Electrocardiografía básica

Luis Alfonso Fajardo Andrade

Médico cirujano, Universidad nacional de Colombia
Médico Internista, Universidad militar nueva granada
Cardiólogo Clínico, Universidad el Bosque
Medico cardiólogo clínico, clínica Cardio VID

Introducción
El Electrocardiograma (ECG) es un instrumento del cual disponemos de larga data,
a pesar de ello persiste vigente en la práctica médica.
El ECG es el registro grafico de la actividad eléctrica del corazón. Aunque la
actividad eléctrica del corazón representa solo un muy bajo voltaje, dado que el
cuerpo está constituido en una gran proporción de agua, y en esta una gran cantidad
de electrolitos disueltos, los impulsos eléctricos cardiacos se pueden transmitir y
recoger por todo el cuerpo, con la ayuda de tecnología se ha logrado amplificar y
registrar.
El electrocardiógrafo es el dispositivo procesa y registra en papel la actividad
eléctrica cardiaca, recibida por medio de distintos electrodos; además podemos
modificar distintas características de calibración como son la velocidad de registro
sobre el papel.
Papel electrocardiográfico
Tiene impresa una cuadricula milimetrada, en el eje horizontal se mida el tiempo o
duración, a una velocidad con calibración estándar de 25 mm/seg, cada cuadro
pequeño, representa 0,04 segundos o 40 ms. En el eje vertical se mide voltaje o
amplitud donde cada milímetro representa 0,1 mV, a una calibración estándar de 10
mm/mv. Cada 5 milímetros se delimita un cuadro grande, los cuales equivalen a 200
ms en el eje de tiempo y 0,5 mV en el eje de voltaje (Grafica 1).
 Grafica 1. Papel electrocardiográfico y calibración.
Electrodos: son diez sondas con ubicaciones definidas sobre el cuerpo, nos
permite obtener 12 derivaciones, distribuidas en el plano frontal y horizontal.
Derivaciones del plano frontal o de los miembros: son seis derivaciones en total,
tres bipolares (DI, DII y DIII) y tres monopolares (aVR, aVL y aVF) las dos primeras
letras del inglés (augmented vector) y la tercera letra de su localización, del inglés,
(right, left and foot) derecho, izquierdo y pie, respectivamente (1-3).
Electrofisiología cardiaca
La finalidad del corazón es funcionar como una bomba, para lograr esto el corazón
cuenta con dos principales tipos de células: a. El tejido cardiaco contráctil (miocito)
el cual debe activarse por medio de, b. El tejido de conducción cardiaco (nodo
sinoauricular [nodo SA], fascículos internodales auriculares, nodo
auriculoventricular [nodo AV] haz de his y sistema de Purkinje). Esto permite que
los potenciales iniciados en el nodo SA, se propaguen de forma secuencial,
sincrónica y programada por todo el tejido cardiaco.
Vector de despolarización auricular: representa la actividad eléctrica del tejido
auricular, se dispone de arriba a abajo, de atrás hacia adelante y de derecha a
izquierda, su valor normal, es entre 0 y 90 ° en el plano frontal.
Vector de despolarización ventricular: es la despolarización del ventrículo izquierdo,
esta constituidos por 3 vectores, el primero representa la despolarización del septum
ventricular, el segundo la despolarización de la masa ventricular izquierda y el
tercero la base cardiaca. La sumatoria de estos vectores produce un vector
resultante que determina el eje eléctrico cardiaco y su valor normal es cercano a +
45 °.
Potencial de acción: el potencial de acción es la despolarización transitoria de una
célula producto de la actividad de múltiples canales iónicos. El potencial de acción
cardiaco es más largo en comparación al del musculo esquelético y el nervio (300
mseg vs 1-3 mseg) debido a la fase de meseta que presenta el musculo cardiaco.
El potencial de acción cardiaco consta de cuatro fases:
1. Fase 0 (despolarización rápida): entrada de Na+.
2. Fase 1 (repolarización precoz inicial): Inicio de salida de K +.
3. Fase 2 (repolarización lenta o en meseta): equilibrio entre flujo contrario de
Ca 2+ y K +, predominando la entrada de calcio.
4. Fase 3 (final de la repolarización): inactivación canales de Ca 2 + activación
total canales salida de K +.
5. Fase 4 (Intervalo diastólico): es la fase final y se aproxima a la fase de
equilibrio.(1-5)
Ondas segmentos e intervalos
La actividad eléctrica cardiaca en sus fases de activación propagación y bloqueos
secuenciales produce la típica morfología de ondas en el ECG:
Onda P: representa la despolarización del tejido auricular seguido al impulso del
nodo sino auricular.
Intervalo PR: indica el tiempo de conducción aurículo ventricular, comprende desde
la despolarización auricular (P), paso por el nodo AV e inicio de la despolarización
ventricular (QRS) su valor normal es entre 0,12 a 0,20 seg.
Si esta prolongado más de 200 ms (5 cuadritos pequeños) pensar en bloqueo AV,
Si es corto < 120 ms (3 cuadritos pequeños) pensar en ritmo auricular bajo (onda P
negativa en derivadas inferiores, con PR normal o corto y un QRS estrecho) o ritmo
de la unión AV alto (si la onda P es negativa en derivadas inferiores, con PR corto
y QRS estrecho) o en preexcitación ventricular (conducción evidente de WPW –
Wolff Parkinson White-, PR corto, onda delta y QRS ancho)
QRS: representa la despolarización de la masa ventricular y está constituida por
