planes y proponer
intervenciones alternativas.
● Detectar de forma temprana signos y síntomas de descompensaciones de
enfermedades crónicas, compartiendo información con el equipo y
gestionando una evaluación médica si se requiriera.
● Participar de reuniones de gestión de casos.
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Gestor(a) TENS ● Coordinar agendamiento de atenciones y exámenes.

● Coordinar rescates (presenciales y remotos).
● Coordinar y llevar a cabo acciones clínicas que aumenten eficiencia de las
evaluaciones médicas (perfil de presión arterial, perfil glicemia capilar,
etc.).
● Evaluar periódicamente el progreso en el plan de cuidados.
● Participar de reuniones de gestión de casos.
● Ser el principal canal de comunicación (presencial o remota) entre
usuario(a) y dupla gestora.
Tabla Nº2: Criterio de Priorización para ingreso
Criterio de Priorización Puntaje
HBA1c > 11% 1
Presión arterial mayor o igual a 180/110 mmHg en al menos dos tomas 1

distintas
Polifarmacia (mayor o igual a 7 medicamentos diarios) 1
Consulta a Servicio de Urgencia o SAPU por patología crónica en el último 1

mes
Hospitalización por patología crónica en los últimos 3 meses 2
Amputación por DM hace menos de 6 meses 2
Persona de 75 años o más que presenta al menos 1 de las siguientes 1

características:
● Diagnóstico funcional de autovalente con riesgo, en riesgo o
dependiente
● Riesgo de caídas alto (evaluado por test Up and Go)
● No cuenta con redes de apoyo
● Hospitalización por patología aguda en los últimos tres meses
Úlcera activa en EEII 1
Ideación o intento suicida (registrada hace menos de 6 meses) 1

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Años de educación formal mayor a 12 -1
Redes de apoyo activas -1
Vías de ingreso a la ECICEP

● Actualmente el CESFAM utiliza la plataforma teletriage para el agendamiento de controles
crónico, por lo que se propone que ésta sea la vía oficial para buscar los pacientes para ingreso
ECICEP.
● Semanalmente estarán disponibles los cupos para los ingresos G3 (médico familiar/enfermera)
e ingreso G2-G1 (médico/nutricionista), se propone utilizar estos cupos bajo los siguientes
criterios:
a. Altas hospitalarias, con epicrisis que son recibidas por jefes de sector.
b. Policonsultantes (tanto en el CESFAM como en SAR)
c. Ingreso de patologías nuevas detectadas (fundamentalmente DM y HTA)
● Cedazos positivos para HTA
● PTGO en rango de diabetes pesquisado a través de seguimiento GES.
d. Según criterio de triagistas de teletriage (en cuyo caso deben derivar a triagista con la
siguiente instrucción “Dupla gestora ECICEP G_, sector_”
e. Por último, a criterio del administrativo cuando los cupos no hayan sido consignados,
de acuerdo al riesgo del usuario y sector al que pertenece. Puede privilegiar aquellos
usuarios en los que se solicitan doble cupo pues se consigna que se necesitan
evaluación de más de 1 programa y existe necesidad de un abordaje integral.
Actividades en población bajo control:
Ingreso integral y elaboración del plan de cuidados
Corresponde a la primera atención en el marco de la ECICEP, realizada en dupla compuesta por médico
de cabecera y profesional de la dupla gestora. El ingreso ocurre una vez en la vida, cuando se realiza por
primera vez la detección de un problema de salud crónico o cuando la persona con antecedentes de
multimorbilidad ingresa a las actividades enmarcadas en la estrategia de cuidados integrales. El objetivo
de esta atención es establecer un primer contacto y vínculo inicial entre la persona y su equipo tratante,
conocer los antecedentes y valorar de manera integral las dimensiones biológicas, psicológicas, sociales
y espirituales del contexto de salud-enfermedad de la persona, así como también factores protectores y
de riesgo para este contexto. En esta primera atención se realizará un encuadre de la estrategia de
cuidados integrales centrados en la multimorbilidad y el rol de la dupla gestora en el acompañamiento
de sus cuidados. Se realizará también una primera visualización de objetivos para el planteamiento de
un plan de cuidados, que será elaborado posteriormente en conjunto con la dupla gestora.
Aspectos a evaluar en ingreso integral:
● Revisar antecedentes en ficha (5 min):

○ Diagnósticos activos (todos)
○ Agrupar diagnósticos todos (buscar crónicos)
○ Agrupar diagnósticos (24 meses)
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○ Revisar antecedentes
○ Revisar última atención y último control
● Consultar por motivos de consulta (agotar)
● Explicar en qué consiste la ECICEP (5 min)
● Acordar el objetivo de la atención (5 min)
● “Le voy a hacer algunas preguntas para conocerlo mejor”: Recopilación de antecedentes
(mórbidos, quirúrgicos, antecedentes familiares) → registrar en la parte izquierda. Mínimo:
alergias, mórbidos personales, hábitos, fármacos, mórbidos familiares
● Anamnesis socio familiar breve: Mínimo con quien vive, a qué se dedica, educación → registrar
en anamnesis. (10 minutos)
● “¿Cómo ha estado su salud?” Explorar dolencias, síntomas presentes, creencias relacionadas,
gatillantes. (10 min)
● Revisar exámenes complementarios (5 min)
● Examen físico
● Definir problemas y priorización (5 min)
● Consensuar plan de cuidados: acuerdos en formulario plan de intervención, registro
elaboración del plan de cuidados(10 min)
● “¿Cómo quiere ser contactado en el próximo control?” Definir próximo contacto: Video
llamada/visita por dupla gestora
● Establecer vía de contacto con dupla: acción en caso de urgencia, mail de la dupla para
consultas no urgentes, teletriage para solicitudes (3 min)
El registro será completado en el perfil del profesional médico, agregando al profesional de la dupla en
atención multiprofesional. Las actividades a registrar en Rayen serán dependiendo del riesgo:
● Ingreso integral con riesgo alto (G3)
● Ingreso integral con riesgo moderado (G2)
● Ingreso integral con riesgo leve (G1)
Asociado a esta actividad, también según riesgo se registrará:
● Plan de cuidado integral con riesgo alto (G3)
● Plan de cuidado integral con riesgo moderado (G2)
● Plan de cuidado integral con riesgo leve (G1)
Según las condiciones de salud presentes en cada caso, se deberán llenar los formularios
correspondientes y agregar en actividades las correspondientes a los programas asociados a estos
problemas de salud. Para esto basarse en los lineamientos de cada programa. El monitoreo para efectos
estadísticos se realizará a través de los formularios, sin embargo, las actividades deben estar registradas
de todos modos. Los formularios, según corresponda, son los siguientes:
● Control de Salud Mental (actividad: control de salud mental)

● Plan de Tratamiento Individual (en contexto de controles que incluyan salud mental)
● Nuevo Control Cardiovascular (actividad: control de salud cardiovascular)
● Estimación del Riesgo de Ulceración de los Pies en Personas con Diabetes
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● Formulario de Control de Otros Problemas de Salud (actividad: control otros problemas de

salud no cardiovascular)
● EMP (actividad: EMP)
IMPORTANTE: El médico debe registrarse como médico de cabecera en la sección identificación del
paciente en rayen. Esta acción es fundamental pues en el perfil administrativo queda registrado como
médico de cabecera
Evaluación familiar: Video llamada o visita dupla gestora.
Esta actividad será llevada a cabo por la dupla de cabecera (dupla gestora) y si es posible, participará de
ella la familia. Se realizará en modalidad de video llamada. En caso de no ser posible la video llamada se
puede realizar en una visita domiciliaria. El objetivo de esta actividad es reforzar el conocimiento y
vínculo con su dupla de cabecera, identificar al grupo familiar, pesquisar factores protectores y de riesgo
familiar que puedan afectar los procesos de salud-enfermedad, revisar los problemas identificados,
realizar un seguimiento de estos y evaluar el cumplimiento del plan de cuidados. Se realizará por
primera vez posterior al ingreso y bienalmente luego del control integral ampliado. Se realizará en esta
atención una evaluación familiar y su registro en la ficha de familia. La primera evaluación familiar
posterior al ingreso se definirá de manera flexible en conjunto con la persona, pudiendo esta ser dos
semanas luego del ingreso, un mes o según se estime conveniente según los objetivos expuestos en el
plan de cuidados. De la misma manera si en esta evaluación se define que es necesaria una consejería
familiar posterior, esta puede ser programada de manera flexible según se estime conveniente, en las
horas de consejería familiar del equipo del sector. Los acuerdos consensuados con la familia se
detallarán en un plan de intervención familiar.
Aspectos a considerar en la evaluación familiar:
● Presentación de la dupla y refuerzo encuadre ECICEP

