INTRODUCCIÓN.

Tal como en otros tipos de lesión, el trauma torácico puede ser resultado de
mecanismos contusos o penetrantes. La fuerza contusa aplicada a la caja torácica
en colisiones de vehículos a motor, caídas desde cierta altura, golpes o lesiones por
aplastamiento, pueden causar pérdida de continuidad de la anatomía y cambios en
la fisiología normal de los órganos torácicos.

ANATOMÍA.
El tórax es un cilindro más o menos hueco formado por estructuras óseas y
musculares. Tiene 12 pares de costillas. Los 10 pares superiores se unen a la
columna vertebral en la parte posterior y al esternón o a la costilla superior en la
parte frontal. Los dos pares inferiores de costillas sólo están unidos a la columna
vertebral. Al frente están libres, por lo tanto, se conocen como “costillas flotantes”.
Esta caja ósea provee una gran protección a los órganos internos de la cavidad
torácica, gracias a las costillas inferiores, que incluso cubren a los órganos de la
parte superior del abdomen.

FISIOLOGÍA.
Los dos componentes fisiológicos del tórax que tienen mayor probabilidad de ser
comprometidos por lesiones son la respiración y la circulación. Ambos procesos
tienen que estar funcionando correctamente y en combinación uno con otro para
que el oxígeno llegue a los órganos, los tejidos y, en última instancia, a las células
del cuerpo y se expulse el dióxido de carbono.

VENTILACIÓN.
El término respiración en realidad se refiere al proceso fisiológico de la ventilación,
acto mecánico de ingreso de aire a través de la cavidad oral y nasal hacia la tráquea,
los bronquios y luego a los pulmones, donde llega a pequeños sacos aéreos
conocidos como alvéolos. La respiración corresponde a la ventilación más el aporte
de oxígeno a las células. El proceso de ingreso de aire se llama inhalación. E l
oxígeno del aire inhalado se transporta a través de la membrana que reviste a los
alvéolos hacia pequeños vasos sanguíneos conocidos como capilares, donde se
une a la hemoglobina en los eritrocitos para su transporte al resto del cuerpo,
proceso conocido como oxigenación. Simultáneamente, el dióxido de carbono
disuelto en la sangre se difunde al exterior, en aire presente dentro de los alvéolos
para su expulsión, cuando ocurre el proceso de exhalación.

FISIOPATOLOGÍA.
Como ya se mencionó, los mecanismos contusos y penetrantes pueden alterar los
procesos fisiológicos descritos. Hay elementos comunes debido a las afecciones
creadas por tales mecanismos.
LESIÓN PENETRANTE.
En las lesiones penetrantes, objetos de diferente tamaño y tipo atraviesan la pared
torácica, entran en la cavidad torácica y posiblemente lesionan los órganos dentro
del tórax. Por lo general no hay espacio entre las membranas pleurales; sin
embargo, cuando una herida penetrante crea una comunicación entre la cavidad
torácica y el mundo exterior, el aire puede entrar en el espacio pleural a través de
la fisura durante la inspiración cuando la presión en el interior del tórax es menor
que la externa. Se puede estimular que el aire entre por la herida si la resistencia al
flujo de aire a través de ésta es menor que a través de las vías respiratorias.