diferentes ondas dependiendo de la derivación desde la cual sea evaluada.
 Onda Q: es la primera deflexión negativa (hacia abajo) después del PR.
Onda R: es toda onda positiva (deflexión hacia arriba) en el QRS, la segunda
onda positiva se denominara R´ (R prima).
Onda S: es toda onda negativa (deflexión hacia abajo) después de una onda
positiva. La segunda onda negativa será S´ (S prima).
Onda QS: es la presencia de una deflexión negativa monofásica.
Segmento ST: Es una línea isoeléctrica de disposición horizontal, normalmente no
consta de voltaje, se extienda desde el final del QRS hasta el inicio de la onda T.
Punto J: punto de unión entre el complejo QRS y el segmento ST.
Onda J: se encuentra ocasionalmente, es una onda con forma de domo o joroba
debida a la elevación del punto J, esta puede ser una variante normal llamada patrón
de repolarización temprana.
Onda T: es la representación de la repolarización de los ventrículos, inicia al finalizar
el segmento ST.
Intervalo QT: Representa el periodo de repolarización ventricular su valor normal
es cerca de 440 ms límite superior y 330 ms de límite inferior.
Onda U: se cree que es la representación de la repolarización del sistema de
conducción Purkinje.
Intervalo TP: es una línea usualmente isoeléctrica (no consta de voltaje) a una
frecuencia normal, y va desde el final de la onda T, hasta el inicio de la onda P; con
frecuencias cardiacas rápidas, la onda P se puede superponer a la T, y desaparece.
Su importancia radica al ser el referente de medición del punto J y el segmento ST.
Ciclo RR: es el tiempo entre dos ondas R. Debe ser regular (variación menor de
10 % respecto a otros ciclos RR)() (Grafica 2).
 Gráfica 2. Segmentos e intervalos del ECG.
Frecuencia cardiaca (FC)
Es el número de los latidos cardiacos que ocurren en 1 minuto. Cada ciclo cardiaco
comprende un ciclo RR. La FC normal en los adultos es 60 a 100 latidos por minuto
(lpm). Un valor menor a de 60 lpm se considera bradicardia y si es mayor a 100 lpm
taquicardia.
Existen distintas manera para estimar la frecuencia cardiaca en el trazo del ECG,
dependen de las características del ritmo de base.
Con ritmo de base regular: conteo de cuadros grandes, para este método localice
una R que coincida con un cuadro grande, a continuación proceda a contar el
número de cuadros grandes que hay en un ciclo RR, de tal forma que la FC cardiaca
corresponde a 300 – 150 – 100 – 75 – 60 – 50 y 43 lpm, si la segunda R corresponde
a 1 – 2 – 3 – 4 – 5- 6 y 7 cuadros grandes de la R inicial. Es el equivalente de dividir
300 en el número de cuadros grandes. No es útil para FC mayor a 150 lpm.
Usando conteo de cuadros pequeños: se localiza una R sobre un cuadro pequeño,
posteriormente se procede a localizar la segunda R, se cuenta el número de
cuadritos pequeños entre el ciclo de R-R. A 1500 (número de milímetros que hay en
1 minuto) lo dividimos en el número de cuadritos pequeños en un ciclo: 1500 / #
cuadros pequeños.
Longitud del ciclo RR: Considerando que 1 minuto consta de 60.000 ms y
determinando la longitud del ciclo RR en ms; la relación 60000 (número de ms en 1
minuto) / longitud ciclo RR en ms (número de ms en un ciclo) (Grafica 3).
 Grafica 3. Determinación de FC según ciclo.
Con ritmo de base irregular: se cuenta el número de QRS que hay en 6 segundos
(30 cuadros grandes) y este valor se multiplica por 10. En ocasiones el papel
electrocardiográfico viene con marcas impresas en uno de sus márgenes cada 3
segundos (15 cuadros grandes), lo cual puede facilitar el cálculo.
Ritmo
Normalmente el ritmo cardiaco es comandado por el nodo SA, al poseer la mayor
frecuencia de despolarización de sus células marcapasos. Su eje de
despolarización es entre 0 y 90 °:
Ritmo sinusal: está definido por
1. Ondas P positivas en DII, DIII y aVF, y negativas en aVR
2. La FC oscila entre 60 lpm y 100 lpm
3. Ondas P preceden cada complejo QRS y hay un QRS después de cada P.
Si cumple estos criterios, se define un ritmo sinusal; adicionalmente si cumple estos
criterios pero su FC es menor de 60 lpm es una bradicardia sinusal, y con FC mayor
de 100 lpm, taquicardia sinusal lo cual es fisiológico. La presencia de un ritmo
sinusal con variaciones cíclicas del RR en un 10 %, se denomina arritmia sinusal.
Este ritmo es de carácter benigno, suele describirse en niños y adultos jóvenes por
hipertonía vagal.
Eje
El eje eléctrico se calcula en el plano frontal, está determinado por la mayor
deflexión del QRS (vector dominante) para determinar el eje QRS del corazón
usamos el sistema hexa-axial. Su valor normal en adultos es entre 0°- 90°(Tabla 1).
 Tabla 1. Valores normales del eje QRS.
Determinación del eje eléctrico:
1. La manera más rápida es evaluando si se encuentra entre 0° y 90°, lo cual lo
podemos afirmar si DI y aVF son positivos, de esta sencilla forma podemos
afirmar que el Eje es normal.
2. Determinando en al plano frontal la derivada que presente QRS bifásico, y
posteriormente la derivada perpendicular a esta (siendo aVR perpendicular
a DIII, aVL a DII y aVF a DI) de tal forma que el eje, estará determinado por
el valor exacto en grados de la derivación perpendicular a nuestra bifásica
(Grafica 4).

