PERMISO DE TRABAJO (PT)

* El Permiso de Trabajo es un documento escrito por el cual se concede autorización para que realice una labor de
inspección, mantenimiento, reparación, instalación o construcción bajo ciertas condiciones de seguridad en un equipo ó
área bajo su competencia en un período de tiempo definido.
* Deberá ser diligenciado por todas las personas que participen en la tarea
1 Área: Escriba el área donde se desarrollara el trabajo
2 SECCION: Coloque la seccion donde se desarrollara la tarea
Describa la tarea o actividad que va ha realizar, esta debe coincidir con la tarea
3 TRABAJO A REALIZAR:
descrita en el ATS
4 FECHA INICIO Escriba la fecha de iniciación de la actividad, debe coincidir con el ATS
Escriba la fecha aproximada o exacta de finalización de la actividad, debe coincidir
5 FECHA FINAL
con el ATS
6 VALIDO DESDE LAS Escriba la hora de comienzo de la actividad
7 HASTA LAS Escriba la hora de finalización de la tarea, debe coincidir con el ATS
Espacio para ser dilieganciado por SALUD OCUPACIONAL Y SEGURIDAD
9 REVALIDACION
INDUSTRIAL en caso de ser extendido el permiso.

Marque con una X en la casilla correspondiente (SI o NO), este se debe diligenciar si
10 TRABAJO EN ALTURAS se va ha realizar trabajo en alturas a partir de 1.50 m. del nivel del piso o por debajo
de nivel del piso.

Marque con una X en la casilla correspondiente (SI o NO), este se debe diligenciar si
11 TRABAJOS CON ANDAMIO
se va ha realizar trabajo en alturas y a una altura mayor de 1.50 mts

TRABAJOS CON ESCALERA SIN Marque con una X en la casilla correspondiente (SI o NO), este se debe diligenciar si
12 EXTENSIONY/O ESCALERA TIPO se va ha realizar trabajo en alturas y a una altura mayor de 1.50 mts. Si la escalera
TIJERA se encuentra frente a puertas y/o ventanas el permiso de trabajo no se autorizara.

Marque con una X en la casilla correspondiente (SI o NO), este se debe diligenciar si
TRABAJOS CON ESCALERA DE
13 se va ha realizar trabajo en alturas y a una altura mayor de 1.50 mts. Si la escalera
EXTENSION
se encuentra frente a puertas y/o ventanas el permiso de trabajo no se autorizara.

Marque con una X en la casilla correspondiente (SI o NO), este se debe diligenciar si
14 TRABAJOS EN TEJADOS se va ha realizar trabajo en alturas y a una altura mayor de 1.50 mts y ademas 11 o
12 o 13 o 15
TRABAJOS CON ELEVADOR DE
Marque con una X en la casilla correspondiente (SI o NO), este se debe diligenciar si
15 PERSONAL Y/O CANASTILLA CON
se va ha realizar trabajo en alturas y a una altura mayor de 1.50 mts.
GRUA
Marque con una X en la casilla correspondiente (SI o NO), este se debe diligenciar si
16 TRABAJO EN CALIENTE se va ha realizar trabajo en alturas y a una altura mayor de 1.50 mts y ademas 11 o
12 o 13 o 14 o 15
Escriba el NOMBRE, APELLIDOS CODIGO o No. DE CEDULA y la FIRMA de las
17 PERSONAL AUTORIZADO
personas que van a desarrollar la actividad.

NOMBRE Y FIRMA SUPERVISOR

18 Nombre y Firma del supervisor y/o residente de la empresa contratista.
CONTRATISTA

NOMBRE Y FIRMA INTERVENTOR DE Nombre y Firma para ser diligenciado por el Interventor o quien genero la orden de
19
ALPINA trabajo de ALPINA.

