DIPLOMADO ATENCIÓN PRIMARIA Y SALUD FAMILIAR

INTEGRAL

Módulo V: Desafíos de los Equipos de Salud y Herramientas

innovadoras de Intervención del Modelo de Salud Familiar
Integral

Clase: Instalación de estrategia de cuidado integral de personas

crónicas con multimorbilidad

Nta MSc María José Fernández M.

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS, UNIVERSIDAD DE

SANTIAGO DE CHILE (FACIMED)
 Contenidos

• Preimplementación ECICEP
• Implementación ECICEP
 PREIMPLEMENTACIÓN
• Organización interna del CESFAM
– Urgencia del cambio
– Aspectos administrativos
– Gestión del cambio interno y externo
– Capacitaciones y formación continua
– Discurso interno y externo
 CONTEXTO: URGENCIA DEL
CAMBIO

70%
de los adultos
tiene 2 o más
condiciones
crónicas que
requerirían
atención médica
individual*

*13 Enf. Crónicas incluidas: Obesidad, Hipertensión, Diabetes, Insuficiencia renal,

Depresión, Alto RCV o Enf. CV sintomática, Dislipidemia, Enf. Musculoesquelética
no traumática con dolor al menos moderado, Bebedor perjudicial o dependiente
del alcohol, dependencia al tabaco, disfunción tiroídea, elevación de enzimas
hepáticas, o deterioro cognitivo.

ENS 2016-2017. Fuente: Dra. Paula Margozzini. Depto Salud Púbica UC

 Médico IC a especialidad
Enfermera Consultas de
Nutricionista Receta 1 morbilidad
PSCV
Fondo de ojos Consultas a urgencia
Evaluación de pie Hospitalización
45 años Exámenes

IC a especialidad
Médico Consultas de
Salud mental
Sicólogo Receta 2 morbilidad
Exámenes Consultas a urgencia
Hospitalización

IC a especialidad
Médico Consultas de
Sala ERA Receta 3
Kinesiólogo morbilidad
Diabetes Exámenes Consultas a urgencia
Depresión Hospitalización
Asma
Dolor crónico de
hombro
Vive con sus 2 hijos
de 25 y 20 años. IC a especialidad
Médico
Consultas de
Rehabilitación Kinesiólogo
Receta 4 morbilidad
Terapeuta
Consultas a urgencia
ocupacional
Hospitalización
Exámenes
 ¿Cuál es el cambio?
MAIS
Salud
respiratoria

Salud
Otros mental

Modelo de Salud
Fármacos atención de cardiovascul
crónicos ar

Estrategias
preventivas SSR

Salud
osteomuscu
lar

FRAGMENTACIÓN
INTEGRALIDAD
 Barreras para la implementación detectadas en el año
2018

Programación Metas Rol de los

y agenda sanitarias IAAPS GES REM RCE profesionales

Programación: REM A05 Mantenimiento

OK REM A01 normativo 2019
Rol del MINSAL
 ORIENTACIONES PARA LA PLANIFICACIÓN Y
PROGRAMACIÓN EN RED 2021

Fuente: MINSAL, Orientaciones para la planificaciñon y programación en red 2021.

.
MARCO OPERATIVO ECICEP 2021
 INDAGAR EN LAS BUENAS
EXPERIENCIAS PREVIAS PROPIAS

OTRAS
MAIS PANDEMIA INSTALACIONES
O PILOTOS
Extraído de la actividad de una sesión con un grupo anterior en julio de 2021
 PROPUESTA DE RUTA DEL CAMBIO

Plan de gestión
Formación de Plan de gestión del cambio para Aspectos
Difusión y
un equipo con del cambio el trabajo en técnico
sensibilización
un líder. interna red y los administrativos
usuarios
 RUTA DEL CAMBIO

Sensibilización del equipo

directivo Coordinación entre los CESFAM
y el SS

A nivel comunal Referente comunal

Contar con herramientas
comunales (carné, diseño de las
agendas del RCE, REM, receta
única, etc)
Coordinación con el referente
del SS
 RUTA DEL CAMBIO

Director + Jefes de sector Esto no quiere

decir que los
aspectos
En el CESFAM: Formación psicosociales sólo
Líder implementador serán abordados
de un equipo con un líder.
por el equipo
psicosocial, por
Perfiles diversos (área ejemplo
biomédica y psicosocial)
 RUTA DEL CAMBIO
Comunicar la urgencia
del cambio