Gráfica 4. Eje cardiaco y derivadas del plano frontal.

3. Por medio de la suma vectorial de los componente del QRS, graficando en
un plano cartesiano utilizando todas las derivadas frontales (4-11).
Crecimientos cavidades
Crecimiento cavidades auriculares: La fase inicial de la onda P (porción
ascendente), es la representación de la activación de la aurícula derecha y la fase
final (porción descendente) la aurícula izquierda. Su valor normal es en amplitud de
voltaje 0,25 mV en DII, y en duración menor a 110 ms; además en V1 la morfología
normal de P es bifásica simétrica.
Crecimiento auricular derecho: amplitud de P en DII mayor a 0,25 mV (2,5 cuadritos
pequeños), en V1 la P predomina positiva mayor a 0,15 mV (1,5 mm).
Crecimiento auricular izquierdo: se aprecia en DII como un aumento de la duración
de la P 110 ms, y en V1 predomina la porción final de la P, siendo mayor a 0,1 mV
negativa, mayor a 40 ms. El crecimiento biauricular usualmente se aprecia por P
altas mayores a 0,25 mV y anchas superando los 110 ms en DII.
Crecimientos cavidades ventriculares
Hipertrofia o crecimiento ventricular izquierdo (HVI): existen múltiples criterios, los
más comúnmente usados criterios de HVI son basados en voltaje del QRS. Estos
criterios han evolucionado por años. Los más reconocidos son el criterio de Sokolow
y Lyon, voltaje de Cornell y Puntaje de Romhilt –Estes.
Estos criterios constan de las siguientes sensibilidad (S) y especificidad (E):
Sokolow –Lyon S 22 %, E 100 %; Voltaje de Cornell S 42 % y E 96 % y Puntaje de
Romhilt –Estes S 54 %, E 97 % (Tabla 2).

Tabla 2. Criterios de hipertrofia ventricular izquierda.

