PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURAS

Fecha de inicio: Hora de inicio: Fecha de finalización: Hora fin:

Proyecto o Centro de trabajo:

Altura aproximada a la que se realiza la actividad:

Sitio donde se ejecutara la tarea:

Descripción de la actividad o tarea:

Describa el sistema de anclaje, ascenso y descenso:

Describa las herramientas o equipos adicionales a utilizar:

1. DATOS PERSONALES

Se encuentra afiliado
DATOS DE LOS EMPLEADOS TURNO a la seguridad social
(salud y ARL)

FIRMA DEL EMPLEADO

NOCTURNO
DIURNO
NOMBRE CEDULA CARGO EPS ARL

2. EPP, EQUIPO DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS, SISTEMAS DE ACCESO, MEDIDAS DE PROTECCIÓN Y PREVENCIÓN
CONTRA CAÍDAS (seleccione con una X los necesarios para la actividad)

Andamio Línea de Escalera Otro

Multidireccional Vida Avión
 3. ITEM A EVALUAR SI NO N/A OBSERVACIONES
¿Se cuenta con el concepto de aptitud para trabajos en alturas(evaluación
médica y certificación)?

¿Se ha verificado que las condiciones climáticas (lluvias, vientos, tormentas) se

debe suspender de inmediato la actividad.

¿La (s) persona (s) que realizará el trabajo se encuentra en estado de salud y
condiciones físicas aptas?
¿La persona encargada de ejecutar la labor ha recibido instrucciones y
precauciones a seguir en la realización de la tarea por parte del emisor del
permiso?

Se ha realizado una inspección previa a los Equipos de Protección Personal y

contra caídas y cumplen con las especificaciones técnicas?
¿Se ha verificado las hojas de vida de todos los equipos de altura, para constatar
que no haya notas que indiquen que no es apto para su uso?
Los puntos de anclaje para detención de caídas cumplen con la resistencia de
5000 lb por persona asegurada.
Los puntos de anclaje para restricción de caídas cumplen con la resistencia de
3000 lb por persona asegurada.
El lugar donde realizará la tarea tiene instalada una línea de vida con una
resistencia mínima de 5000 lb o una estructura donde el trabajador pueda
asegurarse.
Se cuenta con sistema de prevención contra caídas como barandas, delimitación
del área y señalización.
El sitio donde va a colocar el equipo no interrumpe la circulación o acceso a
zonas restringidas (entradas y salidas de emergencia, escaleras de acceso,
tableros de control o eléctricos, camillas, extintores).

El área esta ordenada y aseada; libre de escombros, varillas, o cualquier otro

tipo de elemento que ocasionen una lesión mayor en caso de una caída o
interferencia en el transporte de materiales.

Se cuenta con sistemas de acceso para trabajos en alturas como andamios,

escaleras y que cumplan con las normas de calidad y seguridad.

En caso de presentarse dentro del área de trabajo exposición a líneas o equipos

eléctricos energizados se cuenta con las distancias de seguridad mínimas (3
mts) requeridas, en caso de no cumplirse se deberá contar con procesos como
suspensión o protección de las líneas o equipos energizados.

Se cuenta con estándar de seguridad para trabajos en alturas en la actividad que

se está ejecutando.
Si están realizando trabajos en alturas con otras tareas de alto riesgo como
espacios confinados, trabajos en caliente y energías peligrosas, se cuenta con
los permisos y listas de verificación respectivas.

Se cuenta con brigada de emergencias y plan de rescate para trabajo en alturas.

Se ha aplicado la lista de verificación para trabajos en alturas anexa a este

permiso, o en caso de tarea nueva para la compañía, uso de maquinaria o
equipos especiales, riesgos del ambiente o locativos que no se abarquen en el
permiso o lista de verificación; se elabora el Análisis Seguro de la Tarea acorde
con las necesidades especificas del sitio.

