MANEJO DE FARMACODEPENDENCIAS

Millaray Arce / Rodrigo Magaña

GENERALIDADES
El consumo de fármacos sin prescripción médica se ha convertido en un problema de salud pública a nivel
mundial.
Unos de los grupos farmacológicos que ha aumentado su consumo corresponde a los psicofármacos o
sustancias psicoactivas.
PSICOFÁRMACOS
Sustancias químicas que actúan sobre el sistema nervioso central (SNC), produciendo cambios temporales
en la percepción, ánimo, estado de conciencia y comportamiento de las personas.
Suelen ser utilizados para el tratamiento de trastornos de la salud mental.
Incluyen analgésicos opioides, ansiolíticos y sedantes, anestésicos generales, antiepilépticos y
anticonvulsivantes, antipsicóticos, antidepresivos, entre otros.
Reglamento estupefacientes y psicofármacos→ el manejo de los fármacos de uso controlado está
regulado por el código sanitario y reglamentado en el decreto N° 404/1984 del MINSAL, que regula el
almacenaje, control, prescripción y dispensa de drogas sicotrópicas.
Artículo 4°:
Corresponderá al Instituto de Salud Pública de Chile el control de la importación, exportación,
tránsito, extracción, producción, fabricación, fraccionamiento y distribución de los productos
estupefacientes.
A los Servicios de Salud les corresponderá el control de las actividades de preparación, transporte,
transferencia a cualquier título, expendio, posesión, tenencia y uso de los productos estupefacientes,
dentro del territorio de su competencia.
¿Cómo comprar recetas cheques?

EPIDEMIOLOGÍA FARMACODEPENDENCIA

Según estadísticas del Servicio Nacional de Drogas y

Alcohol (SENDA) en Chile→ 191000 personas
consumieron psicofármacos sin receta durante el año
2014. Además, el 56.3% de los estudiantes señala
haber consumido tranquilizantes sin receta por primera
vez antes de los 15 años.
Prevalencia consumo general de psicofármacos→
2.3%.
Tranquilizantes son los más consumidos.
Menor percepción de salud general (56% vs 70%).
Consumidores de marihuana, cocaína y pasta base
tienen mayor probabilidad de consumir psicofármacos
sin receta.
Consumo tabaco y OH en el último mes.
Asociación con sexo femenino.
Edades→ 20-29 y 40-49 años.
 FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DE LA ADICCIÓN

SISTEMA DE RECOMPENSAS

Procesa los estímulos que provocan placer o efecto hedónico (alimentación, actividad sexual, actividad física
y otros).
En este proceso se evalúa su calidad, se genera memoria del contexto emocional-ambiental y se entrega el
componente motivacional para gatillar la conducta que busca repetir la experiencia.
Este patrón de conducta es el resultado de la actividad fisiológica del circuito mesocorticolímbico formado
por núcleos subcorticales, sus interconexiones, los neurotransmisores involucrados y la corteza pre frontal.
Sistema mesocorticolímbico→ relaciones de núcleos, corteza y sus vías neuronales.
AVT: área ventral tegmental / NA: núcleo accumbens / AMG: amígdala / CPrF: corteza prefrontal / LC:
locus cerúleo / NRf: núcleo del rafe.

Motivación al consumo→ desde el inicio del consumo de la sustancia se produce el efecto hedónico y su
refuerzo positivo, luego por tolerancia emergen los síntomas de compulsión y de abstinencia, que ´solo
se evitarán manteniendo e incrementando las dosis de droga (refuerzo negativo).
 ENFOQUE BIOPSICOSOCIAL DE ADICCIÓN

Sumatoria de múltiples factores de variada naturaleza.

Requiere temporalidad y contexto.
Causa cambios neurobiológicos profundos y duraderos.
Produce deterioro de la salud mental del enfermo y su entorno familiar.

TRASTORNO POR CONSUMO DE BENZODIACEPINAS

TERMINOLOGÍA

Uso indebido de medicamentos recetados (por ej. benzodiacepinas)→ cualquier uso de un

medicamento recetado que esté fuera de la manera y la intención para las que fue recetado.
Trastorno por consumo de medicamentos recetados (por ej. benzodiacepinas-TCB)→ uso indebido
de un medicamento recetado que cumple los criterios del DSM-5 como trastorno por consumo de sustancias,
que puede especificarse como leve, moderado o gravo. El trastorno por uso de sustancias reemplazó los
términos abuso de sustancias y dependencia de sustancias del DSM-IV.

FACTORES DE RIESGO

Para el trastorno por uso de BZD

Uso de BZD por tiempo prolongado.
Dosis altas de BZD.
Nivel de educación bajo.
Para el uso inapropiado de BZD recetadas
Mayor severidad del insomnio.
Uso actual de antidepresivos.
Diagnóstico de dependencia del alcohol según el DSM-IV.
COMORBILIDADES

Se han visto asociaciones con:

Otros trastornos por uso de sustancias.
Uso indebido de otros medicamentos recetados.
Trastorno de pánico con agorafobia.
Trastorno bipolar I.
Desorden de personalidad antisocial.

CURSO DE LA ENFERMEDAD

La forma más grave es un trastorno crónico y recurrente.