De igual forma existen múltiples criterios para determinar el crecimiento de
cavidades derechas (Tabla 3) (12-13):
 Tabla 3. Criterios de hipertrofia ventricular derecha.
Deflexión intrinsecoide
El tiempo de activación ventricular (TAV) o activación intrinsecoide; es el tiempo
necesario para que el impulso atraviese el miocardio, de endocardio a epicardio;
corresponde al intervalo que comprende desde el comienzo del QRS (Q o R) hasta
el vértice de la R. Su valor normal es 0,03 - 0,05 seg.
Mala progresión de la onda R en precordiales
Es la perdida de las fuerzas anteriores en ausencia de onda Q (V1-V3), se define
como una onda R en V3 ≤ a 0,3 mV (3 cuadritos). Su etiología no es clara, dentro
de sus posibles etiologías se ha descrito infarto antero-septal antiguo,
miocardiopatía, Hipertrofia ventricular, EPOC, y el Bloqueo completo de rama
izquierda del haz de his (BCRIHH) (14).
Zona de transición
La activación normal ventricular produce un patrón típico de progresión de las ondas
R y S en las derivadas precordiales, siendo negativo en precordiales derechas y
positivas en precordiales izquierdas, realizando transición con complejos bifásicos
en V3-V4. Si la zona de transición se localiza hacia la derecha (ondas bifásicas en
V1-V2) se denomina rotación anti horaria y si se localiza hacia la izquierda (ondas
bifásicas en V5-V6) se denomina rotación horaria.
Las causas de rotación antihoriaria: crecimiento ventricular derecho, infarto
posterior, rotación cardiaca anatómicamente anti horaria.
Causas de rotación horaria: HVI, neumopatía crónica como enfisema pulmonar.
Bajo/alto voltaje eléctrico cardiaco
Se define como una amplitud del QRS (R+S) < 5 mm en las derivaciones de las
extremidades (plano frontal) y < 10 mm en todas las derivaciones precordiales
(plano horizontal)
Es frecuente en obesos, derrame pericárdico, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, y miopatía infiltrativa como amiloidosis cardiaca.
Se considera alto voltaje cardiaco a un voltaje mayor de 20 mm en las derivaciones
del plano frontal, y mayor a 20 mm en el horizontal.
Su etiología es variada, considerando desnutrición (baja impedancia del tórax), raza
negra (aumento de masa ventricular), hipertrofia ventricular, mujeres y senectud.
Siempre debe descartarse la calibración de volteje inapropiada (20 mm = 1 mV).
Patrones de sobrecarga ventricular
Son los cambios electrocardiográficos debido a alteraciones de la hemodinámica
ventricular patrones de sobrecarga ventricular: sobrecarga sistólica/de presión (infra
desnivel del ST cóncavo hacia arriba con onda T negativa) y sobrecarga
diastólica/de volumen (punto J elevado con onda T alta simétrica de base corta)
Trastornos de la conducción cardiaca
Se refiere a todas las alteraciones electrocardiográficas de la conducción cardiaca.
Bloqueo rama izquierda: se refiere a la alteración de la conducción de forma
incompleta (BIRIHH) o total (BCRIHH) por este tejido (Tabla 4 y 5):

Tabla 4. Criterios diagnósticos del bloqueo de rama izquierda.

Tabla 5. Criterios de bloqueo incompleto de rama izquierda.

Bloqueo completo de rama derecha del haz de his (BIRDHH): se refiere a la
alteración de la conducción a nivel del haz derecho del sistema de conducción
cardiaco (Tabla 6):
 Tabla 6. Criterios bloqueo completo de rama derecha.
Bloqueo incompleto de rama derecha del haz de his (BIRDHH): cumple los
mismos criterios del BCRDHH pero el QRS tiene una duración entre 110 y 120 ms,
El patrón de ECG de bloqueo incompleto de rama derecha (BIRDHH), puede estar
presente en ausencia de enfermedad cardiaca, principalmente cuando V1 es
registrada en una posición más alta o más a la derecha de la posición normal y r´
es menor de 20 ms.
El termino rsr´ y normal rsr´ no es recomendado para describir estos patrones
puesto que su significado puede ser interpretado de formas variables.
Trastorno de la conducción intraventricular no especificado: es la alteración de
la conducción caracteriza por un QRS mayor a 110 ms en adultos, sin cumplir
criterios de bloqueo completo de rama derecha o izquierda.
Preexcitación ventricular de tipo Wolff-Parkinson-White: los siguientes criterios
son sugestivos de preexcitación:
1. Intervalo PR (asumiendo no bloqueos de la conducción intra-atrial o
interatrial) menor de 120 ms durante el ritmo sinusal en adultos.
2. Empastamiento de la porción inicial del complejo QRS (onda delta) el cual
interrumpe la onda P o emerge inmediatamente después de su terminación.
3. Duración del QRS mayor de 120 ms en adultos.
4. Cambios secundarios de la onda T y el segmento ST.
Bloqueos fasciculares
Debido a que la rama izquierda consta de dos fascículos: el antero-superior (FAS)
y el fascículo postero-inferior (FPI) y que estos pueden estar alterados de forma
independientemente, manifestándose de forma variada (Tabla 7).
 Tabla 7. Bloqueos fasciculares de la rama izquierda.
La alteración de la conducción en dos fascículos es llamado bloqueo bifascicular y
en tres fascículos se denomina bloqueo trifascicular (Tabla 8).
El termino bloqueo bilateral de ramas, ha sido usado para referirse a una alteración
intermitente de la conducción tanto de la rama derecha como la izquierda (15-16).

Tabla 8. Bloqueos multifasciculares.