Experiencias exitosas y Incorporar el

de pares.
tema en
reuniones
Difusión y sensibilización Resultados esperados ampliadas del
centro y con la
comunidad
Recursos que necesitarán (virtuales).
INTERNA para inicia el proceso
Y
EXTERNA
Magnitud del cambio
 RUTA DEL CAMBIO

Capacitación Gestores de caso

Definición de nuevos
Duplas para ingreso integral
roles/perfiles de cargo
Plan de gestión del cambio al
interior del centro
Cómo convivir con la estructura
programática actual y la TENS con un rol más clínico
propuesta por la ECICEP

Magnitud del cambio

 Capacitación del equipo

Capacitación en la
Médicos Gestores de caso TENS
estrategia

Atención
farmacoterapéutica Administrativos Salud familiar
para QF
 RUTA DEL CAMBIO

Definición de la estrategia
interna con el SS
Plan de gestión del cambio
para el trabajo en red
Definición de la estrategia de
trabajo con los centros
CONSIDERAR hospitalarios.
EL
INTERSECTOR
 RUTA DEL CAMBIO

Horas disponibles (cronograma)

para las reuniones de
Acompañamiento del SS

Recursos para facilitar la Horas disponibles para la

implementación del cambio Capacitación

Horas de diversos profesionales

para el rol clínico con los
usuarios
 RUTA DEL CAMBIO
Programación (y reprogramación)
de actividades

Diseño de las agendas

Abordar algunos
aspectos de
manera comunal
Aspectos técnico administrativos Flujograma del proceso inicial y otros, por
centro.

Diseño del discurso (interno y

externo

Cómo realizar las atenciones

 Sobre la gestión del cambio.

Identificar si
todas las
Asumir que los Asumir que las
personas Definir roles y
cambios personas son
comparten la manejar las
organizacionales resistentes al
sensación de expectativas
son complejos cambio
“urgencia de
cambio”
 COMUNICACIÓN DEL CAMBIO

¿Cómo le contamos a alguien que

este proceso inició o iniciará? ¿Qué
les podemos decir?

A los demás
A los usuarios y la
compañeros del
comunidad
CESFAM
 DISEÑO DE UN DISCURSO

Por qué se
Cuál es el Qué se Cuándo
Presentación está Para quiénes
cambio quiere lograr inicia
cambiando

Buenos días. Soy la directora del CESFAM X y le quiero contar que iniciaremos un
proceso de atención integral para los adultos con enfermedades crónicas de nuestro
centro. El principal cambio que implementaremos, es que abordaremos todos los
aspectos de su salud, incluyendo las enfermedades, su situación económica, sus
relaciones familiares, entre otras, poniendo al centro sus necesidades. Queremos
hacer este cambio porque vemos que muchos de nuestros usuarios les cuesta
mucho compensarse, algunos consultan bastante a la urgencia y otros más graves,
se hospitalizan. Por ahora nos estamos organizando internamente, nos estamos
capacitando y nos gustaría partir en 4 meses más con personas que clasificamos
como más complejas, es decir, que presentan más enfermedades.
 ASPECTOS DE GESTIÓN Y
ADMINISTRATIVOS
– Estratificación de riesgo
– Programación
– Agenda
– Registro único integrado y REM
 NECESIDAD DE ESTRATIFICAR LA
POBLACIÓN
• Definir niveles de atención de las personas, en función de sus
necesidades de uso de los servicios asistenciales,
identificando así diferentes tipos de requerimientos e
intervenciones en cada grupo con el fin de manejar mejor su
condición crónica evitar ingresos hospitalarios y/o demandas
de urgencias
• La propuesta inicial del MINSAL es un conteo simple de
patologías crónicas ponderado, de un listado definido.
 NECESIDAD DE ESTRATIFICAR
LA POBLACIÓN
• Mejorar la planificación y gestión de manera
eficiente de los recursos, así como distribuir
mejor los presupuestos o la financiación.
• Relacionar el riesgo con la periodicidad e
intensidad de la atención, en coordinación
entre los distintos niveles de atención.
• Individualizar planes terapéuticos según
grupos de riesgo.
CONTEO SIMPLE PONDERADO

Página 63

RCE
 Modelo poblacional de estratificación de riesgo

Listado de 52 condiciones crónicas en el Anexo 1 del documento ECICEP

Cálculo automático en el RCE, lo que facilita la programación, agendamiento y

atención de los usuarios.
ESTRATIFICACIÓN DE PERSONAS
CON CONDICIONES CRÓNICAS
 ORIENTACIONES PARA LA PLANIFICACIÓN Y
PROGRAMACIÓN EN RED 2021

Fuente: MINSAL, Orientaciones para la planificaciñon y programación en red 2021.