Un estudio de 221 individuos suecos entrevistados aprox. 40 años después de la hospitalización por
dependencia primaria de sedantes-hipnóticos encontró que aproximadamente:
La mitad estaba haciendo un mal uso de sedantes-hipnóticos durante el seguimiento.
Una cuarta parte murió de una muerte no natural.
El 18% murió por suicidio.
Estudios longitudinales de pacientes que suspendieron con éxito el uso de BZD después de un uso
prolongado y/o desarrollaron dependencia física encontraron:
Después de 3 años, el 73% siguió absteniéndose de las BZD.
Después de 10 años, el 59% continuó en abstinencia.
Un estudio de 384 personas con TCB encontró que su mortalidad aumentó en comparación con la
población general, pero no en comparación con las personas sin TCB que tenían enfermedades psiquiátricas
similares.
Numerosos estudios sobre el uso de BZD han encontrado un mayor riesgo de:
Caídas en adultos mayores.
Fracturas en adultos mayores.
Disfunción cognitiva.
Muerte por sobredosis cuando se combina con opioides.
El uso de BZD también se ha asociado con un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas.

FARMACOLOGÍA

Las BZD se pueden clasificar en:

Agentes de acción corta (15 a 30 minutos).
Intermedia (30 a 60 minutos).
Acción prolongada (una hora o más).
Existen al menos tres determinantes de la velocidad de acción de las BZD→ vida media, tasa de absorción
y lipofilicidad.
La vida media está determinada por la forma en que se metaboliza el fármaco y si tiene metabolitos activos.
Importante: los datos que se muestran son potencias aproximadamente iguales en relación con lorazepam
1 mg por vía oral y NO son recomendaciones para el inicio de la terapia o para la conversión entre agentes.

PATOGÉNESIS

Desinhibición de dopamina.
Subunidad alfa-I.
Cambios en sistema de recompensas por exposición prolongada→ en ratones migración receptor AMPS
desde interior a superficie de las neuronas dopaminérgicas.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Trastorno por consumo:

BZD tomadas en cantidades mayores o durante un período más prolongado de lo previsto.
 Mucho tiempo dedicado a obtener o usar BZD,
Deseo de consumir BZD.
El uso recurrente de BZD que resulta en el incumplimiento de las obligaciones.
Uso continuo de BZD a pesar de los problemas interpersonales persistentes.
Actividades importantes abandonadas o reducidas debido al uso de BZD.
Uso recurrente de BZD en situaciones peligrosas.
Evidencia de tolerancia o abstinencia del uso de BZD.
Abstinencia:
Leve (2 a 3 días)→ ansiedad, insomnio.
Moderado (2 a 14 días)→ alteración del sueño, irritabilidad, ataques de pánico, temblor, diaforesis,
pobre concentración, náuseas, vómitos, pérdida de peso, palpitaciones, dolor de cabeza, dolor y rigidez
muscular.
Grave (2 a 14 días)→ convulsiones, psicosis.
Factores de riesgo de convulsiones→ daño cerebral, adicción al alcohol, anormalidades del EEG.
Factores asociados a mayor gravedad de síntomas→ interrupción abrupta después del uso regular,
mayor duración de uso antes de la interrupción, dosis más altas, vida media más corta.
Intoxicación por BZD
Dificultad para hablar.
Falta de coordinación.
Marcha inestable.
Deterioro cognitivo (amnesia anterógrada o incapacidad para crear nuevos recuerdos).
Sobredosis BZD→ nistagmo, estupor o coma, depresión respiratoria.

EVALUACIÓN

Historial de uso de sustancias

Se debe preguntar a los pacientes específicamente sobre:
Forma de obtención.
Tipo de BZD.
Dosis.
Número medio de comprimidos consumidos al día.
Duración de uso.
Fecha de último uso.
La fecha de último uso y la vida media proporcionan información sobre cuándo pueden comenzar los
síntomas de abstinencia.
Uso de otras sustancias
Alcohol y otras drogas, en particular los opioides.
 El uso combinado de BZD con otros sedantes puede aumentar el riesgo de sobredosis y muerte por
sobredosis.
La adicción a las BZD puede predisponer a los pacientes a otros trastornos por uso de sustancias.
Tratamientos previos o actuales
Abstinencia supervisada por un médico (desintoxicación).
Hospitalizaciones.
Grupos de ayuda mutua.
Comorbilidades
Psiquiátricas→ depresión, trastornos de ansiedad e insomnio.
Uso de antidepresivos y una mayor gravedad del insomnio son FR para el TCB.
El tratamiento de la depresión puede reducir la ansiedad y el insomnio, lo que puede reducir la
dependencia de las BZD.
Cognitivas→ asociado con un mayor riesgo de disfunción cognitiva y enfermedad de Alzheimer.
EPOC y el dolor crónico no canceroso
El uso de BZD en pacientes con EPOC se ha asociado con un mayor riesgo de mortalidad dosis
dependiente.
El uso de BZD es común entre los pacientes que toman opioides para el dolor crónico.
Las BZXD se asocian a un riesgo dosis dependiente de mortalidad por sobredosis, en pacientes que
reciben analgésicos opioides.
Examen físico
Signos de intoxicación por BZD→ dificultad para hablar, falta de coordinación, marcha inestable,
deterioro cognitivo.
Signos de abstinencia de BZD→ ansiedad, hiperactividad autónoma, temblor, insomnio, náuseas,
vómitos.
Exámenes de laboratorio
Prueba de detección de drogas en orina estándar, generalmente realizada en inmunoensayo.
Los ensayos de cribado suelen detectar diazepam, clordiazepóxido, temazepam, oxazepam y
nordazepam (un metabolito).
Las BZD más nuevas, como el alprazolam, el clonazepam y el lorazepam, suelen ser más difíciles
de detectar y producen resultados falsos negativos.
Prueba de detección de drogas en orina estándar en búsqueda de otras sustancias, incluidos opioides,
cocaína, barbitúricos y anfetaminas.
Pruebas de consumo de alcohol con un alcoholímetro (detectable hasta seis horas después de su uso)
y/o un biomarcador como glucurónido de etilo (detectable hasta 80 horas después de su uso).

