Protocolo ECICEP

PROTOCOLO DE CUIDADO INTEGRAL CENTRADO EN LAS PERSONAS Código: PSF-07-2022
EN CONTEXTO DE MULTIMORBILIDAD EN CESFAM DR. JOAQUÍN Fecha de elaboración: Diciembre 2022

CONTRERAS SILVA Y SUS DISPOSITIVOS DEPENDIENTES. Fecha de Vigencia: Diciembre 2027
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1.- ÍNDICE
Introducción…………………………………………………………………………………………………………….…………….….3
Objetivo General …………………………………………………………………………………………………………………….…4
Alcance ……………………………………………………………………………………………………………………………….….…4
Responsables……………………………………………………………………………………………………………………….….…5
Definiciones……………………………………………………………………………………………………………………………....7
Desarrollo……………………………………………………………………….………………………………………………………...8
Indicador…………………………………………………………………………………………………………………………….……24
Referencias………………………..…………………………………………………………………………………………………….26
Distribución……………………………………………………………………………………………………………………………..26
Control de cambios ………………………………………………………………………………………………………………...27
Anexos…………………………………………………………………………………………………………………………………….28
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2.- INTRODUCCIÓN
En Chile las enfermedades crónicas no transmisibles son un problema en aumento tanto en

magnitud como en complejidad. La mayoría de la población adulta es portadora de dos o más
enfermedades crónicas, y los sistemas de salud evidencian la fragmentación en la provisión de
servicios, generada por la oferta de salud basada en programas de atención centrados en
enfermedades específicas o en grupos de éstas. Las personas con multimorbilidad, comparadas con
quienes presentan sólo una condición crónica, tienen una mayor mortalidad ajustada por edad,
mayor utilización de recursos del sistema de salud, así como un mayor riesgo de hospitalización y
una estadía hospitalaria más prolongada. Todo esto, junto con incrementar el consumo de recursos
sanitarios, tiene un impacto negativo en la calidad de vida de las personas, su familia y sus cuidados,
por lo que es inminente cambiar la forma en que el sistema de salud actúa frente a la
multimorbilidad.
El cambio requiere privilegiar la entrega de cuidados centrados en la persona y su familia,

acompañándolas según nivel de riesgo de complicaciones de salud que experimentan a lo largo del
curso de la vida: desde la promoción de salud para quienes no tienen condiciones crónicas, pero
eventualmente pudiesen presentarlas, hasta la prevención, tratamiento, seguimiento, y
rehabilitación para quienes ya tienen una o más condiciones crónicas y requieren cuidados
constantes y monitorizados por el equipo de salud. Es así como se conforma desde el Ministerio de
Salud, a principios del año 2020 la Estrategia de Cuidado Integral Centrado en las Personas (ECICEP),
para la promoción, prevención y manejo de la cronicidad en contexto de multimorbilidad, basada
en los principios del MAIS.
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3.- OBJETIVO GENERAL
Estandarizar la entrega de cuidados integrales centrados en las personas para el manejo de

la cronicidad en contexto de multimorbilidad en usuarios de 15 y más años del CESFAM Dr. Joaquín
Contreras Silva y sus establecimientos dependientes en la comuna de Requínoa.
4.- OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Implementar la Estrategia de cuidado integral centrado en personas (ECICEP).

- Mejorar el automanejo y autocuidado de las personas en relación con su estado de salud.
- Disminuir la duplicidad de las atenciones por la fragmentación en base a programas.
- Implementar la toma de decisiones compartidas entre el equipo de salud y la comunidad, a
través de un plan de cuidado integral consensuado.
- Utilizar correctamente el registro estadístico mensual (REM) de las prestaciones otorgadas
a los usuarios.
- Coordinar las atenciones en red a través del uso de herramientas disponibles de referencia
y contrarreferencia.
5.- ALCANCE
Este protocolo aplica para todos los funcionarios del Departamento de Salud de la comuna
de Requínoa que se desempeñen en CESFAM Dr. Joaquín Contreras Silva, Postas de salud rural de
Totihue, Los Lirios y El Abra, CECOSF Chumaquito, Servicio de Urgencia Rural (SUR) y Centro
comunitario de Rehabilitación (CCR), incluyendo personal de planta, a contrata y honorarios, como
también a toda persona que se vincule con la organización, como estudiantes en práctica, entre
otros.
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6.- RESPONSABLES
Director CESFAM: Guiar y apoyar la implementación de la estrategia a nivel institucional.
Encargado ECICEP comunal: Trabaja en conjunto con referente en Servicio de Salud y acompaña al
establecimiento en el proceso de diseño, implementación e instalación de la ECICEP, liderando el
equipo ECICEP comunal. Es el nexo con encargados de los centros de salud, con las autoridades
locales y el Servicio de Salud.
Equipo ECICEP: Conformado en base a cargos, por el director del establecimiento, jefes de sectores
MAIS, Encargada de MAIS comunal, Representante de Eje de Calidad MAIS, Representante de Eje
Centrado en atención abierta, Médico de familia. Es implementador de la estrategia, participa en
toma de decisiones y planificación, además de la supervisión, control y evaluación. Puede definir la
incorporación de otros miembros de forma transitoria o definitiva al equipo, dependiendo de las
necesidades específicas.
Encargada MAIS: Supervisión, control y evaluación de la estrategia.
Jefes de Sector: Definen en conjunto con equipo de cabecera de sector sobre implementación y
ejecución de la estrategia ECICEP en sus usuarios, siempre en base a lineamientos y estrategias
comunales. Determinan las duplas de atención en base a criterios del equipo.
Gestor de caso o del cuidado: Responsable de la planificación, coordinación, activación de los