Neumotórax: El aire en el espacio pleural rompe la adherencia entre las

membranas pleurales creada por la película delgada del líquido pleural. Todos estos
procesos en conjunto contribuyen al colapso del pulmón, impidiendo una ventilación
eficaz. Las heridas penetrantes causan un neumotórax abierto sólo cuando el
tamaño del defecto en la pared torácica es lo bastante grande como para que los
tejidos circundantes no cierren la herida, al menos parcialmente durante la
inspiración y/o espiración. Las heridas del pulmón causadas por un objeto
penetrante permiten que escape aire del pulmón hacia el espacio pleural y dan como
resultado su colapso.
Neumotórax simple: Evaluación En un neumotórax simple, la evaluación
posiblemente muestre datos similares a los de los pacientes con una fractura costal.
Con frecuencia se quejan de dolor pleurítico (durante la respiración) y disnea, que
puede variar de leve a grave, mostrando además síntomas y signos variables de
disfunción respiratoria. Los datos clásicos son disminución de los ruidos
respiratorios en el lado de la lesión. Cualquier paciente con dificultad respiratoria y
disminución de los ruidos respiratorios.
➢ Manejo: El proveedor de atención prehospitalaria administra oxígeno
suplementario, obtiene un acceso IV y se prepara para tratar el shock, si se
presenta. El monitoreo por oximetría de pulso.
Neumotórax abierto: El neumotórax abierto, al igual que el simple, implica el
ingreso de aire al espacio pleural, causando colapso pulmonar. El defecto en la
pared torácica que da como resultado una comunicación entre el aire externo y el
espacio pleural es el punto de clave de un neumotórax abierto. Los mecanismos
que conducen a él incluyen heridas por arma de fuego, proyectiles de escopeta,
punciones, incrustaciones y — rara vez— traumatismos contundentes.
➢ Evaluación: La evaluación del paciente con un neumotórax abierto
generalmente revela una dificultad respiratoria obvia. Por lo regular, se
encontrará ansioso y con taquipnea (respiración rápida). La frecuencia del
pulso estará elevada y éste se encontrará potencialmente filiforme.
 ➢ Manejo: El manejo inicial de un neumotórax abierto implica sellar el defecto
en la pared torácica y administrar oxígeno complementario. Se evita el flujo
de aire a través de la herida al interior de la cavidad pleural aplicando un
vendaje oclusivo, con uso de un producto comercial, como los sellos de Halo,
Asherman o Bolin de tórax, o mediante métodos improvisados.
• Colocar un sello de tórax ventilado sobre la herida abierta.
• Si no se dispone de un sello ventilado, colocar un cuadro de hoja de plástico
o aluminio sobre la herida y sujetarlo con cinta adhesiva en tres lados.
• Si no hay ninguno disponible, se puede usar un sello de tórax no ventilado o
un material, como la gasa vaselinada, que impida el ingreso y la salida de
aire; sin embargo, este sistema puede permitir el desarrollo de un
neumotórax a tensión, por lo que debe observarse cuidadosamente al
paciente en cuanto a signos de deterioro.
• Si el paciente presenta taquicardia, taquipnea u otros índices de dificultad
respiratoria, retire el apósito durante unos segundos y asista la ventilación
como sea necesario.
• Si la dificultad respiratoria continúa, asuma el desarrollo de un neumotórax a
tensión y realice una punción torácica para lograr la descompresión del
neumotórax.
Neumotórax a tensión: Si hay ingreso continuo de aire a la cavidad torácica sin
salida, empezará a aumentar la presión en el interior del espacio pleural, lo que lleva
a la afección que agrava de mayor manera la capacidad del paciente de ventilar
apropiadamente. Empezará a impactar de manera negativa la circulación conforme
el retorno venoso al corazón disminuye por el aumento de la presión intratorácica,
pudiendo presentarse shock. Los hallazgos clásicos son: desviación de la tráquea
contrario al lado afectado, disminución de los ruidos respiratorios en dicho lado y
percusión timpánica.
➢ Evaluación: Los hallazgos durante la evaluación dependen de cuánta
presión se haya acumulado en el espacio pleural. Inicialmente, los pacientes
por lo general manifestarán temor, malestar, dolor torácico y dificultad
respiratoria. Conforme empeora la presión del neumotórax, mostrarán mayor
agitación, taquipnea y dificultad respiratoria. En casos graves, pueden
presentar cianosis y apnea.
➢ Observación: La cianosis puede ser difícil de identificar en el campo. La
iluminación deficiente, las variaciones en el color de la piel y la presencia de
polvo y sangre relacionados con el trauma a menudo hacen poco confiable a
este signo. La distensión de las venas del cuello se describe como un signo
clásico del neumotórax a tensión. Sin embargo, puesto que el paciente puede
también haber perdido una cantidad considerable de sangre, quizás no se
presente distensión notoria.
➢ Palpación: El enfisema subcutáneo es un hallazgo frecuente. Conforme la
presión aumenta dentro de la cavidad torácica, el aire empieza a disecar a
 través de los tejidos de la pared torácica. Debido a que el neumotórax a