● “Nos gustaría conocer mejor a su familia”: identificación del grupo familiar y elaboración del
genograma estructural en ficha familiar
● Recopilación de antecedentes: Registrar en pestañas de antecedentes. Mínimo: factores de
riesgo y protectores familiares y personales.
● Revisar problemas identificados y priorización acordada
● Monitoreo de parámetros si corresponde
● Revisar acuerdos y registrar en formulario plan de intervención.
● Si en la consejería y acuerdos participa la familia, registrar en plan de intervención
● Evaluar requerimiento de otro control por profesional del equipo
● Definir el próximo contacto
● Actualizar en ficha evaluación de riesgo familiar y registro en ficha familiar
● Registro en planilla de seguimiento ECICEP
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Al finalizar la atención los datos del ingreso, plan de cuidados y evaluación familiar serán registrados en
la planilla resumen, que se encontrará compartida por sector. En anexo 5 se adjunta el modelo de
planilla con la correspondiente descripción de los campos y el link de acceso a la planilla.
El registro será completado en el perfil del profesional, agregando al(la) TENS de la dupla en atención
multiprofesional.
Las actividades a registrar independiente del riesgo serán:
- “Evaluación de Riesgo”
- “Evolución Ficha Familiar”
- “Consejerías Familiares Con Integrante de Patología Crónica (individual)”
- “Trabajo con Familia (Plan Intervención)”
- “Visita domiciliaria integral a Familia con integrante con patología crónica descompensada” En
caso de que se realice visita domiciliaria.
El registro de la ficha familiar y categorización del riesgo se realizará de acuerdo a la orientación

existente en el protocolo vigente de “Estudio de familia”.
Seguimiento a distancia
Esta actividad corresponde a un seguimiento telefónico que realizará TENS de la dupla gestora el primer
mes posterior a la elaboración del plan de cuidados y luego con periodicidad definida según el riesgo
individual, estado de compensación de sus condiciones crónicas y los acuerdos estipulados en el plan de
cuidados. El objetivo de esta atención es acompañar en el desarrollo de estrategias de autocuidado, el
monitoreo de parámetros de compensación en caso de que corresponda y valoración del cumplimiento
de los acuerdos realizados.
Aspectos a considerar en seguimiento a distancia:
● Encuadre seguimiento abreviado: explicitar motivo del seguimiento.

● Revisar problemas de salud identificados.
● Revisar acuerdos y cumplimiento. Si se generan nuevos acuerdos específicos o se modifican los
acuerdos ya existentes, deberán ser registrados en la pestaña de acuerdos.
● Monitoreo de parámetros si corresponde.
● Evaluar requerimiento de otro control por profesional del equipo.
La actividad a registrar en Rayen será dependiendo del riesgo:

● Seguimiento a distancia con riesgo alto (G3).
● Seguimiento a distancia con riesgo moderado (G2).
● Seguimiento a distancia con riesgo leve (G1).
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Control integral ampliado médico/a de cabecera
El control integral ampliado se realizará bienal, cumplido dos años desde la elaboración del plan de
cuidados. Será realizado por médico/a de cabecera. El objetivo de este control ampliado es revisar y
actualizar los problemas de salud presentes y el plan de cuidado, según sea la necesidad.
Aspectos a considerar en control integral:

● Revisar antecedentes en ficha (5 min):
○ Revisar resumen de antecedentes
○ Revisar plan de cuidados y acuerdos
○ Revisar última atención y último control
● Encuadre control integral.
● Consultar por motivos de consulta.
● Acordar el objetivo de la atención (5 min)
● “¿Cómo ha estado su salud?” Explorar dolencias, síntomas presentes, creencias relacionadas,
gatillantes.
● Revisar exámenes complementarios.
● Redefinir problemas y priorización - incluyendo nuevos motivos de consulta, registrar nuevos
antecedentes de cronicidad si corresponden.
● Adecuar plan de cuidados a contexto actual: registrar en nuevo formulario plan de intervención
y reevaluar acuerdos.
● Definir próximo contacto.
● Reforzar vía de contacto con dupla: acción en caso de urgencia, mail de la dupla para consultas
no urgentes, teletriage para solicitudes.
El registro será completado en el perfil del profesional médico. La actividad a registrar en Rayén será
dependiendo del riesgo:
● Control integral con riesgo alto (G3)
● Control integral con riesgo moderado (G2)
● Control integral con riesgo leve (G1)
Control integral profesional
Las atenciones profesionales que tengan lugar en el contexto de la ECICEP como parte del plan de
cuidados individualizado deberán tener un enfoque integral, es decir, tomar en consideración las
múltiples dimensiones biológicas, psicológicas, sociales y espirituales en el abordaje de los procesos de
salud enfermedad, en el contexto individual y familiar de cada usuario/a. Estos controles, sin perjuicio
que pueden centrarse en un único problema de salud, constituirán controles integrales y tendrán lugar
con la periodicidad que el plan de cuidados individualizado requiera, según riesgo, estado de
compensación de los problemas de salud y progresos en el desarrollo de las estrategias de autocuidado.
Se deberá revisar acuerdos y cumplimiento de estos. Si se generan nuevos acuerdos específicos o se
modifican los acuerdos ya existentes, deberán ser registrados en la pestaña de acuerdos.
Código: G.1
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Estos controles serán registrados, dependiendo del riesgo como:

Según el (los) problema(s) de salud que se aborden en dicho control, se deberán completar el (los)
formulario(s) correspondientes a los programas en los cuales estos problemas de salud estén
incorporados.
Consejería en estilos de vida saludable
En aquellos usuarios con quienes se acuerde un acompañamiento más específico orientado a los
cambios de hábitos se podrá realizar consejerías en estilo de vida saludable, coordinadas por dupla
gestora con el profesional del equipo idóneo para tal fin. En anexo se detallan elementos básicos de una
consejería motivacional orientada al cambio de hábitos y se detalla el registro esperado en ficha. Esta
actividad se registrará en rayen como “Consejerías Individuales Otras Áreas”.
Gestión de cuidados
Las actividades relacionadas con la gestión de los cuidados serán registradas como “AG Atención
de Cuidados Integrales” y consideran las siguientes actividades:
Reunión de dupla gestora: Con frecuencia semanal (1 hora) para gestión relacionada con el plan de
cuidados de los/as usuarios a cargo que fueron ingresados o bien tuvieron control integral
ampliado las semanas anteriores. En esta reunión se definirán actividades pendientes según el plan
de cuidados de los/as usuarios, se realizarán acciones para la gestión de la atención por otros
profesionales miembros del equipo de ser necesario, gestión de acciones coordinadas con
intersector y otros niveles de atención, etc. En esta reunión participarán de manera rotativa los
médicos de cabecera para apoyar en la gestión del plan, con frecuencia de una vez al mes cada
médico/a.
TENS de cabecera agenda atenciones específicas con dupla de cabecera (controles o seguimiento a
distancia) u otros integrantes del equipo clínico.
En caso de requerirse, puede realizarse también la presentación caso en reunión de sector: En caso
de visualizarse algún beneficio potencial en los cuidados dado por la visión interdisciplinaria por
parte del equipo o ante el conocimiento del entorno socio-familiar, coordinar acciones conjuntas u
otros motivos.
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Consultoría farmacoterapéutica
En caso de requerirse consultoría con química farmacéutica para optimizar prescripción

farmacológica, esta deberá ser coordinada directamente con él o la profesional para gestionarla de
preferencia dentro de la reunión de gestión del cuidado.
La actividad deberá ser registrada como “Revisión de la medicación con entrevista” o “Revisión de
la medicación sin entrevista” según sea el caso, si se realiza con entrevista (remota o presencial) o
en base a los antecedentes sin contacto sincrónico con el usuario, respectivamente.
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Flujograma actividades cuidados integrales