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-V (TRASTORNO USO BZD)

A. Patrón problemático de uso de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, conduce a deterioro o angustia

clínicamente significativos.
B. Al menos dos de los siguientes, en un período de 12 meses
1. Sedantes, hipnóticos o ansiolíticos se toman en cantidades mayores o por un período más prolongado
de lo previsto (prescrito).
2. Deseo persistente o esfuerzos infructuosos para reducir o controlar el uso de sedantes, hipnóticos o
ansiolíticos.
3. Dedica gran tiempo a obtener, usar, o recuperarse de los efectos del sedante, hipnótico o ansiolítico.
4. Fuerte deseo/urgencia de usar el sedante, hipnótico o ansiolítico.
5. El uso recurrente de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos resulta en incumplimiento de las principales
obligaciones del papel en el trabajo, escuela u hogar.
6. Uso continuo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos a pesar de tener problemas sociales o
interpersonales persistentes o recurrentes causados o exacerbados por los efectos de sedantes,
hipnóticos o ansiolíticos.
 7. Abandonan o reducen las actividades sociales, ocupacionales o recreativas importantes debido al uso
de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos.
8. Uso recurrente de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos en situaciones en las que es físicamente
peligroso.
9. Uso continuo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos a pesar de saber que tienen un problema físico o
psicológico persistente o recurrente, que probablemente haya sido causado o exacerbado por el
sedante, hipnótico o ansiolítico.
10. Tolerancia.
Especificadores para el diagnóstico
Remisión temprana→ cumplidos los criterios completos para trastorno por uso de sedantes, hipnóticos
o ansiolíticos, ninguno de los criterios para el trastorno por uso ha ocurrido al menos entre 3 meses y
menor a 12 meses.
Remisión sostenida→ después de cumplir los criterios completos para trastorno por consumo de
sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, ninguno de los criterios para el trastorno se ha cumplido en ningún
momento durante un período de 12 meses o más.
En entorno controlado→ si el individuo se encuentra en un entorno donde el acceso a sedantes,
hipnóticos o ansiolíticos está restringido.
Especificadores de gravedad
Leve→ presencia de 2 o 3 criterios.
Moderado→ presencia de 4 o 5 criterios.
Severo→ presencia de 6 o más criterios.
Diagnóstico de abstinencia DSM-V
A. Cese (o reducción) del uso de BZD que se ha prolongado.
B. 2 o más de los siguientes, que se desarrollan dentro de varias horas o días después del cese (o
reducción) del uso de BZD descrito en el criterio A:
1. Hiperactividad SNA (por ej.: sudoración o frecuencia del pulso >100).
2. Temblor.
3. Insomnio.
4. Náuseas o vómitos.
5. Alucinaciones o ilusiones visuales, táctiles o auditivas transitorias.
6. Agitación psicomotora.
7. Ansiedad.
8. Convulsiones.
C. Signos y/o síntomas del criterio B causan angustia o deterioro clínicamente significativo en áreas
sociales, ocupacionales u otras áreas importantes del funcionamiento.
D. Signos o síntomas NO atribuibles a otra afección médica. NO se explican mejor por otro trastorno
mental, incluida la intoxicación o abstinencia de otra sustancia.
Especificar si→ se encuentra con alteraciones de la percepción (puede notarse cuando):
Alucinaciones con pruebas de realidad intactas o ilusiones auditivas, visuales o táctiles.
Hay ausencia de delirio.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Comportamiento de búsqueda de tratamiento en pacientes con ansiedad o insomnio subtratados vs

comportamientos para obtener BZD para uso NO médico.
Claves→ solicitud de aumento de dosis, agotamiento temprano de medicamentos, resistencia a cambio de
terapia a pesar de los efectos adversos del medicamento, incumplimiento de la monitorización (por ej.:
recuento de píldoras) y prescripciones “perdidas” o “robadas”.
Descartar comorbilidad→ ansiedad y trastornos del ánimo.