recursos, facilitación y promoción para los pacientes G3 incluso desde antes del ingreso, y de
asegurar oportunidad en la ejecución, seguimiento y registro de las prestaciones indicadas en los
planes de cuidados. Encargado de gestionar el agendamiento para ingreso de pacientes G3.
TENS gestor de caso o del cuidado: Responsable de realizar consejerías telefónicas de apoyo al
automanejo, rescates domiciliarios, información y confirmación de horas médicas, recepción de la
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persona en las diferentes atenciones, la ejecución y registro de signos vitales y antropometría,

trabajo administrativo y apoyo al automanejo. Seguimiento a distancia del paciente ingresado a
ECICEP.
Médico: En pacientes G3 participa en el ingreso de un paciente, en atención en dupla y elaboración

de plan de cuidado consensuado, dando continuidad y atención clínica de la persona según plan.
Ingreso de pacientes G1 y G2 con un primer diagnóstico, realizar controles integrales y atención de
pacientes ECICEP según requerimientos de la estratificación.
Profesionales de la salud: Serán agentes claves en la educación, apoyo al automanejo y continuidad

del cuidado de las personas con morbilidad crónica, colaborando en cada control a que la persona
y su familia opte por el manejo de la enfermedad. Si se determina, puede participar de la atención
en dupla de pacientes categorizados como G3, junto al médico, realizar el ingreso de un paciente
G2 y G1, con la respectiva elaboración de un plan consensuado a un paciente portador de una o más
condiciones crónicas bajo control en algún programa diferente a ECICEP, y controles integrales,
según los lineamientos comunales.
TENS: miembro activo del equipo de sector cuyo rol es clave en el desarrollo del vínculo con la
persona generando el nexo con la comunidad y el establecimiento de salud.
Administrativos: Identificar el flujo de atención correcto según la demanda de las personas en

materia de atención en contexto de multimorbilidad, apoyar el registro y actualización de datos para
facilitar el contacto y entregar información a la comunidad que lo requiera sobre el funcionamiento
del centro de salud en materia de horarios, profesionales, actividades, entre otros.
Químico Farmacéutico: Debe velar por el seguimiento de la adherencia y retiro de los

medicamentos, incentivando el uso racional de los mismos. Puede participar de atención en duplas
o entregar prestaciones en atención directa con paciente, si se identifica la necesidad.
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7.- DEFINICIONES
ECICEP: Estrategia de cuidado integral centrado en las personas.
Multimorbilidad: Coexistencia de dos o más condiciones de salud crónicas en una misma persona.
Condiciones Crónicas: todas aquellas patologías que tiene un curso de cronicidad y serán
consideradas para la estratificación.
Automanejo: Es la implicación de la persona en su situación de cronicidad y de su familia en el

manejo de su situación tomando el rol de agente sanitario activo.
Red Asistencial: Conjunto de Establecimientos de Salud complementarios y funcionalmente

organizados según su nivel de complejidad y que prestan servicios de derivación (referencia y
contra referencia) entre sí.
Atención Primaria de salud: Es el nivel de atención de mayor cobertura, pero menor complejidad.
Está representada por las postas y estaciones médicos rurales, los consultorios urbanos y rurales,
los CECOSF y los centros de salud familiar.
Atención Secundaria: Es la atención ambulatoria de especialidad y se ubica como un nivel resolutivo

intermedio entre la atención primaria de salud y la atención cerrada de los hospitales. Deben
resolver los problemas de salud de pacientes de mayor complejidad que no pudieron ser resueltos
en APS.
Atención Terciaria: Está representado por los establecimientos con condiciones para realizar
acciones bajo régimen de atención cerrada (Hospitalización).
SOME: Servicio de orientación médico estadístico.
REM: Registro Estadístico Mensual.
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8.- DESARROLLO
8.1.- Estratificación de la población:
La estratificación de la población se realiza según riesgo y define niveles de atención de las personas,
en función de sus necesidades de uso de los servicios asistenciales, identificando, en base a conteo
de patologías ponderado (Anexo 1), diferentes tipos de requerimientos e intervenciones en cada
grupo con el fin de manejar mejor su condición crónica y evitar ingresos hospitalarios y/o demandas
de urgencias, basado en “Estrategia de cuidado integral centrado en las personas para la promoción,
prevención y manejo de la cronicidad en contexto de multimorbilidad” del MINSAL.
Niveles de complejidad:
Gestión del cuidado: G3 Riesgo Alto: 5 o más

Gestor de caso condiciones crónicas
Gestión de la cronicidad G2 Riesgo moderado: 2 a 4

y automanejo. condiciones crónicas
Apoyo del automanejo G1 Riesgo Leve: 1

condición crónica
Promoción, prevención Sin Riesgo: Sin

primaria. G0 condiciones crónicas
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La estratificación es obtenida del sistema de registro clínico electrónico disponible FONENDO, y

planilla Excel de confección local adaptada a la estrategia y que es aplicada en todas las atenciones
de pacientes crónicos. Se calcula de manera individual, en cada atención, el riesgo del paciente,
obteniendo la información y registro por sector y establecimiento de salud.
Tener presente que la estratificación es dinámica y se modifica, por un lado, en función de los
diagnósticos que la persona presenta, así como también por el equipo clínico al detectar nuevos
antecedentes no presentes al momento de la estratificación, o que no sean abordados desde la
herramienta, como aspectos psicosociales, por ejemplo. En situaciones como esa, será necesario
recategorizarlos.
Es fundamental mantener actualizados los diagnósticos en FONENDO, que es la base de

identificación de los pacientes según riesgo para todos los funcionarios del Departamento de Salud,
independiente del acceso a sus fichas clínicas. Los médicos deben eliminar diagnósticos en
FONENDO cuando han sido descartados.
8.2.- Ingreso de las personas a la ECICEP:
Desde la perspectiva del riesgo individual de las personas, se recomienda incorporar primero a las
personas que se encuentren en riesgo alto (G3). A partir de ello, avanzar hacia el ingreso de personas
de moderada y baja complejidad de manera progresiva.
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Tabla 1: Ingreso de las personas a la ECICEP
Ingreso integral Bajo riesgo (G1) Alto riesgo (G3)