.
 ¿QUÉ PRESTACIONES NUEVAS DEBE
TENER LA AGENDA?

Control Seguimiento
Ingreso integral
integral a distancia

Súper importante: estandarizar las agendas al menos a nivel comunal,

idealmente por Servicio de salud
 ¿DÓNDE SE REGISTRAN ESTAS
NUEVAS PRESTACIONES EN EL RCE?

Ingreso integral +
Control Seguimiento
Plan de cuidados
integral a distancia
consensuado

En todos los
Registro único formularios de
integrado RUI Si no está instalado crónicos que
corresponda
 ¿DÓNDE SE REGISTRAN ESTAS
NUEVAS PRESTACIONES EN EL REM?

Control Seguimiento
Ingreso integral
integral a distancia

REM A05 REM A01 REM A01

Sección V Sección F Sección F
MARCO OPERATIVO ECICEP 2021

Detalle de todas las

prestaciones
 IMPLEMENTACIÓN

• Cambio en las atenciones:

– Selección de usuarios
– Ingreso integral
– Control integral
– Seguimiento a distancia
– Plan de cuidados consensuado
– Gestión de casos
– Coordinación con el nivel secundario
 La persona como un todo

La dolencia, la salud y la
¿Cuál es el
Aproximarse a: enfermedad
cambio?
Definición
colaborativa de problemas
Potenciar la relación equipo
de salud persona consultante
 PROCESO DE ATENCIÓN

Selección de Revisión de Ingreso integral

Seguimiento a
Población estratificada usuarios para antecedentes Plan de Control integral
distancia
comenzar previo al ingreso cuidados

G3: en dupla G3: gestor de

Establecer G3: mas Según casos
¿Lo tienen? G2 y G1:
quiénes exhaustivo necesidad
profesional G2 y G1: TENS
 Se recomienda tener en consideración los
siguientes aspectos:

Identificación de la persona
Plan de cuidados
consensuado

Antecedentes de salud

Existencia de monitoreo a
distancia por parte del equipo de REM A05
salud Sección V

Antecedentes sociales
 Continuidad del cuidado

Profesional de
enlace
Para personas G3 con
Gestión de criterios definidos.
casos
Para algunas
personas G3
Intersector
Necesidades sociales
u otras que no
pueden ser resueltas
por el sector Salud
 Plan de cuidados consensuado en la ECICEP

Plan de
Ingreso integral G1, G2 Y G3 cuidados
consensuado

REM A05
Sección V Es diferente a
“entregar
indicaciones” del
equipo de salud

Cada plan es único y personalizado para cada persona, familia y entorno

 Relación con los niveles secundario y terciario.

¿De qué forma

Diseño de la vía de reciben información
Contacto con el
comunicación entre sobre los egresos
Profesional de enlace
los niveles hospitalarios y de
urgencia?
MARCO OPERATIVO ECICEP 2021
OPORTUNIDADES

Aprovechar las experiencias de

la pandemia

Una mejor manera de retomar la

Atención de las personas con
condiciones crónicas

Reactivar la relación con los

hospitales

Implementar los principios

Irrenunciables del MAIS
 Bibliografía

• MINSAL, Estrategia de cuidado integral centrado en las personas para la

promoción, prevención y manejo de la cronicidad en contexto de
muiltimorbilidad, 2020
• MINSAL, Marco operativo Estrategia de cuidado integral centrado en las
personas para la promoción, prevención y manejo de la cronicidad en contexto
de muiltimorbilidad, 2021
• Experiencia SSMSO
 Gracias
mfernandezu@uc.cl
 DIPLOMADO ATENCIÓN PRIMARIA Y SALUD FAMILIAR
INTEGRAL

Módulo V: Desafíos de los Equipos de Salud y Herramientas

innovadoras de Intervención del Modelo de Salud Familiar
Integral

Clase: Instalación de estrategia de cuidado integral de personas

crónicas con multimorbilidad

Nta MSc María José Fernández M.

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS, UNIVERSIDAD DE

SANTIAGO DE CHILE (FACIMED)