Nombre y Firma para ser diligenciado por el jefe de Area donde se llevaran a cabo
20 NOMBRE Y FIRMA JEFE DE AREA
los trabajos a realizar.
NOMBRE Y FIRMA SALUD
21 Nombre y Firma para ser diligenciado por responsable de Salud Ocupacional
OCUPACIONAL
Espacio para el cierra del permiso, Marque con una X en la casilla correspondiente
22 CIERRE PERMISO
(SI o NO)
SUPERVISOR Y/O RESIDENTE FIRMA
23 Escriba el Nombre y Firma del supervisor y/o residente de la empresa contratista.
CONTRATISTA
24 INTERVENTOR ALPINA Nombre y Firma para ser diligenciado por interventor de ALPINA
Nombre y Firma para ser diligenciado por quien recibe y responsable de Salud
25 SALUD OCUPACIONAL
Ocupacional
1. La revalidacion solo se hara por UN (1) dia maximo al cabo del cual se debe diligenciar un nuevo PT y un nuevo ATS.
2. Personal que se encuentre bajo los efectos de alcohol, drogas enervantes y/o alucinógenos, no se permitirá la ejecución del
trabajo y ademas debera ser retirado de la planta.
3. En caso de lluvia moderada y tormenta electrica todos los trabajos que se esten realizando a cielo abierto se deben suspender.
4. Por ningun motivo se deben dejar cargas suspendidas, y en caso inevitable se deben bloquear todos los controles.
5. Para trabajo con gruas se debe diligenciar plan de izaje, que lo realizara el operador del equipo
6. Tenga en cuenta que este documento debera ser firmado por cad una de las personas que intervienen en la tarea
7. Todo trabajo se debe realizar con minimo DOS personas. No se autorizara PT con menos de DOS personas.
8. Para trabajos en ESPACIOS CONFINADOS y trabajos con QUIMICOS debera ser diligenciado el formato de PERMISOS
ESPECIALES ademas del PT y del ATS.
 SST-FR-15

PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE Version 1

Fecha 04-09-2018

Se anula ante la alarma de Evacuación y las labores tendrán que ser suspendidas inmediatamente si las condiciones de trabajo o del ambiente se modifican.

FECHA DE INICIO / FECHA FINAL HORA DE INICIO / HORANU

FINAL
DESCRIPCION DE LA TAREA:

SECCION AREA
EMPRESA/CONTRATISTA:

TRABAJO EN CALIENTE (Marque con X en la casilla que corresponda)

Esta el área de trabajo limpia, eliminando el producto inflamable o

Se ha verificado que los equipos y herramientas están debidamente
S N combustible? (papel, cartón, plástico, madera, aceites, S N
aterrizados?
combustibles)

Se ha verificado que en un radio de 10m. No existen equipos en El equipo , recipiente, maquina en la cual se va ha trabajar esta
S N S N
operación, material inflamable u otros materiales? fuera de operación vacío o sin producto?

Si existen materiales inflamables detectados se ha verificado la

Se ha verificado que los desagües cerca del lugar del trabajo están libres
S N prueba de gases con el equipo de medición de atmosferas S N
de hidrocarburos o materiales inflamables?
peligrosas?

Las conexiones eléctricas se encuentran en buen estado, sin añadiduras y Se ha verificado que el equipo a intervenir se encuentra
S N S N
el empalme con cinta aislante y mayores a 2mts? desenergizado y bloqueado?

Los cilindros de oxigeno, acetileno y argón se encuentran en posición Existen equipos de protección adecuados para el trabajo?
S N S N
vertical, asegurados y con el capuchón de seguridad? Señalización , Material anti flama, Extintores?

Las mangueras, tuercas, boquillas, válvulas, manómetros y arresta llama Finalizado el trabajo se realiza la despresurización de las mangueras
S N S N
del equipo de oxiacetileno se encuentran en buen estado? y se realiza 5S en lugar de trabajo?

Se tiene los E.P.P. requeridos para la actividad? Careta con vidrio

Se ha verificado otros trabajos de mantenimiento, apertura de equipos,
No. 12, gafas de oxicorte con vidrio No. 6, guantes de soldador o
dirección de viento, posibilidad de contaminación del sistema o de los S N S N
carnaza, mascarilla para humos metálicos, chaqueta de vaqueta,
alrededores?
montera, pantalón de vaqueta)
Centinela de Fuego y control de emergencias Designado:
Las pulidoras, taladros y esmeriles se encuentran en buen estado,
S N S N
los cables sin añadiduras y cuentan con guardas de seguridad?

ELEMENTOSDE PROTECCION PERSONAL OPERARIO

Peto o mangas de carnaza S N El operador tiene el conocimiento S N
Careta de soldar. S N El trabajador es capacitado S N
Pantalla facial S N El trabajador tiene la capacidad para operar la maquina S N
Guantes de soldador S N Conoce la ruta de evacuacion S N
Guantes de carnaza S N Conoce la tarea a ejecutar S N
Guantes de vaqueta S N El trabajador se encuentra en buenas condiciones de salud S N
Mascara facial media cara de filtros S N Cuenta con los elementos adecuados a esta tarea S N
Botas de seguridad S N Conoce el procedimiento del trabajo S N
Overol S N S N
Proteccion auditiva S N S N
Gafas de seguridad S N S N
REQUERIMIENTOS (Marque con X en la casilla que corresponda)

Se han elaborado permisos adicionales requeridos por la labor

Se ha verificado la afiliación vigente a la seguridad social de las personas
S N programada ALTURAS - ELÉCTRICOS - ESPACIOS CONFINADOS - S N
directas y contratistas
EXCAVACIONES
¿Los trabajos en áreas adyacentes producen riesgos sobre este
He verificado el buen estado de las herramientas y equipos a utilizar S N S N
trabajo?

