Unidad No.

18

SINDROMES RESPIRATORIOS

SÍNDROME DE CONDENSACIÓN PULMONAR

SÍNDROME PARENQUIMATOSO

DEFINICIÓN

El parénquima pulmonar tiene una estructura heterogénea constituida por espacios

aéreos separados entre sí por tabiques interalveolares. En condiciones patológicas esta
estructura puede hacerse homogénea; esto ocurre cuando los espacios aéreos se llenan de
líquido o exudado o cuando el pulmón pierde volumen a expensas de la reducción de los
espacios aéreos y queda colapsado. El primer ejemplo corresponde al síndrome de
condensación o consolidación característico de la neumonía y el segundo a atelectasia.

FISIOPATOLOGÍA

En el síndrome de condensación, el mecanismo fisiopatológico comprometido suele

ser la inflamación del pulmón que compromete los alvéolos, con migración de leucocitos
polimorfonucleares u otros elementos formes de la sangre al espacio alveolar junto con
líquido exudado del tejido enfermo y microorganismos.

En la atelectasia, los mecanismos responsables del colapso alveolar son variados e

incluyen, obstrucción de un bronquio mediano o grande (con la consiguiente reabsorción
del aire pulmonar); relajación del pulmón producida por la presencia de líquido o aire en el
espacio pleural, cicatrizal o por compresión extrínseca.

ETIOPATOGENIA

La etiología más común del síndrome de condensación es la neumonía (infección

del parénquima por microorganismos, el más frecuente de los cuales es el neumococo). En
líneas generales cualquier germen capaz de infectar el pulmón puede producir síndrome de
condensación, aunque la infección tiene que ser lo suficientemente extensa y llenar los
alvéolos con el exudado que produce para que su expresión clínica sea evidente. Otras
causas incluyen los tumores, las hemorragias alveolares, el edema pulmonar de distinta
causa y las neumonitis no infecciosas.

La etiología de la atelectasia por obstrucción incluye tumores bronquiales, cuerpos

extraños, secreciones espesas o coágulos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

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 La expresión clínica de estos síndromes es muy variable y está estrechamente
relacionada con la magnitud del parénquima comprometido y el tiempo de evolución del
cuadro.

El paciente puede presentar disnea con un patrón ventilatorio restrictivo. En la

neumonía típica aparecen fiebre, dolor torácico tipo puntada de costado y tos con
expectoración herrumbrosa.

El examen físico de un paciente con síndrome de condensación por neumonía puede

mostrar:

 En la palpación, reducción de la expansión pulmonar y aumento de las vibraciones

vocales sobre el área comprometida
 En la percusión, matidez o submatidez sobre el área afectada
 En la auscultación, desaparición del murmullo vesicular, que es reemplazado por un
soplo tubario; y en la auscultación de la voz broncofonía, pectoriloquia,
pectoriloquia áfona y en ocasiones egofonía.

En la atelectasia, un colapso pulmonar importante puede detectarse en la inspección

como una retracción de un hemitórax. Cuando el mecanismo de la atelectasia es
obstructivo, como ocurre en la mayoría de los casos, los hallazgos indicarán la reducción de
la ventilación del área de pulmón comprometida con disminución de la expansión y menor
excursión y reducción o abolición de las vibraciones vocales. La ausencia o disminución
del murmullo vesicular es característica (silencio auscultatorio).

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

La radiografía de tórax, los estudios bacteriológicos son útiles, así como un examen
de sangre completo y gasometría arterial.

SÍNDROME OBSTRUCTIVOS

DEFINICIÓN

Abarcan las diversas situaciones en las cuales aumenta la resistencia al flujo en las
vías aéreas, lo que origina una sobrecarga de trabajo para la musculatura respiratoria.

La ventilación alveolar requiere mover dentro y fuera del aparato respiratorio varios
litros de aire en cada minuto. Esto se logra mediante la fuerza que desarrollan los músculos
respiratorios para vencer la resistencia al flujo que oponen las vías aéreas y para vencer la
resistencia que ofrecen los tejidos a ser desplazados.