AUTORIZACIÓN: Confirmo que la zona ha sido revisada tomadas las medidas de seguridad y autorizo el permiso.
Si durante la realización del trabajo son quebrantadas las condiciones de seguridad del equipo de protección personal o de la lista de verificación, el permiso carecerá de
validez y el operario deberá solicitar uno nuevo.
Sera responsabilidad del trabajador notificar al empleador cualquier circunstancia que desmejore las condiciones.

…………………………………..………………………………………
Firma de La persona que diligencia el permiso:
(ME COMPROMETO A CUMPLIR CON TODAS LAS NORMAS DE ESTA LISTA DE CHEQUEO)

……………….………………………...………………………………………… …………………………………..………………………………………
Firma de la persona que autoriza el trabajo / Coordinador de trabajo en Firma del Brigadista (SI APLICA)
alturas (HE REVISADO QUE LOS PUNTOS DE ESTA LISTA DE CHEQUEO SE
CUMPLEN)

4 CIERRE DE PERMISO DE TRABAJO SI NO N/A OBSERVACIONES

Hora de finalización de la actividad
Trabajo terminado
Señalización retirada

El área queda limpia y sin residuos

Se han presentado accidentes Y/o incidentes

CANCELACIÓN DEL PERMISO

Por las razones que se detallan a continuación se cancela la autorización para efectuar el trabajo en altura especificado en la sección.
NOMBRE: FIRMA DE QUIEN CANCELA:

CARGO: FECHA:
 LISTA DE VERIFICACIÓN PARA TRABAJO EN ALTURAS Y SISTEMAS DE ACCESO

COORDINADOR DE ALTURAS: FIRMA:

Proyecto o Centro de trabajo:
Página 4 de 7 ENCARGADO DEL FRENTE: FIRMA:
Empresa:
AUTORIZADO POR: FIRMA:
SEMANA DEL_______________ AL________________

CALIFICACIÓN: Marque con una "X" si es: T= Cumplimiento Total I= Insuficiente NA= No Aplica
IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD PARA TRABAJOS EN LUNES MARTES MIERCO. JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
OBSERVACIONES
ALTURAS T I NA T I NA T I NA T I NA T I NA T I NA T I NA

Las correas o cintas del arnés están libres de fisuras, las costuras están en
buen estado y libres de desperfectos por fuego, ácidos u otro corrosivo.

Los remaches, hebillas y ganchos del arnés se encuentran libres de fisuras,

bordes afilados y asperezas.

Los ganchos cierran y abren sin ningún problema.

Los anclajes están fijos a un elemento resistente de la estructura del edificio

y diferentes a la estructura de apoyo (andamios colgantes y tubulares, fijos,
plumas, escaleras, etc.)

Las líneas de vida no presentan nudos ni uniones y están protegidas sus

aristas

Para subir o bajar los elementos de trabajo se hace uso de un

portaherramientas o manila diferente a la línea de vida.

El Trabajador (es) utiliza el arnés y se encuentra asegurado

permanentemente a la línea de vida.

El trabajador (es) posee y utiliza casco de seguridad con barbuquejo para

realizar la labor.

El sitio donde se ejecutará el trabajo está libre de obstáculos, ordenado,

demarcado y señalizado (cinta y avisos).

LUNES MARTES MIERCO. JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

ESCALERAS DE EXTENSIÓN OBSERVACIONES
T I NA T I NA T I NA T I NA T I NA T I NA T I NA

La escalera está amarrada a una estructura que soporte fijo y seguro.?

Los largueros peldaños o travesaños no presentan deformidad o añadiduras.

Las extensiones de escaleras ruedan correctamente dentro de las guías de

la escalera principal?

los peldaños se encuentran debidamente colocados y asegurados al

larguero.

La distancia entre peldaño y peldaño no es mayor a 35 cm.

La escalera cumple con las condiciones mínimas de aseo.

La longitud de la escalera no excede los 5 mt.

La escalera cuenta con zapatas o un sistema de sujeción apropiado.