TRATAMIENTO
Consiste en reducir de forma segura el consumo de BZD en los pacientes y evitar que vuelvan a
consumirlas una vez suspendidos por completo.
Considerar→ tasa de reducción, BZD a disminuir, otros fármacos para la disminución.
Tratamiento hospitalario vs ambulatorio
Ambulatorio→ la mayoría de los casos incluso con uso de dosis altas.
Hospitalario:
Refractariedad a tratamiento ambulatorio.
Comorbilidades médicas complicadas (convulsiones).
Comorbilidad psiquiátrica grave.
Falta de red de apoyo.
Tasa de disminución
Ambulatorio→ reducción gradual BZD→ 5-50% cada 1-2 semanas por 6-10 semanas.
Síntomas subjetivos de abstinencia a BZD pueden empeorar al ir llegando la 25% de la dosis inicial
(antes de mejorar cuando la dosis llegue a cero).
Elección de BZD
Elección BZD disminución gradual→ disminuir directamente la BZD usada (gradual). Cambiar a
agente de acción prolongada (para disminución gradual).
Enfoque→ cambiar en pacientes que usan una sola BZD de acción corta (AC) a una BZD de acción
prolongada (AP) (típico diazepam o clonazepam), en dosis equivalente.
Varias BZD→ sumar dosis/día total, cambiar a UN solo agente de AP (dosis equivalente).
No hay evidencia directa de que las BZD de AP funcionen mejor que las BZD de AC en reducción
gradual.
Sin embargo, BZD de AC se asocian con tasas más altas de abandono de los estudios de suspensión
que las BZD de AP.
Peor ansiedad de rebote (ej.: regreso de ansiedad post suspensión de BZD). Síntomas de abstinencia
más graves comparados con BZD de AP.
Otros fármacos→ se han evaluado varios agentes para reducir gradualmente el consumo de BZD en los
pacientes, pero no los usamos de forma rutinaria:
Flumazenil→ antagonista/agonista parcial del receptor de BZD, demuestra “promesa” temprana al
limitar síntomas agudos de abstinencia, así como secuelas a largo plazo por uso de BZD.
Se necesitan más estudios: dosis, duración y seguridad.
Como generalmente su uso es EV, se reserva y limita al entorno hospitalario.
Fenobarbital→ utilizado históricamente para la reducción progresiva de BZD bajo supervisión médica.
Parece ser eficaz, NO se recomienda su uso por problemas de seguridad, “índice terapéutico
estrecho” y datos limitados.
Terapias complementarias→ ej.: antidepresivos y estabilizadores del ánimo→ evaluados en
combinación con BZD durante la reducción gradual, tienen función limitada en ausencia de
comorbilidades específicas.
Metanálisis→ no concluyentes respecto al efecto de estas intervenciones complementarias, sobre el
éxito de la reducción gradual supervisada por un médico, o sobre la frecuencia de los síntomas de
abstinencia.
En general, calidad de la evidencia en estas intervenciones es baja y con muchos sesgos.
Psicoterapia
Terapia cognitivo conductual (TCC)→ sugerida para disminución gradual de las BZD supervisada por
médico.
Un metanálisis que incluyo nueve ensayos→ TCC en la disminución gradual de BZD dio como
resultado tasas más altas de interrupción de BZDM en comparación con la disminución gradual sola
a los tres meses de seguimiento (los efectos fueron menos seguros a los seis meses).
TCC→ es la intervención psicosocial mejor estudiada en este contexto.
Otras opciones→ entrenamiento en relajación y material educativo (libros de autoayuda). También ha
demostrado mejorar las tasas de interrupción de las BZD en comparación con la atención habitual
(menos tiempo de duración que TCC).
Monitoreo
Recomendaciones
Sesiones semanales para monitorear a los pacientes que se les está reduciendo gradualmente el
consumo de BZD en ámbito ambulatorio.
En caso de que NO pueden cumplir, se limita la prescripción a un suministro semanal, así se evita
el potencial uso excesivo.
En caso de observar→ síntomas físicos como ansiedad, dificultad de concentración, cambios en
apetito, palpitaciones, inquietud, dolor de cabeza, temblor o sudoración, preferir volver a la dosis anterior
a la reducción más reciente y la desaceleración.
Ejemplo→ si la reducción de diazepam de 20 mg diarios a 10 mg diarios precipita taquicardia y
diaforesis, se sugiere aumentar nuevamente a 20 mg diarios y reducirlos a 15 mg en lugar de 10 mg
la semana siguiente.
Entornos NO hospitalarios→ se recomienda controlar síntomas→ “escala estandarizada”
Evaluación de la abstinencia Instituto Clínico-BZD (una dosis decreciente puede ajustarse o
aumentarse de acuerdo con una evaluación programada de la puntuación).
Manejo de comorbilidades
Depresión o ansiedad→ pacientes con depresión o ansiedad preexistentes, se recomienda tratamiento
continuo y monitorización estrecha de los síntomas comórbidos durante la reducción gradual
supervisada por un médico, respecto a BZD.
Empeoramiento de la depresión o la ansiedad puede afectar la capacidad para tolerar los síntomas
de abstinencia, y puede dar lugar a la finalización anticipada de la reducción progresiva planificada,
incluso aumento del uso de BZD.
Insomnio→ se sugiere melatonina para tratar el insomnio subjetivo durante la abstinencia a BZD.
Hay pruebas limitadas que apoyan el uso de pregabalina, en alteración subjetiva del sueño en uso
prolongado de BZD.
Prevención de recurrencia→ pacientes con reducción exitosa de las BZD, continuar asesorando sobre los
riesgos del trastorno por consumo de BZD.
Evitar uso terapéutico de BZD en estos pacientes.
Pacientes que necesitan tratamiento con BZD para una indicación distinta, se sugiere evaluar
cuidadosamente la indicación del tratamiento, cumplimiento de la posología, y sobre todo interrupción
oportuna del tratamiento, después de 4 a 6 semanas.
Además, favorecer la derivación a un profesional de Salud Mental para pacientes con comorbilidad
psiquiátrica.

USO RACIONAL DE BZD

Protocolo SSMN
Conocer las propiedades de las distintas BZD

Conocer efectos adversos e interacciones

Riesgo de caídas en ancianos.

Deterioro cognitivo.
Uso en ancianos:

Prescripción individualizada
Otras intervenciones recomendadas

TRASTORNO POR CONSUMO DE OPIOIDES

ORÍGENES

Opio→ mezcla compleja de sustancias que se extrae de las cápsulas de la adormidera, que contiene la
droga narcótica y analgésica llamada morfina, codeína y otros alcaloides.
Adormidera→ igual a la amapola común, es una planta que puede llegar a crecer un metro y medio.
Opioide vs opiáceo
Opioide→ aquellas sustancias endógenas o exógenas que tienen efecto análogo a la morfina y poseen
actividad intrínseca.
Opiáceo→ drogas derivadas del opio, siendo su exponente más conocido la morfina, y todos sus
derivados naturales, sintéticos o semisintéticos.
Actúan a nivel de receptores opioides.
 Ligando fisiológico→ familias péptidos encefalinas, endorfinas y dinorfinas.
Opiáceos→ múltiples efectos.
No todos los opioides son opiáceos, ni todos los opiáceos son opioides.

CLASIFICACIÓN SEGÚN OPIOIDE U OPIÁCEO

FARMACOLOGÍA: CLASIFICACIÓN OPIOIDES

Naturales vs sintéticos y semisintéticos.

