ABORDAJE

Ciclo Vital Familiar

Crisis Normativas y No Normativas

Guía de apoyo para el quehacer profesional

Ancora UC- Red de Centros de Salud Familiar Facultad de Medicina
“El Modelo de Atención Integral de Salud, de carácter familiar y
comunitario, entiende que la atención de salud (en APS) debe
ser un proceso integral y continuo que centre su atención en las
personas y sus familias: que priorice actividades de promoción
de la salud, prevención de la enfermedad y se preocupe de las
necesidades de salud de las personas y comunidades,
entregándoles herramientas para su autocuidado” (1).

El Modelo se define como: “El conjunto de acciones que promueven

y facilitan la atención eficiente, eficaz y oportuna, que se dirige
más que al paciente o la enfermedad como hechos aislados, a las
personas consideradas en su integralidad física y mental, como
seres sociales pertenecientes a distintas familias y comunidades,
que están en permanente proceso de integración y adaptación a
su medio ambiente físico, social y cultural” (2).
 Tabla de Contenidos

Consejería Familiar
Fases de la Consejería Familiar………………………………………………………..3
Seguimiento de Caso………………………………………………………………………..4

Crisis Normativas
Definición crisis normativas………………………………………………………………5
Formación de la pareja y comienzo de la familia…………………………….7
Crianza inicial de los hijos…………………………………………………………………7
Familia con hijos pre-escolares………………………………………………………..8
Familia con hijos escolares……………………………………………………………….8
Familia con hijos adolescentes.………………………………………………………..9
Plataforma de lanzamiento……………………………………………………………….9
Nido vacío……………………………………………………………………………………… 10
Disolución………………………………………………………………………………………..10

Crisis No Normativas
Familia y patología crónica…………………………………………………………… 12
Familia y patología salud mental……………………………………………………14
Familia con integrante hospitalizado……………………………………………..15
Familia con integrante postrado…………………………………………………….17
Maternidad y paternidad adolescente……………………………………………18
Maltrato y violencia ……………………………………………………………………… 20
Familia y conducta adictiva…………………………………………………………….24
Familia y duelo………………………………………………………………………………..27
Familia e Integrante Víctima de Delitos Sexuales…………………………29

1
 Una crisis es un estado temporal de “desorganización caracterizado
principalmente por una incapacidad del individuo para manejar situaciones
particulares utilizando métodos acostumbrados para la solución de
problemas y por el potencial para obtener un resultado radicalmente positivo
o negativo”(3).

A modo general se pueden identificar dos grandes tipos de crisis:

1. Crisis esperadas, normativas o evolutivas: “son parte del ciclo vital, y por
tanto, es posible anticipar su ocurrencia. Ocurren a partir de hitos del
desarrollo”(4).

2. Crisis no esperadas, no normativas o situacionales: “ocurren a partir de

eventos que irrumpen abruptamente en la vida de las personas o de los
grupos, y por tanto tienen un impacto más devastador”(5).

“Hablemos de las crisis”

2
 Consejería Familiar
Antes de realizar la consejería es necesario planificarla. La planificación incluye:

Invitar a la familia y motivar a sus integrantes a asistir. Para esto es importante

explicarles en qué consiste este espacio y establecer en conjunto las razones para realizar
una consejería familiar.
Coordinar la participación de los profesionales involucrados.
Revisar el caso en conjunto y establecer los objetivos de la consejería familia, a
partir de una hipótesis de trabajo.
Revisar la escala de funcionamiento familiar de manera de incorporar los recursos
familiares y/o trabajar los aspectos más débiles en las posibles soluciones.
Convocar a la familia.

Fases de la Consejería Familiar programada

3
Seguimiento del caso:

La “Consejería Familiar” “espontanea” y “planificada” es una herramienta primordial en la

intervención dentro de un CESFAM, en especial para abordar las “Crisis Normativas” y las “Crisis No
Normativas” del ciclo vital individual y familiar. Siendo relevante registrar adecuadamente en el
OMI. Ambas crisis deben registrarse en el EPISODIO DE FAMILIA en el PROTOCOLO FAM-FAMILIA,
por lo tanto se debe procurar abrir el episodio, registrar en texto libre y utilizar el protocolo.
Cuando se pesquisa una crisis normativa o no normativa, también es primordial evaluar si el
paciente requiere un plan familiar, el cual debe ser consensuado con el/la paciente y su grupo
familiar.

4
 Crisis Normativas
Son aquellas crisis esperables en el ciclo de la vida y la superación de
ellas es parte de todo proceso de crecimiento y desarrollo. También
llamadas crisis del desarrollo, son universales, y por lo tanto previsibles,
debieran ser manifiestas, pero en algunos casos pueden poseer algunos rasgos
encubiertos. Pueden dar lugar a cambios permanentes en el estatus y función
de los miembros de la familia, aunque a veces, tienen un carácter temporal.

Estas crisis normativas pueden aparecer dentro del ciclo vital familiar, el cual se caracteriza por contar con las
siguientes etapas, compuestas por diferentes tareas e hitos:

a) Formación de la pareja y comienzo de la familia: Desde el matrimonio o la convivencia estable

hasta el nacimiento del primer hijo.

Tareas:
Etapa de consolidación y conocimiento mutuo.
Se crea el plano íntimo de la vida en pareja en relación a: asunción de nuevos roles - vida sexual -
nuevas responsabilidades.
Se establece la autonomía de la pareja de la familia de origen.
Vida de un nosotros, conservando la identidad personal.
Metas respecto de la conformación de una familia con hijos.
Se produce crisis por la separación de la familia de origen.
Expectativas, esperanzas, temores y fantasías respecto del embarazo y llegada del primer hijo.
Preocupación por el cuidado de la salud de la mujer embarazada.

b) Crianza inicial de los hijos: Desde el nacimiento del primer hijo hasta que éste pasa a la etapa de
preescolar.