Moderado riesgo (G2)
1.- Personas que se encuentran • Ingreso lo realiza
bajo control en uno o varios profesional del equipo del
programas. sector o equipo • Ingreso lo realiza
tranversal. dupla (médico –
• En la cita más próxima profesional)
que ya tenga agendada o • En la instancia de
por agendar (según grado cita más
de descompensación). próxima.
2.- Personas que ingresan por un • Ingreso lo realiza médico.
primer diagnóstico de condición • Agendar cita.
crónica.
Fuente: Marco operativo estrategia de cuidado integral centrado en las personas para la promoción, prevención y manejo
de la cronicidad en contexto de multimorbilidad, MINSAL 2021.
Criterios de Inclusión a ECICEP:
- Pacientes de 15 años y más, identificada de acuerdo a estratificación, desde G0 a G3 que

acceda voluntariamente al ingreso.
Criterios de Exclusión a ECICEP:
- Que el paciente o familia no quiera participar de la estrategia.

- Que el paciente por su condición física y/o mental califique como dependiente severo o
total.
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8.2.1.- Identificación de pacientes ingresados a ECICEP
Previo al ingreso, cuando se realiza el control de signos, se debe pegar una etiqueta adhesiva en
carnet de crónico, en el extremo superior izquierdo de la primera hoja de identificación del paciente.
El objetivo es que cualquier funcionario pueda reconocer a un paciente ingresado a ECICEP, revisar
la existencia de plan y/o notificar antecedentes relevantes a gestor de casos en G3.
G3
G2
G1
G0 El color se reserva para identificar a paciente sin riesgo donde sea necesario,
considerando que no posee carnet de crónico.
G3 Cierre de gestión de caso, mantiene sus controles como G2.
G3 Reinicia la gestión de caso, no se habla de reingreso.
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8.3.- Pacientes de alto riesgo G3
8.3.1.- Criterios de Priorización
Se recomienda utilizar los siguientes criterios de priorización de la atención, considerándolos como

indicadores de descompensación de distintas patologías, los cuales deben ser aplicados de acuerdo
con la información disponible, debiendo prevalecer las habilidades y el criterio clínico para ello.
Tabla 1: Criterios de sub-priorización para cuidado integral de la multimorbilidad severa (G3)
CRITERIO DE PRIORIZACIÓN PUNTAJE

HbA1>11% 1
Presión arterial ≥ 180/110 mmHg en al menos 2 tomas distintas de acuerdo con 1
procedimiento estándar
Polifarmacia (≥7 medicamentos distintos diarios) 1
Asistencia a urgencias por descompensación de patología crónica en el último mes. 2
Hospitalización por descompensación de patología crónica en los últimos 3 meses. 2
Amputación por DM hace menos de 6 meses 2
Persona de 75 años y más que presenta 1 o más de las siguientes características: 1
Diagnóstico funcional de autovalente con riesgo, en riesgo de dependencia o
dependiente.
Riesgo de caídas alto, evaluado por test “get up and go”.
No cuenta con redes de apoyo.
Hospitalización por patología aguda en los últimos 3 meses.
Úlcera activa en EEII 1

Ideación o intento suicida (registrada hace menos de 6 meses) 1
Educación mayor a 12 años -1
Redes de apoyo activas -1
Fuente: Marco operativo estrategia de cuidado integral centrado en las personas para la promoción, prevención y manejo
de la cronicidad en contexto de multimorbilidad, MINSAL 2021.
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Cualquier profesional que pesquise a un paciente G3 que cumpla con criterios de priorización, puede
informar el caso a correo: gestordecasorequinoa@gmail.com, donde se evalúa la posibilidad de
ingreso o si ya fue ingresado, evaluar intervención de acuerdo a riesgo pesquisado.
La información mínima: Rut de paciente para ser revisado, criterio de priorización pesquisado,
cualquier observación que pueda aportar a la evaluación.
8.3.2.- Gestión de caso previo al ingreso
Revisión de la historia clínica, de manera de levantar información significativa de su situación de

vida, tanto desde el punto de vista clínico como psicosocial y familiar:
- Resguardar que cuente con su cartola familiar.