tensión implica una elevación significativa de la presión intratorácica, a
menudo se puede palpar el enfisema subcutáneo en todo el tórax y el cuello,
y a veces afecta a la pared abdominal al igual que la cara. La desviación de
la tráquea suele ser un signo tardío. Incluso cuando está presente, puede ser
difícil de diagnosticar por exploración física. En el cuello, la tráquea está
unida a la columna cervical por estructuras aponeuróticas y otras de sostén;
por ello, la desviación de la tráquea es más que un fenómeno intratorácico,
aunque pudiese palparse en la escotadura yugular si es muy grave. No es
común la detección de la desviación de la tráquea en el ambiente
prehospitalario.
➢ Auscultación: Disminución de los ruidos respiratorios en el lado afectado.
La parte más útil durante la exploración física es la revisión de la disminución
de los ruidos respiratorios en el lado de la lesión. No obstante, para usar este
signo, el proveedor de atención prehospitalaria debe ser capaz de distinguir
entre los ruidos normales y los disminuidos; tal diferencia requiere mucha
práctica. Escuchar los sonidos respiratorios durante la evaluación con cada
paciente le será de utilidad.
➢ Manejo: La prioridad terapéutica implica descomprimir el neumotórax a
tensión; se debe realizar cuando estén presentes los siguientes tres
hallazgos: Aumento de la dificultad respiratoria o problemas para ventilar con
un dispositivo BVM. Ruidos respiratorios unilaterales disminuidos o ausentes.
Shock descompensado (presión sanguínea sistólica menor de 90 mm Hg,
con una presión del pulso reducida). hay varias opciones para la
descompresión pleural (descritas a continuación). Si la descompresión no es
una opción (p. ej. Sólo se dispone del soporte vital básico [SVB] y no hay un
apósito oclusivo que retirar), es imperativo el rápido transporte a una
instalación apropiada, mientras se administra oxígeno a alta concentración
(fracción de oxígeno inspirada [FiO2 ≥ 85%). Debe realizar ventilación con
presión positiva sólo si el paciente presenta hipoxia y no responde al oxígeno
suplementario, ya que esta situación puede rápidamente empeorar el
neumotórax a tensión.
Descompresión con aguja (toracotomía con aguja) La inserción de una
aguja (catéter venoso) en el espacio pleural del lado afectado permite que
el aire acumulado a presión escape. La descompresión exitosa convierte
un neumotórax a tensión en uno abierto, y revierte el compromiso
hemodinámico asociado con el menor retorno venoso causado por la
desviación del contenido mediastínico lejos del pulmón colapsado; esto,
junto con la mejoría inmediata en la capacidad de oxigenar y ventilar,
puede salvar la vida. Históricamente se ha hecho la descompresión con
aguja a través del segundo espacio intercostal en la línea media clavicular
del lado afectado del tórax. No obstante, evidencia reciente respalda el uso
 del quinto espacio intercostal sobre la línea axilar anterior (acceso lateral)
como la ubicación preferida para la descompresión con aguja.
Desviación de la tráquea: En casos extremos, cuando hay desplazamiento de las
estructuras del mediastino (órganos y vasos localizados en la línea media del tórax
entre los dos pulmones) hacia el lado opuesto del tórax, el retorno venoso se ve
muy comprometido llevando a una menor presión arterial y la distensión de las
venas yugulares, pudiendo detectarse el clásico dato, si bien tardío, de desviación
de la tráquea, alejándose de la línea media hacia el lado no afectado del tórax.
Hemotórax: Los tejidos lacerados y los vasos sanguíneos rotos sangran. Las
heridas penetrantes del tórax pueden causar pérdida sanguínea hacia el espacio
pleural (hemotórax) desde los músculos de la pared torácica, los vasos intercostales
y los pulmones. Las heridas penetrantes de los principales vasos del tórax dan como
resultado una hemorragia catastrófica. Cada espacio pleural puede alojar
aproximadamente 3 000 mL de líquido.
➢ Evaluación: La evaluación revela un paciente con distrés, dependiendo de
la cantidad de sangre perdida en el interior del tórax y la compresión como
resultado del pulmón afectado. El dolor torácico y la disnea nuevamente son
manifestaciones que destacan, en general, con signos de un estado de shock
significativo.
➢ Manejo: El manejo involucra la observación constante para detectar deterioro
fisiológico mientras se provee la asistencia apropiada. Debe administrarse
oxígeno a concentración alta y darse soporte ventilatorio, si es necesario, con
un dispositivo de bolsa-mascarilla o la intubación endotraqueal, si está
disponible y es indicada. Se monitorea estrechamente el estado
hemodinámico. Debe obtenerse un acceso IV y proveerse el tratamiento
adecuado con soluciones con el propósito de mantener una perfusión
adecuada sin la administración indiscriminada de grandes volúmenes.
El drenaje de líquido pleural se debe realizar entre el quinto y séptimo espacio
intercostal, en línea escapular, línea axilar posterior o línea axilar media, en
dirección posterior e inferior.