Tareas
Transición de estructura diádica a triádica.
Mutualidad de la madre con sus hijos.
Aceptación por los adultos de su rol de cuidado.
El nacimiento del primer hijo plantea tareas y conflictos potenciales en la pareja.

c) Familia con hijos pre-escolares: Desde que el primer hijo alcanza la edad preescolar hasta que
éste empieza la edad escolar

Tareas
Rol estabilizador del padre.
Tolerancia de la mayor autonomía infantil.
Tipificación de los roles sexuales.
Tensión entre roles laborales y familiares de los padres.

d) Familia con hijos escolares: Desde que el primer hijo alcanza la edad escolar hasta que este
mismo empieza la adolescencia

Tareas
Socialización de los hijos.
Salida inicial del hogar.
Tolerancia de la separación parcial del hogar.
Escuela como evaluador de la eficiencia de la crianza.
Preparación para enfrentar la crisis de la adolescencia.
5
e) Familia con hijos adolescentes Desde que el primer hijo alcanza la adolescencia hasta que uno de
los hijos deja el hogar

Tareas:
Cambio marcado en el equilibrio familia.
Apertura de los límites familiares.
Crisis generacional: Cambios en los padres y los hijos.
Aumentar las interacciones entre los miembros para fortalecer la comunicación.
Aumentar y reforzar lazos afectivos, en especial en la pareja como modo de preparación para la
ida de los hijos.

f) Plataforma de lanzamiento: Se inicia cuando el primer hijo deja el hogar y termina cuando se va el
último y los padres quedan solos

Tareas:
Reforzar el cultivo de la vida en pareja.
Establecimiento de modos de reencuentro entre padres para adaptarse al alejamiento de los
hijos.
Asunción del rol de abuelos.
Continuar afianzando logros afectivos que preparen a la pareja para las crisis relacionadas con los
nuevos roles parentales y relativos a actividades ligadas a la comunidad.

g) Nido vacío: La familia se limita a los padres solos

Tareas:
Cambio de roles parentales, se vuelve a la pareja como centro de la familia.
Preparación personal y de la pareja para enfrentar la jubilación y el tiempo que queda libre.
Afianzar los nexos con la familia extensa y la comunidad.
Cambio en estilo de vida en función de prevenir enfermedades crónicas.
Afianzar redes de apoyo intrafamiliares, vale decir, con la pareja, para enfrentar cambios
biológicos de involución.
Replantear y establecer nuevas metas del proyecto de vida familiar.

h) Disolución: Se inicia cuando muere uno de los cónyuges y termina cuando fallece el último

Tareas
Enfrentamiento de la pérdida y a soledad presente.
Adaptación al cambio de rol.

Abordaje general de la
Crisis Normativa

6
Abordaje por Etapa del Ciclo Vital
A continuación se presentan 9 flujos que explican el abordaje de las crisis normativas antes
mencionadas. En algunos recuadros se encuentra un asterisco (*) el cual indica una “crisis no
normativa”, esto ocurre porque en la evaluación, profundización y seguimiento del caso, este se
complejiza.

Crisis Normativa: Formación de la Pareja

Crisis Normativa: Crianza Inicial de los Hijos

7
Crisis Normativa: Familia con Hijos pre-escolares

Crisis Normativa: Familia con Hijos escolares

8
Crisis Normativa: Familia con Hijos adolescentes

Crisis Normativa: Plataforma de Lanzamiento

9
Crisis Normativa: Nido Vacío

Crisis Normativa: Disolución

10
 Crisis No Normativas

En términos generales, podríamos reconocer tres elementos claves que definen crisis: hay presencia
de un evento, que produce un estado de desorganización y que necesita una respuesta adaptativa
para poder resolverse.

Las características de la crisis tienen una expresión particular en cada paciente y en cada familia y
dependen de su historia, de su dinámica, del significado que le dan a la enfermedad y de los recursos
con que cuentan para enfrentarla, así como también de los factores de la enfermedad misma (inicio,
curso, desenlace).(1)(2) En términos generales, se pueden manifestar por alteraciones en la
funcionalidad de los miembros de la familia o de la familia en sí.

Las Crisis No Normativas que se abordarán en este documento son:

Familia y patología crónica

Familia y patología salud mental
Familia con integrante hospitalizado
Familia con integrante postrado
Maternidad y paternidad adolescente
Maltrato y violencia
Familia y conducta adictiva
Familia y duelo
Familia e Integrante Víctima de Delitos Sexuales

Es importante tener presente:

En el abordaje de una crisis no normativa, desde el enfoque del ciclo vital

familiar, es esencial abrir el “EPISODIO DE FAMILIA”, utilizar FAM-FAMILIA,
redactar actualizaciones y acuerdos en texto libre del episodio “FAMILIA”.

11
Crisis No Normativa:
Familia y Patología Crónica

“La enfermedad crónica es irreversible, es decir, una vez

iniciada no vuelve atrás, por lo que los cuidados que
requiera el paciente van a ser permanentes. En este
sentido, comprometen a toda la familia en su cuidado.
Afecta a todos los aspectos de la vida familiar y los
Asma * rinitis alérgica * atopia
patrones de esta se transforman para siempre.”(5) obesidad * retardo mental *
epilepsia * párkinson * cáncer
* diabetes * hipertensión
Tomando en cuenta lo anterior, resulta lógico pensar que las arterial hipotiroidismo *
patologías crónicas, puedan constituir una fuente generadora accidente cerebrovascular
de estrés tanto a nivel individual como familiar, ya que (ave) * enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (epoc) *
introducen cambios en la estructura y el funcionamiento enfermedad renal crónica
previamente establecidos, es decir, desencadenan una crisis
no normativa.

En qué consiste la crisis

En el caso de las patologías crónicas, el hecho de que un miembro de la familia tenga el

diagnóstico de una enfermedad crónica, implica que haya que hacer cambios a nivel
individual y familiar y sea necesario generar un nuevo nivel de organización. En el
desarrollo de este proceso existirán contradicciones y desacuerdos y será necesario
separarse de los viejos modelos de interacción y asimilar nuevos modelos de
organización; todos estos elementos y la necesidad de que los miembros de la familia
asuman nuevos roles, son los que determinarán que se produzca una crisis.(2)(3)

¿Cómo abordar la Crisis Normativa “Patología Crónica”?

En ese sentido, puede ser útil utilizar los cinco niveles de intervención propuestos por Doherty & Baird (6):

Nivel I - Mínimo énfasis en la familia:

Se caracteriza por tener como único foco, la atención de los problemas biomédicos del
paciente y se interactúa con la familia sólo en casos excepcionales y por razones prácticas
principalmente. En el caso de los pacientes con patologías crónicas, debiese ser excepcional la
utilización de este nivel.