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Consideraciones para la atención integral
En términos generales, se plantean cuatro lineamientos estratégicos para avanzar hacia brindar
cuidados integrales que son aplicables de manera transversal en el cuidado de toda la población,
adecuado según riesgo individual. Estos lineamientos son: 1) promoción de la salud y prevención
con participación de las personas 2) responsabilidad y autonomía de las personas, 3) continuidad
en el cuidado y 4) intervenciones eficientes adaptadas a las necesidades.
En relación con la promoción de la autonomía y el autocuidado, esta es una de las estrategias que
mayor énfasis debería recibir especialmente en las personas con riesgo leve y moderado. Las
aplicaciones de técnicas y enfoque derivadas de la entrevista motivacional pueden ser útiles para
facilitar el automanejo exitoso de las personas en sus enfermedades crónicas. Tres áreas debieran
ser dominadas para un adecuado automanejo: conocimiento de sus problemas de salud,
actividades orientadas al manejo de sus condiciones y la aplicación de habilidades para mantener
un funcionamiento psicosocial satisfactorio.
Apoyo en el automanejo
Para el apoyo en el automanejo, una estrategia de abordaje que puede ser fácilmente
sistematizada es el de las “5 A”, utilizadas en consejerías para el cambio de hábitos. En 5 etapas se
puede formular un plan de acción personal, facilitado por la acción profesional. Estas etapas son:
Averiguar, Aconsejar, Acordar, Asistir, Arreglar el seguimiento. Descritas con mayor detalle en la
tabla Nº3. Este abordaje se puede aplicar en el momento de una consejería de estilo de vida o
integrada en otras acciones de seguimiento, como controles integrales o telefónicos.
Tabla Nº3: Estrategia “5 A” para el apoyo en el automanejo
Etapa Descripción
Averiguar (Assess) Consultar sobre conocimientos, creencias y comportamientos
Aconsejar (Advice) Aportar información específica sobre los riesgos para la salud y los
beneficios potenciales del cambio.
Acordar (Agree) Establecer de manera colaborativa con la persona, teniendo en cuenta sus
preferencias, métodos y metas para el tratamiento
Asistir (Assist) Facilitar acciones basadas en recursos, como confianza, apoyo social y
tratamientos específicos, con un enfoque positivo para la resolución de
problemas. Identificar barreras potenciales y estrategias para enfrentarlas.
Arreglar (Arrange) Acordar un plan de seguimiento.
Atención integral centrada en la persona

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La integralidad en la atención guarda relación con múltiples elementos, pero principalmente

involucra una visión y una forma de interactuar con las personas más que acciones específicas.
Podría definirse como la comprensión multidimensional de la salud y a las personas como un todo.
La consideración y el respeto por los sistemas de creencias y significados de cada individuo, la
historia de vida y sus determinantes, así como la participación activa en la toma de decisiones
respecto a la propia vida y la salud se encuentran a la base de una atención integral.
La toma de decisiones compartidas y la colaboración en la elaboración y ejecución del plan de

cuidados es también central para llevar a cabo atenciones integrales centradas en la persona.
Método clínico centrado en la persona
Una forma de práctica centrada en la persona que puede ser también sistematizable es el método
clínico centrado en la persona2 reflejado en el gráfico Nº2. El método clínico centrado en las
personas busca que en la interacción de los/as profesionales de salud con un paciente se aborden
cuatro componentes:
1) Exploración de la enfermedad, la dolencia y el significado de la salud

a. Explorar la enfermedad: Síntomas, signos, examen físico, exámenes
complementarios, etc.
b. Explorar la dolencia: Cuatro aspectos pueden ser explorados para acercarse a
comprender la dolencia, explorar específicamente los sentimientos respecto a
ésta, las ideas o cogniciones, los efectos sobre el funcionamiento y la expectativa
del rol del equipo de salud.
c. Explorar la salud: implica conocer la percepción y experiencia particular de cada
persona respecto a la salud, a “estar” o “sentirse” saludable, por ejemplo.
2) La comprensión de la persona como un todo, considerando su contexto más próximo y
remoto. Esto implica considerar aspectos de su personalidad, su historia de vida, creencias,
valores, significados. Implica también conocer su contexto más próximo, su familia y
comunidad y el más remoto, dado por los determinantes sociales.
3) La elaboración de un plan común, en base a las decisiones compartidas y la definición
conjunta de problemas, objetivos y roles.
4) Desarrollo de la relación profesional-paciente, para crear una alianza terapéutica positiva y
enriquecedora. En esto las habilidades comunicacionales serán clave, así como también
una relación basada en la empatía, la genuinidad y la confianza.
2
Stewart M, Belle Brown J, Wayne Weston W, McWhinney I, McWilliam C, Freeman T. Patient-centered
Medicine: Transforming the clinical method
Código: G.1
Edición: 1
Goñi.
Gráfico Nº2: Método clínico centrado en la persona3
Gráfico tomado de Fuentes y col. El método clínico centrado en la persona y su aplicación en la

4
atención primaria de salud.
3
Fuentes, María Sofía Cuba y Albino, Zoila Olga de los Milagros Romero. El método clínico centrado en
la persona y su aplicación en la atención primaria de salud. Revista Peruana de Medicina Experimental y
Salud Pública. 2016, v. 33, n. 4
Código: G.1
Edición: 1
Goñi.
Otros aspectos relevantes para la gestión.
Tabla de Rendimiento, concentración y registro de actividades por riesgo
1.- Riesgo Alto (G3)
Actividad Registro en rayen Rendimiento Agenda Concentración Profesional

(duración)
Ingreso Ingreso Integral 1 (60 min) Ingreso 1 Médica/o

integral y con Riesgo Alto Multimorbilidad
elaboración (G3) + Plan de G3
del plan de cuidado integral
cuidados con riesgo alto
(G3)
Ingreso Integral 1 (60 min) Ingreso 1 Enfermera/o

con Riesgo Alto Multimorbilidad
(G3) + Plan de G3
cuidado integral
con riesgo alto
(G3)
Evaluación Evolución Ficha 1 (60 min) Visita 1 Enfermera/o

familiar Familiar domiciliaria
Multimorbilidad
Evolución Ficha 1 (60 min) Visita 1 TENS

Familiar domiciliaria
Multimorbilidad
Control Control Integral 1,3 (45 min) Control Integral 2 Médico

integral con Riesgo Alto Multimorbilidad
(G3) G3
Control Integral 1,3 (45 min) Control Integral 2 Enfermera

con Riesgo Alto Multimorbilidad
(G3) G3
Visita Visita Domiciliaria 1 (60 min) Visita 1 Enfermera

domiciliaria Integral Salud domiciliaria
Código: G.1
Edición: 1
Goñi.
Familiar Multimorbilidad
Visita Domiciliaria 1 (60 min) Visita 1 TENS

Integral Salud domiciliaria
Seguimiento Seguimiento a 3 (20 min) Seguimiento a 5 TENS

a distancia distancia con distancia
riesgo alto (G3) Multimorbilidad
Gestión de AG_Atención de 1 (60 min) Trabajo 1 Enfermera

cuidados Cuidados Administrativo
Integrales Multimorbilidad
AG_Atención de 3 (20 min) Trabajo 6 TENS

Cuidados Administrativo
AG_Atención de 1 (60 min) Trabajo 1 Médico

Código: G.1
Edición: 1
Goñi.
2.- Riesgo Moderado (G2)
Actividad Registro en rayen Rendimiento Agenda Concentració Profesional