LESIÓN POR UNA FUERZA CONTUNDENTE.

Contusión pulmonar: La fuerza contundente aplicada a la pared del tórax se
transmite hacia los órganos, en especial, los pulmones. Esta onda de energía puede
desgarrar el tejido del pulmón, lo que quizá cause hemorragia hacia los alvéolos.
En ese contexto, la lesión se denomina contusión pulmonar, que esencialmente es
una equimosis del pulmón que puede empeorar durante la reanimación con
soluciones. Su impacto sobre la oxigenación y ventilación es el mismo que en una
lesión penetrante.
EVALUACIÓN.
Observación: Se observa al paciente en cuanto a la presencia de palidez de la piel
y sudor, lo cual puede indicar estado de shock; también puede encontrarse
aprensivo. La presencia de cianosis (coloración azul de la piel, en especial alrededor
de la boca y los labios) suele ser evidente cuando hay una avanzada hipoxia. Debe
observarse la frecuencia respiratoria y si el paciente presenta problemas para
ventilar (respiración jadeante, uso de los músculos accesorios, retracción o tiraje,
aleteo nasal). ¿La tráquea está en la línea media o desviada hacia un lado? ¿Las
venas yugulares presentan distensión? El tórax se explora en cuanto a contusiones,
abrasiones, laceraciones y si presenta expansión simétrica con la respiración. ¿Se
mueve alguna porción de la pared torácica paradójicamente con la ventilación?
(Esto es, en lugar de desplazarse al exterior durante la inspiración, ¿se colapsa, y
viceversa durante la exhalación?) Si se identifica alguna lesión, se revisa
cuidadosamente para indagar si hay burbujeo cuando el paciente inhala y exhala.
• Auscultación: Se valora todo el tórax. La disminución de los sonidos
respiratorios en un lado, en comparación con el otro, puede indicar
neumotórax o hemotórax del lado explorado. Las contusiones pulmonares
suelen causar ruidos respiratorios anormales (estertores). Aunque a menudo
es difícil de discernir en el campo prehospitalario, también es factible percibir
por auscultación los ruidos cardíacos disminuidos por la sangre que se
acumula en el pericardio y soplos por daño valvular.
• Palpación: Mediante compresión suave de la pared del tórax con manos y
dedos, se valora la presencia de hipersensibilidad, crepitación (ya sea ósea
o por enfisema subcutáneo) y la inestabilidad ósea de la pared torácica.
• Percusión: Esta técnica de exploración es difícil de realizar en el campo,
porque el ambiente a menudo es ruidoso y la dificulta. Además, hay poca
información adicional que se pueda obtener con la percusión que cambie el
tratamiento prehospitalario.
• Oximetría de pulso: Debe valorarse y monitorearse la concentración de
oxígeno unido a la hemoglobina para detectar cambios en el estado del
paciente y su respuesta al tratamiento. La saturación de oxígeno debe
mantenerse en 94% o más.

EVALUACIÓN Y MANEJO DE LESIONES ESPECÍFICAS .

