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Protocolo para Tratamiento y Prevención de la Hemorragia Obstétrica Grave

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protocolo para el tratamiento y prevención de la hemorragia obstétrica grave
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PROTOCOLO PARA TRATAMIENTO Y PREVENCION DE LAS HEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS GRAVES

COORDINADOR INTEGRANTES

Dr. Marcelo MARTINEZ - obstetricia Dr. Pablo AMANZI - anestesiología Dra. Susana ANHEL – hemoterapia Dr. Julio DONO – anestesiología Dr. Guillermo EISELE – radiología intervensionista Dr. Eduardo GALLI – radiología intervensionista Dr. Eduardo MALVINO – terapia intensiva Dr. Leonardo MEZZABOTTA - obstetricia Dra. Cecilia PAPPALARDO – hematología Dra. Adriana SARTO - hematología Dr. Damián SIMONELLI – radiología intervensionista Dr. Rodrigo ZLATKES - obstetricia

Buenos Aires – ® Noviembre de 2007

Grupo de Trabajo – Protocolo para el Tratamiento y Prevención de las Hemorragias Obstétricas Graves

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Grupo de Trabajo – Protocolo para el Tratamiento y Prevención de las Hemorragias Obstétricas Graves

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INTRODUCCIÓN............................................................................................................................................ 6 CONDICIONES FISIOLÓGICAS EN LA GESTANTE .............................................................................11 DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO DE HEMORRAGIA OBSTÉTRICA....................................................12 CAUSAS Y FACTORES PREDISPONENTES DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA ........................12 Acretismo placentrario ............................................................................................................................14
Diagnóstico por imágenes del acretismo placentario: ......................................................................................... 14

Categorización de los factores de riesgo:................................................................................................16 Estadificación del riesgo: ........................................................................................................................17 ASPECTOS INSTITUCIONALES ..............................................................................................................18 PREVENCIÓN DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA ......................................................................... 20 MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO .........................................................................................................20 MANEJO PROGRAMADO: ACCIONES PREPARTO............................................................................ 24 A- PACIENTE CON BAJO RIESGO DE SANGRADO.............................................................................24 Evaluación preparto ................................................................................................................................24 B PACIENTE CON ALTO RIESGO DE SANGRADO..............................................................................24 B.1 Momento de terminación del embarazo ............................................................................................24 B.2 Evaluación preparto..........................................................................................................................24 B.3 Medidas Generales............................................................................................................................24
Factores anatómicos y fisiológicos asociados a aspectos anestesiológicos ........................................... 25

B.4 Cateterismo arterial ..........................................................................................................................26 B.5 Cateterismo ureteral..........................................................................................................................26 MANEJO PROGRAMADO: ACCIONES PERIPARTO .......................................................................... 27 RIESGO ELEVADO DE SANGRADO.......................................................................................................27 ABORDAJE SIN ALUMBRAMIENTO PARA LOS CASOS SEGUIDOS DE HISTERECTOMIA PROGRAMADA................29 ABORDAJE DE LA HEMORRAGIA PERIPARTO ACTIVA: CON O SIN PREPARACION PREVIA PARA SU ABORDAJE.................................................................................................................................. 31 ESTIMACIÓN DE LAS PÉRDIDAS ......................................................................................................................32 SOPORTE HEMODINÁMICO .............................................................................................................................33 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA.....................................................................................33 USO DE ÚTERO RETRACTORES .......................................................................................................................34 PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS Y/O INTERVENCIONISTAS ............................................................................34 HEMORRAGIA OBSTETRICA GRAVE DEL POST PARTO ............................................................... 38 MANEJO POSTPARTO DE LA PACIENTE TRATADA ........................................................................ 38 PREVENCIÓN DE TVP ....................................................................................................................................38 EVALUACIÓN Y REGISTRO DE LO ACTUADO ...................................................................................................38 MORBILIDAD .................................................................................................................................................39 EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES ..................................................................................................................39 ANEXO 1: PREPARACION PREVIA......................................................................................................... 42 1.A PREPARACION DE LA PACIENTE CON ALTO RIESGO DE SANGRADO ..........................................................42 1.B PREPARACION DE LA PACIENTE BAJO TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE O ANTIAGREGANTE .................42 ANEXO 2: RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA ................................................................................. 44 DEFINICIÓN ...................................................................................................................................................44 CONDICIONES PARA REALIZAR LA ARTERIOGRAFÍA Y EMBOLIZACIÓN PELVIANA Y UTERINA ........................44 ASPECTOS TÉCNICOS .....................................................................................................................................45 ASPECTOS MÉDICOS ......................................................................................................................................47 INDICACIONES EN OBSTETRICIA .....................................................................................................................48 1. Hemorragia post-parto vaginal ...........................................................................................................48

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2. Hemorragia intra-cesárea .................................................................................................................. 49 3. Hemorragia post-cesárea ................................................................................................................... 49 4. Hemorragia post-histerectomía .......................................................................................................... 50 ANEXO 3: MANEJO QUIRURGICO ......................................................................................................... 51 TÉCNICAS QUIRÚRGICAS................................................................................................................................51 A- Técnicas de Contención ..................................................................................................................... 51
A.1 Clampeo aórtico......................................................................................................................................... 51 A.2 Oclusión de la cavidad uterina................................................................................................................. 52 A.3 Packing abdominal .................................................................................................................................... 53

B- Técnicas terapéuticas......................................................................................................................... 54
B.1 Ligaduras arteriales................................................................................................................................... 54 B.1.a Ligadura de arterias hipogástricas ...................................................................................................... 54 B.1.b Ligadura de arterias uterinas (Suturas de O’Leary) ............................................................................ 55 b.1.c Triple ligadura de Tsirulnikov............................................................................................................... 56 b.1.d Ligadura escalonada............................................................................................................................. 57 B.2 Puntos de Aposición y Compresión ........................................................................................................ 58 B.2.a Técnica de B-Lynch .............................................................................................................................. 58 B.2.b Técnica de Hayman .............................................................................................................................. 60 B.2.c Puntos cuadrados (capitonaje uterino)................................................................................................. 60 B.3 Ablación del Órgano Reproductor: Histerectomía ................................................................................ 61 B.4 Medidas de Complementación ................................................................................................................ 61

ANEXO 4: DESCOMPENSACION HEMODINAMICA........................................................................... 63 EVALUACIÓN INICIAL ....................................................................................................................................63 DIAGNÓSTICO DE SHOCK ...............................................................................................................................63 Clasificación de la hemorragia según su gravedad................................................................................ 64 REANIMACIÓN ...............................................................................................................................................64 1.Objetivos de la reanimación................................................................................................................ 64 2.Acciones de reanimación .................................................................................................................... 64
2.a Reposición de la volemia.......................................................................................................................... 64 2.b Otras acciones de implementación simultanea ..................................................................................... 65 Apoyo respiratorio ......................................................................................................................................... 65 Apoyo hemodinámico .................................................................................................................................... 65 Conservación de la temperatura corporal....................................................................................................... 65 Corrección de la acidosis metabólica ............................................................................................................. 65 Hipocalcemia ................................................................................................................................................. 66

ANEXO 5: ACCIONES DE HEMOTERAPIA Y HEMATOLOGÍA ....................................................... 67 PRESERVACIÓN DE LA MASA GLOBULAR .......................................................................................................67 Sangre autóloga (pre-depósito) .............................................................................................................. 67 Hemodilución normovolemica aguda preoperatoria .............................................................................. 67 Uso de Recuperador celular intraoperatorio (cell saver)....................................................................... 67 TRANFUSIÓN MASIVA ............................................................................................................................68 TRANSFUSION DE GLOBULOS ROJOS ..............................................................................................................69 Hematocrito óptimo ................................................................................................................................ 69 TRANSFUSION DE HEMODERIVADOS ..............................................................................................................69 Niveles Hemostáticos Útiles ................................................................................................................... 70 Transfusiones de plasma......................................................................................................................... 70
Indicaciones ...................................................................................................................................................... 70 Dosis................................................................................................................................................................... 70 Efectos adversos y riesgos asociados .......................................................................................................... 71 Uso indebido ..................................................................................................................................................... 71

Transfusión de crioprecipitados ..............................................................................................................71
Indicaciones ...................................................................................................................................................... 71

TRANSFUSION DE PLAQUETAS .......................................................................................................................71 Indicaciones .............................................................................................................................................72 Efectos Adversos ......................................................................................................................................72

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ACTIVACION FIBRINOLITICA ..........................................................................................................................72 COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID):.................................................................72 Definición ............................................................................................................................................... 72 Causas obstétricas que la producen ....................................................................................................... 73 Laboratorio de CID ................................................................................................................................ 73 Tratamiento: ........................................................................................................................................... 73
1) Tratamiento de enfermedad de base........................................................................................................ 73 2) Hemocomponentes...................................................................................................................................... 73 3) Drogas ........................................................................................................................................................... 73 Heparina.......................................................................................................... ¡Error! Marcador no definido. Epsilon aminocaproico................................................................................................................................... 74 Tranexámico: ................................................................................................................................................. 74 ¿hasta cuándo reponer en presencia de coagulopatías?........................................................................... 74