Nivel II – Información y consejería:

Se caracteriza por un trabajo en colaboración con el paciente y su familia, enfocado
principalmente a la entrega de información y consejos de salud a la familia. En el caso de los
pacientes con patologías crónicas, en general se utiliza este nivel en pacientes que ya conocen
su enfermedad y que se encuentran compensados.

Nivel III – Apoyo emocional e intervención en crisis:

Se caracteriza por un trabajo en colaboración con el paciente y su familia, principalmente
como apoyo para la resolución de crisis y situaciones estresantes, desde una perspectiva que
favorezca la visualización, por parte del paciente y su familia, de la relación existente entre los
problemas y la interacción familiar. Es conveniente conocer instrumentos de salud familiar
para poder intervenir a este nivel. En el caso de los pacientes con patologías crónicas, sería
muy útil utilizar este nivel en pacientes recién diagnosticados, en familias que presentan un
mayor grado de ansiedad respecto a la enfermedad, en aquellos que no se ha logrado la
compensación, etc…

12
Nivel IV – Enfoque sistémico e intervención planificada:
Se caracteriza por una evaluación familiar, utilizando entrevistas familiares y se utiliza
principalmente en aquellos pacientes y familias que han presentado mayores dificultades de
adaptación. En este nivel es necesario estar capacitado en intervenciones familiares y hay que
planificar la intervención, por lo tanto, si uno quisiese intervenir a un paciente en este nivel,
sería bueno realizar duplas. En el caso de los pacientes con patologías crónicas, es útil usar
este nivel en pacientes que están muy descompensados o que han tenido mayores
alteraciones de las esperadas en el funcionamiento familiar.

Nivel V – Terapia Familiar:

Se caracteriza por la realización de una serie de intervenciones terapéuticas planificadas y se
utiliza principalmente en familias con múltiples factores de riesgo. Este nivel de intervención
no se realiza en APS y requiere un entrenamiento formal. En el caso de los pacientes con
patologías crónicas, podría utilizarse en aquellos pacientes que están descompensados y que
presentan alteraciones crónicas del funcionamiento familiar.

De acuerdo al Modelo de Atención Integral en Salud Familiar y Comunitario, el cual rige en la

atención primaria de salud de Chile, se debiera priorizar la intervención en los siguientes niveles:

Nivel II como oportunidad para identificar los recursos familiares para acompañar al
paciente y su patología crónica.
Nivel III donde los integrantes del grupo familiar o figuras significativas se trasforman en
actores relevantes en el tratamiento efectivo del paciente.
Nivel IV donde es primordial revisar el caso en reuniones técnicas y/o de equipo para
elaborar un plan familiar que permita favorecer el tratamiento del paciente y el desarrollo
integral de todo el grupo familiar (énfasis en consejerías familiares programadas).

En la exploración y plan de Para abordar a un paciente con

acompañamiento, es importante patología crónica es primordial:
considerar:

* Evaluar su inicio, curso, pronóstico e * Considerar a su familia como parte de

incapacidad, lo cual debe estar vinculado
entre el paciente, su enfermedad y su
familia.
* Clasificación de la familia desde el
punto de vista estructural, dinámica
familiar y fase del ciclo vital familiar.
* Afrontamiento de la familia en relación
a la existencia de una patología crónica en
alguno de sus integrantes.
* Red de apoyo social, recursos
económicos, condiciones ambientales,
determinantes sociales, factores
protectores y de riesgo del grupo familiar.
su plan de tratamiento, en especial si
está descompensado o si existen
estresores familiares y sociales
determinantes.
* Con pacientes crónicos es ideal realizar
al menos un control con algún integrante
significativo de su grupo familiar.
* En el abordaje de una crisis no
normativa, desde el enfoque del ciclo
vital familiar, es esencial abrir el
“EPISODIO DE FAMILIA”, utilizar FAM-
FAMILIA, redactar actualizaciones y
acuerdos en texto libre del episodio
“FAMILIA”.

* Plan de cuidados para el paciente y la * El seguimiento sería conveniente que

familia, tomando acuerdos en conjunto y
valorar si se cumplen los acuerdos
adoptados.
* Identificación del cuidador principal (si
corresponde).
lo realizara el profesional que manejó la
crisis. Siendo importante chequear que
no se dejen de realizar el resto de los
controles rutinarios (más biomédicos) y
eso es responsabilidad de todos los
profesionales involucrados.
13
Crisis No Normativa:
Familia y Patología Salud Mental

No olvidar

La reacción familiar a esta crisis puede ser

acotada y resuelta en poco tiempo o puede
extenderse en el tiempo requiriendo apoyo
profesional.

La patología misma puede tener un curso

breve (duelo, estrés, TDM, etc.) o crónico
(EQZ, TAB, Tr. De Personalidad, etc.).

Acotar expectativas sobre el manejo

individual y familiar (reconocer limitantes
del diagnóstico y/o dinámicas familiares
que facilitan o complican el diagnóstico)

14
Crisis No Normativa:
Familia con Integrante Hospitalizado

La hospitalización puede representar una crisis no normativa familiar por:

La condición de salud que la genera.

La gravedad que se asocia a la hospitalización.
La alteración de la rutina habitual del integrante hospitalizado.
Posibles trastornos psicológicos significativos secundarios a ese evento.

Factores estresantes:

Dado que las hospitalizaciones son eventos inesperados, es importante tener presente que la
intervención en crisis es una de las herramientas más requeridas como primera acogida.
Para ello es necesario:

Ayudar a una persona o familia a soportar un suceso que sobrepasa su capacidad de dar
respuesta funcional por sí sola.
Aliviar los síntomas presentes, y devolver progresivamente a la persona o grupo familiar el
sentido de control y la capacidad de funcionar.
Es relevante comprender la crisis: desencadenante, percepción del evento, estrategias
habituales de enfrentamiento.

15
Abordaje de la crisis en menores de edad:

Abordaje de la crisis en adultos y adultos mayores:

16
Crisis No Normativa:
Familia con Integrante Postrado

Considerar:

Generalmente el paciente postrado corresponde a un adulto mayor.