Algunas condiciones asientan en la vía aérea superior, tal como la aspiración de un

cuerpo extraño o el edema de la glotis, otras afectan el árbol bronquial, como ocurre en el
acceso de asma, y otras, por último, comprometen el funcionamiento de las vías aéreas más

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periféricas, como el enfisema pulmonar. Pese a esta disparidad en el asiento anatómico,
todas ellas tienen algunos aspectos comunes y otros que les son propios y permiten
individualizarlas.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El individuo con aumento de la resistencia al flujo aéreo suele experimentar una

sensación de dificultad respiratoria o de falta de aire denominada disnea, que puede
describir de diversas maneras: “me ahogo” o “tengo ahogos”, “tengo el pecho cerrado” o
“tapado”, “me falta aire”, “no puedo respirar”, “me agito”.

La tos está presente en la mayoría de los casos y por lo general es seca o bien
escasamente productiva.

La inspección, o eventualmente la palpación, permiten comprobar que el indivíduo

emplea sus músculos respiratorios accesorios, los esternocleidomastoideos, los escalenos
y los pectorales. Asimismo, la inspección revela el desarrollo de presiones pleurales más
negativas durante la inspiración. Estas presiones endotorácicas muy negativas se traducen
en la retracción durante la inspiración de todas las áreas de la pared torácica que, por no se
rígidas, pueden ser “succionadas” hacia adentro. Este fenómeno se denomina tiraje y
puede advertirse en las regiones supraclaviculares, supraesternal e intercostal.

La obstrucción al flujo aéreo suele acompañarse de “atrapamiento de aire”, una

condición en la cual la capacidad residual se encuentra aumentada y el ingreso y egreso del
volumen corriente se realiza a volúmenes pulmonares mayores que lo normal. Este
aumento del volumen torácico se advierte por el incremento del diámetro anteroposterior, el
ascenso del esternón y la horizontalización de las costillas, y se lo designa “tórax en
inspiración permanente” o “tórax en tonel” cuando, en los individuos adelgazados, recuerda
el aspecto de un barril.

Mediante la palpación puede comprobarse una disminución de la elasticidad

torácica y de las vibraciones vocales.

La percusión del tórax demuestra que el aumento del volumen pulmonar está
acompañado por el descenso del diafragma.

La auscultación del tórax puede detectar la existencia de sonidos agregados

anormales, de timbre silbante (sibilancias) o ronco (roncus), generados por el pasaje del
aire por las vías estrechadas. Debido a la relación entre la presión dentro de la vía aérea y
alrededor de ésta, la obstrucción, y por consiguiente el sonido generado, predomina durante
la inspiración cuando asienta en las vías aéreas extratorácicas y en la espiración cuando
afecta a las vías aéreas intratorácicas.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

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 Los métodos de estudio adecuados son:

Radiografía simple de tórax en posición de frente y perfil

Tomografía axial computarizada con cortes finos de alta resolución

Gases en sangre arterial

Pruebas de función pulmonar

ASMA BRONQUIAL

Es una enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea con base genética,

caracterizada por infiltración de los bronquios por diversas células, en especial eosinófilos,
linfocitos T y mastocitos, y una anormalidad funcional denominada hiperreactividad
bronquial. Se manifiesta clínicamente por disnea, sibilancias, tos, expectoración y
sensación de opresión en el pecho. Su grado de severidad va desde los episodios
intermitentes hasta el asma persistente grave.

El diagnóstico se hace sobre la base de los antecedentes familiares de asma u otras

enfermedades alérgicas, las manifestaciones clínicas, la corroboración de obstrucción al
flujo aéreo y la respuesta significativa a los broncodilatadores.