 TERMINOLOGÍA
Heroína→ derivado de la morfina; opioide más abusado mediante inyección (diacetilmorfina).
Argot→ droga, caballo, bofetada, blanco de China, basura y alquitrán.
Endorfina→ subclase de opioides que consta de péptidos endógenos que causan alivio del dolor, incluidas
encefalinas, dinorfinas y beta-endorfinas.
Receptores→ subunidades proteicas, más comunes, Mu, Kappa, Delta, Epsilon, donde ejercen su acción.
Péptidos opioides endógenos:

Opiáceo recetado→ prescrito, objetivo, indicaciones (dosis, vía y horario).

Principalmente para aliviar dolor.
Intra hospitalario→ EV; ambulatorio→ transdérmico o VO.
Transversal→ vía subcutánea.
Potencial abuso y adicción, por lo que su uso está regulado por Ley de:
Sustancias Controladas en USA y estatutos semejantes en otros países.
Descarte→ ámbito recreativo.
Opiáceos mayormente recetados→ morfina, metadona, fentanyl, tramadol.
 Potencia analgésica

Mecanismo analgésico→ capacidad de inhibición de transmisión nociceptiva del asta dorsal, hasta la zona
de control del dolor en mesencéfalo, a través de la vía ventro-medial.
Terminología de jerga para uso de opioides
Uso intranasal→ “inhalar”, “olfatear”, “jalar”.
Uso intravenoso→ “disparado” o “principal”.
Vía subcutánea→ “reventar la piel”.
Uso intramuscular→ “musculación”.
USOS POTENCIALES DE OPIOIDES
Los opioides, utilizados con fines médicos para aliviar el dolor, tienen efectos analgésicos y depresores del
SNC, así como el potencial de causar euforia.
De abuso a trastorno:
DSM-IV-TR→ abuso de opioides y dependencia de opioides fueron reemplazados por un
diagnóstico→ trastorno por consumo (OUD)
“Un solo diagnóstico”→ DSM-V.
FACTORES DE RIESGO TPC OPIOIDES
No genéticos (casos y controles), factores de riesgo para abuso de opioides recetados son:
Antecedentes previos de abuso de sustancias.
Edad más joven.
Trastornos mentales
Factor de riesgo importante→ antecedente de maltrato infantil (abuso→ sexual, físico y/o psicológico).
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Intoxicación aguda→ dificultad para hablar, sedados, miosis, sitios de punciones.
Trastorno por consumo de opioides→ asintomáticos, funcionamiento social deteriorado, pobreza,
conductas ilegales.
Abstinencia aguda→ epífora, secreción nasal, espasmos musculares, ruidos intestinales, hiperactividad,
piloerección.
CONSECUENCIAS PARA LA SALUD
Infección. Leucoencefalopatía relacionada con opioides.
Síndrome intestinal inducido por opioides. Síndrome amnésico opioide.
Hiperalgesia inducida por opioides. Sobredosis.
Fibrosis hepática asociada a opioides. Accidentes.

EVALUACIÓN
Historial de uso de sustancias
Consumo→ cantidad, uso de otras sustancias.
Vía de administración→ oral, intravenosa, intranasal, aspirada (fumar).
Tolerancia→ aumento de dosis, efecto obtenido.
Último uso→ fecha del último uso y la dosis, frecuencia y patrón de uso.
Tratamientos→ medicamentos, hospitalizaciones, consejerías individuales o grupales.
Consecuencias→ problemas legales, sociales o laborales.
Examen físico
Pruebas de laboratorio→ análisis de orina, hemograma, pruebas hepáticas, VIH y VDRL, TBC.

DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO

Tratamiento farmacológico
 Agonistas opioides→ suprimen el deseo y los síntomas de abstinencia y bloquean los efectos agudos
de otros opioides.
El tratamiento permite a los pacientes volver a un estilo de vida productiva, participar en reuniones
sociales y abordar los problemas.
Dependen físicamente de los medicamentos, pero no presentan el patrón y la gravedad de los
comportamientos problemáticos asociados con la adicción a opioides.
El tratamiento con agonistas opioides se asocia con una disminución de la mortalidad en
comparación con quienes no los recibían.
Metadona→ presentación inyectable y comprimidos.
 Primer día→ 30 mg en 1 dosis diaria.
 Incrementos de 5 a 10 mg cada dos o tres días.
 Dosis objetivo→ 60 a 80 mg al día.
Buprenorfina→ la buprenorfina está disponible en formulaciones transmucosas diarias, como
implante de acción prolongada (seis meses) y como inyección subcutánea de liberación prolongada
(30 días).
 Se puede prescribir con receta personal.
 Transmucoso→ dosis inicial 4 mg/1 mg. Dosis objetivo→ 8 a 16 mg/día. Viene asociado con
naloxona.
 Implante→ se usa luego de estabilidad clínica con buprenorfina sublingual o bucal a una dosis
diaria de 8 mg o menos.
 Inyección→ se usa después de una estabilización con buprenorfina transmucosa durante un
mínimo de siete días. La dosis inicial durante los dos primeros meses es de 30 mg/mes, seguida
de dosis de mantenimiento mensuales de 100 mg.