Dextrocardia
La dextrocardia es una alteración congénita en la cual el corazón se encuentra
alojado de forma inapropiada en el tórax. Es un hallazgo infrecuente, sin embargo
en ocasiones nos enfrentaremos a trazos electrocardiográficos en los cual debemos
considerar este diagnóstico.
Algunas de sus características electrocardiográficas son:
a. desviación del eje hacia la derecha, b. aVR predominantemente positivo (QRS, P
y T positivos), c. DI globalmente negativo (P, QRS y T negativos), d. ausencia de
progresión de R en precordiales (predominio de ondas S en precordiales), con bajo
voltaje eléctrico en estas derivadas.
Siempre debe descartarse su diagnóstico diferencial más común, la inversión de los
electrodos de los brazos (transposición de grandes cables en el lenguaje coloquial),
el cual presenta similares hallazgos en las bipolares, pero el ECG tiene una
disposición normal en las precordiales.
Para poder interpretar un ECG de un paciente con dextrocardia basta con tomar un
ECG en espejo, para ello se invierte la lateralidad de los electrodos de los miembros
(derecho con izquierdo y femoral con neutro) y las seis derivaciones derechas
precordiales. De esta forma se pueden aplicar todos los criterios previamente
descritos.
Enfermedad coronaria
En la enfermedad coronaria se presenta una alteración en la perfusión de las
paredes miocardio de forma segmentaria, progresando en el tiempo de distintas
maneras (isquemia, lesión y necrosis).
Isquemia: es la presencia de cambios de la T (“isTemia”) en la cual si la T es positiva,
simétrica o picuda manifiesta isquemia subendocárdica; y si la onda T es simétrica
y de polaridad negativa se asocia a isquémica subendocárdica.
Lesión: se manifiesta con cambios en el segmento ST, al persistir la alteración de la
perfusión por más de 20 minutos. La lesión subepicárdica es su manifestación más
grave y define el infarto agudo de miocardio con elevación persistente del segmento
ST (IAMCEST), se caracteriza por una elevación del segmento ST medido a 40 ms
(un cuadrito) respecto al punto J, en dos derivaciones contiguas; es significativo
dependiente de la derivada en la cual se encuentre, el género y la edad del paciente.
La lesión subendocárdica se manifiesta como un descenso del segmento ST en dos
derivaciones contiguas.
El infarto de miocardio con elevación del ST nos permite correlacionar los hallazgos
electrocardiográficos con la anatomía coronaria dependiente del vaso
comprometido si es inferior:
 Gráfica 5. Algoritmo electrocardiográfico para infarto miocárdico inferior.
Y en los casos de infarto con elevación del ST anterior, se correlaciona de la
siguiente forma:

Gráfica 6. Algoritmo electrocardiográfico para infarto de miocardio anterior.