Se trabajará con al menos dos integrantes: La persona con dependencia severa y su cuidador.
La mayoría de las veces el cuidador será un familiar.
El cuidado es 24/7, lo que implica que la vida de 2 integrantes o más son completamente
alteradas.
Todo paciente postrado tiene una Enfermera de Cabecera de acuerdo a su sector.
Debe contar con un Plan de Intervención integral para el postrado, su familia y su cuidador/a.
Este debe ser registrado en “FAM-FAMILIA” en el episodio de “DEPENDENCIA SEVERA” Y
“FAMILIA”.
Aplicación de Zarit (al ingreso y posteriormente una vez al año).
Ayudas técnicas (>65 en depto. AM y < 65 en departamentos específicos de cada municipio).
Acceso a estipendio del cuidador por medio de evaluación socio-familiar.
En caso de pesquisar violencia al AM derivar a trabajador/a social para gestión con Oficina de
Protección de Derechos del Adulto Mayor (OPDAM).

17
Crisis No Normativa:
Maternidad y Paternidad Adolescente

Dentro de las crisis no normativas existe el

embarazo, la maternidad y la paternidad
adolescente, donde la mayoría de las veces no
es planificado y a su vez no es esperado en la
etapa del ciclo vital donde se encuentra el o la
adolescente. Es una crisis que impacta en la
dinámica familiar, afectando de forma
diferenciada a la gestante, al padre y al grupo
familiar.

Embarazada: Algunos síntomas referidos por las adolescentes tienen que ver con
sensaciones de culpabilidad, decepción, desamparo, confusión (aceptación y rechazo a la
vez), pérdida de libertad, incertidumbre frente al futuro y frente al rol de madre o padre
(posibilidad de continuar los estudios v/s ser madre). Lo anterior conjugado con posibles
signos de alegría.

Padre: sensaciones de culpabilidad, decepción, desamparo, confusión, pérdida de libertad,

incertidumbre frente al futuro y frente al rol de padre (continuidad de estudios v/s trabajar),
sorpresa, rabia, miedo, desconfianza. Lo anterior conjugado con posibles signos de alegría. También
refiere incertidumbre frente al rol proveedor.

Grupo familiar significativo: Desestabilización del funcionamiento familiar, impacto al conocer la

noticia, rechazo o no aceptación de lo sucedido. Pueden darse dos condiciones: familia contenedora,
que acoge a pesar del dolor; la familia restrictiva, que constantemente reprocha o enjuicia,
obstaculiza el ejercicio de la maternidad y la paternidad, y al mismo tiempo restringe los espacios de
desarrollo de la etapa vital del adolescente.

¿Cómo abordar la Crisis en Box? Considerar:

* Contención emocional a la madre y padre * Reforzar que el padre del bebé

adolescente, y/o familiar de apoyo, dando
espacio a la expresión de emociones y
permitiendo la propia toma de decisiones.
* Buscar redes de apoyo dentro de la
familia.
* Ofrecer redes de apoyo desde el centro
de salud.
* Establecer ambiente cálido y de
confianza.
* Empoderar a la adolescente y familia en
búsqueda de un mejor manejo de la crisis.
* Asumir una actitud educativa y de
entrega de información, para lograr
disminuir la angustia y la ansiedad.
* Involucrar al padre adolescente en el
proceso de la gestación.
acompañe a su pareja, indicar que puede
venir a todos los controles, ecografías y
talleres.
* Preguntar por las preocupaciones frente
al embarazo o esta situación.
* Explicar que el embarazo es un proceso
normal, aclarar que los síntomas y
sentimientos que pudiese sentir son
esperables.
* Explicarle a los adolescentes y sus
padres que siguen siendo hijos y
adolescentes.
* Permitirles ser Padres, reforzando la
maternidad y paternidad responsable.
* Explicarles a ambos que ser padres no
significa ser pareja toda la vida.

18
¿En qué casos derivar y a quién?

Derivación Interna:

Derivación a Trabajadora social para visita domiciliaria, acordada en conjunto con la

adolescente en el ingreso de embarazo, en caso que usuaria no lo haya contado en su
familia se ofrece atención en box.
Derivación con médico para evaluación del ánimo en caso que matrona lo estime necesario
o por solicitud de usuaria.
Médico deriva a psicóloga en caso de depresión.
Equipo Chile crece evalúa el seguimiento y el plan de intervención.

Derivación Externa:

Derivación a unidad de Salud del Adolescente en hospital Josefina Martínez a embarazadas

hasta 14 años, 11 meses y 30 días, donde realizan controles prenatales y apoyo
biopsicosocial a adolescente, pareja y/o familia.
Derivación a PARE, programa de apoyo a la retención escolar de embarazadas, madres y
padres, en caso necesario.
En el caso de Puente Alto: Programa AMA (Apoyo a la Parentalidad Adolescente), donde se
realiza acompañamiento individual y grupal de las madres y padres adolescentes.

¿Cómo y quien realiza el seguimiento?

* Equipo ChCC Gestante: Matrona, Trabajadora social,

Psicóloga, médico eventualmente.
* Equipo ChCC del niño: enfermera, trabajadora social y
psicóloga.
* El seguimiento se realiza a través de los controles
prenatales, controles sanos, reuniones técnicas de caso por
equipo de cabecera, reuniones de equipo ampliado, vista
domiciliaria integral realizada, intervención en crisis si fuese
necesario.

Acciones claves

* Activar la red de apoyo profesional del CESFAM.

* Es primordial crear un plan familiar, el cual se debe registrar
en el “EPISODIO DE FAMILIA”.
* Si no cuenta con “EPISODIO DE FAMILIA”, debe abrirlo el
profesional que realiza el control, donde se debe registrar
información familiar relevante del caso, actualización del mismo
y registrar la consejería familiar si corresponde (Protocolo REM
o FAM-FAMILIA).
* Abordar la construcción de su proyecto de vida en el contexto
de la maternidad y paternidad adolecente.
* Informarles sobre la web del Chile Crece Contigo
www.crececontigo.gob.cl) o llamar al 800 200 188 de
Fonoinfancia para obtener información.

19
Crisis No Normativa:
Maltrato y Violencia Intrafamiliar

La crisis consiste en la detección (por medio de relato, síntoma o signo) de una situación
transgresora en niños/as y adolescentes (maltrato infantil, violencia escolar), adultos/as (violencia
conyugal, sexual, laboral) o adultos/as mayores.

La violencia (maltrato) es definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como: El uso
deliberado de la fuerza física o el poder, ya sea en grado de amenaza o efectivo, contra uno/a
mismo/a, otra persona o un grupo o comunidad, que cause o tenga muchas probabilidades de
causar lesiones, muerte, daños psicológicos, trastornos del desarrollo
o privaciones.