(duración) n
Ingreso Ingreso Integral 1 (60 min) Ingreso 1 Médica/o

integral y con Riesgo Multimorbilidad
elaboración Moderado (G2) + G2
plan de Plan de cuidado
cuidados integral con Riesgo
Moderado (G2)
Ingreso Integral 1 (60 min) Ingreso 1 Nutricionist

Riesgo Moderado Multimorbilidad a
(G2) + Plan de G2
cuidado integral
con Riesgo
Moderado (G2)
Evaluación Evolución Ficha 1 (60 min) Visita domiciliaria 1 Nutricionist

familiar Familiar Multimorbilidad a
Evolución Ficha 1 (60 min) Visita domiciliaria 1 TENS

Control Control Integral 2 (30 min) Control Integral 1 Médico

integral con Riesgo Multimorbilidad
Moderado (G2) G2
Control Integral 2 (30 min) Control Integral 2

con Riesgo Multimorbilidad Nutricionist
Moderado (G2) G2 a

Riesgo Moderado Multimorbilidad
(G2)
Código: G.1
Edición: 1
Goñi.
Gestión de AG_Atención de 1 (60 min) Trabajo 1 Nutricionist

cuidados Cuidados Administrativo a


3.- Riesgo Bajo (G1)
Actividad Registro en rayen Rendimient Agenda Concentración Profesional

o (duración)
Ingreso Ingreso Integral con 1 (60 min) Ingreso 1 Médica/o

integral y Riesgo Bajo (G1) + Multimorbilidad
elaboración Plan de cuidado G1
plan de integral con Riesgo
cuidados Bajo (G1)
Ingreso Integral 1 (60 min) Ingreso 1 Nutricionista

Riesgo Bajo (G1) + Multimorbilidad
Plan de cuidado G1
integral con Riesgo
Bajo (G1)
Evaluación Evolución ficha 1 (60 min) Visita 1 Nutricionista

familiar familiar domiciliaria
Multimorbilidad
Evolución ficha 1 (60 min) Visita 1 TENS

familiar domiciliaria
Multimorbilidad
Control Control Integral con 2 (30 min) Control Integral 1 Médico

integral Riesgo Bajo (G1) Multimorbilidad
G1
Código: G.1
Edición: 1
Goñi.
Control Integral con 2 (30 min) Control Integral 1

Riesgo Bajo (G1) Multimorbilidad Nutricionista
G1

Riesgo Bajo (G1) Multimorbilidad
Gestión de AG_Atención de 1 (60 min) Trabajo 1 Nutricionista

cuidados Cuidados Integrales Administrativo
Multimorbilidad

Cuidados Integrales Administrativo
Multimorbilidad

Cuidados Integrales Administrativo
Multimorbilidad
Registro estadístico mensual
Las siguientes actividades serán monitoreadas en el registro estadístico mensual:
● Ingreso Integral (REM A05)

● Plan de cuidados elaborado (REM A05)
● Control integral (REM A01)
● Seguimiento a distancia (REM A01)
● “Visita domiciliaria integral a Familia con integrante con multimorbilidad crónica” (excluye
dependencia severa)” (REM 026)
Relación con otros programas
Uno de los objetivos de la estrategia de cuidados integrales es evitar la atención fragmentada en

programas, sin embargo, hasta que no se establezca a nivel ministerial un monitoreo integrado,
Código: G.1
Edición: 1
Goñi.
deberán ser completados los formularios correspondientes a los programas existentes, según
corresponda a cada problema de salud abordado en cada atención en particular:
● Control de Salud Mental

● Plan de Tratamiento Individual
● Nuevo Control Cardiovascular
● Estimación del Riesgo de Ulceración de los Pies en Personas con Diabetes
● Formulario de Control de Otros Problemas de Salud
● EMPA
Se espera que en el ingreso integral y en el control integral extendido (de frecuencia anual) todos
los formularios correspondientes a sus problemas de salud sean completados. Luego de esto, sólo
aquel(los) pertinentes a la atención.
Evaluación y mejoras
Con el objetivo de lograr una permanente mejoría del protocolo de cuidados integrales centrados
en la persona se implementará un sistema de auditoría de procesos, con participación de dirección,
jefaturas de sector y comité de ECICEP de manera semestral.
Código: G.1
Edición: 1
Goñi.
Anexos
Anexo 1: Frecuencia de acompañamiento según escenario
¿Cuándo realizar seguimiento mensual?
- Diagnóstico nuevo de condición crónica

- Cambio en terapia farmacológica
- Descompensación en patologías crónicas (Presencia de dolor que interfiere en AVD,
Patología de Salud Mental descompensada, Problemas de salud específicos*ver tabla
especifica)
- Acompañamiento ante la indicación específica de un integrante del equipo
(cumplimiento de
algún objetivo en cambio de hábitos, etc.), especialmente si paciente está en etapa
contemplativa-acción inicial.
- Posterior a consulta SAPU o Servicio de Urgencia.
- Posterior a hospitalizaciones a causa o relacionada a la condición crónica.
- Crisis vitales (duelos, separaciones, enfermedad grave de algún miembro de la familia)
- Luego de cambios en las indicaciones (o en acuerdos del plan de cuidados).
¿Cuándo realizar seguimiento cada 3 meses?
- Multimorbilidad G3+.
- Salud Mental que estén con síntomas en recuperación (Ej. Trastornos adaptativos).
- Acompañamiento ante la indicación específica de un integrante del equipo
(cumplimiento de algún objetivo en cambio de hábitos, etc.), en etapa de acción.
¿Cuándo realizar seguimiento cada 6 meses?

Compensación de problemas de salud de la persona.
Seguimiento de cambio de hábitos en persona que está en etapa de mantención.

Código: G.1
Edición: 1
Goñi.
Anexo 2: Criterios de descompensación y acciones requeridas
Criterios de Descompensación Patologías Específicas
Adulto Adulto Mayor
Presión Arterial >140/90 (mayor de 80 años) >150/90 y menor de

120/70
Hb glicosilada >7 % (definido individualmente en plan de

cuidados)
Glicemia capilar Promedio ayunas fuera de 70- Promedio ayunas fuera de 70-130 y
130 y postprandial >180 postprandial >180
Colesterol LDL >160 >160
Triglicéridos >300 >300
TSH (en hipotiroidismo) Fuera 1-5 Fuera de 3-6
VFG Menor a 45 (nueva) Menor a 45 (nueva)
Relación >30 >30

albuminuria/creatininuria
** Todas las metas pueden ser individualizadas, remitirse al plan de cuidados.
Acciones y controles requeridos según escenario de descompensación
- HTA descompensada
o 1er paso: evaluar adherencia.
o Descartar factores descompensantes: Dolor, enfermedad aguda, delantal
blanco.
o Control con médico.
- DM descompensada:
o 1er paso: evaluar adherencia a fármacos y horarios de administración
o Descartar factores descompensantes: Dolor, enfermedad aguda.
o Control médico.
- Colesterol
o Control con médico
- Triglicéridos:
o 200-500: Derivar con nutricionista
Código: G.1
Edición: 1
Goñi.
o >500: Médico
- Hipotiroidismo descompensado
- Deterioro de la función renal:
o Ver exámenes previos
o Evaluar desencadenantes
- Relación albúmina/creatininuria
o Revisar exámenes anteriores: En dos ocasiones más de 30 (separados por al
menos 3 meses).
o Descartar desencadenantes: infección urinaria o vulvovaginal, menstruación,
ejercicio físico intenso, fiebre.
o Derivar con médico.
Código: G.1
Edición: 1
Goñi.
Anexo 3: Plan de capacitaciones para los cuidados integrales centrados en la persona
Módulo Cápsula Objetivo