Fracturas costales: Los proveedores de atención prehospitalaria suelen
encontrarse fracturas costales en aproximadamente 10% de los pacientes de
trauma. Se ha demostrado que hay diversos factores que contribuyen a la
morbilidad y mortalidad de aquellos con fracturas costales múltiples; entre ellos, total
de costillas fracturadas, su presencia en forma bilateral y edad mayor (65 años o
más). Los adultos mayores son en especial susceptibles a las fracturas costales, tal
vez por pérdida de la masa ósea cortical (osteoporosis), lo cual permite que las
costillas se fracturen después de sufrir una fuerza cinética menor.
Independientemente de la edad, la mortalidad aumenta conforme se fracturan más
costillas. La tasa de mortalidad por una sola fractura costal es de 5.8%, aumentando
a 10% cuando son cinco y a 34% en el caso de ocho.
➢ Evaluación: Los pacientes con fracturas costales simples, con gran
frecuencia manifestarán dolor torácico con la respiración o el movimiento, y
dificultad respiratoria. Pudiesen presentar dificultad respiratoria. La palpación
cuidadosa de la pared torácica, por lo general.
➢ Manejo: El objetivo primordial en los pacientes con fracturas costales es el
alivio del dolor. El posicionamiento de los brazos del paciente con el uso de
un cabestrillo y vendas puede aliviarlo. Es importante tranquilizar y revalorar
constantemente al paciente, teniendo en mente la posibilidad del deterioro
en la ventilación y el posible desarrollo de shock. Debe considerarse
administrar líquidos, dependiendo del estado del paciente y tiempo previsto
para el transporte.
Tórax inestable: Ocurre un tórax inestable cuando dos o más costillas adyacentes
se fracturan en más de un sitio de su longitud. El resultado es un segmento de la
pared torácica que ya no se continúa con el resto del tórax. Cuando los músculos
respiratorios se contraen para elevar las costillas y hacer descender el diafragma,
el segmento inestable paradójicamente se desplaza hacia dentro, en respuesta a la
presión negativa creada dentro de la cavidad torácica.
➢ Evaluación: Al igual que en una fractura costal simple, la evaluación del
tórax inestable revelará a un paciente con dolor, el cual suele ser más
intenso, no obstante, el paciente parece estar angustiado. La frecuencia está
elevada y el paciente no hace respiraciones profundas debido al dolor. Puede
haber hipoxia, que se refleja por la cianosis o en la oximetría de pulso. El
movimiento paradójico puede o no ser evidente o fácil de reconocer.
Inicialmente, los músculos intercostales estarán en espasmo y tienden a
estabilizar el segmento inestable.
➢ Manejo: El manejo del tórax inestable está dirigido a aliviar el dolor, el
soporte ventilatorio y el monitoreo continuo para establecer con anterioridad
un eventual deterioro. La frecuencia respiratoria cuidadosamente puede ser
el parámetro más importante para seguir y determinar. Los pacientes que
están desarrollando una contusión pulmonar y afección ventilatoria
mostrarán incremento de su frecuencia ventilatoria con el paso del tiempo.
La oximetría de pulso, cuando esté disponible, también es útil para detectar
 la hipoxia. Debe administrarse oxígeno para asegurar una saturación de al
menos 94%. Es posible obtener acceso IV.
Contusión pulmonar: Cuando el tejido pulmonar se lacera o desgarra por
mecanismos contundentes o penetrantes, la hemorragia hacia los espacios
alveolares puede causar contusión pulmonar. Conforme los alvéolos se llenan de
sangre, el intercambio de gases se altera, debido a que el aire no puede ingresar a
estos alvéolos desde las vías respiratorias terminales. Además, la sangre y el líquido
por el edema en el tejido entre los alvéolos impiden aún más el intercambio de gases
en aquellos ventilados.
➢ Evaluación: Los datos en la evaluación del paciente son variables,
dependiendo de la gravedad de la contusión (porcentaje de pulmón
afectado). La evaluación temprana, por lo general, no revela afección
respiratoria. Conforme progresa la contusión, la frecuencia aumenta y se
pueden percibir estertores a la auscultación.
➢ Manejo: Se enfoca en el mantenimiento de la ventilación. El proveedor de
atención prehospitalaria debe revalorar repetidamente la frecuencia y
cualquier signo de insuficiencia respiratoria. Debe utilizarse la oximetría de
pulso continua. Se administrará oxígeno suplementario a todos los pacientes
con sospecha de contusión pulmonar, con el propósito de mantener la
saturación de oxígeno en el rango normal (≥ 94%).

Lesión por contusión miocárdica.

La lesión cardíaca en la mayoría de las veces es el resultado de la aplicación de una fuerza
a la pared anterior del tórax, en especial en un suceso de deceleración, como una colisión
de un vehículo con impacto frontal violento. En esas circunstancias el corazón se comprime
entre el esternón en la parte anterior y la columna vertebral en la posterior que causa un
incremento abrupto de la presión en todos los ventrículos hasta varias veces la normal, que
da como resultado contusión del corazón.