Por otro lado es relevante de la Violencia Intrafamiliar corresponde a un maltrato que ocurre dentro
de un grupo familiar determinado, pudiendo estar presentes los tipos de maltrato o violencia según
el ciclo vital en el que se encuentre persona o según su condición de vulnerabilidad. Por ello es
relevante transitar del enfoque intrafamiliar a los diferentes tipos de maltrato o violencia.

Maltrato Infantil

Se define como los abusos y la desatención de que son objeto los menores de 18 años, e
incluye todos los tipos de maltrato físico o psicológico, abuso sexual, negligencia y
explotación comercial o de otro tipo que causen o puedan causar un daño a la salud,
desarrollo o dignidad del niño, o poner en peligro su supervivencia, en el contexto de una
relación de responsabilidad, confianza o poder. La exposición a la violencia de pareja
también se incluye entre las formas de maltrato infantil. Si ocurre dentro de la familia
corresponde a violencia intrafamiliar.

* Nota: el abuso sexual será abordado en la Crisis No Normativa Abuso y Delitos Sexuales.

Maltrato o
Violencia Escolar
Todo acto de agresión u hostigamiento reiterado, realizado por estudiantes que atenten en
contra de otro estudiante, valiéndose de una situación de superioridad o de indefensión de
la víctima, que le provoque agravio, humillación o temor fundado de verse expuesta a un
mal de carácter grave. Estos actos agresivos pueden ser cometidos por un solo estudiante o
por un grupo, y puede ser tanto dentro como fuera del establecimiento educacional, por
cualquier medio, sea físico, psicológico e incluso mediante el uso de tecnologías, como
Internet o celulares. La ley también considera como autores de acoso escolar a los adultos
pertenecientes a la comunidad educativa, siendo casos de especial gravedad cuando
además detenten una posición de autoridad dentro de la comunidad educativa, como
directores o profesores.

20
 Maltrato o
Acoso Laboral
Toda conducta que constituya agresión u hostigamiento reiterados, ejercida por el
empleador o por uno o más trabajadores, en contra de otro, por cualquier medio, y que
tenga como resultado para el o los afectados su menoscabo, maltrato o humillación, o bien
que amenace o perjudique su situación laboral o sus oportunidades en el empleo. El acoso
laboral se considera contrario a la dignidad de la persona.

Maltrato hacia
Adultos Mayores
Se define como un acto único o repetido que causa daño o sufrimiento a una persona de
edad, o la falta de medidas apropiadas para evitarlo, que se produce en una relación basada
en la confianza. Puede adoptar diversas formas, como el maltrato físico, psíquico, emocional
o sexual, y el abuso de confianza en cuestiones económicas. También puede ser el resultado
de la negligencia, sea esta intencional o no. (Para mayor información, revisar crisis no
normativa VIF).

Violencia contra
la Mujer (VCM)
Entendida como una violencia basada en el género, que devela una relación social con
patrones sociales determinados que “instalan y justifican la desigualdad, discriminación y
subordinación de la mujer, situándola en una posición de inferioridad” (7), y por lo tanto
con relaciones asimétricas y jerárquicas, que dan cuenta del abuso de poder de un género
por sobre otro.

La persona maltratada puede dar cuenta de la situación de maltrato por

medio de su relato, el cual puede ser implícito como explicito, teñido en
general de vergüenza y culpa. En otras ocasiones, se puede detectar la
situación abusiva por medio de estigmas físicos. (En APS no se realiza
constatación de lesiones). Es relevante respetar los ritmos discursivos del
paciente y evaluar los riesgos para elaborar el plan de abordaje.

21
 ¿Cómo abordar la Crisis en Box?
Suele ocurrir que el o la paciente adulto relata vivencias
de violencia (presente o pasadas) en controles de salud.
Por ello, como primera premisa el o la profesional de
salud tiene que tener presente que no “debe forzar a
contar lo sucedido, no enjuiciar, no criticar, y no dar
consejos” (Herramientas para el abordaje de la
violencia contra las mujeres, sesión 15 Abordaje de
casos de violencia, 2015, p.4). En el caso de los menores
de edad se debe ser aun más cauto, ya que por lo
general no relatan cuando son víctimas de maltrato,
siendo esencial la detección temprana.

No olvidar que algunos síntomas (trastornos del ánimo/alimenticios/del sueño,

dependencia de medicamentos, entre otros), pueden ser indicio de una problemática mayor
multicausal, dentro de ellas ser víctima de maltrato o violencia y por tanto se debe observar
y atender al paciente en su integralidad y no solo atender su patología o diagnóstico. Por
ello debe indagar y propiciar la detección temprana, estando alerta a:

Indicadores físicos
Indicadores psíquicos
Indicadores sociales y relacionales
Actitud de la mujer y su estado emocional

Si el o la paciente confía en el profesional de salud para relatar un hecho de

violencia, este debiera abordar el diagnóstico en salud y eventualmente
transformar su motivo de consulta. Ya que si abrió el relato, generalmente,
es porque desea dar cuenta de su situación y aunque no solicite ayuda
directamente, se le debe ofrecer una intervención especializada en el centro
de salud.

Rol del profesional de salud cuando se abre un relato de violencia es:

Acoger el relato. Proveer de atención, escucha activa, tener una actitud empática y
contener.
Aceptación y no enjuiciamiento, sin poner en duda lo que el paciente reporta.
Actitud de reconocimiento (validación de emociones y del relato).
Asegurar a la persona sobre la confidencialidad de su relato.
No culpabilizar al paciente por las situaciones que vivencia.
Desnaturalizar los malos tratos; en el caso de los menores de edad se debe identificar
a una adulto responsable que actúe como figura de protectora.
Explicar que es una vulneración de derechos.

22
 Valorar contar lo sucedido.
Ofrecer atención psicosocial en el centro de salud. No obligar a recibir la intervención
psicosocial, por el contrario, se debe promover el tomar medidas, empoderando a la
víctima.
Si junto al profesional hay acompañamiento de internos/as de salud, se le debe pedir
al alumno/a que se retire de la atención, ya que es fundamental velar por la
privacidad de la paciente y otorgar un contexto de confianza y seguridad.
Evaluar el riesgo de la continuidad de la situación de maltrato e indagar otro tipo de
agresiones y su gravedad.
Plantear la necesidad de tomar medidas para que la situación de maltrato se detenga.
Preparar para las próximas decisiones: denuncia, medidas de protección (si procede),
evaluación, tratamiento.
Fomentar el protagonismo del paciente en su plan de intervención en salud (Adultos).
Escribir el relato tal como la persona lo expone. Abrir EPISODIO VIOLENCIA en
OMI y registrar en texto libre. Hacer “FAM-FAMILIA” para registrar el plan
familiar.