Todos los pernos y los remaches están seguros.

La soga y la polea estén en buenas condiciones y que la soga no esté

desgastada ni enredada.

Se conserva la etiqueta que identifica modelo, fabricante, año de fabricación

La inclinación de la escalera es un cuarto (1/4) de la longitud total con

respecto a la horizontal.

La tarea a realizar está relacionada con sistemas eléctricos? (no debe

permitirse el uso de escaleras metálicas para estas actividades

Todos los pasadores de seguridad de los peldaños y otras piezas movibles

están aceitados o engrasados.

LUNES MARTES MIERCO. JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

ESCALERAS DE TIJERA OBSERVACIONES
T I NA T I NA T I NA T I NA T I NA T I NA T I NA
Los largueros presentan alguna deformidad (Fibra de vidrio o aluminio
pandeado, corroído o agrietado) y/o añadidura.

Los peldaños o travesaños presenta deformidad o añadiduras.

los peldaños se encuentran debidamente colocados y asegurados al los

largueros.

La distancia entre peldaño y peldaño no es mayor a 35 cm.

Todos los pernos y los remaches están seguros.

La barra de tensión se encuentra debidamente ajustada.

La escalera cuenta con zapatas o un sistema de sujeción apropiado.

La escalera se encuentra libre de pinturas, grasas, entre otras que dificulten

la inspección visual.

Se conserva la etiqueta que identifica modelo, fabricante, año de fabricación.

EDICION 01
ABRIL DE 2013
 LUNES MARTES MIERCO. JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
ESCALERAS SENCILLAS OBSERVACIONES
T I NA T I NA T I NA T I NA T I NA T I NA T I NA

Los peldaños son de una sola pieza, sin defectos ni nudos, limpios y libres
de grasa y están encajados en los largueros, conservando la misma
distancia entre si.

LaPágina 5 de
parte superior de 7
la escalera sobresale 1 m. por encima de la superficie
de trabajo y esta amarrado a la estructura de apoyo para evitar
desplazamientos y caídas

Esta apoyada sobre terreno nivelado, resistente y cuanta con zapatillas

antideslizantes

La inclinación de la escalera es un cuarto (1/4) de la longitud total con

respecto a la horizontal.

La escalera está amarrada a una estructura que soporte fijo y seguro.?

Las escaleras verticales que superen una altura de 4,50 m sobre el nivel
inferior tienen instaladas una línea de vida vertical.

LUNES MARTES MIERCO. JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

ANDAMIOS MULTIDIRECCIONALES OBSERVACIONES
T I NA T I NA T I NA T I NA T I NA T I NA T I NA

Se cuenta con el manual de instalación del andamio multidireccional del

proveedor?

El personal se encuentra capacitado para el montaje y trabajo con el equipo

los elementos del andamio se encuentran en buen estado, libre de

deformaciones, oxidación, contaminación química, entre otros.

El área se encuentra debidamente demarcada y señalizada

Se hizo verificación de las condiciones climatológicas (vientos, tormentas,

heladas)

Plataformas son antideslizantes

Se conoce el tipo de suelo donde se apoya (firme, blando, modificable por

acción ambiental

Las bases del andamio están centradas en las zapatas (maderas de

apoyo) bien instaladas para evitar colapsos de la estructura

Se verifica o acondiciona el nivel del terreno y base soporte del andamio

Se tiene aislado o el andamio de sistemas eléctricos o descargas

atmosféricas

Se cuenta con las piezas necesarias para la seguridad del trabajo. Las
piezas del andamio son compatibles en cantidad y forma acorde con el
diseño de trabajo

Los componentes de unión sin deformación o fracturas

Se arma de abajo hacia arriba (bases, parales horizontales, diagonales)

Los tornillos niveladores tiene 2/3 dentro del tubo (40cm expuestos)