RECOMENDACIONES PARA INDICAR OPIOIDES PARA EL DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO EN APS

Guías clínicas para uso de opioides en dolor crónico no oncológico

Estrategias de reducción de riesgo
Evaluación inicial
Evaluación integral del paciente, precisando el diagnóstico etiológico.
Documentar tipo y severidad del dolor.
Antes de indicar opioides, optimizar y preferir un tratamiento multimodal sin opioide y terapias
intervencionales del dolor.
Evaluar estatus físico y mental para prever complicaciones del uso de opioides:
 Tránsito intestinal y enfermedades respiratorias severas.
 Evaluación psicológica para detectar alteraciones del ánimo y de personalidad. En caso
necesario optimizar tratamiento antes de iniciar opioides.
Pesquisar abuso o dependencia a sustancias:
 Preguntar al paciente por abuso o dependencia a sustancias de prescripción o ilegales y
registrar información.
 Descartar doble prescripción.
 Test de orina para opioides y sustancias ilegales.
 En caso de detectar abuso o dependencia de opioides, sustancias ilegales o alcohol, test de
orina positivos o doble prescripción, no indicar opioides y derivar para tratamiento de la
dependencia.
Consentimiento informado, documentar lo siguiente:
Objetivos del alivio del dolor y recuperación de funcionalidad acordados con el paciente.
Riesgo de complicaciones médicas y desarrollo de dependencia. Informar los riesgos más
comunes y graves. El paciente debe tener la oportunidad de aclarar dudas.
Informar riesgo de toxicidad de opioides por consumo concomitante de alcohol y BZD.
Monitoreo del cumplimiento de la prescripción (test de orina, evaluaciones psicológicas). Se debe
informar la justificación de estas medidas de control y las condiciones para ser solicitadas.
Circunstancias que justifiquen suspender la prescripción de opioides.
El paciente debe aceptar todas las condiciones, dar información veraz, consignar que ha sido
informado y firmar el consentimiento antes de iniciar la prescripción.
Planificación de la terapia con opioides a largo plazo
Inicialmente utilizar opioides de acción corta y en la dosis efectiva más baja y con efectos adversos
tolerables. Evitar formulaciones de efecto prolongado.
Evaluación periódica del alivio del dolor y mejoría de la funcionalidad que deben ser mayor al 30%
en ambos aspectos.
Considerar dosis bajas hasta 40 MME por día, moderada 41 a 90 MME y dosis alta desde 91 MME.
Usar tablas de equipotencia validadas para este cálculo.
En individuos sin uso actual de opioides, iniciar dosis menor de 40 MME y en caso necesario
incrementar dosis sin sobrepasar 90 MME. En caso que ya estén con tratamiento y requieran dosis
mayor de 90 MME, derivar para segunda evaluación del caso.
 Seguimiento de adherencia y efectos colaterales
Evaluar cumplimiento de controles, de la prescripción y test de orina.
Monitoreo de efectos colaterales que requieran suspender el tratamiento.
Fijar límite de tiempo para decidir mantención o retirada.
Discontinuar opioides por ineficacia, efectos colaterales y presencia de abuso con necesidad de
rehabilitación.
Acciones frente a comportamiento aberrante o incumplimiento del seguimiento
Revisar con el paciente el consentimiento y condiciones de tratamiento acordadas.
Solicitar test de orina para opioides y sustancias ilegales, fijar periodicidad de pruebas.
Acortar intervalo entre controles.
Conteo de pastillas y prescripción (semanal, bimensual).
Reevaluar la terapia con opioides y alternativas de tratamiento del dolor.
En caso de persistir patrón aberrante:
 Derivar a salud mental y descartar desarrollo de adicción.
 Retirada planificada del opioide.

PROTOCOLO USO DE MORFINA MINSAL ADULTOS

Grupo farmacoterapéutico→ analgésico opiáceo, agonista puro.

Formas farmacéuticas registradas
Cápsula 10 mg liberación prolongada.
Cápsula 30 mg liberación prolongada.
Cápsula 60 mg liberación prolongada.
Cápsula 100 mg liberación prolongada.
Solución inyectable 15 mg/mL.
Indicaciones terapéuticas
Dolor severo agudo.
Dolor severo en pacientes terminales.
Dolor severo asociado a procedimientos quirúrgicos.
Dolor asociado a infarto agudo del miocardio.
Coadyuvante en el alivio de la disnea en edema pulmonar agudo.
Dosificación
La dosis y el intervalo del tratamiento debe ser individualizado según la condición y respuesta del
paciente.
Es necesario prestar atención al tratamiento analgésico previo (dosis, frecuencia, potencia), el grado de
tolerancia a los opioides, condición médica general, tipo y severidad del dolor y factores de riesgo de
abuso y adicción del paciente. Debe reevaluarse al paciente continuamente especialmente en el
tratamiento del dolor crónico.
Se recomiendan las siguientes dosis:
Adultos
 Dolor
• Solución inyectable intramuscular o subcutánea→ 5 a 20 mg cada 4 horas. Generalmente 10
mg de manera inicial.
• Solución inyectable intravenosa→ 2.5 a 10 mg diluidos en 4 a 5 mL de agua estéril para
inyección, en 4 a 5 minutos.
• Solución inyectable por infusión→ 1 a 2 mg/h sin sobrepasar los 100 mg.
• Cápsulas de liberación prolongada→ de 15 a 30 mg cada 12 a 24 horas VO.
• La dosis máxima por día de 360 mg.
 Dolor asociado a infarto de miocardio
• 5 mg por vía IV lenta (1 mg/min) seguido por 2.5 a 5 mg si fuera necesario cada 5 minutos.
• Vía IV por infusión→ 0.8 a 10 mg/h ajustándolo en función de la respuesta a un máximo de
80 mg/h.
  Edema pulmonar agudo
• 2.5 a 5 mg vía IV lenta (1 mg/min).
Administración subcutánea
Elección zona→ zonas de inserción
Región infraclavicular de cara anterior del tórax.
Zona deltoidea.
Abdomen.
Cara anterolateral muslo.
Zona escapular.
Evitando zonas con vello excesivo, alteración de la
integridad cutánea o edematosas.
Seleccionar zona cómoda para paciente y cuidador
(preferencias y localización de la cama).
Evitar zonas de fácil acceso si paciente agitado.
Elegir material a utilizar