FACTOR AVIIR ..............................................................................................................................................75 ANEXO 6: CONSENTIMIENTO INFORMADO....................................................................................... 78 ANEXO 7: DELINEAMIENTOS ANESTESIOLÓLOGICOS ................................................................. 80
CAMBIOS INTRAQUIRÚRGICOS .......................................................................................................................84

Drogas............................................................................................................................................................ 80 Adaptación a la dosis ..................................................................................................................................... 81 Técnica anestésica.......................................................................................................................................... 81 Instalación de vías venosas ............................................................................................................................ 81

ANEXO 8: GUIA DE ACCIONES DE ENFERMERIA............................................................................. 84 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LA FASE INICIAL DE LA HEMORRAGIA DEL PUERPERIO...............84 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA FRENTE A LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA........................................85 DROGAS UTILIZADAS EN LA HEMORRAGIA PERIPARTO ..................................................................................87 EMBOLIZACION .............................................................................................................................................89 ANEXO 9: DIAGRAMAS DE DESICIONES ............................................................................................. 92 BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................................ 95

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Introducción
La incidencia de la hemorragia obstétrica grave post-parto es 5% a 15% aproximadamente, con una mortalidad del 1/1.000 en países en vías de desarrollo. El 75-90 % de los casos corresponden a atonías uterinas1-6. La mortalidad materna global es 530.000 casos anuales, una cuarta parte consecuencia de hemorragias obstétricas. Se estima que en el mundo mueren unas 140.000 mujeres por año, una cada cuatro minutos, a causa de hemorragia obstétrica7. La hemorragia obstétrica plantea una problemática que comprende tres aspectos distintos que influyen sobre la morbimortalidad, y deben abordarse simultáneamente: 1. Aspecto científico: se refiere al conocimiento de la patología y de los recursos terapéuticos disponibles. 2. Aspecto vinculado con los recursos: esta referido a la disponibilidad de infraestructura y materiales apropiados, (instrumental, suturas, medicamentos, equipamiento, catéteres, entre otros), y de la cantidad de personal médico y paramédico entrenado. 3. Aspecto cultural: Es un concepto amplio y responsable en alguna medida del elevado número de decesos. Se refiere a las decisiones políticas a la hora de organizar y disponer los recursos terapéuticos y la logística necesaria. Esto no solo abarca a las autoridades gubernamentales, sino también a los responsables de tomar decisiones en los distintos centros de salud estatales o privados, y también al médico afectado a la atención de cada caso, quien en definitiva tendrá que tomar decisiones acertadas y en el tiempo oportuno. Se citó como ejemplo de políticas opuestas, los acontecido en la India y en Escandinava. En India, la esposa preferida del Shah Jahan, (emperador de principios del siglo XVII), la emperatriz Mumtaz Mahal, falleció en su décimo cuarto parto por una hemorragia obstétrica, en 1631. El emperador dedicó el resto de su vida a la construcción de la tumba de su esposa, el Taj Mahal, el cual requirió de 20.000 obreros y 20 años para su terminación (http://www.indianchild.com/taj_mahal.htm). Sin duda un gran esfuerzo, pero en el lugar equivocado, ya que aun hoy, y con el Taj Mahal como testigo, la India sigue contribuyendo a la estadística mundial con altas cifras de mortalidad materna. Por contrapartida en Suecia, en la misma década de la muerte de Mumtaz, se creo el colegio medico que en 1749 estableció el primer registro vital europeo. La

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infraestructura resultante, la educación, el entrenamiento de médicos y enfermeras, y un sistema de registro, fueron responsables de la disminución de la mortalidad materna, de 900 a 230 por 100.000, entre 1751 y 19008. En 1997, con motivo de la inauguración del congreso de al FIGO en Copenhague, y haciendo referencia a ese aspecto del problema, el presidente de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia dijo: “Las mujeres no están muriendo por enfermedades que no podamos tratar; están muriendo porque las sociedades no han tomado aun la decisión si esas vidas valen la pena ser salvadas.” (Mahmoud Fathalla, President of the International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), World Congress, Copenhagen, 1997). Teniendo en cuenta que 2/3 de los casos no tienen factores de riesgo identificables, podemos afirmar que la hemorragia obstétrica podrá ocurrir a cualquier mujer en cualquier parto. Pero la misma patología proporciona desigualdad de oportunidades en cuanto a la mortalidad. Esto último se debe, por un lado a factores propios de cada paciente, (estado nutricional, condición médica previa, acceso a determinados niveles de atención médica, estrato social, casta religiosa, región que habita, entre otros), los cuales al menos en países subdesarrollados, podríamos considerarlos inevitables o inmodificables en la mayoría de los casos, y por el otro, a lo que podríamos llamar el triple retraso: retraso diagnostico, retraso en la búsqueda de asistencia apropiada, y retraso en la aplicación del tratamiento adecuado. Todo lo expuesto hace pensar que el gran desafío internacional, no es tecnológico sino estratégico y de organización. Y es así como lo manifiesta la OMS, cuando en 2005 llama a la comunidad internacional a disminuir la mortalidad materna en un 75 % en 10 años9,10. Hasta el momento no parece haberse tomado medidas suficientes en este sentido, por lo que la OMS predice que ya no será alcanzado tal objetivo en el 2015. Las hemorragias obstétricas graves representan en Argentina la segunda causa de muerte materna. La magnitud de este flagelo nos compromete a involucrarnos con la propuesta internacional, para lo cual es fundamental la comprensión de la magnitud del problema y establecer una metodología que establezca una conducta estándar en: 1- La identificación de factores de riesgo en todos los casos que sea posible, 2- El reconocimiento precoz de la hemorragia establecida, y 3- la aplicación de un protocolo para el tratamiento de la misma. Creemos que la única manera válida de abordar con éxito un problema multifacético como la hemorragia obstétrica, es a través de un equipo multidisciplinario, integrado por obstetras, anestesistas, radiólogos intervencionistas, hematólogos, hemoterapistas, urólogos, cirujanos, e intensivistas. Cada especialista debe tener conocimiento de lo propio y de las disciplinas de los demás integrantes del grupo, para permitir un accionar coordinado. Este grupo tendrá no solo tareas asistenciales, sino también de
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investigación y publicar su experiencia para la difusión y con la intención de generar un cambio en el sistema de salud actual. En este sentido, hemos integrado este grupo multidisciplinario para el estudio de las hemorragias obstétricas, con la intención de concretar una propuesta adaptada a las exigencias que entendemos, requiere esta patología. En el presente protocolo proponemos un orden de actuaciones frente a una hemorragia obstétrica potencial o en curso, haciendo mención detallada de los tratamientos a aplicar en forma general y particular ante cada patología determinante de una hemorragia obstétrica. Con esta finalidad, se elaboró el presente manuscrito, que periódicamente será actualizado de acuerdo con los avances en la especialidad. Se incluyó un protocolo de actuaciones previamente publicado referente a la atención médica preventiva frente a la alta sospecha de acretismo placentario11. La intención final es disponer de un manual reflexivo sobre la importancia de anticipar las consecuencias de las hemorragias obstétricas mediante actuaciones coordinadas previamente con otros especialistas. Y más allá de la disponibilidad existente en cada institución pública o privada, constituir la mejor opción posible para el diagnóstico precoz, prevención y tratamiento adecuados de una hemorragia obstétrica.

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CONDICIONES FISIOLÓGICAS EN LA GESTANTE Al final del embarazo existe un incremento de la volemia del orden del 30-50%, llegando al 8,5 a 9% del peso corporal. Esta situación permite que la gestante tolere pérdidas sanguíneas de hasta el 15% de su volumen circulante antes de manifestar taquicardia o hipotensión arterial. Cuando estos síntomas se presentan, el sangrado resulta cercano a 1000 ml y por lo tanto estamos en presencia de una hemorragia obstétrica grave. Otros cambios incluyen: 1- aumento del gasto cardíaco y del volumen sistólico. 2- Incremento del flujo de las arterias uterinas de 10 ml/min a 600 ml/min al término del embarazo. 3- modificaciones de la hemostasia Parámetros Hematológicos Recuento plaquetario Fibrinógeno y factor Von W Factores VII, VII, IX, X, XII Factor XI Factor V y XIII Antitrombina, proteína C Proteína S Activador tisular del plasminógeno PAI I e inhibidor de la fibrinólisis Fragmento proteico 1+2, complejos trombina-antitrombina, dímero D y fibrinopéptido A Cambio ↓ ↑ ↑ =/ ↓ ↑/ ↓ = ↓ ↓ ↑ ↑

En el puerperio, estos cambios demoran 3-4 semanas para normalizarse12.