Necrosis: es la etapa final del espectro de daño miocárdico, representa tejido
necrótico, cicatrizal y se aprecia como ondas Q patológicas (17-18).
Criterios de Sgarbossa: consiste en 3 criterios con el objetivo de desenmascarar
la presencia de enfermedad coronaria equivalente a Infarto agudo de miocardio Con
elevación ST (IAMCEST) en paciente con bloqueo completo de rama izquierda
conocido, escenario en el cual no se puede aplicar los criterios ya descritos y se
puede pasar por alto el diagnostico de infarto. El puntaje necesario para confirmar
el diagnóstico ≥ a 3 puntos (Tabla 9) (19):
 Tabla 9. Criterios de Sgarbossa.
Síndrome de repolarización precoz
El infarto agudo de miocardio no es la única causa de elevación del segmento ST,
existen otras condiciones que simulan un infarto de miocardio CEST y deben tratar
de identificarse para diferenciar del verdadero infarto de miocardio.
Elevación del ST normal: se caracteriza por ser cerca del 90 % de hombres jóvenes
saludables, presenta una elevación del ST de 1 a 3 mm en una o más derivadas
precordiales, la cual es de cóncava.
Patrón de repolarización temprana: presenta una muesca en el punto J en V4, el
segmento ST tiene una disposición cóncava, y las ondas T son altas.
Variante normal: se caracteriza por una inversión terminal de la onda T, el intervalo
QT tiende a ser corto, y el segmento ST es cóncavo.
Otras causas para el diagnóstico diferencial de elevación del ST son la hipertrofia
ventricular izquierda, bloqueo completo de rama izquierda, pericarditis aguda,
patrón de pseudo-infarto en hipercaliemia, síndrome de Brugada, embolismo
pulmonar, estado post cardioversión eléctrica y la angina de prinzmetal (20).
Fragmentación del QRS
Se define como la presencia de uno o más muescas en la onda R o S en dos
derivaciones contiguas, sin la presencia de bloqueo de rama.
Fragmentación de un QRS ancho se define como un QRS con una duración > 120
ms con más de 2 muescas en la onda R o S, en 2 derivadas contiguas.
La presencia de fragmentación de QRS y ondas Q representa una zona de cicatriz
y puede ser el sustrato para arritmias ventriculares por reentrada.
Arritmias cardiacas
Si al evaluar el ECG encontramos que el trazo no cumple los criterios de ritmo
sinusal, y/o además presenta alteración de la frecuencia cardiaca debemos
considerar la presencia de un trastorno electrocardiográfico conocido como arritmia
cardiaca.
Las arritmias cardiacas son generadas por alteraciones en el inicio y propagación
del impulso cardiaco, no siempre es fácil determinar su mecanismo, por lo cual un
abordaje práctico inicial consiste en determinar si es de ritmo rápido (Taquiarritmia)
o lento (Bradiarritmia) (21-22).
Bradicardias
Las bradiarritmias y los bloqueos de la conducción son alteraciones frecuentes
puede ser una manifestación de salud como en personas jóvenes y atletas o ser un
signos de patología.
La bradicardia se define como la presencia de una frecuencia cardiaca < 60 lpm. Se
pueden clasificar considerando el nivel en el cual se presenta el defecto a nivel del
sistema de conducción cardiaco normal.
1. Disfunción del nodo sinusal
2. Trastornos o bloqueos de la conducción aurículo ventricular
La disfunción del nodo sinusal, es también conocida como el síndrome del seno
enfermo, incluye múltiples trastornos, sus posibles manifestaciones
electrocardiográficas son:
 Bradicardia sinusal persistente (usualmente FC < 40 lpm)
 Pausas o paradas sinusales (> 3 segundos)
 Bloqueo de salida sino-auricular (Bloqueos sino-auriculares)
 Incompetencia cronotrópica (FC máx. con estrés < 85 % de la esperada)
 Taquicardia auricular (fibrilación auricular/aleteo o Flutter auricular )
 Síndrome de bradicardia- taquicardia.
El bloqueo de la conducción aurículo-ventricular: consiste en un retraso o incluso
ausencia de la conducción de los estímulos auriculares a los ventrículos, en un
momento en el cual el sistema de conducción AV no se encuentra en periodo
refractario fisiológico.
Electrocardiográficamente, los bloqueos AV se puede clasificar así:
 Bloqueo AV de primer grado: es un defecto fijo en el cual hay un retardo de
la conducción manifiesta en una prolongación del PR > 200 ms. Se
 caracteriza por presentar de forma constante una onda P seguida por un
QRS.
 Bloqueo AV de segundo grado: es un trastorno de conducción intermitente,
este a su vez se divide en dos tipos:
a. bloqueo AV de segundo grado tipo I (Mobitz I o Wenckebach) se
caracteriza por un retardo progresivo en el PR, el cual progresa hasta de
forma tal que una onda P no es conducida. Adicionalmente, el PR más corto
del ciclo, es el correspondiente al primer PR, luego de la P no conducida.
b. el bloqueo AV de segundo grado tipo II: (Mobitz II) es un bloqueo
intermitente en el cual se encuentra un PR siempre constante pero algunas
ondas P no conducen. Se puede cuantificar el grado de bloqueo con la
relación del número de ondas observadas respecto al número de ondas P no
conducidas: # de ondas P observadas / # ondas P que conducen, Ej. 3/2 en
el cual de 3 ondas observadas solo 2 conducen.
c. Bloqueo AV 2 x 1: se denomina así, puesto que en este caso no se puede
establecer si es un bloqueo AV de segundo grado tipo I o tipo II.
 Bloqueo AV de tercer grado o completo: se caracteriza por el fallo de la
conducción al ventrículo de cada estimulo auricular (ninguna onda P
conduce), se manifiesta por disociación AV completa (aurículas y ventrículos
van cada cual por su lado) la morfología del QRS depende de la localización
anatómica en el sistema de conducción del bloqueo (a más distal mayor
QRS) (23).
Taquicardias
Son ritmos con frecuencia cardiaca mayor a 100 lpm. De forma práctica para
enfrentarnos a ellas debemos siempre hacernos 2 preguntas 1. Son de complejo
estrecho o ancho (> 120 ms o 3 cuadritos)? 2. El ritmo es regular o irregular?
Las taquicardias de complejos anchos en su mayoría (80-90 %) son ventriculares
excepto si se asocian a conducción aberrante, bloqueo completo de rama, trastorno