- Incorporar el aporte en el análisis de la terapia farmacológica, la acción de los fármacos
dispensados, como de las opciones de terapias complementarias, alimentos y hierbas
medicinales de cada persona.
- Identificar la necesidad de actualizar exámenes de laboratorio previo al ingreso de cada
persona, para gestionar su desarrollo.
8.3.2.1- Primer contacto: a personas de alta complejidad (G3) se realiza llamada telefónica por parte
de gestores de caso para transmitir la invitación a un nuevo proceso de atención.
Relato construido localmente:

Hola, Buenos días / tardes. ¿Hablo con (nombre y apellido del paciente)? Mi nombre es (nombre del
profesional); La/lo estoy llamando desde CESFAM/Posta de salud Rural/CECOSF). ¿Cómo está
usted? ¿Tiene tiempo para hablar?
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Si contesta la llamada otra persona, consultar si se encuentra el paciente, si no, consultar si tiene su
teléfono de contacto directo o no. Si la persona no se encuentra en condiciones de recibir la
información esta podrá ser entregada a su tutor.
El motivo de esta llamada es para invitarla a una nueva modalidad de atención para tratar sus
enfermedades/condiciones crónicas. Usted cumple con los criterios de ingreso, nosotros la vamos
a acompañar en este proceso y su primera atención es realizada por una dupla de médico y otro
profesional para poder ahondar en sus patologías. Nosotros ponemos el apoyo y Ud. Su
compromiso y ganas de mejorar. La idea es ponernos metas en conjunto y sacarlas adelante. ¿Le
interesa? Si la respuesta es positiva, consultar si tiene tiempo para hacer consultas de su condición
actual o si prefiere otro llamado (coordinado), ya que se requiere contar con información y a veces
exámenes para agendarla.
Al momento de agendar la cita, consultar si puede asistir con alguna persona cercana que la
acompañe en este proceso y que traiga a la hora de atención por dupla toda la información de su
historia clínica y situación actual que le parezca relevante (conocer lo que para cada persona es
importante en relación con su salud).
8.3.2.2- Visita domiciliaria
Se considera realizar visita domiciliaria cuando no sea posible contactar a la persona vía teléfono, o
bien, si tras el análisis de su historia clínica el equipo requiriese de profundizar en los antecedentes.
Puede ser realizada por gestor de caso y TENS inicialmente.
8.3.2.3.- Aceptación o rechazo de la estrategia
La aceptación o rechazo del ingreso a ECICEP, debe ser registrado en FONENDO. A partir de la
aceptación de la participación en esta nueva modalidad, se inicia un proceso de acompañamiento a
las personas, a través del cual se busca potenciar su autoeficacia para el logro de los objetivos que
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se acuerden, en función de sus prioridades y con miras a alcanzar el automanejo de su o sus

condiciones crónicas.
8.3.2.4 Instrumentos que pueden ser aplicados por gestor de caso y/o profesional
▪ Test Morisky-Green: Evaluar adherencia al tratamiento. (Anexo 2)

▪ Stanford Education Reseach Center: Instrumento de autoeficacia para personas con
Diabetes. (Anexo 3)
▪ Escala de evaluación del automanejo. (Anexo 4)
▪ Modelo Prochaska: Evaluar etapa de motivación al cambio. (Anexo 5)
8.3.3.- Atención en duplas para ingreso integral
Dupla compuesta por médico y profesional. El profesional no médico de la dupla puede ser
determinado por equipo del sector correspondiente según disponibilidad, definirse en función de
las temáticas principales en cada caso a sugerencia de gestor de caso y/o los vínculos que la persona
ya sostenga con profesionales del centro. Como resultado se genera un plan de cuidado integral
consensuado con el paciente.
8.3.4.- Plan de cuidado integral consensuado
Se acuerda con la persona objetivos, metas a corto, mediano y largo plazo, con miras al automanejo
de su situación crónica de salud y al logro de su bienestar integral. La toma de decisiones es
compartida y se define como un proceso en el que el equipo de salud y persona comparten la mejor
evidencia disponible.
El plan consensuado, similar para pacientes G3, G2 y G1, debe contener actividades y plazos,
responder a las necesidades de cada persona y ser registrado en FONENDO en la pestaña plan de
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cuidados, destinado para tales efectos. La responsabilidad del registro recae en el profesional no
médico en el caso de un paciente G3 atendido en dupla para el ingreso; y en G2 y G1 al profesional
que realice el ingreso.
8.3.5.- Seguimiento con gestor de casos
Se refiere al seguimiento y acompañamiento a las personas en su proceso de cambio, manteniendo

un contacto cercano y periódico que permita conocer su experiencia en el desarrollo de acciones
para su automonitoreo y cuidado.
El gestor de casos presta apoyo al cumplimiento del plan de cuidados en el caso de pacientes G3 y
tiene entre sus funciones: facilitar atenciones integrales según el estado de salud de la persona
consultante, intermediar entre la persona consultante y los otros profesionales de la salud,
coordinando las atenciones y al equipo según las necesidades individuales y potenciar el
automanejo y la participación activa de la persona con condición crónica, incorporando a la familia
y/o los cuidadores del proceso de cuidado y acompañamiento. Además, interviene en el monitoreo
de la referencia y contrarreferencia entre distintos niveles de atención, ante consultas a urgencia y
hospitalizaciones.
Las personas pueden llamar a sus gestoras/es, para realizar consultas, aclarar dudas y recibir
orientación frente a los posibles escenarios que sean presentados, en un horario determinado para
estas llamadas y cuando se haya definido el alcance de las acciones de respuesta. Con esto, se
apunta a reforzar la idea de que la persona cuenta con su equipo de cabecera. A su vez, se busca
evitar visitas innecesarias a los centros de salud, así como propiciar atenciones oportunas y
urgentes, en caso de ser necesario.
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8.3.6.- Alta o cierre de la gestión de casos
Se refiere al cumplimiento de los hitos más importantes de este plan, es más bien un ejercicio
práctico que nos permite contabilizar cuántos planes de seguimiento han llegado a esta instancia,
pero debemos considerar que esta persona y su familia van a continuar acompañados por su equipo
de salud y puede haber nuevas instancias para estructurar nuevos planes de acción con actividades
y plazos para su cumplimiento.
Las causas de cierre de la gestión del cuidado o gestión de casos:
- Administrativas: derivaciones a redes externas.