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DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO DE HEMORRAGIA OBSTÉTRICA Se considera que la pérdida sanguínea normal durante el parto vaginal no supera los 500 ml, pudiendo alcanzar hasta 1000 ml en la operación cesárea abdominal1. Cifras que exceden esos valores se consideran patológicos. Podemos decir que hemorragia obstétrica grave es aquella que reúne uno o más de los siguientes criterios: 1- Pérdida del 25% de la volemia, siendo la volemia normal en la no gestante del orden del 7% peso corporal, y al final embarazo: 8,5-9% peso corporal. 2- Caída del hematocrito mayor de 10 puntos, 3- Toda pérdida sanguínea asociada a cambios hemodinámicos13. 4- Pérdida mayor de 150 ml/min 5- Caída de la concentración de hemoglobina mayor de 4 g/dL 6- Requerimiento transfusional mayor de 4 U de glóbulos rojos14,15. 7- Hemorragia que conduce a la muerte materna Por otro lado deben considerarse otros factores que intervienen como agravantes de la morbilidad causada por la hemorragia, por ejemplo menor volemia en casos de talla pequeña, anemia, deshidratación previa, o bien enfermedades crónicas, hipertensión arterial, edad gestacional, entre otras. CAUSAS Y FACTORES PREDISPONENTES DE HEMORRAGIA OBSTETRICA Debemos dividir las hemorragias de acuerdo con el momento en que ocurren: previo al parto y posterior al mismo. Entre las primeras reconocemos el desprendimiento placentario, que tiene una incidencia de 1/200 embarazos, y es responsable del 15% de las muertes fetales. Se presenta como una metrorragia de comienzo súbito, que puede acompañarse de dolor abdominal y aumento del tono uterino, y no siempre es detectado por los métodos habituales para el diagnóstico como la ecografía o el monitoreo. Entre los factores de riesgo se reconocen los siguientes: Desprendimiento placentario en el embarazo anterior (riesgo 10%) Hipertensión arterial (riesgo 1%) Ruptura prematura de membranas (riesgo 1-2%) Tabaquismo (riesgo 1%) Consumo de cocaína (riesgo 15%) Trauma abdominal (riesgo 1%) En lo referente a las causas de hemorragia postparto pueden clasificarse como las cuatro “T”16. • • • Tejido (retención de restos) Trauma (lesiones del canal) Trombina (coagulopatías)
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Tono (atonía)

Un listado de factores predisponentes para hemorragia periparto, será tenido en cuenta para cada paciente que ingrese a la sala de partos. 1. Factores predisponentes para la retención de restos y/o trastornos adherenciales placentarios (acretismo placentario : ver más abajo): • • • Alumbramiento incompleto Placenta previa Cirugías uterinas: cesárea, raspados

miomectomía,

miometrectomia,

2. Lesiones del canal del parto • • • • • • Dilatación cervical manual Parto forcipal Parto en avalancha Ventosa extractora Macrosomía fetal Infecciones vaginales

Los diferentes tipos de lesiones corresponden a: Desgarros cervico-vaginales Desgarros complejos Hematomas de la fosa isquio-rectal Hematomas del ligamento ancho Rotura segmentaria Roturas complejas Inversión uterina Desgarros perineales Hematomas vulvo-perineales Hematomas peri-uterinos Ruptura uterina cervical Ruptura corporal (Incidencia en cicatrices segmentarias 1-2%, 10% en cicatrices corporales y 1/ 20.000 en úteros sin cicatrices) Dehiscencia de cicatriz uterina previa 3. Coagulopatías hereditarias o adquiridas, y tratamientos anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios • • • • Síndrome HELLP Desprendimiento placentario Muerte fetal de larga data Sepsis
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• • •

Embolia de líquido amniótico Coagulopatía por consumo Coagulopatía dilucional

4. Factores asociados con riesgo de alteraciones de la contractilidad uterina: • • • • • • • • • Polihidramnios Embarazo múltiple Trabajo de parto prolongado Corioamnionitis Miomatosis uterina Alteraciones anatómicas uterinas Polisistolia Macrosomía Gran multípara

Acretismo placentario Ante el desarrollo imperfecto de la membrana fibrinoide de Nitabuch que separa la decidua basal de la porción vellosa de la placenta, la decidua basal se encuentra total o parcialmente ausente. Según el grado de invasión se reconocen tres tipos: Acreta: la placenta se encuentra adherida al miometrio pero sin invadirlo y representa el 78% de los casos. Increta: la placenta penetra la profundidad del miometrio (17% de casos) Percreta: la placenta atraviesa el miometrio hasta la serosa e incluso puede invadir órganos vecinos en 5% de los casos17. Con el correr del tiempo y el incremento de las operaciones uterinas y cesáreas, se incrementó la incidencia, haciendo de esta patología una de las causas más frecuentes de hemorragia obstétrica: • 1930-1950 1:30.000 • 1950-1960 1:19.000 • 1980 1:7.000 • 2000 1: 2.500 En una revisión de 109 casos de acretismo, se reportaron más de 10 unidades de sangre transfundida en 44 casos, infección materna en 31 casos, muerte perinatal en 10 casos, muerte materna en 8 casos, formación de fístulas o ligadura de la vía urinaria en diez casos y rotura uterina en tres18. Diagnóstico por imágenes del acretismo placentario:

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Es por esto último que merece una mención especial la secuencia diagnóstica del acretismo placentario. La ecografía es el método diagnóstico inicial y los siguientes son signos de sospecha19. 1- Ausencia o adelgazamiento (menos de 1mm) de la zona entre miometrio y placenta hipoecoica normal en el segmento uterino. Tiene una sensibilidad del 7% y es un pobre predictor positivo: 7%. Puede determinarse desde la 12ª semana. 2- Presencia de espacios vasculares lacunares dentro del parénquima placentario, aun lejos de la zona. Se detecta desde semana 9; apariencia de “queso suizo“. Como signo aislado tiene sensibilidad de 79% y valor predictivo positivo alto. 3- Adelgazamiento, irregularidad o disrupción focal de la interfase hiperecoica entre las paredes uterina y vesical (alta especificidad y baja sensibilidad) Distintos estudios determinaron la sensibilidad y especificidad del método. Los valores promedio de Sensibilidad es 87%, Especificidad 82%, Valor Predictivo Positivo 71% y Valor Predictivo Negativo 94% En cuanto a la ecografía doppler color, varios estudios no mostraron superioridad en la detección, frente a la ecografía convencional20,21 sin embargo se describen distintos signos doppler que son necesarios reconocer: -Dirección de vasos placentarios hacia el miometrio o a la vejiga y no paralelos a la periferia placentaria -Alta pulsatilidad y flujo turbulento a nivel de las estructuras venosas lacunares placentarias -Tortuosidad de las estructuras vasculares retroplacentarias Desde 1992 contamos con la resonancia magnética nuclear (RMN) obstétrica que mediante una buena discriminación de los planos anatómicos, contribuye a la discriminación del grado de invasión. El uso de contraste (gadolinio), mejora la visualización de la trama vascular del útero y la placenta22-24. Así se reconocen los tipos de acretismo según la invasión miometrial: Tipo 0 : Apariencia y espesor normal del miometrio Tipo 1 : Adelgazamiento o irregularidad del miometrio subyacente y contiguo a la placenta sin extensión placentaria transmural Tipo 2 : Extensión placentaria transmural o anormal intensidad de señal del miometrio confluente con isointensidad de la placenta Tipo 3 : Invasión de la vejiga por la placenta con irregularidad o disrupción de la arquitectura normal de su pared. Invasión de estructuras loco- regionales