1. Presentar fundamentos de la estrategia 2.
Presentar contexto de la implementación 3.
Presentación ECICEP Definir elementos centrales (incluida dupla)
1. Profundizar en la problematización de los
cuidados fragmentados y reforzar las
Dificultades y oportunidades en ventajas de la atención integral.
I. Introducción la atención por programa vs 2.Diagnóstico inicial de autoevaluación de
ECICEP cuidados integrales capacidades en dupla gestora
1. Definir acciones en los cuidados integrales
2. Sistematizar acciones claves para
Actividades en los cuidados homogeneizar su práctica (incluido ingreso y
integrales "mínimos" para cada acción)
1. Definir el concepto de cuidados en la
comunidad y rol del autocuidado. 2.
Sistematizar de manera concreta espacios
para cuidados en la comunidad y el fomento
Cuidados en la comunidad y del autocuidado, tanto en las actividades de
fomento del autocuidado CESFAM como extramuro.
1. Definir bases del método clínico centrado
en la persona. 2. Orientar para la aplicación
Método Clínico Centrado en la de sus conceptos en las atenciones
Persona integrales por los profesionales del equipo.
1. Definir conceptos de consejo breve
(consejería informativa), consejería y
entrevista motivacional. 2. Orientar en el rol
de cada tipo de intervención y los espacios
II. Cuidados para éstas. 3. Orientación práctica en
integrales técnicas de consejo breve o consejería
centrados en Consejería y entrevista informativa. 4. Definir el registro de cada tipo
la persona motivacional. de intervención.
Código: G.1
Edición: 1
Goñi.
1. Reforzar conceptos generales

relacionados con alimentación saludable
para homogeneizar conocimientos y criterios
en el equipo respecto a alimentación
saludable. 2. Orientar en herramientas
prácticas e "ideas centrales" respecto a
alimentación saludable para aplicar en
intervenciones breves orientadas tanto a
entregar información como a apoyar el
Alimentación saludable cambio de conducta.
1. Orientar en las intervenciones mínimas,
breves y derivación asistida según el riesgo
de consumo de alcohol. 2 orientar en
herramientas prácticas y abordaje en
tiempos acotados, para ser realizadas en
atenciones habituales por el equipo de salud.
3. Difundir programa DIR para el abordaje en
APS de riesgos asociados a consumo de
Alcohol, tabaco y drogas sustancias.
relacionados con actividad física y ejercicio
para homogeneizar conocimientos y criterios
en el equipo 2. Orientar en herramientas
prácticas y prescripción de actividad física
para aplicar en intervenciones breves,
orientadas tanto a entregar información
Actividad física y ejercicio como a apoyar en el cambio de conducta.
relacionados con el sueño para
homogeneizar conocimientos y criterios en
el equipo. 2. Orientar en herramientas
prácticas e "ideas centrales" respecto al
sueño para aplicar en intervenciones breves
orientadas tanto a entregar información
Sueño como a apoyar el cambio de conducta.
1. Desarrollar herramientas prácticas para
detectar dificultades en el manejo del estrés
y malestar emocional durante atenciones
habituales. 2. Orientar en la realización de
III. Consejería intervenciones breves para mejorar el
estilos de vida Manejo el estrés y bienestar manejo del estrés y bienestar emocional en
saludables emocional distintas atenciones por parte del equipo.
Código: G.1
Edición: 1
Goñi.
1. Desarrollar herramientas prácticas para

detectar problemas relacionados con las
relaciones interpersonales durante
atenciones habituales. 2. Orientar en la
realización de intervenciones breves para
fomentar relaciones interpersonales
satisfactorias en distintas atenciones por
Relaciones interpersonales parte del equipo.
Definir registro de las actividades en la
estrategia de cuidados integrales utilizando
Tutorial de registro actividades la ficha electrónica en rayen web.
Definir el registro del plan de cuidados en la
IV. Gestión y Plan de cuidados integral: estrategia de cuidados integrales utilizando
registro Gestión de casos y registro la ficha electrónica en rayen web.
Integrar los distintos aspectos de la ECICEP
Caso simulado: Paso a paso de mediante la simulación del seguimiento de
V. Integración cuidados integrales un usuario modelo.
Código: G.1
Edición: 1
Goñi.
Anexo 4: Listado de 52 condiciones crónicas y su ponderación para estratificación
Nº Puntaje Patología o condición CIE 10
1 1 Consumo perjudicial o Y91.2- F10.1-9 Z72.1 Z71.4

dependiente de alcohol Y91.3-
Y91.9
2 1 Tabaquismo F17.1-9 Z72.0 Z71.6 T65.2
3 1 Consumo perjudicial o F11-16 Z72.2 F18-19

dependiente de droga
como sustancia principal
o policonsumo
4 1 Anemia crónica D50-53 D55-59 D60-64
5 1 Trastornos alimentarios F50 F50.0-9
6 1 Artritis reumatoidea M05 M06
7 1 Artrosis de cadera, M15 M16-19

rodilla u otro tipo
8 1 Asma J46 J45
9 1 Catarata/retinopatía H25 H26 H28 Q12
10 1 Ceguera H54
11 2 Demencia F00-03
12 1 Depresión leve o F33.4-9

moderada
13 2 Depresión grave, grave F33.2-3

con ideación suicida,
refractaria y con psicosis
14 2 Diabetes Mellitus E10 E11-14
15 1 Dificultades Z55-65
socioeconómicas o
psicosociales
16 1 Dislipidemias E78
Código: G.1
Edición: 1
Goñi.
17 2 Enfermedad G46 I67 I68 I64

cerebrovascular/ ACV/
AVE
18 1 Isquemia cerebral G45

transitoria (TIA)
19 1 Enfermedad hepática K70 B18 K73-74 K71
20 1 Enfermedad pulmonar J41 J42 J43 J44

obstructiva crónica
(EPOC)
21 1 Enfermedad renal I12 N15 N18.0 N19

crónica
22 2 Enfermedad renal N18.4 N18.5

crónica avanzada
23 2 Enfermedades I11 I51 I52 I20 I21-22.

cardiovasculares/ IAM/ I25
cardiopatía isquémica
24 1 Enteritis crónica/ colitis K50-52

ulcerosa/ Chron
25 1 Epilepsia G40
26 1 Esclerosis múltiple G35
27 2 Esquizofrenia F20 F21 F22 F23
28 1 Fibrilación I48.0-4 I48.9 I49 I49.9

auricular/flutter
29 2 Función limitada/ R26 Z74 Z99

discapacidad/
dependencia
30 1 Glaucoma H40 H42
31 1 Hiperuricemia M10
32 1 Hipertensión arterial I10 I11 I12 I13
33 1 Hipertrofia prostática N40

benigna
34 1 Trastornos tiroideos E01 E02 E03 E05

Código: G.1
Edición: 1
Goñi.
35 1 Infección por VIH/SIDA B21-24
36 1 Insuficiencia cardíaca I50
37 1 Lupus L93 L93.0-2 M32 M32.0-1 M32.8-9
38 1 Malignidad/neoplasia Toda la Letra D

/Tumor maligno/ Cáncer letra C hasta
no especificado D48
39 1 Maltrato físico / T74 I07

psicológico / violencia
intrafamiliar/ abuso
sexual/ ideación e
intento suicida
40 1 Dolor G50 M79.7

neuropático/fibromialgia
41 1 Obesidad E66
42 1 Parkinsonismo G20-26
43 1 Presbiacusia/hipoacusia/ H90-91
sordera
44 1 Trastorno de la D68-69 D75 D77

coagulación
45 1 Retraso Mental F70-79
46 1 Arritmia I47.0-2 I47.9 I49

cardíaca/taquicardia
paroxística
47 1 Trastorno Ansioso F40-41 F42
48 1 Trastorno de la F60-62 F68-69

personalidad
49 1 Trastornos del sueño G47 F51
50 1 Otros trastornos de F63-66

salud mental
51 1 Tuberculosis A15 A17-19
52 1 Úlcera crónica de la piel I83.0 -2 I83.9 I.97 I.98.4

Código: G.1
Edición: 1
Goñi.
Código: G.1
Edición: 1
Goñi.
Anexo 5: Planilla resumen en línea de población bajo control