Los casos de maltrato y violencia deben ser abordados con equipo de

cabecera (correspondiente al sector), dado que la complejidad del
mismo requiere una mirada integral del plan de intervención.

¿En qué casos derivar y a quién?

Evaluar la situación de maltrato en los próximos controles de seguimiento.

Las situaciones de maltrato deben denunciarse cuando son constitutivas de delito, es decir,
cuando son reiteradas y/o dejan huella.

En caso de maltrato infantil: El adulto responsable debe llevar a niño a constatar lesiones a
SAPU, Urgencia o SML y realizar denuncia. Si el adulto responsable se niega a realizar la
denuncia, ésta deberá ser realizada a nombre del director/a del CESFAM.

En caso de violencia escolar: En caso que existan lesiones físicas deben constatarse en SAPU,
Urgencia o SML. Se debe abordar la dificultad escolar en conjunto con los encargados de
convivencia escolar del establecimiento. En caso de no lograr una visibilización y acogida en
el contexto escolar, la familia debe realizar el reclamo correspondiente en la Superintendencia
de Educación (http://denuncias.supereduc.cl/).

En caso de maltrato/acoso laboral: Conversar caso con TS y propiciar que se realice la

denuncia correspondiente en la Inspección del Trabajo. Para interponer una denuncia en línea
el usuario trabajador debe tener su relación laboral vigente. Para interponer un reclamo en
línea la relación laboral del usuario trabajador debe haber concluido. Se realiza en la opción
Denuncias y Reclamos en línea del sitio web institucional www.direcciondeltrabajo.cl.

En situaciones de maltrato a los adultos mayores: Cuando la situación de maltrato es

constitutiva de delito, es decir, cuando deja huella, es necesario que el paciente (o un tercero)
realice la denuncia correspondiente (se recomienda que se realice en Tribunal de familia). En
caso de requerir orientación, se puede realizar vínculo con la Oficina de Protección de
Derechos del Adulto Mayor OPDAM de la comuna correspondiente.

23
Crisis No Normativa:
Familia y Conducta Adictiva
Consumo de sustancias (alcohol y drogas)

Existen distintas adicciones:

Los juegos de azar
El alcohol
El tabaco
Las drogas
La comida
Las tecnologías
Entre otras

En ese documento se abordarán

aquellas adicciones que tienen mayor
alteración en el sistema nervioso
central y mayor daño físico, como el
Alcohol y las drogas.

Existen cinco tipos de consumo, los cuales indican si la persona se encuentra en riesgo o
daño producto del consumo (8).

Consumo de Riesgo:

Experimental Ocasional Habitual

* La persona desconoce los * La persona continúa usando * Busca la situación para el

efectos de la sustancia. la sustancia en grupo. consumo.

* Se consume para * Es capaz de llevar a cabo * La persona consume en

experimentar, para saber lo
que se siente.
* Se consume en el marco de
un grupo que invita a probar.
* Consumo los fines de
semana o en fiestas.
* Se puede continuar el
consumo o abandonarlo.
las mismas actividades sin
necesidad de consumir.
* Conoce los efectos de la
sustancia en el organismo y
por eso la consume.
* La persona aprovecha la
ocasión, no la busca
directamente.
* Se relaciona con personas
que pueden proveerlo, pero
no compra.
diversas situaciones.
* Consume tanto en grupo
como en forma individual.
* Conoce el precio, la calidad
y sus efectos.
* Se establece un hábito de
consumo.
* Busca la sustancia y la
compra.

24
Consumo dañino:
Abusivo perjudicial
* La persona consume grupal o
individual, concertadamente.
* El consumo es selectivo de una o mas
sustancias.
* El consumo genera cambios
significativos en conductas y relaciones.
* Conoce la calidad y busca los efectos
psicofísicos que le provoca.
* Consume en situaciones de riesgo o
peligro para sí mismo o para otros y no
mediatiza las consecuencias de sus
conductas.
* Por su forma de consumo, comienza a
tener problemas con su familia, trabajo,
etc.
* El uso pasa a ser regular y la tolerancia
aumenta.
Dependencia
* El consumo de una sustancia
adquiere la máxima prioridad para la
persona.
* Se pierde el control sobre la cantidad
consumida.
* Deseo, a menudo insuperable, de
ingerir la sustancia.
* Se modifica su conducta y acciones,
las cuales están en función del
consumo.
* Reducción o abandono de actividades
sociales, familiares, laborales o
recreativas.
* Intoxicación frecuente o síntomas de
abstinencia.
* Continúa el consumo pese a
problemas relacionados.
25
Consideraciones:

* Para realizar la primera acogida y su respectiva consejería es relevante indagar en qué tipo de
consumo se encuentra la persona. Ya que de ello depende la construcción del plan de
intervención.

* Cualquier consumo durante la infancia, adolescencia y la gestación se considera

perjudicial. Por lo tanto requiere construir un plan de intervención que permita cesar el consumo.

* En adultos es clave abordar el consumo desde las motivaciones personales, es necesario

preguntar si desea dejar de consumir, y dependiendo del tipo de consumo se puede utilizar la
entrevista motivacional y las etapas del cambio como herramienta de intervención.

* La derivación a COSAM o Centros de Rehabilitación (de acuerdo a cada comuna), se debe

concretar sólo si el paciente desea ser derivado y si se ha realizado un proceso de seguimiento y
vinculación de confianza paciente / profesional.

* En relación al registro en OMI: Abrir el episodio correspondiente (P15-P16), registrar en texto

libre; elaborar un plan familiar el cual debe registrarse en el “EPISODIO DE FAMILIA”, identificando
los recursos de cada integrante que favorezcan su plan individual.

* Derivar con trabajador/a social del CESFAM para evaluar factores de riesgo y protectores,
dinámica y estructura familiar, determinantes sociales, redes de apoyo, entre otros.