Cada que se sube un tramo del andamio se asegura de estructura

resistente o se le acondiciona los vientos de refuerzo
Se ventea cada tres cuerpos vertical o cada dos tramos horizontales de
la estructura acorde a diseño

Se instalan las escaleras y plataformas de apoyo en cada tramo

Se cuenta con puntos certificados para anclaje de trabajador en alturas

Las superficies de trabajo tienen protección perimetral a 1m de altura,

franja a 40cm y rodapié

Las rosetas de conexión se utilizan acorde a especificación fabricante

LUNES MARTES MIERCO. JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

ANDAMIOS TUBULARES OBSERVACIONES
T I NA T I NA T I NA T I NA T I NA T I NA T I NA

Está armado sobre terreno nivelado y superficies que garanticen capacidad

portante

Las partes soldadas de los cuerpos están libres de pintura, de fisura y

corrosión.

Esta armado con todas sus partes, cuerpos, tijeras y chapolas o pasadores.

El andamio se encuentra fijo (arriostrado) a una superficie de apoyo cada

tres cuerpos, con manila o venteados y sus partes metálicas se encuentran
alejadas de redes eléctricas.

Cuenta con una plataforma completa o mínimo 2 canes (60cm),

enzunchados, amarradas entre sí y al andamio, libre de grasas, pintura o
elementos cortó punzantes como clavos y sobresalen máximo 30 cm del
apoyo del andamio

Posee acceso seguro y adecuado (escalera para subir y bajar )

Las zapatas y ruedas están correctamente posicionadas y con el freno activo

El trabajador (es) realiza su actividad apoyado sobre la plataforma y

utilizada la línea de vida o eslinga anclada a un punto diferente a la
estructura del andamio.

EDICION 01
ABRIL DE 2013
 LUNES MARTES MIERCO. JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
ANDAMIOS COLGANTES OBSERVACIONES
T I NA T I NA T I NA T I NA T I NA T I NA T I NA

El andamio cuanta con rodapié, barandas (pasamanos) de 1 m de altura

quitamiedos (costal lateral y frontal)

Para su anclaje se utilizo vigas, columnas o cualquier estructura sólida del

Página 6 de 7
edificio.

Los cables de acero para los anclajes tienen una resistencia superior a seis
veces la carga máxima a levantar.

Los cables, las uniones, el sistema de frenos, se encuentran en buen estado

La separación entre el andamio y el edificio, no sobrepasa los 30 cm.

Las plataformas están completas y amarradas entre si.

El andamio se encuentra nivelado

Los andamios colgantes se encuentran libres de elementos que puedan

tener caída libre (baldes, bloques, herramientas entre otro). En caso de que
sea necesario tenerlos sobre el andamio, estos elementos se encuentran
asegurados.

Los trabajadores utilizan el arnés de seguridad y se aseguran a la línea de

vida.

La línea de vida está asegurada a un punto de anclaje diferente a la

estructura del andamio colgante o los cables del mismo.

Las actividades sobre andamios colgantes, siempre cuentan con un vigía o

con un acompañamiento de otra persona.

PRECAUCIONES REQUERIDAS TRABAJOS EN LUNES MARTES MIERCO. JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
OBSERVACIONES
SUSPENSION
T I NA T I NA T I NA T I NA T I NA T I NA T I NA

Se ha identificado la probabilidad de realizar el trabajo desde el piso o desde

un lugar seguro con protecciones perimetrales con barandales?

El personal utiliza el equipo de protección para trabajos en suspensión?

(línea de vida independiente a la cuerda de suspensión de la silla, arnés
cuerpo completo para trabajos en suspensión, conectores, eslinga, casco
con barbuquejo)

El punto de anclaje para la ubicación del sistema de aseguramiento es un

elemento estructural (columnas y vigas estructurales) de manera
permanente?

El personal utiliza el equipo de protección personal para los riesgos propios

del trabajo (gafas de seguridad, guantes para sustancias químicas, botas de
seguridad).