Con el objetivo de facilitar la gestión de los cuidados, algunos datos críticos serán registrados en una
planilla en línea, de acceso a través del siguiente link:
https://docs.google.com/spreadsheets/d/1HR1jumFPphj4PBrXqhrLF8WHmtC9O6HORGEG7wYgemQ/ed
it?usp=sharing
I. Identificación
Nombre Rut Edad Teléfono
II. Hitos en cuidados integrales
Fecha de Vigencia de Riesgo Ficha Plan de Factores Factores de

ingreso exámenes individual familiar acción protectores riesgos
III. Seguimiento equipo de salud
Seguimiento por
Seguimiento Seguimiento Seguimiento Seguimiento equipo
médico enfermera nutricionista TENS multiprofesional
Anexo 6: Registro de consejerías en estilos de vida
En las consejerías motivacionales orientadas al cambio de hábitos deberá quedar registro en la

anamnesis y/o indicaciones de los elementos claves sobre la valoración y abordaje de los procesos
que influyen en los cambios de conducta (no tan sólo sobre el patrón de la conducta en sí). Esto
permitirá en las siguientes atenciones retomar esos elementos para acompañar de manera más
efectiva el proceso de cambio de cada individuo de manera individualizada, centrada en la persona.
En este sentido, según el modelo de consejería de “las 5 A”, algunos de los elementos claves que
deberán estar presentes en el registro son:
1.Averiguar: Conocimientos, creencias, comportamientos.

Código: G.1
Edición: 1
Goñi.
Tomando el modelo teórico de creencias en salud, es importante explorar respecto a las

consecuencias potenciales de una conducta nociva la percepción de susceptibilidad (a los riesgos),
gravedad, beneficios percibidos, obstáculos (costos) y la capacidad percibida de llevar a cabo
cambios (autoeficacia). Si estos elementos se exploran y se valoran como relevantes, deberán ser
registrados de manera resumida. Un elemento clave en esta fase de la consejería es también la
interpretación de la etapa del cambio en la que se encuentra la persona, esto puede orientar las
intervenciones en las siguientes fases de la consejería. En la siguiente imagen se grafica las etapas
del cambio (según el modelo transteórico del cambio)
2. Aconsejar: Descripción breve de la información específica que se aporta acerca del riesgo o
beneficios del cambio de hábito (o información adecuada a la etapa del cambio)
3. Acordar: Objetivos (de manera colaborativa), registrar con la mayor especificidad posible.
4. Asistir: Identificación de barreras potenciales y estrategias/recursos para superarlas.
5. Arreglar: Plan de seguimiento.
El registro de la actividad en rayen deberá ser “Consejería en Estilos de Vida”

Código: G.1
Edición: 1
Goñi.
Las intervenciones educativas o informativas, cuyo objetivo principal es entregar información y

modificar conocimientos y/o creencias; o un consejo breve, a través del cual se busca realizar una
recomendación (por ejemplo: “debe reducir la sal en la dieta”, “le ayudaría realizar actividad física”,
etc) se deberán registrar en la modalidad habitual como “consejería individual en [área específica
de la intervención]”, para diferenciarlas de las consejerías motivacionales. Esto incluye
intervenciones en cualquier área relacionada con estilos de vida saludable (alimentación, actividad
física, consumo de tabaco, drogas, alcohol, sueño, espiritualidad, manejo del estrés, promoción de
la funcionalidad, promoción de la participación, etc.). El registro de estas actividades se realizará,
según corresponda como:
i) Consejería individuales Alimentación Saludable

ii) Consejería individuales Consumo de Drogas
iii) Consejerías Individuales Actividad Física
iv) Consejerías Individuales Otras Areas
v) Consejerías Individuales Salud Sexual y Reproductiva
vi) Consejerías Individuales Tabaquismo
Código: G.1
Edición: 1
Goñi.
Anexo 7: Resumen operativo
Flujograma
Código: G.1
Edición: 1
Goñi.
Actividades a registrar y formularios
Ingreso integral y elaboración del plan de cuidados

● Ingreso integral con riesgo [x] → según riesgo: alto, moderado, leve.
● Plan de cuidado integral con riesgo [x] → según riesgo: alto, moderado, leve.
● Actividades correspondientes a los programas (por ej. control cardiovascular, control
de salud mental, etc).
● Formularios
○ Plan de intervención
○ Correspondientes a programas (ej. nuevo control cardiovascular, etc.)
Evaluación familiar por dupla gestora (en videollamada o visita)

● “Evaluación de Riesgo”
● “Ingreso Ficha Familiar”
● “Consejerías Familiares Con Integrante de Patología Crónica (individual)”
● “Trabajo con Familia (Plan Intervención)”
● “Visita domiciliaria integral a Familia con integrante con multimorbilidad crónica”
(excluye dependencia severa)”
Formularios
○ Plan de intervención
○ Ficha familiar : genograma y evaluación de riesgo
Seguimiento telefónico por TENS de la dupla
● Seguimiento a distancia con riesgo [x] → según riesgo: alto, moderado, leve.
Controles integrales profesionales (incluido médico)

● Control integral con riesgo [x] → según riesgo: alto, moderado, leve.
● Actividades correspondientes a los programas (por ej. control cardiovascular, control de salud
mental, etc)
● En control médico ampliado cada dos años: actualizar formulario plan de intervención.
● AG_Atención de Cuidados Integrales
Consultoría farmacoterapéutica (según si es con entrevista)
● Revisión de la medicación con entrevista
● Revisión de la medicación sin entrevista

Código: G.1
Edición: 1
Goñi.
Tabla de Rendimiento, concentración y registro de actividades para gestión de agenda
1.- Riesgo Alto (G3)
Actividad Rendimiento Agenda Concentración Profesional

(duración)
Ingreso integral y 1 (60 min) Ingreso 1 Médica/o

elaboración del Multimorbilidad
plan de cuidados G3
1 (60 min) Ingreso 1 Enfermera/o

Multimorbilidad
G3
Evaluación familiar 1 (60 min) Visita domiciliaria 1 Enfermera/o

Multimorbilidad
1 (60 min) Visita domiciliaria 1 TENS

Multimorbilidad
Control integral 1,3 (45 min) Control Integral 2 Médico

Multimorbilidad
G3
1,3 (45 min) Control Integral 2 Enfermera

Multimorbilidad
G3
Visita domiciliaria 1 (60 min) Visita domiciliaria 1 Enfermera

Multimorbilidad

Multimorbilidad
Seguimiento a 3 (20 min) Seguimiento a 5 TENS

distancia
Código: G.1
Edición: 1
Goñi.
distancia
Multimorbilidad
Gestión de 1 (60 min) Trabajo 1 Enfermera

cuidados Administrativo
Multimorbilidad
3 (20 min) Trabajo 6 TENS

Administrativo
Multimorbilidad
1 (60 min) Trabajo 1 Médico

Administrativo
Multimorbilidad
2.- Riesgo Moderado (G2)

(duración)
Ingreso integral y 1,3 (45 min) Ingreso 1 Médica/o

elaboración plan Multimorbilidad
de cuidados G2
1,3 (45 min) Ingreso 1 Nutricionista

Multimorbilidad
G2
Evaluación familiar 1 (60 min) Visita domiciliaria 1 Nutricionista

Multimorbilidad

Multimorbilidad
Control integral 2 (30 min) Control Integral 1 Médico

Multimorbilidad
G2
Código: G.1
Edición: 1
Goñi.
2 (30 min) Control Integral 2 Nutricionista

Multimorbilidad
G2

distancia distancia
Multimorbilidad
Gestión de 1 (60 min) Trabajo 1 Nutricionista

Multimorbilidad

Administrativo
Multimorbilidad

Administrativo
Multimorbilidad
3.- Riesgo Bajo (G1)

(duración)
Ingreso integral y 1,3 (45 min) Ingreso 1 Médica/o

elaboración plan Multimorbilidad
de cuidados G1
1,3 (45 min) Ingreso 1 Nutricionista