- Deserciones: siempre y cuando medien intervenciones de rescate por parte del equipo.
- Altas: cumplimiento de los objetivos consensuados en el plan.
Una vez alcanzados los objetivos del plan, se hace cierre de éste, entonces que una persona de alto
riesgo puede requerir con el tiempo, menor cantidad y complejidad en las intervenciones, similar a
G2, por ejemplo. El avance en este proceso va derivando en el espaciamiento de las atenciones y el
seguimiento, para acordar también con la persona el momento pertinente para finalizar su GC y
permitir el ingreso de nuevas personas de alta complejidad, que podrán beneficiarse con la atención
desde esta ECICEP.
Criterios de alta con referencia al plan de cuidado consensuado:
• Desarrollo de acciones acordadas en el plan, que deriven en procesos de cambio significativos,

referidos por la persona como experiencias de bienestar.
• Mantención del cambio al momento de su reevaluación a los 6 meses, referido por la persona en
la descripción de sus acciones cotidianas de automanejo y cuidado de su salud.
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• Claridad de la persona y/o su familia respecto de su esquema de fármacos, lo que se distinguirá a

partir de su relato sobre su administración, posterior a la revisión de la medicación que se haya
realizado por químico farmacéutico.
8.3.7.- Reinicio de Gestión de caso
Frente a eventuales descompensaciones, atenciones de urgencia y hospitalizaciones es posible

reiniciar la atención en dupla, actualizando o modificando el plan consensuado, por lo que no se
habla de reingreso a Gestión de Caso.
8.4.- Control integral
Luego de la primera atención integral e ingreso del paciente, la persona sigue en control integral
con algún profesional del equipo de salud para acompañar los avances del plan de cuidado integral
consensuado y la evolución de sus condiciones crónicas y otras dimensiones relevantes. Al respecto
se recomienda gestionar la dación de hora sin que la persona tenga que asistir exclusivamente con
este objetivo al centro de salud, por ejemplo, gestionar la dación de horas para los controles por
contacto telefónico, es una expresión del cuidado centrado en la persona. El control integral debe
considerar la revisión y actualización del plan de cuidados integral consensuado, con los nuevos
acuerdos que se pudieran generar y registrarlo, lo que lo diferencia de un control tradicional.
La atención se debe registrar en REM de control integral y REM de controles por programa
cardiovascular, salud mental, ERA, entre otros.
8.4.1 Sobre el rechazo a participar en ECICEP
Si un paciente tras un control integral, o cualquier atención programada por ECICEP manifiesta su
disposición de no participar en la estrategia, se debe firmar el Documento “Rechazo de Continuidad
de atención” (Anexo 6).
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Imagen 1: Flujograma de atención pacientes G3, G2 y G1.
8.5.- Continuidad del cuidado integral en la Red: La continuidad del cuidado apunta al
fortalecimiento de las Redes Integradas de Servicios de Salud, a través de coordinaciones efectivas
entre los distintos niveles de atención en salud.
8.5.1.- Alertas en Fonendo por egresos hospitalarios
Una vez que se realice un egreso hospitalario el sistema informático FONENDO, envía una alerta al
establecimiento de origen.
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La información de este Egreso Hospitalario se podrá visualizar a través de 2 vías:

1.- Módulo de Referencia y Contra referencia de Fonendo. Ir a icono “Mostrar Alertas”, luego ir a
icono “Recibidas”, y luego marcar “Altas Hospitalizado”. Si cuenta con adjuntos podrá acceder a
ellos, en el icono” Ver o Trazabilidad”.
2.- En modulo índice de pacientes ir a “Historia Clínica”, luego “Módulo Hospitalización”. Si cuenta
con adjuntos podrá acceder a ellos en Módulo de Hospitalización y en Documentos.
8.5.2.- Alertas en Fonendo por atención en servicios de urgencia
Orientada a personas de alta complejidad y a aquellos que por los diagnósticos de ingreso al Servicio
de Urgencia o al hospital, requieren ser rescatados y atendidos en APS, con el fin de contribuir al
mejor estado de salud de las personas evitando la asistencia a urgencias por descompensaciones
clínicas en el contexto de sus condiciones de multimorbilidad.
Una vez que se realice una atención en servicio de urgencia, el sistema informático FONENDO, envía
una alerta al establecimiento de origen y la información se puede visualizar a través de 2 vías:
1.- Modulo de Referencia y Contra referencia de Fonendo. Ir a icono “Mostrar Alertas”, luego ir a
ícono “Recibidas”, y luego marcar “Multimorbilidad”. Si cuenta con adjuntos podrá acceder a ellos,
en el ícono” Ver o Trazabilidad”.
2.- En módulo índice de pacientes ir a “Historia Clínica”, luego “Diagnósticos”, y luego pinchar
pestaña “At. UEH por ECICEP”.
Es de suma importancia que OFA de Servicio de Urgencia, revise y actualice los datos de
contactabilidad de los pacientes ingresados, en caso de requerir una posterior atención.
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8.6.- Transición del cuidado
El objetivo apoyar a la persona en su tránsito por la Red, cuando ésta ha sido atendida en servicios
de urgencia y/u hospitalización en el tiempo que transcurre entre el alta de la persona hasta su
retorno a APS.
8.6.1- Pacientes G2 que pudieran acceder a Gestión de casos
Según evaluación que realice el equipo de cabecera:
• Atención en tres o más especialidades en el nivel secundario.
• Dos o más consultas en servicios de urgencia hospitalarios, por descompensación de su condición

de cronicidad, en los últimos seis meses.
• Dos o más hospitalizaciones por descompensación de su condición de cronicidad en los últimos

seis meses.
• Atención en servicios de urgencia hospitalaria y/u hospitalización por IAM, ACV, ICC
descompensada y úlcera de pie diabético infectada (estas personas ingresan a través de las acciones
de transición del cuidado).
8.7.- Medidas poblacionales de salud para personas sin condiciones crónicas o riesgo (G0)
- Uso compartido de información de salud poblacional obtenido a través de encuestas poblacionales