de conducción intraventricular, y presencia de vía accesoria. Si son de complejo
estrecho en la mayoría de casos son taquicardia supraventriculares, en una menor
frecuencia se pueden presentar taquicardia de complejo estrecho de etiología
ventricular ej. Taquicardia ventricular fascicular.
En base a esto y tratando de identificar ondas P, se pueden clasificar en cuatro
grupos:
1. Taquicardia irregular con QRS estrechos: en la mayoría de casos es debido a
fibrilación auricular (ausencia de P, presencia de ondas f, y RR variable); en
ocasiones se por aleteo/Flutter auricular (FA) con acople variable (ausencia de P,
ondas F en dientes de sierra a una frecuencia cerca de 150-300 lpm, y ritmo
irregular/regular); también la taquicardia auricular multifocal TAM (>3 ondas P de
morfología diferente de forma consecutiva, en la misma derivación, además con
intervalo PR variable por presencia de varios focos ectópicos) y finalmente la
presencia de ectopias supraventriculares frecuentes.
Taquicardia regular de complejos QRS estrechos: el aleteo/Flutter auricular, puede
encontrarse a una FC de 150, se debe analizar cuidadosamente las derivadas
inferiores (DII, DIII y aVF) y en V1 para evaluar la presencia de ondas F (F
mayúsculas) a una velocidad de disparo auricular entre 150-300 lpm. Si se aprecia
la presencia de ondas P debemos considerar la presencia de taquicardia sinusal,
taquicardia auricular, taquicardia de la unión AV, y taquicardia supra ventricular
secundaria a reentrada tanto intra-nodal como auriculoventricular mediada por vía
accesoria.
Taquicardia irregular de complejo QRS ancho: generalmente se trata de una
fibrilación auricular con complejo QRS ancho debido a bloqueo de rama previo,
propagación con aberrancia o una vía accesoria AV con conducción antidrómica.
Con menor frecuencia puede ser debido a taquicardia ventricular polimórfica
(Torsión de puntas) la cual presenta QRS anchos de distintas morfológicas.
Taquicardia ventricular regular con QRS ancho: en más del 90 % es una taquicardia
ventricular (TV), principalmente si hay antecedente de cardiopatía de base. En una
menor proporción se debe a taquicardia supra ventricular en paciente con trastornos
de conducción intraventricular (bloqueo de rama preexistente o bloqueo funcional
debido a FC rápida) o en paciente con vía accesoria anómala (24-27).
Derivación de Lewis
Esta derivación especial es muy útil para el análisis de algunos tipos de arritmias,
principalmente cuando se desea apreciar en mayor detalle la actividad auricular
ondas P, o para buscar disociación aurículo-ventricular, sugestiva de TV.
Se obtiene evaluando DI al modificar las posiciones de los electrodos de los brazos
de la siguiente forma: el electrodo del brazo derecho se coloca en el segundo
espacio intercostal para-esternal derecho y el electrodo del brazo izquierdo se
coloca en el cuarto espacio intercostal para-esternal derecho. El voltaje se modifica
calibrándolo a 1 mV = 20 mm (28).
Alternancia eléctrica
Consiste en la variación de la amplitud de las ondas del ECG, el prototipo de
alternancia es la dependiente del QRS, la cual se puede ver en derrame pericárdico,
o en taquicardia mediadas por vías accesorias anómalas. Es definida por una
diferencia de al menos 20 % del voltaje entre dos complejos QRS.
Extrasístoles
Las extrasístoles son latidos o despolarizaciones supernumerarias (prematuras)
respecto al ritmo de base. Se pueden originar por encima de la bifurcación del haz
de his denominándose supraventriculares o por debajo de la bifurcación de este y
se denominan ventriculares.
Las extrasístoles supraventriculares o auriculares (ESV), se caracterizan la
presencia de ondas P antes de cada QRS (extrasístoles supraventriculares
conducidas) o sin onda P previa (no conducidas) la morfología de la P puede ser
distinta al complejo de base, y típicamente conserva la misma morfología y polaridad
del QRS. Típicamente son de complejo estrecho y no presenta pausa
compensadora completa
Las extrasístoles ventriculares (EV) no tienen ondas P antes del QRS, la morfología
del QRS es muy diferente puesto que cambia su ancho y polaridad, en la mayoría
de casos presentan pausa compensadora completa.
Las extrasístoles ventriculares pueden clasificarse en base a múltiples
características: 1. Duración (anchas o angostas según QRS mayor o menor a 120
ms), 2. Periodicidad (bigeminismo, trigeminismo y cuadrigeminismo es la relación
entre la extrasístole y los latidos sinusales), 3. Mecanismo (de dos tipos: a.
reentrada y aumento de automatismo gatillado, en el cual la extrasístoles se acopla
al latido previo y b. parasistólico: el cual tiene un intervalo de acople variable
guardando una relación periódica entre las extrasístoles), 4. Acoplamiento: a. fijo:
EV acoplada, b. variable: parasistolia, c. precoz: se inicia antes de terminar la T
tiene el riesgo de presentar fenómeno de R en T, Tardía: cuando se presenta
después de terminar la T), 5. Frecuencia (poco frecuentes: < 30 /hora, frecuentes
30-60 /hora y muy frecuentes: > 60 /hora), 6. Morfología (monomorfas, bimorfas y
polimórficas) y 7. Complejidad (a. simples: extrasístoles ventricular monomórficas,
sin formas repetitivas, ni fenómeno de R/T, b. complejas: presentan polimorfismo,
fenómenos repetitivos [dupletas, tripletas, bigeminismo y trigeminismo], taquicardia
ventricular no sostenida (TVNS) o taquicardia ventricular sostenida (TVS) y/o
fenómeno de R en T)
La presencia de ESV frecuentes es conocida como aumento del automatismo
ventricular y la expresión del porcentaje de latidos ectópicos respecto al valor de
latidos normales en 24 horas se conoce como carga arritmia.
Carga arrítmica elevada: existen varias definiciones dentro de esta una carga
arritmia > 10.000 ESV en 24 hrs; > 15.000 ESV en 24/hrs o > 24 % del total de
latidos en 24 hrs (29).
Dispositivos de estimulación cardiaca
Marcapaso: es un aparato electrónico de pequeño tamaño alojado en el cuerpo que
excita rítmicamente el corazón permitiéndole contraerse de una forma programada.