Multimorbilidad
G1
Evaluación familiar 1 (60 min) Visita domiciliaria 1 Nutricionista

Multimorbilidad

Multimorbilidad
Código: G.1
Edición: 1
Goñi.
Control integral 2 (30 min) Control Integral 1 Médico

Multimorbilidad
G1
2 (30 min) Control Integral 1 Nutricionista

Multimorbilidad
G1

distancia distancia
Multimorbilidad
Gestión de 1 (60 min) Trabajo 1 Nutricionista

Multimorbilidad

Administrativo
Multimorbilidad

Administrativo
Multimorbilidad
Código: G.1
Edición: 1
Goñi.
Resumen ejecutivo
La estrategia de cuidado integral centrado en las personas para la promoción,
prevención y manejo de la cronicidad en el contexto de la multimorbilidad (ECICEP)
busca cambiar el paradigma clásico de atención de personas con patologías
crónicas en función de las enfermedades que le habían sido diagnosticada, frente a lo
cual se le asignaba un programa de salud (Sala ERA, cardiovascular, salud mental y
otros no cardiovascular) a un modelo en función a riesgos por el conteo simple de las
enfermedades que tiene la persona. Así se establece el siguiente esquema:
Por lo tanto, la estrategia ECICEP, busca superar por una parte el modelo de
programas que fragmentaba a las personas en función de sus enfermedades,
estableciendo controles con periodicidad estricto, a transitar a un modelo centrado
en las personas, y cuyos objetivos sean consensuados y acordados, y los controles
según las necesidades percibidas.
Además, incorpora un seguimiento activo por parte de una dupla de cabecera, cuya
labor es supervisar el cumplimiento de hitos acordados en el plan de cuidados, reforzar
y monitorizar el automanejo. Se incorporan nuevos tipos de controles como el
seguimiento a distancia a través de un llamado telefónico o videollamada.
Conceptos importantes:
Dupla de ingreso: Médico(a) y Profesional de la dupla gestora que realizarán el ingreso

integral.
Médico referente de cabecera: Todas las personas en la estrategia de cuidados

integrales contarán con un médico referente de cabecera, quien deberá realizar el
ingreso, los controles y actividades médicas relacionadas con los cuidados, incluyendo
la participación en las reuniones de gestión de casos. Deberá ser también el
consultor(a) de la dupla gestora en caso de dudas. La atención por otro médico(a)
Código: G.1
Edición: 1
Goñi.
será posible sólo en caso de no encontrarse disponible con la inmediatez requerida

por los cuidados. El registro como médico se cabecera debe realizarse en rayen al
momento del ingreso en “datos del paciente”
Dupla gestora: Conformada por gestor/a profesional y gestor TENS. Su función será
coordinar el cuidado y las prestaciones de salud de manera eficiente tanto para el
establecimiento como para la persona usuaria del sistema, poniendo al centro las
necesidades que esta última expresa, llevar a la práctica el modelo centrado en la
persona, poniendo énfasis en el autocuidado y mantener la visión general de la
cronicidad en el sector correspondiente. Las duplas de riesgo bajo y moderado serán
nutricionista/TENS. Las duplas de riesgo alto las conformarán enfermero(a)/TENS.
Vías de ingreso a la ECICEP

● Actualmente el CESFAM utiliza la plataforma teletriage para el agendamiento
de controles crónico, por lo que se propone que ésta sea la vía oficial para
buscar los pacientes para ingreso ECICEP.
● Semanalmente estarán disponibles los cupos para los ingresos G3 (médico
familiar/enfermera) e ingreso G2-G1 (médico/nutricionista), se propone utilizar
estos cupos bajo los siguientes criterios:
a. Altas hospitalarias, con epicrisis que son recibidas por jefes de sector.
b. Policonsultantes (tanto en el CESFAM como en SAR)
c. Ingreso de patologías nuevas detectadas (fundamentalmente DM y
HTA)
● Cedazos positivos para HTA
● PTGO en rango de diabetes pesquisado a través de seguimiento
GES.
d. Según criterio de triagistas de teletriage (en cuyo caso deben derivar a
triagista con la siguiente instrucción “Dupla gestora ECICEP G_, sector_”
e. Por último, a criterio del administrativo cuando los cupos no hayan sido
consignados, de acuerdo al riesgo del usuario y sector al que
pertenece. Puede privilegiar aquellos usuarios en los que se solicitan
doble cupo pues se consigna que se necesitan evaluación de más de 1
programa y existe necesidad de un abordaje integral.
Ingreso integral
- En el ingreso integral, se espera que ambos profesionales (Médico

familiar/Enfermera para G3 y médico generalidad/Nutricionista para G2 y G1)
se realice una evaluación integral de la cronicidad de las personas, resumiendo
antecedentes e identificando las necesidades percibidas por el equipo y auto
reportada por las personas para poder auto manejar sus enfermedades,
prevenir el daño y mejorar su estado de salud.
- Se espera en este control conocer a la persona en sus aspectos generales
(ocupación, con quien vive, nivel educacional, participación en grupos
comunitarios) y sus antecedentes médicos generales (patologías, fármacos en
uso, alergias, vacunación, alergias, cirugías)
- Explicar a grandes rasgos la estrategia, presentarse como equipo de cabecera
Código: G.1
Edición: 1
Goñi.
- Conocer las expectativas y necesidades en salud que percibe la persona y su

sistema familiar, consultando como perciben su salud y si tienen motivos de
consulta que les preocupen.
- Realizar un examen físico y revisión de exámenes correspondientes
- Elaborar un plan de cuidados, construyéndolo con la persona de acuerdo a las
expectativas de salud que presentan, acordando una forma y periodicidad de
seguimiento.
Aspectos prácticos:
- Actividades:
o Ingreso integral con riesgo alto (G3)
o Ingreso integral con riesgo moderado (G2)
o Ingreso integral con riesgo leve (G1)
o Plan de cuidado integral con riesgo alto (G3)
o Plan de cuidado integral con riesgo moderado (G2)
o Plan de cuidado integral con riesgo leve (G1)
o Actividades según programa (Cardiovascular, no cardiovascular,
control sala ERA, control salud mental)
- Identificarse como médico de cabecera en “Datos del paciente” Rayen.
- Registrar atención multiprofesional
- Formularios
o Plan de intervención
o Los respectivos según programa
- Ingreso del paciente a la planilla drive, para facilitar el seguimiento:
https://docs.google.com/spreadsheets/d/1HR1jumFPphj4PBrXqhrLF8WHmtC9O6
HORGEG7wYgemQ/edit#gid=1992842471
Seguimiento (1er seguimiento)
- El objetivo de este primer seguimiento es una profundización del conocimiento

de la familia y la presentación de la dupla gestora.
- Para el primer seguimiento post ingreso sugerimos realizarlo 2 a 4 semanas
después (sugerencia, de acuerdo a lo conversado en el plan de cuidados)
- La forma del seguimiento debe ser consensuada en el ingreso, pudiendo
realizarse distintas modalidades: visita domiciliaria, video llamada o atención
presencial.
- Debe ser realizado por la dupla gestora
- Se espera para este seguimiento revisar los problemas identificados en el
ingreso, cumplimiento del plan de cuidados, evaluación de riesgo familiar y
realizar genograma.
Aspectos prácticos:
- Actividades
o “Evaluación de Riesgo”
o “Ingreso Ficha Familiar”
Código: G.1
Edición: 1
Goñi.
o “Consejerías Familiares Con Integrante de Patología Crónica