(por ejemplo, acerca de problemas de salud prevalentes, de riesgos de salud dentro de las
comunidades y detección de necesidades de servicios preventivos para un grupo específico de
personas) con el fin de mejorar las estrategias de abordaje clínico.
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- Uso de estrategias poblacionales como Elige Vivir Sano, Ley Antitabaco, Ley de Etiquetado
Nutricional, entre otras que buscan crear entornos y políticas públicas saludables, en conjunto con
las comunidades.
- Estrategias destinadas a realizar screening para la detección temprana de enfermedades como las
que hoy rigen en algunas prestaciones GES (ecografías abdominales para detección temprana de
colelitiasis, mamografías para detección temprana de cáncer de mamas, entre otros).
- Uso de herramientas de análisis poblacional como epidemiología clínica, evaluación de riesgo y

evaluaciones de costo efectividad para mejorar el manejo práctico, por ejemplo, mediante
decisiones informadas acerca del territorio, provisión de servicios, educación para personas.
8.8.- Gestión de Agenda
Para que las personas puedan acceder a las prestaciones de ingreso integral, control integral y
seguimiento a distancia, éstas deben ser visualizadas en las agendas del establecimiento con
tiempos diferenciados. En el caso de un ingreso en dupla, el paciente debe ser agendado por ambos
profesionales, con una diferencia de 5 minutos que permitan el agendamiento. El gestor de caso
entrega los datos de los pacientes G3 para el ingreso en dupla a SOME, considerando que, una vez
otorgada la cita, se requiere gestionarla, es decir, llevar a cabo acciones que aseguren que la persona
se presente a su atención. Los ingresos G2, G1 se agendan en base a criterios definidos de
priorización, y los controles integrales de acuerdo al plan consensuado.
8.9 Resúmenes Estadísticos Mensuales: Para la ECICEP, se han definido cuatro actividades
específicas con registro de producción mensual, desagregadas por sexo, tramo de edad,
beneficiarios, migrantes y pueblos originarios. Se registra en duplicidad con otras prestaciones,
como por ejemplo del programa cardiovascular.
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Ingreso atención integral (REM A05, sección V): corresponde al número de personas con condiciones
crónicas estratificadas como riesgo leve (G1), riesgo moderado (G2) y riesgo alto (G3) que ingresan
a cuidados integrales, por única vez. Se operacionaliza a través de un “plan de cuidado integral”
Plan de cuidado integral elaborado (REM A05, sección V): corresponde al conjunto de acciones
acordadas entre el profesional de salud y la persona con condiciones crónicas con el fin de generar
un cuidado integral que beneficie la salud de la persona, con decisiones adoptadas conjuntamente.
Control integral (REM A01, sección F): corresponde a la atención integral otorgada a personas con
condiciones crónicas con énfasis en la multimorbilidad, estratificadas como riesgo leve (G1), riesgo
moderado (G2) y riesgo alto (G3), que ya han tenido su ingreso integral.
Seguimiento a distancia (REM A01, sección F): corresponde a toda actividad de acompañamiento a
distancia que realiza el equipo de sector dirigida a personas con condiciones crónicas que se
encuentran en el nivel de estratificación G3, G2 y G1. Estas actividades pueden ser seguimiento
telefónico o seguimiento remoto con equipamiento ad hoc.
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9.-INDICADOR
Nombre del Indicador Pacientes G3 ingresados a estrategia ECICEP con plan de

cuidados consensuado.
Fórmula Paciente G3 ingresado con plan de cuidado

consensuado/Total de pacientes ingresados x 100
Umbral de cumplimiento 100%
Periodicidad de la evaluación Trimestral
Fuente de Datos - REM A05 pacientes G3

- Planilla de ingresos ECICEP
- Revisión de ficha clínica
Metodología de medición Revisión de registros estadísticos REM A05, numerador

corresponde a pacientes ingresados y planes de cuidados
consensuados, el denominador es el total de pacientes
ingresados. El indicador se calcula hasta el día 15 siguiente
al periodo a evaluar, siendo éstos: Enero-Marzo, Abril-
Junio, Julio-Septiembre, Octubre-Diciembre. Un resultado
menor al umbral de cumplimiento, implica aplicar un plan
de mejora.
Responsable de la medición Gestor de Casos / Encargado ECICEP
24
Versión: 1
Página: 25 de 35
Nombre del Indicador Pacientes G2 ingresados a estrategia ECICEP con plan de

cuidados consensuado.
Fórmula Paciente G2 ingresado con plan de cuidado

consensuado/Total de pacientes ingresados x 100
Umbral de cumplimiento 100%
Periodicidad de la evaluación Trimestral
Fuente de Datos - REM A05 pacientes G2