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Uno de los problemas que se presentan con la RMN, además del costo económico, es el ruido que estimula intensamente los movimientos fetales, ocasionando artefactos en las imágenes obtenidas y que mejora recurriendo a las secuencias de corte rápidas. Por otra parte gracias a los resonadores abiertos, se ha disminuido la incidencia de rechazo al estudio por parte de las pacientes claustrofóbicas. Carecemos de suficientes estudios que comparen el ultrasonido con la RMN La RMN resulta útil para valorar el grado de invasión, especialmente en las placentas de cara posterior o fúndicas, donde la ecografía obtiene no imágenes tan precisas24-26. Si bien existe evidencia de que la ecografía sumada al Doppler color y la RMN pueden ser útiles para definir la presencia de acretismo placentario, ningún método diagnóstico se acerca al 100% de tasa de detección. Ante alta sospecha de acretismo placentario deberían tomarse los recaudos clínicos como si el mismo estuviese presente. La ecografía es útil aunque imperfecta en el diagnóstico o exclusión de placenta ácreta. No obstante sigue resultando el test de primera elección por excelencia. La RMN puede aportar información adicional con mejor perspectiva topográfica y mayor precisión en la valoración de la extensión de la lesión. Los antecedentes clínicos, conjugados con los resultados de las imágenes resultan críticos en la etapa diagnóstica. Finalmente y como elemento complementario, varios estudios señalaron que la elevación de la alfa feto proteína 2,5 veces por encima de la media, sugiere acretismo placentario27-29. Categorización de los Factores de riesgo: En base a la experiencia con distintos factores de riesgo, los categorizamos según el riesgo elevado o bajo de producir hemorragia. Creemos que esto resulta útil para identificar el grado de riesgo de cada paciente y para individualizar las necesidades de infraestructura para el tratamiento en cada caso. En este sentido reconocemos: Factores de Riesgo elevado: Placenta previa localizada sobre cicatriz de cirugía anterior (Ej. cesárea o miomectomía), coagulopatía no controlada, (ej. síndrome HELLP, embolia de LA, etc). Factores de Riesgo bajo: Parto forcipal, Macrosomía fetal, Infecciones vaginales, Polihidramnios, Embarazo múltiple, Trabajo de parto prolongado, Corioamnionitis, Miomatosis uterina.
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Estadificación del riesgo: Según la identificación de los factores de riesgo, se impone la adopción de medidas iniciales de prevención3,4,30 de acuerdo con el grado de riesgo. 1- Riesgo ausente: atención del parto en condiciones habituales. 2- Riesgo bajo: con un factor de riesgo. Estos casos serán atendidos en centros que garanticen la disponibilidad de recursos necesarios para la atención de una hemorragia obstétrica. Si bien no requieren de la preparación previa de los recursos (ej cateterismo arterial previo, disponibilidad de sangre compatible en quirófano, presencia de cirujano general o vascular en quirófano, etc.) creemos conveniente, que se active una alerta a todos los sectores que pudieran ser requeridos ante la presentación de una hemorragia grave. Seguir apartado: manejo programado de la paciente con riesgo BAJO de sangrado 3- Riesgo elevado: dos o más factores de riesgo, o el diagnóstico de acretismo placentario, merece seguir de protocolo según el apartado: manejo programado de la paciente con riesgo ELEVADO de sangrado.

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ASPECTOS INSTITUCIONALES La Organización Mundial de la Salud ha propuesto “Diez principios para el cuidado perinatal” del embarazo y el parto normal que representan el 80 % de la atención: 1. No medicalizado: el cuidado debe ser provisto utilizando un mínimo de intervenciones y el menor uso de tecnología necesaria. 2. Basado en el uso de tecnología apropiada. Principio dirigido a reducir el uso excesivo de tecnología sofisticada cuando procedimientos más simples pueden ser suficientes o superiores. 3. Basado en las evidencias 4. Regionalizado 5. Multidisciplinario 6. Integral: considerando aspectos intelectuales, emocionales, culturales y no solamente el aspecto biológico. 7. Centrado en las familias 8. Apropiado 9. Tener en cuenta la toma de decisión de las mujeres. 10. Respetar la privacidad, la dignidad y la confidencialidad. Condiciones obstétricas y neonatales esenciales La OMS exige “condiciones obstétricas y neonatales esenciales”, QUE DEBEN CUMPLIRSE EN TODOS LOS SERVICIOS QUE ASISTEN PARTOS, cualquiera sea su nivel de complejidad: 1. Condiciones quirúrgicas: capacidad para realizar cesárea, fórceps, legrado por aborto incompleto, extracción de placenta, reparación de desgarros vaginales altos, cervicales y rotura uterina, histerectomía, embarazo ectópico. 2. Anestésica: general y regional 3. Transfusión de sangre segura. Poder realizar grupo y factor, contar con banco o reserva renovable de sangre. 4. Tratamientos médicos: eclampsia, shock, sepsis. 5. Asistencia neonatal inmediata: reanimación, control térmico 6. Evaluación del riesgo materno-feto-neonatal: listado de factores de riesgo 7. Transporte oportuno al nivel de referencia: Contar con teléfono, radio, vehículo permanente. (Expediente No 1-2002-2997/03-9 del Registro del Ministerio de Salud)

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Prevención de la hemorragia obstétrica
Consideramos aquellos puntos importantes para disminuir la incidencia y/o gravedad de la hemorragia obstétrica y a tal fin se debe: .Confirmar la edad gestacional con la mayor precisión posible .Identificar los factores de riesgo para hemorragia obstétrica .Aconsejar el abandono del cigarrillo a las fumadoras .Disminuir la incidencia de parto después de cesárea .Agrupar las pacientes La mayoría de los casos de hemorragia post-parto (HPP) ocurren durante el tercer período del parto. Normalmente, en este período, los músculos del útero se contraen y la placenta comienza a separarse de la pared uterina. Este periodo dura aproximadamente de 5 a 15 minutos. Siendo la atonía la principal causa de sangrado excesivo post parto, se aconseja la administración de rutina de 10 UI de ocitocina luego del alumbramiento, vía intramuscular o endovenosa lentamente, o 600 microgramos de misoprostol por vía oral31-34. Debido a que cerca del 90 % de las HPP se deben a atonía uterina, con el objetivo de disminuir la incidencia de la misma, se aconseja el manejo activo del tercer periodo de trabajo de parto, lo cual reduce la incidencia de hemorragia en mas del 40 %. Un meta-análisis de estos estudios, al que se puede acceder a través de la base Cochrane y de la Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS, confirmó que el manejo activo se asocia a una disminución de la pérdida de sangre (incluidas la HPP y la HPP grave), menor número de casos con anemia postparto y a una reducción de los casos con transfusión sanguínea. Ninguno de los estudios reveló mayor incidencia de complicaciones graves asociadas al manejo activo35,36. El manejo activo consiste en facilitar la expulsión placentaria incrementando las contracciones uterinas. Los componentes de tal accionar incluyen la administración de útero tónicos, la tracción controlada del cordón y el masaje uterino31,37,38. Manejo activo del tercer periodo: 1. Luego del parto, mantener al bebé a la altura de la placenta, o colóquelo encima del vientre de la madre. 2. Entre los 1 y 3 minutos, o cuando el cordón deje de latir, pinzar el cordón umbilical.

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3. Administre el útero-retractor: ocitocina 10 unidades IM, o endovenosa, o ergometrina 0,2 mg IM). 4. Sostenga el cordón pinzado y el extremo de la pinza con una mano. 5. Coloque la otra mano por encima del pubis de la mujer, y realice sobre el útero contra-tracción durante la tracción controlada del cordón umbilical. 6. Cuando sienta que la placenta se ha desprendido, tire del cordón hacia abajo para extraer la placenta. Con la otra mano, continúe ejerciendo contra-tracción sobre el útero. 7. Si la placenta no desciende después de 30–40 segundos de tracción del cordón umbilical espere hasta que el útero esté bien contraído nuevamente, y repita lo anterior. 8. Examine cuidadosamente la placenta para asegurar su integridad. 9. Masajee el fondo del útero a través del abdomen hasta una nueva contracción uterina, y repítalo las veces que sea necesario para mantener dicha contracción. 10. Examine a la mujer cuidadosamente y repare cualquier desgarro del cuello uterino o la vagina, o repare la episiotomía39. Actualmente la ocitocina es la droga con la que mayor experiencia se tiene y de elección, debido a su rápida acción y a la falta de elevación de la presión arterial así como a la baja incidencia de contracciones tetánicas que podrían provocar retención placentaria con la consiguiente necesidad de alumbramiento manual, como ocurre con la ergotamina5,40. La aplicación de ocitocina debe realizarse por vía endovenosa luego del desprendimiento de los hombros, en dosis de 10 UI intramuscular, o 5 UI endovenoso en bolo, o 20 UI por litro de solución endovenosa a 100 ml/h. El tiempo de latencia para su efecto es de 2 o 3 minutos41. Es menos estable a temperatura ambiente que la ergonovina, y pierde eficacia cuando se almacena a temperaturas cálidas. Actualmente se cuenta con un análogo de la ocitocina, el Carbetocin, cuya acción es rápida, y su vida media de 40 minutos es diez veces mayor que la de la ocitocina. Se debe aplicar una ampolla endovenosa durante 1 minuto luego del nacimiento42-43.

