PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

Cdigo: RG-SyS-m3ARG-00.00

Rev. 00

Fecha: 12-04-2012
FECHA:

Pagina:
ATS N PERMISO DE TRABAJO N.:

1 de 1

(El presente Permiso de Trabajo en Altura es vlido para la jornada laboral y el sector de trabajo indicados)
DESCRIPCIN DEL TRABAJO A REALIZAR:

........../........../..........

Equipos a utilizar:

Confirme la Verificacin de los equipos

SI
Escaleras: Andamios: SECTOR DE TRABAJO: Otros equipos

NO
Lista verificacin Lista verificacin Lista verificacin

SI

NO

Altura a la que se va a realizar el trabajo: _______________metros

Puntos de Anclaje identificados

Fijo Verific:

Firma y Aclaracin

SI

NO

Provisorio Verific:

SI

NO

VERIFICACIONES PREVIA A LA TAREA

SI
El personal ha efectuado el ATS para la tarea El personales competente para realizar el trabajo Las herramientas se encuentran aseguradas El rea de trabajo est delimitada?. Los medios de acceso son seguros?. Las Escaleras estn aseguradas y posicionadas correctamente Los Andamios se encuentran habilitados?. El rea de trabajo tiene un plan de rescate. Se encuentra los equipos de proteccin contra incendio dispuestos en el lugar.

NO

NA

NOMBRE DE LOS TRABAJADORES DESIGNADOS PARA EL TRABAJO: 12345678910-

EQUIPO DE PROTECCIN REQUERIDO

SI
Ropa de Trabajo Casco de Seguridad Protector Auditivo Calzado de Seguridad Guantes Cantidad Arms Completo Anticada Elementos de Amarre Anticada Elementos de Sujecin Sistema de Seguridad Fijo Eslingas de Anclaje Sistema Autoblocantes Estado Modelo

NO

NA

RESPONSABLE EJECUTANTE - Contratista

He verificado las condiciones de trabajo para el Trabajo en Altura y me comprometo a seguir los procedimientos de m3ARG y las indicaciones del Anlisis de Trabajo Seguro y del presente Permiso de Trabajo en Altura.

Nombre y Apellido

Firma

SUPERVISOR

OPERATIVO

He Verificado las condiciones del Trabajo en Altura y Equipo y certifico que el mismo se encuentra en condiciones para ser intervenido.

Nombre y Apellido

Firma

CANCELACIN DEL PERMISO

SUPERVISOR
Se ha concluido el trabajo?

OPERATIVO No

RESPONSABLE EJECUTANTE
Certifico que el rea de trabajo se encuentra en condiciones adecuadas de Seguridad, Orden, Limpieza. ESTE DOCUMENTO QUEDA CANCELADO

Certifico que el rea de trabajo se encuentra en condiciones adecuadas de Seguridad, Orden, Limpieza.

Si

El Trabajo se encuentra en el siguiente estado:

1.- Original. En poder del Ejecutante hasta terminar la jornada, deber identificar si el trabajo a sido terminado o no, si la respuesta fuera negativa para la siguiente jornada se deber emitir un nuevo Permiso de Trabajo en Altura y revalidado. Bajo ningn aspecto un responsable podr firmar en dos oportunidades un mismo permiso. 2.- Copia. Permanecer en la oficina del campamento base archivado en una carpeta especifica de Permisos de Trabajo. 3.- Cancelacin del Permiso: Al finalizar la jornada laboral el Ejecutante realizar la cancelacin del permiso identificando si el trabajo a sido concluido o si se deber continuar al da siguiente, luego proceder a adjuntar el original a la copia que se encuentra archivada. 4.- Continuacin de la actividad: El ejecutante confeccionar un nuevo Permiso de Trabajo en Altura comenzando y respetando lo establecido en el procedimiento de Trabajo en Altura