Consta de un generador y batería las cuales suelen alojarse en la región infra-

clavicular, está unido a electrodos alojados de forma diversa: en aurícula, ventrículo,
aurícula y ventrículo, o aurícula y los dos ventrículos.

Típicamente se identifican con un código de letras que codifica sus funciones (Tabla
10):
 Tabla 10. Código de marcapasos NASPE/BPEG.

Sus principales funciones son: 1. detección o sensado: Es la capacidad de detectar

estímulos cardiacos intrínsecos. 2. Descarga/salida: es la capacidad de generar un
estímulo eléctrico lo suficientemente intenso, como para generar despolarización
del miocardio adyacente a su electrodo.
De forma práctica podemos evaluar las siguientes características:
 Si en el trazo eléctrico se aprecia una relación entre ondas P y QRS, este
debe ser bicameral, de lo contrario es probable que sea unicameral.
 En ocasiones no se aprecian espigas debido a que poseen electrodos
bipolares con un arco de descarga muy pequeño difícil de apreciar.
 Al realizar estimulo con un imán sobre el generador de marcapasos suele
modificar su función: aumenta la FC (frecuencia magnética) y pierde su
función de sensado (marcapasos sordo).
 La presencia de espigas sueltas (espiga que no genera un QRS) o la
presencia de pausas prolongadas (ciclos RR prolongados > 2,5-3 seg) son
defectos de funcionamiento típicos de captura y sensado en su orden (30-
31).
Esquema de lectura
Para la correcta interpretación del trazo electrocardiograma se recomienda el
conocimiento de los criterios electrocardiográficos descritos y adicionalmente una
rutina de lectura sistémica; al realizar este abordaje de forma juiciosa y repetitiva
disminuiremos la probabilidad de omisiones, hay múltiples rutinas una opción es:
1. Datos de identificación del paciente si lo encuentra marcado favor marcar el
trazo del ECG con fecha nombre e identificación.
2. Contexto de toma precisando si fue durante un episodio de dolor torácico, o
después de una intervención médica Ej, post cardioversión, post trombolisis.
3. Calibración: verifique que se tomó a un voltaje de 10 mm/mV con una
velocidad de 25 mm/s, y que no hay signos sugestivos de trasposición de
grandes cables.
4. Ritmo: determine si es o no sinusal, de estar alterado describa si es
taquicardia o bradicardia, si el QRS es ancho o estrecho y si el RR es regular
o no.
5. Eje: determina si es normal o su valor estimado.
6. Proceda a registrar el valor que encontró de: FC en lpm, intervalo PR en
milisegundos, Intervalo QT en milisegundos (si es anormal QT corregido
[QTc] y ancho del QRS en milisegundos)
7. Evalué y registre si presenta criterios de crecimiento de cavidades y
especifíquelo.
8. Registre zona de transición y patrón de progresión de R en precordiales
9. Registre si hay cambios sugestivos de enfermedad coronaria, de no
encontrarlos refiéralos así: Ej.: no isquemia, no lesión no necrosis, de
presentar estos hallazgos descríbalos en base a la derivada alterado o
correlación anatómica: pared inferior (DII, DIII y aVF), pared septal (V1y V2),
pared anterior (V3 y V4), pared lateral (V5-V6) y pared lateral alta (DI y aVL).
10. Luego deténgase a analizar estos hallazgos y proponga una interpretación:
electrocardiograma normal (no presenta ninguna alteración),
electrocardiograma no diagnóstico (es anormal pero no define ninguna
patología específica) o diagnóstico Ej. Infarto de miocardio sin elevación ST,
o bloqueo AV completo.
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