Modos de administración de fármacos

Bolos→ administración puntual o a intervalos pautados. Efecto discontinuo (picos).
 Pequeños volúmenes (máx 2-3 mL/dosis).
 Lavado posterior con SF (0.5 mL).
Infusión continua→ mediante gravedad o bombas de infusión. Concentración plasmática
constante.
 Volumen máximo 3-5 mL/h.
 Permite bolos extra de medicación de rescate.
 Resultado final

Contraindicaciones
Hipersensibilidad a la morfina u otros Ileo paralítico.
opiáceos. Aumento de la presión intracraneal.
Depresión respiratoria. Arritmias cardíacas.
Asma aguda o severa. Hipotensión arterial hipovolémica.
Enfermedad hepática aguda. Alcoholismo agudo.
Pancreatitis. Delirium tremens.
Feocromocitoma. Estados convulsivos.
Embarazo y parto
No debe utilizarse durante el embarazo a menos que sea estrictamente necesario y se cuente con
medios para el manejo del parto y atención perinatal de recién nacidos opiáceo-dependientes.
La morfina IV puede reducir la fuerza, duración y frecuencia de las contracciones intrauterinas lo que
resulta en una prolongación del parto.
 La morfina atraviesa la placenta y puede ocasionar depresión respiratoria del neonato, por lo que debe
tenerse disponible equipo de resucitación y naloxona para revertir la depresión respiratoria inducida por
el narcótico en el neonato.
Puede producirse dependencia física en el feto, lo que ocasiona síntomas de abstinencia en el neonato
tales como irritabilidad, convulsiones, llanto excesivo, hiperreflexia, fiebre, vómitos, temblores,
incremento de las heces y diarrea.
Lactancia
La morfina es excretada en la leche materna lo que puede causar sedación en los infantes.
El uso en madres lactantes debe ser individualizada de acuerdo a la situación clínica.
Efectos secundarios
El efecto adverso más serio es la depresión respiratoria.
Los más frecuentes son sedación, náuseas y vómitos, estreñimiento y sudoración.
También se pueden presentar palpitaciones, taquicardia, bradicardia, hipotensión ortostática,
enrojecimiento facial, mareos, vértigo, confusión, euforia, alucinaciones, obnubilación, dolor de cabeza,
cambios de humor, ansiedad, boca seca, disfagia, visión borrosa o cambios en la visión, miosis,
disminución de la libido, rash, prurito, urticaria, espasmo uretral, pérdida de peso, edema, rigidez
muscular.

DEFINICIONES

Psicotrópicos (estrella VERDE)

Psicotrópico→ cualquier sustancia natural o sintética capaz de influenciar las funciones psíquicas por
su acción sobre el SNC.
Psicofármaco→ todo producto farmacéutico compuesto por sustancias psicotrópicas, utilizado como
objeto del tratamiento de padecimientos psíquicos o neurológicos.
Estupefaciente (estrella ROJA)
Toda sustancia psicotrópica, con alto potencial de producir conducta abusiva y/o dependencia
(psíquica/física). Con perfil similar a morfina, cocaína, marihuana, etc.
Actúa por sí misma o a través de la conversión en una sustancia activa que ejerza dichos efectos.
Condición de venta para medicamentos bajo dispensación con receta médica cheque, clasificación
y registro sanitario de productos estupefacientes y psicotrópicos vigentes. Sección Estadística y
Control Subdepartamento de Estupefacientes y Psicotrópicos ANAMED Instituto de Salud Pública de Chile
Octubre 2013.
 RIESGOS PROFESIONALES

Médicos y otro personal de atención con acceso a estos medicamentos corren el riesgo que se usen
incorrectamente estos, y otros medicamentos clasificados como “sustancias controladas” (alto riesgo en
personal de Salud con acceso a estos medicamentos).
El trastorno puede incluir:
Consumo excesivo.
Usar los medicamentos de otros.
Usarlo de forma distinta a la prescrita.
Simplemente para conseguir efectos placenteros.

FISIOPATOLOGÍA

ENFOQUE BIOPSICOSOCIAL, FACTORES QUE FAVORECEN ADICCIÓN A SUSTANCIAS

Psicosociales
Psicológicos→ depresión, ansiedad, respuesta al estrés patológica.
Sociales→ circunstancias del consumo, abuso infantil, presión social al consumo.
Sustancia→ inicio, mantención, síndrome abstinencia.
Genéticos→ vulnerabilidad, genes.

MAGNITUD DEL PROBLEMA

Trastorno por abuso de opioides→ enfermedad cerebral primaria, crónica y recidivante.

Detección tardía multifactorial (prestigio, desempeño laboral, vida familiar).
Constituye un doble riesgo (o más).
Médicos especialistas, médicos en programas de formación, enfermeras/os, y otros profesionales.
Efectos multidimensionales.
Creación de centros especializados para médicos “impedidos” mentalmente por dependencia para el
ejercicio idóneo de la profesión.
Protección legal – condiciona el ejercicio.

REALIDAD DEL PROBLEMA

En médicos es considerada enfermedad grave.

50% médicos “impedidos” son <35 años.
8 de cada 10 son hombres.
Historia familiar de adicción.
30-50% “usa” más de una droga.
17% de médicos tratados por adicción a opioides son anestesiólogos, representan 3% del total médico.
25% son médicos generales o familiares ingresados al programa de salud para médicos de California.
Mayor riesgo de suicidio, mayor riesgo suicidio relacionado a drogas, mayor número de muertes
accidentales.
Mayor número de muertes en relación a otras especialidades.
Sustancia más abusada por los médicos es el alcohol.
Anestesiólogos, cirujanos y urgenciólogos son los especialistas que con más frecuencia ingresan a un
programa de tratamiento por dependencia de opioides.