Codependencia:
La codependencia en la familia se puede observar en diversas actitudes, por ejemplo que oculten el
problema, dejen de tener visitas o prohíban discusiones sobre la enfermedad entre miembros de la
familia. También cuando la persona con adicción está intoxicada, los familiares pueden intentar
proteger a su ser querido diciéndole a su jefe que no puede ir a trabajar ese día porque está enfermo
cuando en realidad está intoxicado.

¿A quién se le denomina codependiente?

Pariente, amigo íntimo o compañero de una persona dependiente a alguna sustancia, cuyas acciones
tienden a perpetuar la adicción de esa persona, retrasando así el proceso de recuperación.
Los codependientes se caracterizan por estar tan preocupados y absortos en tratar de rescatar,
proteger o curar a otro, que en el proceso encaminan sus propias vidas hacia el caos. La conducta
codependiente se caracteriza por tener un efecto contraproducente lesionado tanto al “ayudador”
como al ayudado.

Controlar el comportamiento de la persona con adicción, también es característico de la

codependencia en la familia, impidiendo que él o ella beban alcohol o usen drogas. Por esto la
recuperación familiar también es fundamental, pide ayuda, si conoces a alguien que consume drogas
y te afecta su comportamiento ponte en contacto con nosotros.

Familia y Adicciones

Recordar que muchas veces trabajaremos con la familia del adicto. Que estas
intervenciones son significativas a nivel del manejo del desgaste familiar, aun cuando no
podamos ayudar al adicto. Se recomienda trabajar en torno al establecimiento de límites
con su familiar, así como las expectativas de cambio. Ver en qué etapa del cambio está el
adicto ayudará a la familia en este desafío.

26
Crisis No Normativa:
Familia y Duelo

El duelo es la reacción de la psique ante la pérdida de una persona, animal, objeto o evento
significativo. Se trata de una reacción principalmente emocional y comportamental en forma de
sufrimiento y aflicción, cuando el vínculo afectivo se rompe (9).

Algunas características generales de un duelo normal:

Es un proceso que comprende una serie de etapas, pero cada personas sufrirá la
pérdida como algo único y personal.
Las fases no son estáticas, sino más bien una progresión continua y pueden
superponerse e incluso retroceder.
No existe una duración estándar del proceso de duelo, ya que depende del grado de
vínculo, grado de impacto en el momento de la muerte, recuerdos internos y externos.

Fases del Duelo normal (10):

1. Fase de shock y negación: predomina la negación y el aturdimiento. El entorno adecuado y las

actividades inherentes a la pérdida y vinculadas al proceso del luto ayudan a la persona. Se
producen intensos sentimientos de separación y una amplia variedad de comportamientos
(añoranza, protesta, labilidad emocional, etc.)

2. Fase de angustia aguda y aislamiento: se describen la posible existencia de seis

componentes:
Sufrimiento corporal agudo, que sucede en salvas, que se manifiestan como sensaciones
corporales de angustia. En ocasiones estas sensaciones suceden cuando la persona recibe
visitas, por lo que el alejamiento de estos es común.
Pensamientos recurrentes relacionados con la persona fallecida.
Sentimientos de culpa.
Angustia y enfado dirigidos contra ellos mismos, la persona fallecida, familiares, amigos,
conocidos, médicos, contra el mundo y en el caso de profesar alguna creencia contra Dios.
Dificultad para descansar, inquietud, falta de motivación acompañan al abandono de sus
comportamientos y rutinas habituales.
Identificación con el fallecido, adopción de sus comportamientos y actitudes (sobre todo
aquellos presentes al final de la enfermedad). Esta fase aguda puede durar semanas o meses
dando paso de manera gradual a un reordenamiento o mejora y a la posibilidad de seguir
adelante.

3. Fase de reorganización: la persona asume el verdadero significado de la pérdida y su

extensión, marcando el comienzo de esta nueva etapa en la que recupera su vida previa: retoma
actividades habituales, asume sus roles anteriores y adquiere nuevos si es necesario, se relaciona
de nuevo, etc.

Consideraciones:
Estar alerta al impacto estructural que tiene el grupo familiar cuando
fallece un integrante.
Si corresponde: evaluar la elaboración de un plan familiar (registrar en
EPISODIO DE FAMILIA).
Actualizar antecedentes familiares en el EPISODIO DE FAMILIA, registrar la
consejería familiar en FAM – FAMILIA.

27
Se describen 4 tareas para Estrategias de manejo en Box por
completar el duelo (11): cualquier profesional del equipo de
salud:

* Escucha activa, empatía, validación de

sentimientos.
* Educar acerca de las etapas normales del
duelo.
* Promover la continuidad de la vida y
proyectos.
* Promover el apoyo de redes familiar y
amistades.
* Promover la ritualización de la pérdida y
expresión de emociones.
* Verbalizar la disponibilidad de
acompañamiento y apoyo del individuo y su
familia en este proceso, por el equipo de
salud del CESFAM.

Nota: Estas estrategias se utilizan según

criterio del profesional, ocupar las que sean
necesarias, individualizado al caso.

Derivaciones:

Cuando el individuo o la familia lo solicita, o cuando el profesional considera que le haría bien
contar con un espacio de sesiones extras para bordar lo descrito en el punto previo,
considerar al Trabajador Social como primera línea de derivación (como intervención de
contención y soporte).

Cuando se sospecha que los síntomas físicos y/o funcionamiento del individuo del paciente
sobrepasan lo esperable a un proceso normal de duelo o se sospecha que el individuo podría
yg
presentar algún trastorno psiquiátrico como por ejemplo, trastorno depresivo mayor,
trastorno de ansiedad, etc), derivar a médico en acto EVALA.

Si el profesional considera que el paciente requiere de un espacio psicoterapéutico más a

largo plazo, individualizado y sistemático, derivar a psicología. Siempre que el paciente esté
de acuerdo con este plan de intervención.

El médico, de acuerdo al seguimiento, puede evaluar la utilización de psicofármacos como

benzodiacepinas o antidepresivos, con el fin de aliviar síntomas.

Si el médico, psicólogo(a), trabajador social y/o equipo, considera que se requiere una
terapia familiar, derivar al CEIF de Puente Alto.

Seguimiento:

El seguimiento de un proceso de duelo normal lo puede realizar cualquier profesional del centro si
tiene las herramientas necesarias para hacerlo. Si el profesional considera que no cuenta con las
herramientas necesarias, privilegiar el rol del trabajador social para el seguimiento de un duelo
normal.