- Revisión de ficha clínica
Metodología de medición Revisión de registros estadísticos REM A05, numerador

corresponde a pacientes ingresados y planes de cuidados
consensuados, el denominador es el total de pacientes
ingresados. El indicador se calcula hasta el día 15 siguiente
al periodo a evaluar, siendo éstos: Enero-Marzo, Abril-
Junio, Julio-Septiembre, Octubre-Diciembre. Un resultado
menor al umbral de cumplimiento, implica aplicar un plan
de mejora.
Responsable de la medición Encargado MAIS/ECICEP
25
Versión: 1
Página: 26 de 35
DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA
- MINSAL (2020), Estrategia de cuidado integral centrado en las personas para la promoción,
prevención y manejo de la cronicidad en contexto de multimorbilidad.
- MINSAL (2021), Marco operativo estrategia de cuidado integral centrado en las personas
para la promoción, prevención y manejo de la cronicidad en contexto de multimorbilidad.
DISTRIBUCIÓN
- Dirección CESFAM
- CECOSF
- Posta Los Lirios, El Abra y Totihue
- Servicio de Urgencia
- Todos los funcionarios Departamento de Salud de Requínoa vía correo electrónico.
26
Versión: 1
Página: 27 de 35
CONTROL DE CAMBIOS
FECHA VERSIÓN Nº PÁGINA CAMBIO REALIZADO RESPONSABLE

MODIFICADA DEL CAMBIO
27
Versión: 1
Página: 28 de 35
ANEXO 1:
28
Versión: 1
Página: 29 de 35
ANEXO 2: TEST DE MORISKY GREEN LEVINE-4
TEST DE MORISKY GREEN LEVINE-4
Nombre:
Rut: Fecha:
- Test de Morisky-Green, consiste en una serie de 4 preguntas de contraste con

respuestas dicotómica sí/no. Las preguntas, que se deben realizar entremezcladas con
la conversación y de forma cordial
- El paciente es considerado como adherente si responde de forma negativa a las
4 preguntas.
1. ¿Olvida alguna vez tomar los medicamentos para tratar su enfermedad?

2. ¿Toma medicamentos a otra hora de la indicada?
3. Cuando se encuentra bien, ¿deja de tomar la medicación?
4. Si alguna vez le sienta mal, ¿deja usted de tomarla?
29
Versión: 1
Página: 30 de 35
ANEXO 3: STANFORD EDUCATION RESEARCH CENTER: INSTRUMENTO DE AUTOEFICACIA PARA

PERSONAS CON DIABETES
Nombre:
Rut: Fecha:
Nos gustaría saber qué piensa Ud. de sus habilidades para controlar su enfermedad. Frente a
cada pregunta, por favor marque el número que mejor representa el nivel de seguridad que
usted siente para realizar cada una de las siguientes tareas:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Muy inseguro (a) muy seguro (a)
¿Qué tan seguro se siente usted de poder comer sus alimentos cada 4 a 5 horas todos
los días? Esto incluye tomar desayuno todos los días
¿Qué tan seguro se siente usted de continuar con su dieta cuando tiene que preparar o
compartir alimentos con personas que no son DM
¿Qué tan seguro se siente usted de escoger los alimentos apropiados para comer
cuando tiene hambre (por ejemplo, bocadillo)?
¿Qué tan seguro se siente usted de poder hacer ejercicios 15 a 30 minutos unas 4 a 5
veces por semana?
¿Qué tan seguro se siente usted de saber que hacer cuando su nivel de azúcar en la
sangre sube o baja más de lo normal para usted?
¿Qué tan seguro se siente usted de poder evaluar cuando los cambios de su
enfermedad significan que usted debe visitar a su médico?
¿Qué tan seguro se siente usted de poder controlar su DM para que no interfiera con
las cosas que quiere hacer?
TOTAL
30
Versión: 1
Página: 31 de 35
ANEXO 4: ESCALA DE EVALUACIÓN DEL AUTOMANEJO
ESCALA DE EVALUACIÓN DEL AUTOMANEJO
Nombre:
Rut: Fecha:
La escala tiene como objetivo la autoevaluación del paciente, respecto al grado de dificultad en
su automanejo.
· El paciente completa el cuestionario poniendo a cada ítem una nota del 1 (nada de
dificultad para el automanejo) al 9 (Alta dificultad para el automanejo).
· Posteriormente el profesional, asigna un puntaje de 1 al 9 a través de preguntas abiertas
relacionadas con cada uno de los ítems.
· Aquellas áreas en que el paciente se autoevaluó con 5 puntos o más requieren ser
reforzadas con el plan de cuidado y educación para el automanejo.
Esta escala puede ser usada para evaluar los progresos del paciente en su automanejo.
ítem Autoevaluación Evaluación del
profesional
Conocimientos sobre la enfermedad
Conocimientos sobre el tratamiento a seguir
Habilidad para adherir al tratamiento medicamentoso
Habilidad para participar en la toma de decisiones
Habilidad para relacionarse con los profesionales de salud
Habilidad para asistir a los controles de salud
habilidades para monitorear y registrar aspectos

relacionados con su condición
Habilidad para manejar síntomas
31
Versión: 1
Página: 32 de 35
Habilidad para manejar el impacto sobre la salud física
Habilidad de manejar el impacto emocional
Habilidad de manejar el impacto social
Progresar hacia un estilo de vida saludable.
TOTAL
32
Versión: 1
Página: 33 de 35
ANEXO 5: ETAPA DEL CAMBIO SEGÚN MODELO DE PROCHASKA
Nombre:
Rut: Fecha:
Se puede consultar al paciente: “¿Qué tan motivado está para el cambio de hábitos en
general?” ¿Qué hábito quisiera mejorar”?
- Hay que recordar que existe derivación a consejerías por parte de equipo (tabaco,
alimentación y actividad física)
Marque con una X etapa del cambio de paciente:
Etapa del Paciente Seleccionar una opción
Pre-contemplación
Contemplación
Preparación
Acción
Mantenimiento
Recaída
33
Versión: 1
Página: 34 de 35
Anexo 6: RECHAZO DE CONTINUIDAD DE ATENCION
RECHAZO DE CONTINUIDAD DE ATENCION
Yo, (Nombre completo) __________________________________________________________
Cédula de identidad N°______________________ con fecha: __________________________