Por la condición del lugar donde se ejecuta el Trabajo en Caliente se ¿Este trabajo produce riesgos para otros trabajos en áreas
S N S N
requiere permiso de trabajo en espacios confinados? adyacentes?

Por la condición del lugar donde se ejecuta el Trabajo en Caliente se

S N Se deben usar otros permisos adicionales para el trabajo? S N
requiere permiso de trabajo en altura?
El area de trabajo se encuentra debidamente balizado y/o señalizado S N Se cuentan con extintor de acuerdo a la labor? S N

MARQUE "B" SI SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO O "M" SI SE ENCUENTRA EN MAL ESTADO

TRABAJOS CON PULIDORA TRABAJO CON TALADRO

Cables de Alimentación B M Clavijas B M

Guarda de Seguridad B M Escobillas B M
Gatillo y Pin B M Carcasa B M
Mango de Agarre B M Gatillo B M
Manija B M Cables de Alimentación B M
Tuerca de Apriete B M Conexiones Eléctricas B M
Disco B M Mandril B M

TRABAJO CON EQUIPO DE OXIACETILENO O ARGON TRABAJO CON EQUIPO DE SOLDAR

Mangueras B M Cables de Alimentación B M

Mesclador B M Empalmes o Bornes B M
válvulas Arrestadoras B M Pinza porta Electrodo B M
Manómetros B M Pinza de Masa B M
Cilindros B M Clavijas B M
Disp de Aseguramiento de Cilindros B M Carcasa B M
OTRO, ¿Cuál?_________________________________________________
Clavijas B M Fresa de Pulido o Corte B M
Conexiones Eléctricas B M Cables de Alimentación B M
Guardas de Seguridad B M Empalmes o Bornes B M
Interruptor B M Porta electrodo B M
Tuercas de Apriete B M Masa B M
Vástago de montaje B M Carcasa B M
Piedra de Pulido B M Prueba Jabonosa B M
Mangueras B M Gatillo B M
Tanque B M Mandril B M
Dispositivo de Aseguramiento de Tanques B M Prensa Sujetadora B M
Disco B M Acoples B M
EN CASO DE INTERRELACIONAR ACTIVIDADES DE ALTURAS COMPROBAR LOS SIGUIENTES ITEM

Existe línea de Vida y puntos de anclaje en buen estado con resistencia de 5000
S N Hay posibilidad de caída de herramienta u objetos de partes altas? S N
lbs. por persona?

El personal tiene arnés de cuerpo entero y esta en buenas condiciones? S N Existe Baranda y rodapiés a partir de 1,50? S N

El personal tiene eslinga en Y con absorbente de choque y esta en buenas

S N Se cuenta con un procedimiento de rescate en caso de emergencia? S N
condiciones?

El personal cuenta con casco para trabajo en alturas y barbuquejo de tres Las condiciones ambientales y tecnológicas permiten la realización del
S N S N
puntos? trabajo? (vientos fuertes, ausencia de lluvia).

Está la línea de seguridad anclada a un soporte diferente a la estructura donde En caso de realizar soldaduras en alturas, cortes con oxicorte y trabajos
S N S N
se van a parar los trabajadores? con pulidora se han aislado los niveles inferiores?

El personal se encuentra entrenado, capacitado , en buenas condiciones de El sitio donde se ejecutarán los trabajos se han aislado completamente
S N S N
salud y han recibido instrucciones y precauciones para ejecutar la tarea? (mamparas, cinta, conos) para no permitir el paso de personas?

PERSONAL AUTORIZADO

CODIGO o CODIGO o
NOMBRE FIRMA NOMBRE FIRMA
No. CEDULA No. CEDULA

Se verificaron y explicaron las normas de Higiene y Seguridad para este trabajo y se informa al contratista y sus trabajadores sobre sus responsabilidades y
cumplimiento
OBSERVACIONES Nombre y Firma SST

CIERRE PERMISO (Marque con X en la casilla que corresponda)

El trabajo se termino completamente? S N El equipo o área queda listo para ser operado? S N
Quedan equipos Bloqueados? S N Se realizo orden y limpieza del área después del trabajo? S N