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)

Se denomina EPOC a la existencia de obstrucción crónica al flujo aéreo, progresivo

e irreversible, debida a bronquitis crónica o al enfisema pulmonar. La bronquitis crónica es
una enfermedad definida por la existencia de tos y expectoración durante al menos tres
meses de cada año y durante al menos dos años consecutivos, sin otra causa que la
explique. El enfisema pulmonar es el agrandamiento anormal y permanente de los espacios
aéreos distales al bronquiolo terminal, acompañado por destrucción de sus paredes y sin
fibrosis pulmonar.

La causa principal de la EPOC es el hábito de fumar, la otra causa comprobada es el

déficit de alfa1antitripsina.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

La radiografía de tórax es útil sobre todo ante el diagnóstico presuntivo de enfisema

pulmonar. En ella se puede objetivar un aumento del diámetro vertical, un aplanamiento de
los diafragmas y una horizontalización de las costillas.

La existencia de un síndrome obstructivo puede objetivarse fácilmente mediante la

realización de la espirometría que permite demostrar si existe o no obstrucción al flujo
aéreo, mientras que la curva flujo-volumen posibilita además establecer si la obstrucción

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asienta en las vías periféricas o en las centrales y, en éstas, si es intratorácica o
extratorácica. Si bien el diagnóstico de enfisema pulmonar es anatomopatológico, la TC
helicoidal o de alta resolución permite su presunción diagnóstica.

DERRAME PLEURAL

DEFINICIÓN

Normalmente, el espacio pleural contiene hasta 25 ml de líquido. Se denomina

derrame pleural a la acumulación anormal de líquido en este espacio.

FISIPATOLOGÍA

El movimiento del líquido entre las hojas parietal y visceral está determinado
principalmente por la presión hidrostática y osmótica de los capilares, por el drenaje
linfático y el estado de la superficie de las membranas pleurales. Si se alteran uno o varios
de estos factores, se produce como resultado la acumulación de un exceso de líquido en el
espacio pleural.

ETIOLOGIA

Con criterio fisiopatológico, los derrames pleurales pueden dividirse en dos grandes
grupos, los trasudados y los exudados.

TRASUDADOS

1. Por aumento de la presión hidrostática: Se presenta en los siguientes casos:

Insuficiencia cardiaca izquierda, derecha o global: los derrames por insuficiencia cardiaca
suelen ser bilaterales, y cuando son unilaterales, existe una mayor frecuencia de
presentación en el hemitórax derecho.

Otra causa de este tipo de derrame es la pericarditis constrictiva.

2. Por disminución de la presión oncótica:

Sindrome nefrótico y la cirrosis hepática.

EXUDADOS

1. Infecciones: Bacterianas: En los adultos la infección pleural proviene del

parénquima pulmonar (neumonía) en el 50-65% y en los niños, en el 75% de los
casos. Cuando se produce acumulación de pus en el espacio pleural, se habla de

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 empiema. Puede ocurrir también como complicación de una toracocentesis, una
perforación esofágica, un absceso subfrénico y complicaciones quirúrgicas diversas.
El estafilococo, la klebsiella o la Pseudomona aeruginosa y el neumococo son las
bacterias aerobias involucradas con mayor frecuencia.
2. Tuberculosa: la tuberculosis puede provocar derrames como manifestación
posprimaria de hipersensibilidad tardía, y por lo común son unilaterales. Estos
pacientes presentan intradermoreacción tuberculínica positiva. Algunas veces se
trata de hallazgos radiológicos, pero clínicamente son silentes, no obstante, la
mayoría está acompañada por signos sistémicos como fiebre, pérdida de peso y
dolor pleurítico.
3. Otras causas son las micóticas, raras, también los virus y los micoplasmas.
4. Neoplasias: El 40% de los derrames pleurales son neoplásicos. Sus causas más
frecuentes son: el cáncer broncogénico y los carcinomas metastásicos, siendo el
carcinoma de mama con mucho el de mayor frecuencia, seguido por los carcinomas
de ovario, riñón, estómago y páncreas. Luego del cáncer broncogénico le siguen las
leucemias, los linfomas y los mesoteliomas malignos.