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La sintometrina (ergometrina combinada con ocitocina) es más efectiva que la ocitocina aislada, pero se asocia con más efectos secundarios, como dolor de cabeza, náuseas, vómitos y aumento de la presión sanguínea. La ergometrina no debe usarse sola o en combinación con la ocitocina en casos de hipertensión, preeclampsia o eclampsia, pues incrementa los riesgos de convulsiones y accidentes cerebrovasculares. En cuanto a las prostaglandinas, algunos estudios prospectivos muestran igual efectividad con la ocitocina que con el misoprostol en dosis de 1000 microgramos vía rectal o 600 vía sublingual post parto, con la ventaja adicional de ser más económica, poder almacenarse por largo tiempo a temperatura ambiente y no requerir la vía parenteral33,44-49. Sin embargo otros estudios refieren que la eficacia del misoprostol es menor que la de la ocitocina33. A pesar de ello, se aconseja su uso, sobre todo en comunidades que no cuentan con ocitocina por su costo, o por la imposibilidad de su almacenamiento adecuado50. Por ello, la Organización Mundial de la Salud la agregó al listado de drogas esenciales34.

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Manejo programado: acciones preparto
A- PACIENTE CON BAJO RIESGO DE SANGRADO Evaluación preparto Se tendrán disponibles todos los recursos del equipo multidisciplinario en forma pasiva. Esto significa dar aviso a los servicios de radiología intervencionista, laboratorio, hemoterapia, terapia intensiva, enfermería, etc, en función de prepararse para una eventual hemorragia con todos los recursos disponibles. Ver Anexo 1 y Diagrama de Decisiones B PACIENTE CON ALTO RIESGO DE SANGRADO B.1 Momento de terminación del embarazo: En los casos en que se presuma un alto riesgo de sangrado periparto, tal como ocurre en los casos de acretismo, se procederá a la maduración fetal con corticoides en dosis habitual, y se programará la interrupción del embarazo. Se completará el consentimiento informado en todos los casos (ver anexo). Finalizará en forma programada, preferentemente en semanas 35ª - 36ª, salvo episodios de sangrado o patología que obligue a programar la cesárea en etapas más tempranas del embarazo. La mayoria de las muertes en casos de acretismo fueron después de 36ª semana. El riesgo de sangrado aumenta luego de la semana 36ª un 93%51-53. B.2 Evaluación preparto Ver Anexo 1 y Diagrama de Decisiones B.3 Medidas Generales 1. Ayuno de 8 horas (de ser posible) 2. Profilaxis de aspiración del contenido gástrico con antagonistas H2 y metoclopramida (Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia 2007) 3. Colocar cuna abdominal para evitar hipotensión 4. Colocar manta térmica 5. En las situaciones potencialmente exanguinantes y antes de iniciar todo procedimiento, colocar por venopuntura dos vías periféricas de calibre 14G o 16G para obtener rápida infusión de sangre y soluciones electrolíticas, y una vía percutánea yugular o subclavia con catéter cuyo extremo alojado en vena central permita monitorear la presión venosa. Con hemorragia grave en curso o en presencia de coagulopatía, es preferible no intentar colocar vías centrales y utilizar en cambio, más de dos vías periféricas por venopuntura.

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6. En todos los casos, colocar un acceso en arteria radial para monitoreo directo y continuo de la tensión arterial y la obtención de muestras para determinación de pO2 y estado ácido base. 7. Colocar sonda vesical para medición de la diuresis horaria. 8. Realizar bloqueo peridural continuo 9. Administrar ansiolíticos: midazolan 1-2 mg IV 10. Oxigenoterapia con cánula nasal 4 litros/minuto 11. De acuerdo con la condición quirúrgica, evaluar la necesidad de realizar anestesia general. Priorizar anestesia regional sobre la general salvo contraindicación 12. En el momento de decidir la intubación traqueal evaluar la vía aérea superior y considerar aquellos factores que pueden dificultar su implementación. Factores anatómicos y fisiológicos asociados a aspectos anestesiológicos -Flexión cervical menor de 90º -Extensión Atlanta-occipital menor de 20º -Movilidad disminuida de la articulación temporo-mandibular -Abertura bucal menor a 4 cm -Distancia tiro-mentonaria menor a 6 cm -Cuello corto y grueso -Incisivos prominentes -Dentición mellada -Obesidad: se relaciona con el 80% de las muertes maternas, de las cuales el 50% están relacionadas con problema en el control de la vía aérea. En la paciente obesa disminuye la compliance torácica, aumenta la presión intraabdominal y disminuye aun más la capacidad funcional; por lo tanto la reserva de oxigeno. -Mallampati-SAMSOON 3-4 -Malformaciones maxilofaciales -Dificultad para colocar la pala del laringoscopio ante el aumento de tamaño de las mamas -Retención de líquidos y edemas de mucosas por aumento de la progesterona -El grado de visualización de las estructuras orofaríngeas con la boca abierta (grado de Mallampati-Samsoon) esta aumentado en el último trimestre del embarazo; por otro lado la frialdad de las mucosas predispone al sangrado -El grado de edema faringo-laríngeo se ve influenciado por varios factores: • preeclampsia • sueroterapia abundante • infusión continúa de ocitocina (efecto antidiurético) • realización continúa de Valsalva. -Aumento del consumo de oxigeno por aumento de la demanda metabólica; y disminución de la capacidad funcional residual por desplazamiento cefálico del diafragma. Esto implica que la apnea o desaturación tras la inducción anestésica resulte más precoz, por lo tanto disminuye el margen de tiempo de intubación.

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-Aumento del riesgo de regurgitación y aspiración por: • aumento de la presión abdominal (útero grávido) • disminución de la motilidad gástrica, de la absorción gástrica y del tono del esfínter esofágico inferior • aumento de la gastrina (placentaria) responsable del aumento del volumen gástrico e hiperclorhidria. B.4 Cateterismo arterial En caso de disponer de Radiología Intervencionista, podrá realizarse según anexo 2 B.5 Cateterismo ureteral: En caso de sospecha de percretismo o ante la posibilidad de una hemorragia grave, disponer de cateterismo ureteral, a los fines de facilitar la identificación de los uréteres en caso de abordaje del área parametrial. A tal fin se llevará a cabo la colocación de catéteres doble J por cistoscopia, directamente con la paciente en quirófano y luego del cateterismo arterial, de haberse realizado B.6 Consentimiento informado: Es importante que la paciente acepte y firme el consentimiento informado que consta en el anexo 6

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Manejo programado: acciones periparto
RIESGO ALTO DE SANGRADO Se procederá a la atención del parto o cesárea según criterio obstétrico, con todos los elementos dispuestos previamente en el apartado anterior (B), y cumpliendo las medidas del anexo 1. Ante la aparición de sangrado mayor de lo habitual se procederá según los lineamientos del apartado que sigue, en referencia al manejo del sangrado activo. Se detalla a continuación un esquema de procedimientos: Los puntos 1, 2, 7 y 9, serán para los casos en que se disponga de radiología intervencionista. 1.- Disponer del arco en C portátil de radiología para colocación intraoperatoria de catéteres ureterales y control de la embolización uterina. (para los casos en que se disponga de tal instrumentación). 2.- La camilla de cirugía debe ser radio lúcida instalando a la paciente de forma que el pie de la mesa no entorpezca la movilización del arco en C a nivel de la pelvis y región lumbar. 3.- Se deben tener en quirófano por lo menos 4 unidades compatibilizadas de glóbulos sedimentados antes de comenzar la laparotomía. 4.- El médico Obstetra realizará una laparotomía y se elegirá el tipo de incisión (mediana o Pfanenstiel) según la localización placentaria. En general creemos conveniente la incisión mediana para los casos de sospecha de acretismo, debido a que permite un mejor campo quirúrgico. 5.- En las placentas acretas de cara anterior, se elegirá el tipo de histerotomía, para no incluir nunca la placenta en la incisión. Esto detonaría un sangrado de importancia, que dificultará la resolución del caso. A tal fin podrá realizarse una ecografía en la sala de operaciones previo al acto operatorio, para ubicar el borde placentario superior, y realizar la histerotomía hacia cefálico respecto de dicho borde. 6.- Luego de la extracción fetal se procederá a la administración de útero retractores. Antes de proceder a otras maniobras quirúrgicas, se aconseja la aplicación de una sutura continua reabsorbible tipo catgut simple numero 1, con puntos pasados, para disminuir el sangrado de los bordes de la histerotomía. Es importante previo al alumbramiento, disecar el espacio vesicouterino, tratando de exponer la cara anterior del cuello uterino a los fines de tener disecados los planos para realizar las ligaduras vasculares necesarias. Si se tratara de un caso de percretismo, podrá considerarse el control vascular