¿Por qué hay más riesgo de adicción a opioides y otras sustancias en este grupo?
Acceso a opioides→ alto potencial adictivo, rápido desarrollo de dependencia física (fentanilo), dosis
superiores a niveles letales para individuos sanos.
Factores estresores ambientales→ laboral, presión asistencial/académica, competitividad.
Conductas riesgosas→ curiosidad, sin miedo a inyecciones, efectos iniciales deseados con mínimas
dosis.
Sensibilización ambiental
Pacientes a quienes se les administra fentanilo EV, exhalan metabolitos que sensibilizarían los
núcleos relacionados con el desarrollo de una adicción.
Se facilita, en los susceptibles, el desarrollo de este trastorno.
Grupos de riesgo en personal relacionado→ anestesiólogos, cirujanos y otras especialidades, técnicos
paramédicos, enfermeras/os, químicos farmacéuticos, personal de servicio.
Curso general del trastorno en profesionales de la salud
Primera administración para alivio→ angustia, dolor, comorbilidad.
Progresión del consumo hacia evitar síntomas de abstinencia.
Primer efecto es interno, “enfermedad o trastorno del silencio”.
Deterioro relaciones familiares.
Negación y protección del prestigio profesional.
Tardíamente puede llegar a afectar a un paciente.
Fuera del trabajo:
 “En el trabajo”:

¿Qué hacer al sospechar?

Investigación→ con reserva y prudencia; notificar.
Único irrefutable→ “ver autoadministración”.
Confidencial.
 Primera urgencia es tratar.
Registro de recetas y auditoria de fichas (frecuentes recetas por ampollas rotas).
Indagar conducta compatible, confidencial, familia, colegas, otros.
Participación de psiquiatra o adictólogo.
Criterios mayores de sospecha:

Intervención→ proceso para vences la negación de la enfermedad y asumir la necesidad de tratamiento

urgente.
Equipo→ 5 o más personas→ adictólogo, médico rehabilitado, personas entrenadas e interesadas.
Estrategia de intervención.
Medidas coercitivas.
Preparar para hospitalizar.
Tratamiento
Fase de detoxificación→ 1 semana a 1 mes.
Hospitalización→ síndrome de deprivación→ metadona, buprenorfina, clonidina.
Fase de diagnóstico y terapia hasta 3 meses – conciencia de enfermedad.
Habilidades de prevención – tratamiento familiar→ ¿patología dual?, evaluación de reintegro.
Retorno luego de tratamiento satisfactorio
Acepta y entiende su enfermedad.
Participante activo de grupo de apoyo.
Sabe prevenir recaídas.
Otras patologías psiquiátricas en remisión.
Vida familiar sana.
Estilo de vida balanceado.
Apoyo del servicio de anestesia.
Comprometido en programa de 5 años de monitoreo.
Confianza en manejar y administrar drogas.
Posible retorno con reevaluación 1 a 2 años.
Nunca retornar a la clínica con manejo de opioides.
Reinserción laboral
Respaldo institucional.
 Reintegro laboral gradual.
Monitoreo permanente.
Test doping aleatorio→ naltrexona.
Adhesión a terapia.
Equipo de apoyo→ monitor, tutor, tratante, terapia familiar.

Recuperación y seguimiento
Reinserción laboral y rehabilitación familiar→ crear red de apoyo→ familia, colegas, amistades.
Programa de seguimiento→ 5 años, terapia y doping, grupo de apoyo, recaída.
Prevención
Considerar como enfermedad o riesgo ocupacional.
Cada uno debe considerarse expuesto a riesgo.
Comités estables de consulta a quien recurrir o informar.
Medidas administrativas y/o legales de protección al enfermo para tratamiento, recuperación y
reinserción laboral.
Prevenir fortaleciendo las conductas y factores protectores.
Educación a residentes en formación, staff y personal no médico.
Medidas de control en la dispensa y uso de opioides.
Muestreos aleatorios.
Métodos de control y dispensa de estupefacientes
Registro de recetarios.
Entrega contra receta cheque, en farmacia según código sanitario.
Control de stock farmacia.
QF→ revisión de todas las recetas.
Auditoría dirigida de recetas, registros e indicaciones en ficha clínica.
Rayén.
Carga de jeringas en lugares “a la vista” en caso de inyectables.
Eliminación de sobrantes.
 TRASTORNO POR CONSUMO Y PANDEMIA

REFLEXIONES

El enfoque centrado en la persona y la continuidad de la atención son ejes de la medicina familia que nos
permiten seleccionar de forma adecuada a los pacientes candidatos para uso de psicofármacos y detectar
a tiempo signos de alarma de trastorno por consumo.
El consentimiento informado como la práctica de decisiones compartidas son herramientas a nuestra
disposición para involucrar al paciente en su enfermedad y empoderarlo con respecto a sus tratamientos.
El trabajo multidisciplinario existente en los CESFAM nos permite realizar una intervención inicial integral y
familiar en espera de atención en nivel secundario si corresponde.
En atención primaria tenemos la oportunidad de poner en práctica la promoción de la salud y prevención de
la enfermedad en nuestra comunidad enfocada en la educación del uso apropiado de medicamentos en
todo el ciclo vital.
 Es importante conocer el enfoque biopsicosocial de la adicción, para poder apoyar en cada uno de los
factores de riesgo identificados en nuestros pacientes.

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medicamentos › psicot¿QUÉ SON LOS PSICOTRÓPICOS Y ESTUPEFACIENTES?
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Recomendaciones para el Manejo de Estupefacientes y Sustancias Controladas. www.sachile.cl
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