(individual)”
o “Trabajo con Familia (Plan Intervención)”
o “Visita domiciliaria integral a Familia con integrante con multimorbilidad
crónica” (excluye dependencia severa)” En caso de que se realice
visita domiciliaria.
- Formularios
o Ficha familiar (genograma y riesgo)
o Actualizar formulario plan de intervención
Visita domiciliaria integral
- En general se plantea como una modalidad de seguimiento de un caso por

parte de la dupla gestora.
- Se recomienda como forma de seguimiento posterior al ingreso, en los
siguientes casos:
o Por solicitud de la persona o familia.
o Por dudas sobre la adherencia al tratamiento tanto farmacológica
como no farmacológica.
o Cuando existan factores psicosociales que puedan dificultar el plan de
cuidados.
o Cuando se desean explorar con más profundidad la estructura y
dinámica familiar
Aspectos prácticos
- Actividades:
o “Visita domiciliaria integral a Familia con integrante con multimorbilidad

crónica” (excluye dependencia severa) En caso de que se realice visita
domiciliaria.
o “Evaluación de Riesgo”
o “Ingreso Ficha Familiar”
o “Consejerías Familiares Con Integrante de Patología Crónica
(individual)”
o “Trabajo con Familia (Plan Intervención)”
- Formularios
o Ficha familiar (genograma y riesgo)
o Actualizar formulario plan de intervención

Código: G.1
Edición: 1
Goñi.
Seguimiento a distancia
- Realizado por TENS de la dupla gestora
● Se espera en este control que se evalúen los siguientes aspectos:

○ Revisar problemas de salud identificados.
○ Revisar acuerdos y cumplimiento. Si se generan nuevos acuerdos
específicos o se modifican los acuerdos ya existentes, deberán ser
registrados en la pestaña de acuerdos.
○ Monitoreo de parámetros si corresponde.
○ Evaluar requerimiento de otro control por profesional del equipo.
● El objetivo de este control es evaluar el desarrollo de estrategias de
autocuidado, el monitoreo de parámetros de compensación en caso de que
corresponda y valoración del cumplimiento de los acuerdos realizados.
Actividades:
● Seguimiento a distancia con riesgo alto (G3).

● Seguimiento a distancia con riesgo moderado (G2).
● Seguimiento a distancia con riesgo leve (G1).
Control integral con profesional
- Atenciones profesionales que se dan en el contexto de la ECICEP, de acuerdo

a lo que se hayan planteado en el plan de cuidados
- Si bien puede tener como foco un problema de salud, el abordaje integral de
la salud de la persona debe ser siempre el principio rector de todos los
controles.
- La periodicidad que el plan de cuidados individualizado requiera, según riesgo,
estado de compensación de los problemas de salud y progresos en el
desarrollo de las estrategias de autocuidado.
- Se deberá revisar acuerdos y cumplimiento de estos. Si se generan nuevos
acuerdos específicos o se modifican los acuerdos ya existentes, deberán ser
registrados en la pestaña de acuerdos.
Actividades:

Código: G.1
Edición: 1
Goñi.
Las actividades relacionadas con la gestión de los cuidados serán registradas como y
consideran las siguientes actividades:
 Reunión de dupla gestora: Con frecuencia semanal (1 hora) para gestión

relacionada con el plan de cuidados de los/as usuarios a cargo que fueron
ingresados o bien tuvieron control integral ampliado las semanas anteriores. En
esta reunión se definirán actividades pendientes según el plan de cuidados de
los/as usuarios, se realizarán acciones para la gestión de la atención por otros
profesionales miembros del equipo de ser necesario, gestión de acciones
coordinadas con intersector y otros niveles de atención, etc. En esta reunión
participarán de manera rotativa los médicos de cabecera para apoyar en la
gestión del plan, con frecuencia de una vez al mes cada médico/a.
 TENS de cabecera agenda atenciones específicas con dupla de cabecera
(controles o seguimiento a distancia) u otros integrantes del equipo clínico.
 En caso de requerirse, puede realizarse también la presentación caso en
reunión de sector: En caso de visualizarse algún beneficio potencial en los
cuidados dado por la visión interdisciplinaria por parte del equipo o ante el
conocimiento del entorno socio-familiar, coordinar acciones conjuntas u otros
motivos.
Actividades:
- “AG Atención de Cuidados Integrales”

Código: G.1
Edición: 1
Goñi.
Flujograma resumen

Protocolo de Cuidados Integrales ECICEP CABG

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Protocolo de Cuidados Integrales ECICEP CABG

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Código: G.

PROTOCOLO DE CUIDADOS INTEGRALES CENTRADO EN LAS

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

Fecha 12-2021 04-2022 04-2022

Según queda de manifiesto en las últimas orientaciones para la planificación y programación en

El sistema de gestión de la demanda implementado a través del modelo de teletriage es una

Riesgo individual en salud

Gráfico 1: Cuidado integral centrado en la persona según riesgo1

La multimorbilidad, definida como la coexistencia de dos o más condiciones crónicas de salud, se

Personas inscritas en el CESFAM Dr. Arturo Baeza Goñi

3. Definir las prestaciones y actividades en la estrategia de cuidados integrales centrados en

ECICEP: Estrategia de cuidados integrales centrados en la persona para la promoción, prevención y

Multimorbilidad: La coexistencia de dos o más condiciones de salud crónicas.

Cuidados integrales: La consideración de las distintas dimensiones biológicas, psicológicas, sociales

Dirección: Orientación en criterios técnicos para la implementación, difusión del protocolo y

Equipo Modelo de cuidado integral centrado en la persona de condiciones de cronicidad (Comité

Jefatura de SOME: Obtener línea de base e informes periódicos de estratificación de usuarios/as

Jefatura de Sector: Asignación de población a cargo de duplas gestoras, priorización y selección de

Equipo clínico: Conformado por Trabajadores/as sociales, Enfermeros/as, Kinesiólogos/as,

Tabla Nº1: Objetivos, roles y actividades de la dupla gestora

OBJETIVOS DUPLA GESTORA

ROLES Y ACTIVIDADES DE DUPLA GESTORA

Gestor(a) ● Gestionar y supervisar el cumplimiento de hitos establecidos en los planes

Gestor(a) TENS ● Coordinar agendamiento de atenciones y exámenes.

Tabla Nº2: Criterio de Priorización para ingreso

Criterio de Priorización Puntaje

HBA1c > 11% 1

Presión arterial mayor o igual a 180/110 mmHg en al menos dos tomas 1

Polifarmacia (mayor o igual a 7 medicamentos diarios) 1

Consulta a Servicio de Urgencia o SAPU por patología crónica en el último 1

Hospitalización por patología crónica en los últimos 3 meses 2

Amputación por DM hace menos de 6 meses 2

Persona de 75 años o más que presenta al menos 1 de las siguientes 1

Úlcera activa en EEII 1

Ideación o intento suicida (registrada hace menos de 6 meses) 1

Años de educación formal mayor a 12 -1

Redes de apoyo activas -1

Vías de ingreso a la ECICEP

Actividades en población bajo control:

Ingreso integral y elaboración del plan de cuidados

Aspectos a evaluar en ingreso integral:

● Revisar antecedentes en ficha (5 min):

● Control de Salud Mental (actividad: control de salud mental)

● Formulario de Control de Otros Problemas de Salud (actividad: control otros problemas de

Evaluación familiar: Video llamada o visita dupla gestora.

Aspectos a considerar en la evaluación familiar:

● Presentación de la dupla y refuerzo encuadre ECICEP

El registro de la ficha familiar y categorización del riesgo se realizará de acuerdo a la orientación

● Encuadre seguimiento abreviado: explicitar motivo del seguimiento.

La actividad a registrar en Rayen será dependiendo del riesgo:

Control integral ampliado médico/a de cabecera

Aspectos a considerar en control integral:

Control integral profesional

Estos controles serán registrados, dependiendo del riesgo como:

Consejería en estilos de vida saludable

En caso de requerirse consultoría con química farmacéutica para optimizar prescripción

Flujograma actividades cuidados integrales

Consideraciones para la atención integral

Tabla Nº3: Estrategia “5 A” para el apoyo en el automanejo

Averiguar (Assess) Consultar sobre conocimientos, creencias y comportamientos

Arreglar (Arrange) Acordar un plan de seguimiento.

Atención integral centrada en la persona

La integralidad en la atención guarda relación con múltiples elementos, pero principalmente

La toma de decisiones compartidas y la colaboración en la elaboración y ejecución del plan de