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previo al alumbramiento, el cual podrá ser con balón intra aórtico o con clampeo elástico de la aorta (ver anexo 3). 7.- En caso de disponer de cateterismo arterial uterino, el radiólogo intervencionista realizará a continuación la embolización uterina. 8.-Luego de esto se procede al alumbramiento y reparación del área uterina afectada. 9.- De aparecer sangrado evidente se volverá a embolizar con o sin recolocar los catéteres según el territorio afectado por el sangrado, será manejado por el radiólogo intervencionista de acuerdo con las imágenes de vascularización activa obtenidas en el intensificador de imágenes. 10.- De ser necesario para conseguir una hemostasia satisfactoria, se aplicarán las técnicas quirúrgicas hemostáticas específicas (Ver anexo 3). Estas técnicas se utilizarán como medida terapéutica única en los casos que no disponen de radiología intervencionista 11.- De no conseguir detener el sangrado, una vez agotados todos los medios quirúrgicos, en presencia de sangrado coagulopático (microvascular) si estuviera disponible, se efectuara la aplicación de factor VII recombinante (ver anexo). De lo contrario o ante el fracaso del mismo se realizara histerectomía total. Deberá extraerse el cuello uterino en todos los casos debido a la importante red anastomótica proveniente del sector cervical y vaginal que podría perpetuar la hemorragia si se dejara el cervix74. En aquellos casos en que estuviera programada la histerectomía antes de la cirugía, se realizará embolización luego de la extracción fetal, disección amplia del plano vesicouterino, y finalmente, histerectomía sin alumbramiento previo. Si persistiera el sangrado en el lecho de la histerectomía, se procederá a realizar packing abdominal (ver anexo 3). 12.- Lograda la hemostasia y finalizada la cirugía, se dejará un drenaje en fondo de saco de Douglas por contrabertura. 13.- Se retirarán en quirófano ambos introductores femorales con compresión femoral bilateral luego de su extracción, dejando colocada una sonda Foley vesical. 14.- Durante el monitoreo anestésico se realizará control y reanimación permanente del estado hemodinámico y de la coagulación de la paciente. 15.- En caso de indemnidad vesical y ureteral se retirarán ambos catéteres doble J previo al traslado a UCI 16.- La paciente será internada en UCI, por lo menos 24 horas para control.

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Abordaje sin alumbramiento para los casos seguidos de histerectomia programada Se han reportado algunos casos de abordaje conservador en casos de placenta ácreta que luego del nacimiento fetal no presentan sangrado, en los que no se procedió al alumbramiento y se administró con la paciente internada, metrotexate, antibióticos y útero retractores durante semanas, como medida terapéutica, y con seguimiento ecográfico y medición es de HCG en sangre, para controlar la reabsorción placentaria. Sin embargo el procedimiento no está exento de riesgos, tales como la infección, la hemorragia tardía y la coagulación intravascular diseminada. Por lo tanto, y hasta que la seguridad y la eficacia de esta modalidad terapéutica se demuestre, no la recomendamos54-58. Sin embargo podemos sugerir, para los casos abordados en centros sin el equipamiento adecuado, en los cuales el acretismo resulte un hallazgo operatorio, se realice la extracción fetal como indicamos más arriba, y si no se presenta hemorragia, se realice el cierre de la laparotomía sin extraer la placenta, y derivar la paciente a un centro con mayor complejidad asistencial para completar el tratamiento.

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ABORDAJE DE LA HEMORRAGIA PERIPARTO ACTIVA: con o sin preparación previa para su abordaje
Hemos esquematizado las actuaciones de esta fase crítica de la hemorragia obstétrica activa en 3 momentos claramente diferentes: 1º comprende el abordaje inicial y pedido de ayuda, el 2º tiempo incluye la reevaluación y reconsideración de la hemorragia obstétrica, la respuesta a las terapias aplicadas y las disponibilidades existentes; por último en un 3º tiempo se implementarán los tratamientos disponibles: médico, quirúrgicos y/o intervencionistas. Las diferencias principales entre los diferentes tipos de hemorragia obstétrica residen en: la importancia del sangrado, su repercusión hemodinámica y la respuesta al tratamiento, motivo por el que este esquema debe adaptarse a cada caso y harán muy variables las características en duración y desarrollo de cada uno de estos tiempos. 1º. Abordaje inicial y pedido de ayuda Tiene por objetivo cumplir con cuatro puntos para alcanzar el éxito terapéutico: • • • • • Estimación de la magnitud de la pérdida hemática Soporte hemodinámico Diagnóstico del origen de la hemorragia obstétrica Tratamiento específico Evaluar el resultado del/los tratamiento/s aplicado/s

Los 5 objetivos se han de llevar a cabo en forma simultánea y coordinada. Consideraremos éxito terapéutico al estadio en el cual se alcanza la hemostasia satisfactoria y la estabilidad hemodinámica, sin necesidad de reposición de volumen adicional al realizado para el tratamiento inicial. Mientras este estadio no se alcance, se continuará accionando en base a un protocolo escalonado, como se describe a continuación. Es fundamental considerar el tiempo transcurrido hasta la primera acción terapéutica, ya que cuando ese periodo es breve, la probabilidad de lograr una hemostasia exitosa sin descompensación clínica es elevada, si la elección del tratamiento fue la adecuada. Al igual que lo descrito en relación a las actuaciones de prevención, es en éste momento donde resulta oportuno anticipar el tratamiento de progresión mediante el llamado de ayuda preventivo o el llamado de ayuda activo del grupo multidisciplinario. Estos llamados se deberán seleccionar en función de los criterios que se detallan a continuación.

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El llamado de ayuda preventivo, se realizará cuando entre el obstetra y anestesiólogo actuantes exista alta presunción de control de la hemorragia obstétrica a corto plazo. Salvo la existencia previa por el aviso preventivo, este llamado consiste en: La intervención activa de: Prevenir la posible necesidad inmediata de: - Hemoterapia - Laboratorio - 2º Obstetra - 2º Anestesiólogo - UTI - Radiología Intervencionista

Por el contrario, el llamado de ayuda activo se ha de efectuar rápidamente cuando la evaluación antes mencionada: .No infiera la alta presunción de control a corto plazo de la HO y/o .Presuponga un dificultoso o incierto control de la HO y/o de los efectos hemodinámicas o de coagulación sobre la paciente. Se requerirá entonces la participación activa de todo el grupo multidisciplinario y se seleccionará el tratamiento más conveniente (UTI, Cirugía o Radiología Intervencionista) en función de criterios que se mencionan a continuación. Ver Diagramas de Decisiones Estimación de las pérdidas En general, existe una subestimación visual en el monto del sangrado. Este error se incrementa cuanto mayor es la hemorragia. La estimación del monto perdido representa solo una parte del volumen total del sangrado. Debemos guiarnos por los parámetros obtenidos a través del monitoreo de la reposición de la volemia y los controles vitales.
Una estimación visual del volumen de sangre perdido, es la siguiente: Una gasa chica de 10 x 10 cm, completamente empapada, tiene 60 ml de sangre. Si se trata de una compresa de gasa grande, de 30 x 30 cm, en las mismas condiciones, se recogen 140 ml aproximadamente. En caso de pesar las gasas embebidas, 1000 gramos de las mismas contienen 1000 ml de sangre. Cuando las sábanas de la camilla están embebidas en sangre en forma abundante, la pérdida es cercana a 1000 ml, y cuando la sangre además, llega a derramarse en el suelo con un diámetro de 1 metro, supera los 1500 ml59.

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Soporte hemodinámico Instalado el sangrado, el estado hemodinámico suele deteriorarse rápidamente, transformando una paciente estable, en una descompensación de difícil manejo ulterior aunque se dispongan de los recursos necesarios. Es por esta razón que sin demoras el anestesiólogo deberá proceder agresivamente desde un comienzo con la reanimación. Una forma práctica de evaluar la coagulación en su conjunto durante el transcurso del acto quirúrgico es realizar la extracción de 5 ml de sangre en un tubo seco. Si no se obtiene un coágulo en 10-15 minutos, se podrá inferir que el fibrinógeno es menor de 150 mg/dL. De esta manera, se estimará la coagulación hasta disponer de los resultados de laboratorio. Ver anexo 4 y 5 para mas detalles. Diagnóstico y tratamiento de la hemorragia En lo que respecta a las maniobras que el obstetra realizará simultáneamente con lo descrito, comenzará con una adecuada evaluación del canal de parto con valvas. Para ello, se vaciará la vejiga con sonda y se procederá al examen bimanual del canal, incluyendo la exploración digital de la cavidad uterina buscando desgarros y restos placentarios y evaluando el tono uterino. Podrá recurrirse a la ecografía para detectar restos placentarios, pero este método tiene poca especificidad en el post-parto inmediato. En caso de atonía se procederá al masaje bimanual (figura 1) y a la eliminación de coágulos retenidos en la cavidad uterina, simultáneamente con la administración de útero-retractores por vía endovenosa.