El derrame pleural es una manifestación habitual que acompaña a la tromboembolia

pulmonar con infarto o sin él.

En él LES, el 70% de los pacientes portadores de este cuadro presenta derrame pleural;
situación similar sucede en la artritis reumatoidea aunque en menor porcentaje.

HEMOTÓRAX

Es la presencia de sangre en el espacio pleural, la mayoría de las veces es de origen

traumático, aunque puede ser secundario a un trastorno hematológico.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los derrames pequeños suelen ser asintomáticos y pueden encontrarse en forma

accidental en una radiografía de tórax. Los principales síntomas son: disnea, tos y dolor
pleural.

La disnea suele ser proporcional al tamaño del derrame y la causa subyacente. La

tos es seca e irritativa se atribuye a la inflamación de la pleura o a estimulación bronquial
por compresión. El dolor es intenso y localizado (tipo puntada de costado), se inicia con la
pleuritis aguda y suele desaparecer cuando se instala el derrame.

DIAGNÓSTICO

Frente a un paciente en quien las manifestaciones clínicas descritas sugieren la

presencia de un derrame pleural, una anamnesis exhaustiva puede ser muy útil para orientar
hacia el proceso etiológico subyacente.

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EXAMEN FÍSICO

Inspección: el hemitórax afectado presenta menos movilidad y la respiración es

superficial cuando hay dolor asociado o derrame voluminoso.

Palpación: puede haber frote si existe pleuritis y el derrame es pequeño, y abolición

de las vibraciones vocales si es de mayor magnitud

Percusión: existe matidez del hemitórax comprometido.

Auscultación: hay una disminución o ausencia del murmullo vesicular

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

La radiografía de tórax, la ecografía y la tomografía computarizada permiten

confirmar la presencia de derrame.

NEUMOTÓRAX

DEFINICIÓN

Es la presencia de aire entre ambas hojas pleurales, lo que transforma su cavidad de

virtual en una real, ocupada por el aire. Éste ingresa por una solución de continuidad de la
pleura y su presencia permite el colapso parcial o total del parénquima pulmonar por efecto
de su elasticidad.

ETIOLOGÍA

Puede producirse de manera espontánea, sin enfermedad pulmonar subyacente, o ser

secundario a una enfermedad del parénquima. Otras veces existe el antecedente de un
traumatismo accidental o iatrogénico

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La repercusión funcional y la exteriorización semiológica del neumotórax dependen

de su magnitud. Los pequeños consisten en una capa de aire de 1 a 3 cm de espesor que
envuelve el vértice del pulmón y pueden no tener repercusión funcional, a menos que
aparezcan en un paciente con una enfermedad de base que afecte la capacidad ventilatoria,
como, por ejemplo, el enfisema pulmonar. Pero pueden manifestarse por dolor pleurítico, es
decir, un dolor en la región axilar, punzante, cuya intensidad aumenta con la inspiración, o
la tos, y que puede irradiarse al hombro homolateral. En el examen físico pueden pasar
inadvertidos y sólo aparecen en una radiografía de tórax.

Los medianos envuelven a todo el pulmón con una capa de aire más gruesa en el
vértice que en la base y, además del dolor ya descrito presentan en general cierto grado de
disnea, proporcional a la cuantía del neumotórax. El examen físico pone de relieve, en la

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palpación, disminución de las vibraciones vocales, en la percusión aumento de la sonoridad
y en la auscultación disminución del murmullo vesicular.

Los neumotórax completos muestran el colapso total del pulmón, que se reduce a un
muñón opaco, ubicado en el hilio.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

El método de estudio es la radiografía de tórax.

BIBLIOGRAFÍA.-

Argente-Alvarez. Semiología Médica. EDITORIAL MÉDICA Panamericana. Buenos

Aires-ARGENTINA

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