Dejo constancia de rechazo de atención en:
________ Estrategia de Cuidado integral centrado en las personas con condición crónica.
________ En controles de salud tradicionales por programa.
Este documento se firma con dos ejemplares, quedando uno en poder del usuario y otro en
poder del equipo de salud y se adjunta a ficha clínica.
______________________________ ______________________
Firma responsable del equipo de salud Firma del Usuario
34
Versión: 1
Página: 35 de 35
35

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PROTOCOLO DE CUIDADO INTEGRAL CENTRADO EN LAS PERSONAS Código: PSF-07-2022

EN CONTEXTO DE MULTIMORBILIDAD EN CESFAM DR. JOAQUÍN Fecha de elaboración: Diciembre 2022

Objetivo General …………………………………………………………………………………………………………………….…4

Control de cambios ………………………………………………………………………………………………………………...27

En Chile las enfermedades crónicas no transmisibles son un problema en aumento tanto en

El cambio requiere privilegiar la entrega de cuidados centrados en la persona y su familia,

3.- OBJETIVO GENERAL

Estandarizar la entrega de cuidados integrales centrados en las personas para el manejo de

4.- OBJETIVOS ESPECÍFICOS

- Implementar la Estrategia de cuidado integral centrado en personas (ECICEP).

Director CESFAM: Guiar y apoyar la implementación de la estrategia a nivel institucional.

Encargada MAIS: Supervisión, control y evaluación de la estrategia.

Gestor de caso o del cuidado: Responsable de la planificación, coordinación, activación de los

persona en las diferentes atenciones, la ejecución y registro de signos vitales y antropometría,

Médico: En pacientes G3 participa en el ingreso de un paciente, en atención en dupla y elaboración

Profesionales de la salud: Serán agentes claves en la educación, apoyo al automanejo y continuidad

Administrativos: Identificar el flujo de atención correcto según la demanda de las personas en

Químico Farmacéutico: Debe velar por el seguimiento de la adherencia y retiro de los

ECICEP: Estrategia de cuidado integral centrado en las personas.

Automanejo: Es la implicación de la persona en su situación de cronicidad y de su familia en el

Red Asistencial: Conjunto de Establecimientos de Salud complementarios y funcionalmente

Atención Secundaria: Es la atención ambulatoria de especialidad y se ubica como un nivel resolutivo

SOME: Servicio de orientación médico estadístico.

REM: Registro Estadístico Mensual.

8.1.- Estratificación de la población:

Gestión del cuidado: G3 Riesgo Alto: 5 o más

Gestión de la cronicidad G2 Riesgo moderado: 2 a 4

Apoyo del automanejo G1 Riesgo Leve: 1

Promoción, prevención Sin Riesgo: Sin

La estratificación es obtenida del sistema de registro clínico electrónico disponible FONENDO, y

Es fundamental mantener actualizados los diagnósticos en FONENDO, que es la base de

8.2.- Ingreso de las personas a la ECICEP:

Tabla 1: Ingreso de las personas a la ECICEP

Ingreso integral Bajo riesgo (G1) Alto riesgo (G3)

Criterios de Inclusión a ECICEP:

- Pacientes de 15 años y más, identificada de acuerdo a estratificación, desde G0 a G3 que

Criterios de Exclusión a ECICEP:

- Que el paciente o familia no quiera participar de la estrategia.

8.2.1.- Identificación de pacientes ingresados a ECICEP

G3 Cierre de gestión de caso, mantiene sus controles como G2.

G3 Reinicia la gestión de caso, no se habla de reingreso.

8.3.- Pacientes de alto riesgo G3

8.3.1.- Criterios de Priorización

Se recomienda utilizar los siguientes criterios de priorización de la atención, considerándolos como

Tabla 1: Criterios de sub-priorización para cuidado integral de la multimorbilidad severa (G3)

CRITERIO DE PRIORIZACIÓN PUNTAJE

Úlcera activa en EEII 1

8.3.2.- Gestión de caso previo al ingreso

Revisión de la historia clínica, de manera de levantar información significativa de su situación de

- Resguardar que cuente con su cartola familiar.

Relato construido localmente:

8.3.2.2- Visita domiciliaria

8.3.2.3.- Aceptación o rechazo de la estrategia

se acuerden, en función de sus prioridades y con miras a alcanzar el automanejo de su o sus

▪ Test Morisky-Green: Evaluar adherencia al tratamiento. (Anexo 2)

8.3.3.- Atención en duplas para ingreso integral

8.3.4.- Plan de cuidado integral consensuado

8.3.5.- Seguimiento con gestor de casos

Se refiere al seguimiento y acompañamiento a las personas en su proceso de cambio, manteniendo

8.3.6.- Alta o cierre de la gestión de casos

Las causas de cierre de la gestión del cuidado o gestión de casos:

- Administrativas: derivaciones a redes externas.

Criterios de alta con referencia al plan de cuidado consensuado:

• Desarrollo de acciones acordadas en el plan, que deriven en procesos de cambio significativos,

Cédula de identidad N° con fecha: ____