PERMISO DE TRABAJO: ESPACIOS CONFINADOS

Desde el Día: _______ Mes: _______ Año: _____ Hora: _______

Área donde se va a realizar el Recorrido:

Propósito del Recorrido:

Indique lo último que contuvo el espacio confinado:

PLANEACION DE LA LABOR

ITEMS DESCRIPCION
1 Se ha categorizado el espacio confinado y se aplican los requerimientos por nivel?
2 Se cuenta con procedimiento especifico y claro para la labor a desarrollar.
3 Se dispone de los elementos necesarios para trabajar en el EC?
4 El personal esta certificado para desarrollar trabajos en EC?
5 Existe un vigia permanentemente con comunicación interna y externa?
6 Se ha hecho una reunión y el ATS con todos los implicados en la tarea?
7 El Personal que va a ejecutar la actividad se encuentra en adecuadas condiciones de salud
AREA DE TRABAJO
El area de ejecuccion de la labor se encuentra limpia, purgada, aislada y es optima para la
7
ejecuccion de la tarea.
Se señalizo y delimito el area de trabajo, teniendo en cuenta la zona de influencia de potenciales
8
quimicos peligrosos?
EPP
9 Casco con barbuquejo de tres puntos de apoyo
10 Guantes
11 Botas de seguridad
12 Gafas de seguridad
13 Proteccion auditiva

14 Están los trabajadores autorizados entrenados en el uso de los EPP y el sistema de proteccion
cotra caidas.
15 Están todos los elementos de protección contra caídas en buen estado si se requieren?
PROTECCION RESPIRATORIA
16 Se han identificado plenamente los quimicos a ingresar o existentes en el EC?
17 Se conoce plenamente los riesgos a la salud de los quimicos?
18 Se ha realizado la proteccion respiratoria según los quimicos existentes o generados?
19 Todos los trabajadores cuentan con la proteccion de acuerdo al riesgo incluyendo rescatistas?
VERIFICACION DE PUNTOS DE ANCLAJE Y CONECTORES
20 Si el trabajo requiere el uso de una línea de vida o dispositivo fijo, está debidamente certificada.
21 Existen puntos de anclajes seguros (Certificados, estructurales, autorizados).
22 Se tienen adaptadores de anclaje certificados y en buen estado.
23 El personal esta anclado a una linea de seguridad o respaldo?
VENTILACION
24 Se han hecho los calculos de volumen del sitio y la cantidad de intercambio de aire?
 25 Se ha calculado la potencia de los equipos de ventilacion?
26 Se ha evaluado el intercambio de aire segun las entradas y peso relativo de las sustancias?
PLAN DE RESCATE
27 Se conoce el plan de respuesta a emergencia del area y hay equipos suficientes?
28 En el desarrollo de su tarea es observado de forma continua.
RESULTADOS MONITOREO AMBIENTAL Y VALIDACIONES (Funcionario de Higiene y Seguridad y S
Gases y Condiciones
FECHA HORA RESULTADO FIRMA
temperatura Aceptables
Oxigeno 19.5 a 23.5 %
CO < 25 PPM
SO2 < 2 PPM
H2S < 10 PPM
Inflamabilidad < 5 % del LII
17 y 23 oC WGBT
Temperatura
P.P.M = Partículas por millón LII = limite de inflamabilidad inferior WGBT = Temperatura de globo; bu
Personalmente hemos verificado los puntos anteriores y consideramos seguro realizar el

Como trabajador me comprometo a: dar por terminado el trabajo si durante la ejecución del mismo existen cambios en algu
locativas, de seguridad, climáticas o si escucho la señal de alarma, al igual me comprometo a avisar a la persona que me oto
termine la labor

INICIO DEL PERMISO

Nombre del trabajador 1 /CC Firma / C.C.

Nombre del trabajador 2 /CC Firma / C.C.

Nombre del trabajador 3 Firma / C.C.

Nombre del trabajador 4 Firma / C.C.

Nombre del Emisor Firma / C.C.

Nombre del Liberador Firma / C.C.

 Nombre del Responsable SST Firma / C.C.

Este permiso no tiene validez cuando: no se evalúan todas la condiciones que apliquen en la labor, si faltan firmas de
o enmendaduras
O: ESPACIOS CONFINADOS Código:XX-XX-00
Versión: 0
Fecha :00/00/202X
Hasta el Día: ________ Mes: ________ Año: _____ Hora: ________

ION DE LA LABOR

Si No Observacion
uerimientos por nivel?
a desarrollar.
EC?

y externa?
en la tarea?
decuadas condiciones de salud
DE TRABAJO
a, aislada y es optima para la

la zona de influencia de potenciales

EPP

os EPP y el sistema de proteccion

en estado si se requieren?
ON RESPIRATORIA
stentes en el EC?
?
existentes o generados?
al riesgo incluyendo rescatistas?
OS DE ANCLAJE Y CONECTORES
o fijo, está debidamente certificada.
es, autorizados).
do.
?
NTILACION
de intercambio de aire?
 eso relativo de las sustancias?
DE RESCATE
equipos suficientes?

NES (Funcionario de Higiene y Seguridad y Salud en el Trabajo)

FECHA HORA RESULTADO FIRMA

d inferior WGBT = Temperatura de globo; bulbo húmedo y bulbo seco.

anteriores y consideramos seguro realizar el proceso

e la ejecución del mismo existen cambios en alguna de las condiciones: personales,

me comprometo a avisar a la persona que me otorgo el permiso de trabajo cuando se
mine la labor

FIN DEL PERMISO

Nombre del trabajador 1 /CC Firma / C.C.

Nombre del trabajador 2 /CC Firma / C.C.

Nombre del trabajador 3 Firma / C.C.

Nombre del trabajador 4 Firma / C.C.

Nombre del Emisor Firma / C.C.

Nombre del Liberador Firma / C.C.

 Nombre del Responsable SST Firma / C.C.

es que apliquen en la labor, si faltan firmas de apertura o cierre, si tiene tachones

nmendaduras
 INSTRUCTIVO PARA DILIGENCIAR PERMISO DE TRABAJOS PARA ESPACIOS CONFINADOS

Antes de diligenciar el permiso, lea las instrucciones para su correcto diligenciamiento, responda con letra legible y sin enmendaduras llenando la totalidad de las casillas.

° Empresa: Coloque el nombre de la empresa en la que se ejecutara el trabajo.

° Desde hasta: Hace referencia periodo de tiempo en que se desarrollará el trabajo, coloque en su orden día, mes y año.

° Área: Anote el nombre del área o proceso de la empresa que solicitó el ej.: Mantenimiento, Mercadeo, Riesgo, Producción, área Inmobiliaria, etc.

° Propisito: Anote una Breve desipcion de la tarea y el para que se va a realizar

° Lista de chequeo: Evalué si los ítems a evaluar cumplen o no con la descripción y las observaciones pertinentes

° Observaciones: Escriba las condiciones encontradas que consideren deben incluiser en la lista de chequeo.

° Nombre y cedula de los trabajadores autorizados: Coloque los nombres completos y el numero de cedula de los trabajadores que ejecutaran la tarea.

° Firma : En este espacio los trabajadores autorizados para el trabajo en espacios confinados deberán firmar.

° Nombre y Cedula de la persona que autoriza: Coloque la cedula y el nombre completo del trabajador que emite el permiso de trabajo para espacios confinados.

° Firma de la persona que autoriza: En este espacio el trabajador que autoriza el trabajo en alturas deberá firmar.