Versión V01

PERMISO DE TRABAJO ALTURA

SST-RO
Código
003

Sólo personal capacitado y autorizado puede realizar la labor así mismo dicho permiso debe estar debidamente firmado por personal
participante y responsables del trabajo
VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO
Fecha: Valido desde Hasta
Sector/ Area de trabajo:
Responsable del área
Equipo especifico objeto del trabajo:
Descripción del trabajo a ejecutar

ITEM LISTA DE VERIFICACION SUPERVISOR RESPONSABLE DEL AREA SI NO N/A

1 El personal se encuentra afiliado a seguridad social
1 Se encuentra realizado el AST
2 Se ha delimitado y aislado el área de trabajo
3 La plataforma del andamio esta cubierta con tablones y estos están sujetos debidamente
4 El andamio está asegurado a una estructura fija
5 El andamio está colocado sobre superficies estables, planas, niveladas y libres de obstáculos
6 El andamio está en buenas condiciones de servicio, tiene estructura completas, está libre de rajaduras
7 Los EPP son adecuados para la labor
8 Los elementos para dentención de caídas (arnés, línea de vida) están ubicadas fuera de la línea de fuego
9 Las eslingas están amarradas por encima del punto de operación
10 Las eslingas están libres de uniones y nudos
11 La escalera portatil está en buenas condiciones de serv icio, travesaños y parales sin fisura ni pinturas
12 La escalera portatil tiene zapatas antideslizantes en la parte inferior y están sujetas es la parte superior
13 El personal ha sido capacitado en Trabajo de alto riesgo (trabajos en altura)
El amarre del cinturón de seguridad está sujetado de tal forma que el trabajador no caiga más de 1,5 m y no contacte
14
ningún obstáculo o superifice en un nivel inferior
15 El personal ha sido instruído en relación a los riesgos que pueden presentarse durante el trabajo
16 El personal cuenta con todos sus elementos de protección personal adecuados a la labor (arnés, línea de vida)

17 Permite los factores externos realizar los trabajos con seguridad

18 Los equipos y maquinarias se encuentran ubicados en un lugar seguro

19 Los equipos de protección personal y herramientas a utilizar se encuentran en óptimas condiciones

20 Se verificó que no hay cables, cuerdas, basura, etc, en las áreas adyacentes que puedan causar una conflagración

21 Se tiene claro un plan en caso de emergencia (vías de evacuación, ubicación de extintores, etc)
22 Se tiene las hojas de seguridad de los productos químicos a utilizar
23 El personal cuenta con Aptitud Médica para los trabajos a realizar
24 Requiere permiso adicional: TRABAJO EN CALIENTE
PERSONAL AUTORIZADO PARA EJECUTAR LAS ACTIVIDADES
Nombre Firma Nombre Firma

RESPONSABLES DE AUTORIZAR LOS TRABAJOS

Responsables Nombre Cargo Firma
Responsable del área
Responsable del trabajo
Responsable de Contratista
Observaciones

CIERRE DEL PERMISO

Responsable del area

Fecha: Hora:

Firma
Resp trabajo Firma