• Contusión miocárdica: El resultado más frecuente de la compresión del

corazón (miocardio) es la contusión. El miocardio presenta equimosis con
grados variables de lesión de sus células, lo que con mucha frecuencia
produce ritmos cardíacos anormales, como taquicardia sinusal.
• Rotura valvular: La rotura de las estructuras de sostén de las válvulas
cardíacas o de las válvulas en sí, las suele volver incompetentes. El paciente
presentará grados variables de shock con síntomas y signos de insuficiencia
cardíaca congestiva, como taquipnea, estertores y soplo cardíaco de nuevo
inicio.
• Rotura miocárdica: Un suceso raro, la rotura miocárdica, se presenta en
menos de 1% de los pacientes con trauma torácico no penetrante. La
 mayoría morirá en la escena por exanguinación dentro de la cavidad torácica
o un taponamiento cardíaco fatal.
➢ Evaluación: La evaluación de un paciente con potencial contusión
miocárdica revela un mecanismo producto de un impacto frontal al centro del
tórax. Un volante doblado, acompañado por equimosis sobre el esternón,
revela tal mecanismo. Como con otras lesiones del tórax, el paciente
posiblemente se queje de dolor torácico y/o disnea. Si se presenta una
arritmia, la persona puede manifestar palpitaciones. Son hallazgos físicos
importantes para preocupar la equimosis sobre el esternón, la crepitación
sobre el tórax y su inestabilidad. Con un esternón flotante (inestable), las
costillas a ambos lados de éste se encuentran rotas, lo que permite su
movimiento paradójico con las respiraciones, a semejanza del tórax inestable
➢ Manejo: La estrategia en el manejo consiste en la correcta evaluación de
que la contusión miocárdica pudo haber ocurrido, y lo concerniente a los
hallazgos clínicos transmitidos al personal del hospital que recibe al paciente.
Mientras tanto, se administra oxígeno a concentración alta y se establece un
acceso IV para la administración prudente de soluciones.

Taponamiento cardíaco.
Ocurre taponamiento cardíaco cuando una herida en el corazón permite que se
acumule líquido (usualmente sangre) de forma aguda entre el corazón y el saco
pericárdico. Debido a que el pericardio es inelástico, empieza a aumentar la presión
rápidamente dentro del saco pericárdico conforme se acumula líquido en su interior
en forma aguda. La presión pericárdica aumentada impide el retorno venoso al
corazón, lo que a su vez lleva a una disminución del gasto cardíaco y de la presión
arterial.
➢ Evaluación: Implica detectar rápidamente la presencia de lesiones de
riesgo, como ya se mencionó, en combinación con una evaluación de los
datos físicos del taponamiento cardíaco. La tríada de Beck es un conjunto de
hallazgos que indica un taponamiento cardíaco: (1) sonidos cardíacos
alejados o disminuidos (el líquido que rodea al corazón dificulta escuchar los
sonidos del cierre de las válvulas), (2) distensión de venas yugulares
(causada por el aumento de la presión del saco pericárdico, que regresa la
sangre hacia las venas del cuello) y (3) presión arterial baja. Otro hallazgo
físico descrito en el taponamiento cardíaco es el pulso paradójico.
➢ Manejo: Requiere un transporte rápido bajo monitoreo continuo hacia una
instalación donde se pueda hacer la reparación quirúrgica inmediata. El
proveedor de atención prehospitalaria necesita primero reconocer que
posiblemente haya taponamiento cardíaco e informar al personal de la
instalación receptora, de modo que se puedan hacer los preparativos para
una intervención quirúrgica de emergencia. Es preciso administrar oxígeno a
 altas concentraciones. Se debe obtener acceso IV e iniciar el tratamiento con
soluciones de manera prudente.