La silla (si se va a utilizar) se encuentra en buen estado, libre de fisuras, libre

de residuos de sustancias químicas (pintura, ácidos, etc.), buen estado de
los remates de cabo.

La cuerda de suspensión (la que sostiene la silla) se encuentra en buen

estado (sin nudos, sin desgastes, con remates de cabo en buen estado, sin
residuos de pintura ni de sustancias químicas).

Se realiza una verificación periódica durante la jornada de trabajo para

garantizar que el personal cumple con las indicaciones de la presente lista de
verificación?

LUNES MARTES MIERCO. JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

ELEVADORES OBSERVACIONES
T I NA T I NA T I NA T I NA T I NA T I NA T I NA

La estructura metálica de la canastilla presenta averías, desajustes,

soldaduras reventadas?

Los cables de acero están sin flecos y las cadenas sin desgastes, sin roces y
con tensores firmes?

Los cables eléctricos están firmes en los conectores, sin machacones?

Los cables eléctricos están sin riesgo de ser aprisionados en el recorrido?

La canastilla tiene instalado el trinquete de aseguramiento de la puerta?

El sensor acciona en el tope máximo de altura?

Suba y baje el elevador

Suba y baje el elevador para verificar funcionamiento mecánico y eléctrico

El elevador esta ubicado sobre una superficie estable y nivelado?

Se han instalado los soportes laterales del elevador?

El peso de la persona y los elementos de trabajo no superan los 112.5 Kg?

Recuerde a la persona que se debe asegurar a una estructura firme por

fuera del elevador con arnés y eslinga en Y

EDICION 01
ABRIL DE 2013
 LUNES MARTES MIERCO. JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
TARJETA GUÍA DEL COMPORTAMIENTO ( SEMANAL) OBSERVACIONES
CP PO % M CP PO % M CP PO % M CP PO % M CP PO % M CP PO % M CP PO % M
Se hace uso adecuado de equipos para alturas (Arnés y eslinga conectados
a la línea de vida, freno, casco y barbuquejo y otros complementarios en
caso que aplique)?
Página
Los 7 deusan
colaboradores 7 los equipos para trabajos en altura acorde con la
actividad que realizan y estos se encuentran en buen estado? (restricción,
posicionamiento, detención de caídas).

El personal utiliza el casco de seguridad con su barbuquejo

los trabajadores inspeccionan las líneas de vida antes de su utilización Las

líneas de vida son conectadas a puntos de anclaje a través de mosquetones
de seguridad? (No se permite la aplicación de nudos como sistema de
conexión).

Los trabajadores que utilizan las escaleras o andamios suben y bajan de

frente y sujetos con las dos manos

Los trabajadores expuestos a riesgo de caídas libres utilizan el arnés de

seguridad y su línea de vida anclada a un punto diferente a la estructura
del sistema de acceso.

Los trabajadores utilizan el arnés de seguridad y su línea de vida anclada a

un punto diferente a la línea de trabajo en actividades de suspensión.

Cuando se trabaja con frenos automáticos, estos son conectados al arnés

conservando una distancia ≤ a 60 cm y se usan en la dirección correcta?

CP= Comportamientos positivos PO= Personas observadas M= Meta

%= Porcentajes de comportamientos seguros = Comportamientos positivos X 100
Personas observadas

FIRMA DE RESPONSABLES DE REALIZAR LA LABOR

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS CEDULA LUNES MARTES MIERCO. JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

PLAN DE ACCION
ACCION CORRECTIVA FECHA

OBSERVACIÓN: La lista de chequeo para trabajo en alturas debe tener en cuenta las medidas para garantizar que se mantenga una distancia segura entre el trabajo y líneas o equipos eléctricos energizados y que se cuente con los elementos de
protección necesarios, acordes con el nivel de riesgo (escaleras dieléctricas, parrillas, EPP dieléctrico, arco eléctrico, entre otros.)

EDICION 01
ABRIL DE 2013