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Figura 1. Masaje bimanual del útero Uso de útero retractores Frente a una hemorragia obstétrica en curso con signos de atonía uterina se implementará el siguiente tratamiento Ocitocina: 5 UI diluidas en 20 ml a pasar en bolo IV lento y 10 a 20 UI en SF en infusión rápida. Carbetocina : 1 ampolla diluida IV lenta, en lugar de ocitocina Metilergonovina: 0.25 mg IM, si la paciente no es hipertensa. Misoprostol: 800 a 1000 mg por vía rectal, rápida absorción alrededor de 3 minutos, no está contraindicado en asmáticas, broncoespasmos, e hipertensión arterial Carboprost (prostaglandina F2α): no disponible en nuestro país, 0.25 intra-miometrial o IM, repetida cada 15 minutos, hasta 8 dosis. La evaluación visual del canal de parto con valvas y buena iluminación, se completará con la comprobación táctil de la indemnidad de la vagina y el cervix, así como también la presencia de hematomas, que en caso de aumentar su tamaño, deberán ser drenados. Procedimientos quirúrgicos y/o intervencionistas Luego de aclarado el o los orígenes de la hemorragia, se procederá a su tratamiento. Laceraciones y desgarros deberán suturarse en forma adecuada, y los restos retenidos serán evacuados digitalmente, con gasa montada en pinza o con curetaje, mientras se realiza la palpación transabdominal del fondo uterino para evitar perforaciones del órgano.

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De no lograrse éxito terapéutico se diagnosticará la hemorragia obstétrica como no respondedora a las maniobras convencionales y se procederá con los procedimientos quirúrgicos y/o intervencionistas de los anexos 3 y 4. Si no se efectuó aun, es importante alertar al servicio de radiolología intervencionista desde un principio, para una acción coordinada y rápida que permita el traslado a la sala de hemodinamia y el eventual cateterismo arterial para embolización vascular según anexo 2. 2º Reevaluación y reconsideración de la HO, respuesta y disponibilidades Conjuntamente al abordaje inicial y la solicitud de ayuda deberá, al mismo tiempo, rever los tratamientos aplicados y las disponibilidades terapéuticas para la toma de decisiones respecto a las acciones a implementar a continuación si aún no se logró la hemostasia. Por lo tanto se deberá tener en cuenta: . La certeza de el/los diagnóstico/s del origen de la HO y la respuesta a los tratamientos específicos obstétricos . Los tratamientos de reanimación aplicados y su respuesta con resultados de laboratorio actualizados . Si se trata de un parto o cesárea . La disponibilidad de ayuda y la demora prevista de un 2º obstetra, 2º anestesista o intensivista, radiología intervencionista al igual que la experiencia asistencial con los métodos por parte de quien tenga que aplicarlos. . La relación entre el tiempo que toma completar la hemostasia y la rapidez con que progresa el deterioro clínico . La factibilidad de traslado de la paciente a hemodinamia para su eventual arteriografía y embolización uterina . Presencia de sangrado y/o coagulopatía NO quirúrgica: se refiere a la necesidad de lograr hemostasia mediante la corrección de la coagulopatía en ausencia de lesión vascular de resolución quirúrgica o intervencionista La evaluación de la respuesta hemostática a los tratamientos será de todas maneras el fin principal y como tal se vigilará permanentemente su obtención. De la misma manera será necesaria una constante reconsideración de la respuesta hemodinámica, del estado de la coagulación y el laboratorio para medir la eficacia del tratamiento en curso. 3º Implementación de los tratamientos disponibles : médico, quirúrgicos y/o intervencionistas Esta presentación de criterios para la selección de tratamientos no pretende más que proponer un orden racional del empleo de recursos; cada especialista y/o

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grupo terapéutico comprometido en la atención de la HOG deberá considerar su experiencia personal y/o grupal. Estos criterios establecen que: 1. Las HOG en shock no compensado, no son trasladables de la sala de partos o quirófano y rápidamente debe darse curso a su tratamiento quirúrgico en forma ordenada como se detalla en el anexo 3. 2. Toda vez que exista, o se sospeche, una lesión obstétrica sangrante pasible de tratamiento quirúrgico, se deberá asegurar su control mediante cirugía. En caso de tratarse de lesión difusa (atonía) o focal pequeña (desgarro cervical) con poca repercusión hemodinámica, se podrá optar por realizar embolización para intentar la conservación uterina. 3. La embolización uterina, salvo lesiones uterinas extensas, ofrece una tasa de hemostasia superior a 90% en HOG con pocas complicaciones menores pero requiere el traslado de la paciente y la disponibilidad de del recurso en la urgencia. 4. Las HOG por coagulopatía y sin sangrado quirúrgico deberán tratarse en UTI Por lo tanto, en presencia de una HO debida a coagulopatía, sin shock y sin lesión obstétrica de resorte quirúrgico, es aconsejable su tratamiento en UTI. Cabe la posibilidad de su eventual embolización uterina previa si este recurso está disponible en tiempo apropiado. En caso de existir un sangrado obstétrico trasladable a hemodinamia sin shock y con lesión de compleja resolución quirúrgica, es apropiado disponer la embolización uterina como tratamiento de urgencia (ver anexo 2). Si, por ejemplo, el sangrado fuera profuso, resultara conveniente comenzar por la compresión manual de la aorta a nivel infrarrenal, antes que por la disección vascular selectiva o el traslado a la sala de hemodinamia para llevar a cabo el cateterismo y embolización arterial uterina. Del mismo modo, y teniendo a disposición dicho recurso, en una paciente con un sangrado post-parto moderado pero continuo, se preferirá la embolización uterina a la laparotomía para ligadura hemostática.

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Hemorragia Obstetrica Grave del Post parto
Definición Comprende aquellas HOG que persisten dentro de las primeras 24 horas del parto (primaria o temprana) o posteriores al mismo (secundaria o tardía) a pesar de los tratamiento efectuados. En general constituyen cuadros complejos en pacientes poli-transfundidas con trastornos severos de la coagulación donde es imprescindible, entre otros, la colaboración del hematólogo, laboratorio y hemoterapia. Especial atención adquieren las coagulopatías localizadas que perpetúan la HO en el seno de hematomas intra o retroperitoneales mediante el consumo de factores de la coagulación. La evacuación quirúrgica de los mismos suele determinar la rápida y definitiva resolución del cuadro. La embolización uterina resultó efectiva en el tratamiento de estas pacientes, obteniendo el control de HO lentas o en napa (raramente se detectan lesiones de sangrado activo). En estos casos, es de interés estudiar los pedículos accesorios ilíacos al igual que las arterias ováricas como fuente colateral que perpetúa la HO.

Manejo postparto de la paciente tratada
Prevención de TVP En el PO inmediato se efectuará ecografía Doppler de miembros inferiores, de resultar normal, se colocarán manguitos neumáticos de compresión secuencial. Transcurridas 24 horas de postoperatorio y con recuento plaquetario que supere 100.000 elementos, deberá contemplarse el tratamiento con HBPM para prevención de TVP, con nadroparina 7500 U SC al día. Evaluación y registro de lo actuado Al ingreso de la paciente a la UTI se establecerá la puntuación APACHE II (Acute Phisiology And Chronic Health Evaluation) y SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) al ingreso y durante los días de la internación. Se consignará en el intraoperatorio y en el PO inmediato (primeras 48 hs): a) Número de unidades de glóbulos transfundidas. b) Volumen de cristaloides administrados (solución fisiológica y/o Ringer lactato). c) Volumen de coloides administrados (poligelina) d) Cantidad de hemoderivados administrados: ° Plasma fresco congelado (número de unidades de 250–300 ml) ° Crioprecipitados (número de unidades/número de packs)
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° Plaquetas (número de unidades/número de packs) Se consignaran en esta internación todos los parámetros clínicos, de laboratorio e imágenes a fin de evaluar compromiso y evolución de los parénquimas. Morbilidad Se consideran los siguientes grupos: 1. CARDIOVASCULAR: Hipotensión arterial Shock hipovolémico Insuficiencia cardíaca Paro cardíaco 2. RESPIRATORIO: Distrés respiratorio Broncoaspiración 3. RENAL: Insuficiencia renal aguda 4. TRASTORNOS DE COAGULACIÓN: Coagulopatía dilucional post-transfusional Coagulopatía por consumo Coagulación intravascular diseminada 5. DAÑOS EN OTROS PARÉNQUIMAS: Hepático Neurológico Otros Evaluación de las funciones Cardiovascular: Se considera hipotensión arterial a aquellos registros tensionales con valores sistólicos menores de 90 mmHg. Los datos de TA se obtendrán del parte anestésico durante la cirugía y de los registros de enfermería en el pre y post operatorio. Se define shock como la existencia de hipotensión arterial sostenida, asociada a taquicardia, deterioro del estado de conciencia (obnubilación, estupor), alteraciones del relleno capilar (acrocianosis o palidez, recuperación capilar enlentecida, frialdad de extremidades, sudoración) y oligoanuria (diuresis menos de 20 mililitros/hora). Renal: a través de los valores de uremia, creatininemia y diuresis. El deterioro del filtrado glomerular se relacionó con valores de creatininemia >0.8 mg/dl (VN en el embarazo 0.4 – 0.8 mg/dl) y se considera la existencia de insuficiencia renal aguda (IRA) ante la presencia de oliguria menor de 400 ml/día con creatininemia > 1.2 mg/dl y alteraciones de la relación orina/plasma de sodio, urea, creatinina y osmolaridad. Respiratoria: mediante la realización de Rx de tórax seriadas con la frecuencia que se estime conveniente durante el post-operatorio inmediato. Se obtendrán muestras de sangre arterial para gases en sangre y estado ácido base y se monitoreará la saturación de oxígeno transcapilar en forma permanente en el intra y en el post operatorio inmediato. La existencia de síndrome de dificultad
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respiratoria aguda del adulto (SDRA) se estableció tomando como base criterios ya definidos: disnea, hipoxemia, rales pulmonares e infiltrados alveolares bilaterales en la radiografía, con ecocardiografía sin evidencia de disfunción ventricular izquierda. Digestiva: Se evalúa a través de la función hepática, utilizando como parámetro la bilirrubina. En casos de shock existe injuria de la mucosa intestinal por hipoflujo regional. Esta situación facilita la traslocación bacteriana, y por tal motivo indicamos una única dosis de antibióticos.

