PERMISO DE TRABAJO CON RIESGO DE Versión: 00

CAÍDA A DIFERENTE NIVEL Código: ASMA_FR_042

(Tiempo de validez de 12 horas como máximo) Página: 1 de 1
Este formato debe ser llenado en conjunto tanto por el ejecutor como por el aprobador del trabajo para cualquier actividad en donde exista riesgo de caida a partir de 1.80 m de altura

SEDE PROYECTO SUCURSAL

EMPRESA CONTRATISTA OTRO

Fecha y hora de emitido AM
Permiso valido hasta:
AM Equipo/Maquinaria a utilizar: N° de AST:

PM PM

Descripción del Trabajo: Lugar especifico de trabajo:

Item GENERALIDADES SI NO NA
1 ¿El personal que realizará la actividad fue capacitado en los riesgos especificos del trabajo con riesgo de caída a distinto nivel?
2 ¿El personal que realizará la actividad cuenta con la aptitud médica del caso?
3 ¿Los equipos para elevación de personas y sus canastillas estan certificados?.
4 ¿La bolsa de herramientas se encuentran en buen estado?
5 ¿El área del izaje para la elevación de personas está libre de sistemas eléctricos aéreos?
6 ¿El area donde se desarrollará el trabajo esta aislada por medio de barreras claramente visibles en todos los niveles inferiores?
7 Si no está aislada el area de trabajo ¿Se ha colocado señales de advertencia en todos los niveles inferiores?
8 Si se va a emplear andamios, previamente ¿se ha verificado con el formato ASMA_FR_013 Check List para inspección de andamios?
9 ¿Se cuenta con plataforma para estabilidad del personal?
10 ¿Han sido los trabajadores debidamente informados de los riesgos asociados al trabajo objeto de este permiso? (AST)
Item EPP CONTRA CAIDAS A DIFERENTE NIVEL SI NO NA
11 ¿Los equipos de protección contra caídas tales como arnés, linea de vida, linea de restricción estan completos?.

12 ¿Los equipos de protección contra caídas tales como arnés, linea de vida, linea de restricción cumplen con la norma ANSI (Verificar Etiqueta).

13 ¿Los equipos de protección contra caídas tales como arnés, linea de vida, linea de restricción tiene la cinta de inspección del color correspondiente?

14 ¿En los Ganchos, Mosquetones, Anillos, Hebillas existen daños en las piezas metalicas como rayaduras, corrosión, desgastes, dobladuras, etc?
¿Están en buen estado las costuras y correas del arnés? Considere presencia de desgaste, cortes, torceduras, amarres o si están impregnadas con
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combustible o alguna otra sustancia.
¿Están en buen estado las costuras y correas de la línea de vida? Considere presencia de desgaste, cortes, torceduras, amarres o si están
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impregnadas con combustible o alguna otra sustancia.
17 ¿Está en buen estado el amortiguador de la linea de vida? Considere si presenta algun tipo de daño o ha sido activado.
18 ¿La linea de vida es del largo adecuado para no golpear al trabajador en casos de caidas?
19 ¿Los cascos del personal cuentan con barbiquejo?
20 ¿Se han tomado las previsiones para trabajar a menos de 2 m del borde o abertura?

21 ¿Se ha considerado un plan de rescate en caso que una persona haya quedado suspedida por el uso del arnés tras una caída a distinto nivel?

22 ¿El punto de anclaje elegido soporta la carga requerida en el procedimiento ASMA_PR_015 Protección contra caídas de KMMP/DCP?
Item EN CASO DE USAR ESCALERAS SI NO NA
23 ¿Se verificó que se encuentran en buen estado?
24 ¿La escalera a usar tiene la cinta de inspección del color correspondiente?
25 ¿Se cuenta con personal que sujete la base de la escalera telescópica para la primera subida que permita amarrar la parte superior?
26 ¿La escalera está ubicada sobre piso firme y nivelado y está amarrada en la parte superior?
27 ¿Las escaleras de tijera tienen dispositivos de control de apertura?.
Item EN CASO DE REALIZAR TRABAJO SOBRE EL TECHO SI NO NA
28 ¿Se ha revisado la resistencia estructural del techo?
29 ¿Se ha considerado algún control en caso que el techo no sea plano y tiene una inclinación mayor a 15 grados?
¿Se ha definido un punto de anclaje que soporte la carga requerida en el procedimiento de protección contra caídas de KMMP / DCP
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(ASMA_PR_015) para realizar trabajos sobre el techo?
He verificado que el lugar indicado ha sido examinado, se han revisado e implementado las medidas de seguridad necesarias por lo que autorizo el trabajo
APERTURA DEL PERMISO DE TRABAJO
RESPONSABLE NOMBRE Y APELLIDOS FIRMA
Ejecutor del trabajo
(Técnico Líder de KMMP / DCP ó Supervisor de empresa Contratista)
Aprobador del trabajo
(Supervisor de KMMP / DCP solicitante y/o responsable del trabajo)
Dueño del Area de Trabajo
(Responsable del área en donde se ejecutará el trabajo)
Supervisor SSOMA
(Para sucursales y taller renta, la firma no es relevante para el inicio del
trabajo si el supervisor SSOMA está ausente)
Frimar en ambas casillas en caso que el aprobador del trabajo y el dueño del área de trabajo sean la misma persona.
CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO
RESPONSABLE NOMBRE Y APELLIDOS FIRMA

Ejecutor del trabajo

AM
PM

Aprobador del trabajo

AM
PM

ESTE DOCUMENTO DEBERA PERMANECER EN EL AREA DE TRABAJO DURANTE EL DESARROLLO DE LA ACTIVIDAD, POSTERIORMENTE SE DEBE DE PROCEDER
CON EL CIERRE DEL PERMISO Y SE ARCHIVARA JUNTO CON EL AST RESPECTIVO