Conmoción cardíaca
El término conmoción cardíaca se refiere a la condición clínica en la que un golpe,
al parecer inocuo, en la pared anterior del tórax causa un paro cardíaco súbito. La
mayoría de los expertos respalda la teoría de que la conmoción cardíaca resulta de
un golpe relativamente menor no penetrante en el precordio (región sobre el
corazón) que ocurre en una porción eléctricamente vulnerable del ciclo cardíaco, en
tanto que algunos creen que el vasoespasmo de las arterias coronarias puede
participar en su aparición. Independientemente del mecanismo el resultado final es
una arritmia cardíaca que causa fibrilación ventricular y paro cardíaco súbito. Esta
condición ocurre con frecuencia durante eventos deportivos amateurs en los que la
víctima es golpeada en la parte media anterior del tórax por un proyectil u objeto,
como una pelota de beisbol.
➢ Evaluación: Los pacientes que han sufrido una conmoción cardíaca son
encontrados en paro cardiorrespiratorio. En algunas víctimas se observa una
pequeña equimosis sobre el esternón. El ritmo cardíaco más frecuente es el
de fibrilación ventricular, aunque también se ha visto bloqueo cardíaco
completo y bloqueo de rama izquierda del haz de His con elevación del
segmento ST.
➢ Manejo: Una vez que se confirma el paro cardíaco se inicia la reanimación
cardiopulmonar (RCP). La conmoción cardíaca se trata de manera similar a
los paros cardíacos resultantes de un infarto de miocardio, más bien que los
causados por trauma y pérdida de sangre. Debe determinarse el ritmo
cardíaco tan pronto como sea posible con aplicación rápida de desfibrilación
si se identifica fibrilación ventricular.

Rotura traumática de la aorta.

Es resultado de un mecanismo de deceleración/aceleración de fuerza significativa.
Los ejemplos incluyen las colisiones de vehículos con impacto frontal a gran
velocidad y las caídas desde una altitud en las que el paciente cae plano (directo en
tórax).
➢ Evaluación: La evaluación de una rotura aórtica depende del alto índice de
sospecha que debe tenerse en situaciones que implican mecanismos de
deceleración/aceleración de gran energía. En tales lesiones devastadoras
puede haber datos externos escasos de lesión torácica. Es necesario que el
proveedor de atención prehospitalaria valore correctamente la vía aérea y la
respiración, y debe auscultar y palpar el tórax cuidadosamente. La
 exploración detallada puede mostrar que la calidad del pulso es diferente
entre las dos extremidades superiores (más fuerte en el lado derecho que en
el izquierdo), o entre las extremidades superiores (arteria humeral) y las
inferiores (arteria femoral). Las presiones arteriales, cuando se determinan,
pueden ser mayores en las extremidades superiores que en las inferiores, lo
que abarca a los signos de pseudocoartación (estrechamiento) de la aorta.
➢ Manejo: El tratamiento de la rotura aórtica traumática en el campo es de
soporte. Se mantiene un elevado índice de sospecha de su presencia cuando
existe el mecanismo apropiado. Se administra oxígeno suplementario a alta
concentración y se obtiene un acceso IV, excepto en casos de tiempos
extremadamente breves de transporte.

Rotura del diafragma.

Pueden ocurrir pequeñas laceraciones del diafragma en lesiones penetrantes de la
región toracoabdominal. Debido a que el diafragma asciende y desciende con la
respiración, cualquier penetración por debajo del nivel de los pezones en la cara
anterior o del nivel de la punta de la escápula en la posterior conlleva el riesgo de
haber atravesado el diafragma. Por lo general, estas lesiones no presentan
problema por sí mismas, pero suelen requerir reparación quirúrgica por el riesgo
futuro de hernia y estrangulación del contenido abdominal a través del defecto
diafragmático.
➢ Evaluación: La evaluación con frecuencia revela a un paciente con dificultad
respiratoria aguda que se muestra ansioso, taquipnéico y pálido. Puede
presentar contusiones en la pared torácica, crepitación ósea o enfisema
subcutáneo. Los ruidos respiratorios en el lado afectado quizá estén
disminuidos, o se pueden auscultar ruidos intestinales en el tórax. El
abdomen puede adoptar una forma escafoidea si suficiente contenido
abdominal se ha herniado dentro del tórax.
➢ Manejo: Se requiere la detección rápida de una rotura diafragmática. Debe
administrarse oxígeno suplementario a concentración alta y dar soporte
ventilatorio, según sea necesario. Al paciente se le transportará con rapidez
a la instalación apropiada.