28
Crisis No Normativa:
Familia e Integrante Víctima de Delitos Sexuales

Los delitos sexuales son todos aquellos actos que atentan contra la libertad sexual y la
indemnidad sexual de las personas, independientemente de su edad, estrato social, raza,
etnia, sexo o nacionalidad.

Entre los delitos sexuales de mayor ocurrencia se encuentran la violación y el abuso sexual,
y en el caso de tener como víctima a menores de 14 años, siempre constituyen delitos que
se deben denunciar.

Violación
Acceder carnalmente
por vía vaginal, anal o
Tipos de delitos bucal.
sexuales
Abuso Sexual
Acción sexual distinta
del acceso carnal.

Si recibe el relato espontáneo

de un niño, niña o adolescente respecto del
delito que sufrió: apóyelo y conténgalo. No lo culpe
por lo sucedido. No reduzca ni fuerce el relato.
Realice la denuncia. Si hay violación, es necesario
guardar la ropa sin lavar y entregarla a la policía
o a la Fiscalía, según sea el lugar donde
interponga la denuncia.

Cualquier persona puede denunciar

estos delitos. La denuncia se puede
realizar principalmente en Comisarías
de Carabineros, Cuarteles de PDI y en
las Fiscalías distribuidas en todo el
país (FISCALIA DE CHILE)

29
Acciones a tomar con la víctima y su familia:

Denuncia: Se sugiere que sea la misma familia la que realice la denuncia, sin
embargo lo anterior, existe obligación legal de realizarla al estar en conocimiento.

Se pueden dar 24-48 hrs. para que familia realice denuncia (comprobante de la
denuncia) y la traiga al CESFAM. Para ello se debe gestionar hora de seguimiento con
jefe de sector.

Si no ocurre lo anterior, el Director del CESFAM junto al equipo a cargo

realiza denuncia a las autoridades pertinentes y acciones de protección en caso de
ser necesarias (Oficio a Fiscalía y Mediadas de Protección a Tribunal de Familia).

Si hay lesiones físicas: Derivación a Servicio Médico Legal (adultos, niños y

adolescentes) o Urgencia Ginecológica en Hospital Sotero del Rio para exámenes,
toma de muestras y profilaxis (niños y adolescentes).

Consideraciones:

Identificar figura protectora: Le cree y no pone en duda su relato.

Protección de la víctima con figura protectora identificada: establecer medidas

que permitan que la víctima no vuelva a estar expuesta a estas circunstancias.

Establecer medidas de protección judicial: Carabineros, PDI, Fiscalías, Tribunales

de Familia, Ministerio Público (Unidad Regional de Atención a Víctimas y Testigos,
URAVIT) y Centro de Medidas Cautelares (Tribunales de Familia de Santiago).

Denuncia en Menores de edad Denuncia en Adultos

(realizada por una institución)
Por medio de oficio dirigido a
Tribunales de Familia se solicita una
evaluación pericial del caso, para
determinar si los indicadores
visualizados en APS corresponden o
no a efectos de un delito sexual. En
el general de los casos Tribunales
refiere al Programa de Diagnóstico
Ambulatorio (DAM) de la comuna
correspondiente.
Es la víctima quien debe hacer la
denuncia.
La judicialización no es un requisito para
acceder a procesos de reparación. Es por
esto que es esencial apoyar a la víctima
y su familia por medio de las
derivaciones oportunas de reparación.
Siendo primordial hacer seguimiento
para favorecer la adherencia a las
intervenciones.

* Nota: La instancia de reparación * Nota: es relevante seguir el ritmo de

en el caso de los menores es una la víctima y no forzar el relato o la
prestación a la cual se puede denuncia, es por ello que el
acceder solo después de un proceso acompañamiento profesional se hace
judicial. primordial; es necesario abordar la
prevención de nuevos episodios de delito
sexual.

30
REFERENCIAS:

(1) Orientaciones para la implementación del Modelo de Atención Integral de Salud Familiar y Comunitaria – 2013, pag. 11.
(2) Orientaciones para la implementación del Modelo de Atención Integral de Salud Familiar y Comunitaria – 2013, pag. 17.
(3) Slaikeu, 1996, pag. 16.
(4) Llanos et al., pag.15.
(5) Vergeles JM. En la enfermedad crónica. ¿la familia ayuda? AMF. 2013; 9(9): 495-500.
(6) Dois A. Diagnóstico de salud de la familia y el plan de cuidado familiar. En: Montero LE, Dois AM. Manual de atención de
familias para profesionales de la salud. Primera Edición. Santiago, Chile: Ediciones Universidad Católica de Chile; 2012. pag.
159-171.
(7) Servicio Nacional de la Mujer, Herramientas para el abordaje de la violencia contra las mujeres, sesión 2, Relación de la
violencia contra las mujeres con el enfoque de género I, 2015, pag.1)
(8) Ministerio del Interior y Seguridad Pública – SENDA, PPT: Conceptos Generales y epidemiologia de las drogas en Chile, 2016.
(9) Navarro Serer, Mariano (2006). «La muerte y el duelo como experiencia vital: acompañando el proceso de morir.».
Información psicológica (88). ISSN 0214-347 X - D.L. V-841-1983. pág. 17.
(10) Zisook S, Zisook SA. Death, Dying and Berevement. En: Sadock B, Sadock V, eds. Comprehensive textbook of Psychiatry. 8th
edition. Lippincott Williams & Wilkins; 2005. pag.2367-93.
(11) Cordella P. Monografía duelo y familia, 1999.

AGRADECIMIENTOS:

ANCORA Juan Pablo II

Loreto Contreras – Trabajadora Social – Sector…
Victoria Cuadra – Psicóloga – Sector…

ANCORA San Alberto Hurtado

Martín Plaza -
Bernardita Marmentini – Psicóloga – Sector…

ANCORA Madre Teresa de Calcuta

Maritza Becerra – Matrona – Sector Azul
Camila Fuentes – Psicóloga – Sector Azul
Cindy Ruiz – Enfermera – Sector Verde
Andrés Glacinovic – Médico Familiar – Sector Azul
María José Cordero – Médico Familiar – Sector Azul
Vanessa Brandau – Trabajadora Social – Sector Verde
 Diciembre - 2016
Derechos reservados: Red Ancora-UC
Edición y Diseño: Vanessa Brandau Ale
Imprenta: Issoprint – Patricio Contreras Durán