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Anexo 1: PREPARACION PREVIA
1.A Preparación de la paciente con bajo riesgo de sangrado Una vez identificado la asociación de los factores potencialmente exanguinantes se proponen acciones concretas: 1. Aviso preventivo a los integrantes del equipo multidisciplinario. Solicitar la intervención activa de - Hemoterapia - Laboratorio Prevenir la eventual necesidad de - 2º Obstetra - 2º Anestesiólogo - UTI - Radiología Intervencionista 2. Aviso al Servicio de Hemoterapia para que realice A. Determinación del grupo sanguíneo, factor Rh e identificación de anticuerpos irregulares. B. Compatibilizar 4 unidades de glóbulos rojos sedimentados (GR) e igual cantidad de plasma fresco congelado (PFC) en el prequirúrgico inmediato C. Estar preparado ante la eventual politransfusión D. Efectuar reserva de otros hemoderivados: mayor cantidad de PFC, crioprecipitados (CrPr), plaquetas. E. Evaluar posibilidad de proceder a la preservación de la masa globular según se explica en anexo 5. 3. Análisis básicos de laboratorio pre-quirúrgicos: Hematocrito Coagulograma básico: tiempo de protrombina, aPTT, plaquetas, tiempo de sangría. Aviso al Laboratorio advirtiendo sobre la necesidad de efectuar durante el intra y postoperatorio inmediato, con carácter de urgente las siguientes determinaciones: Hematocrito Coagulograma: tiempo de protrombina, aPTT, plaquetas, fibrinógeno y PDF Ionograma plasmático y calcemia Estado ácido base y pO2 Lactacidemia 1.B Preparación de la paciente bajo tratamiento anticoagulante o antiagregante Las situaciones a considerar son:

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a- Pacientes tratadas con anticoagulantes orales con RIN > 1,7. Efectuar la corrección con plasma fresco congelado, 5-8 ml/k podrá resultar suficiente para revertir la anticoagulación; se puede asociar vitamina K 10 mg intravenoso lento. b- Enfermas bajo tratamiento anticoagulante con heparina sódica, suspender y efectuar la neutralización de la misma con protamina: 1 ml neutraliza 5000 UI de heparina circulante. Dosis usual 2-3 ml en infusión durante 15 minutos. c- Bajo tratamiento con enoxaparina en dosis igual o superior a 40 mg SC dos veces por día, la neutralización con protamina se realizará si la última dosis fue administrada durante las últimas 12 horas d- Paciente que recibió tratamiento con aspirina durante los últimos 5 días, transfundir plaquetas. 1.C Preparación de la paciente alto riesgo de sangrado En este caso, se advertirá a todos los integrantes del grupo multidisciplinario, como ocurre en el acretismo placentario, para organizar la atención programada y activa del caso. Según las características de cada paciente, la disponibilidad existente y la experiencia del grupo médico tratante, se adaptará la complejidad de la atención a cada caso. Por ejemplo, ante la sospecha de percretismo hacia vejiga, será aconsejable tanto el cateterismo arterial uterino como ureteral con presencia del urólogo y eventualmente cirujano general. Por el contrario, en sospecha de incretismo focal no sean indispensables las anteriores medidas en forma activa aunque si es aconsejable realizar el aviso correspondiente. Ver el capítulo de Manejo programado de la paciente de riesgo

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Anexo 2: RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
Definición La arteriografía uterina es una intervención para diagnóstico vascular efectuada en general por cateterismo femoral, empleando equipamiento radiológico específico para angiografía. La finalidad es identificar cambios en la circulación pelviana, uterina, cervical, vaginal y ocasionalmente ovárica que testimonie en forma directa o indirecta la existencia de sangrado obstétrico o ginecológico. La embolización uterina consiste en la oclusión selectiva y transitoria de arterias sospechosas de causar una hemorragia obstétrica o ginecológica. También se realiza mediante el empleo de catéteres endovasculares y equipo de angiografía, a continuación de la arteriografía diagnóstica. Habitualmente se emplea para la oclusión vascular partículas de material reabsorbible. Condiciones para realizar la arteriografía y embolización pelviana y uterina Se detallan a continuación una serie de condiciones generales vinculadas con la HPP y particulares de la embolización uterina que contemplan distintos aspectos para la realización de estas intervenciones. Programado o Urgente : De manera similar a la presentación de las HPP, la embolización uterina podrá efectuarse en forma programada en pacientes con trastornos de alto riesgo de sangrado intra y post parto conocidos; de lo contrario deberá indicarse en el momento mismo de la aparición de HPP, es decir de urgencia. Sala de angiografía o hemodinamia : La calidad de la exploración arteriográfica (y consecuentemente su éxito) está en relación directa con la resolución espacial del equipamiento radiológico y de la posibilidad de grabar series de imágenes en secuencias empleando sustracción digital. Las condiciones ideales se encuentran dadas en los equipamientos de salas de angiografía y hemodinamia actuales y por el contrario no son obtenibles con los sistemas de arco en “C” en quirófano. Por esta razón, en casos con hemorragias obstétricas de urgencia, es preferible el traslado de la paciente para realizar la embolización uterina a áreas provistas con estos equipos. Además, estas salas también disponen de personal paramédico y de enfermería experimentado en éstas intervenciones y una amplia variedad de catéteres, guías, micro-catéteres, etcétera indispensables para la resolución de casos complejos de sangrado obstétrico. Es imprescindible la coordinación del traslado y preparación de la sala de hemodinamia dentro del tiempo aceptables para una emergencia de estas

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características y que ronda entre los 40 y 50 minutos desde el momento del llamado desde quirófano hasta el comienzo de la arteriografía y embolización uterina. Cabe señalar que equipos entrenados y en virtud de la alta probabilidad de control del sangrado con embolización (alrededor del 90% de los casos), esta intervención es realizable en pacientes con shock mientras se efectúa el tratamiento específico o de la coagulopatía asociada con sangrado. Para pacientes que requieran embolización uterina prequirúrgica o posicionamiento de catéteres arteriales uterinos, se sugiere efectuar en forma planificada estas intervenciones en la sala de hemodinamia inmediatamente antes de la cirugía. En circunstancias críticas con hemorragias obstétricas no trasladables desde quirófano, se tendrá la opción de ofrecer la arteriografía y embolización uterina y/o hipogástrica en el área quirúrgica. En estos casos se ofrecerá la posibilidad de oclusión de la aorta terminal por vía endovascular en el propio quirófano. Radiólogo Intervencionista experimentado: Como en cualquier otro territorio anatómico, es fundamental el conocimiento angiográfico y el entrenamiento en el cateterismo de arterias pelvianas para enfrentar con éxito la realización de la arteriografía y embolización uterina. No sólo debe estar familiarizado con las imágenes angiográficas pelvianas y los distintos materiales y posibilidades de hemostasia endovascular uterina (eventualmente oclusión con balones hipogástricos), sino que es imprescindible entender el grado de urgencia que requieren el manejo de las hemorragias obstétricas como también de las posibles limitaciones de la arteriografía y embolización uterina. El especialista debe estar capacitado para realizar la intervención en quirófano si la paciente no es trasladable, ya sea embolizando sub-selectivamente u ocluyendo la aorta terminal con balón. También le compete detectar toda alteración del estado hemodinámico de la paciente que repercuta sobre la circulación arterial pelviana y pudiera conducir al fracaso o complicaciones de la arteriografía y embolización uterina. El escenario de la urgencia de las hemorragias obstétricas es comparable al del trauma pelviano donde la experiencia del operador intervencionista puede ser determinante para la resolución de una hemorragia crítica de difícil control. Aspectos técnicos La exploración arteriografíca uterina debe ser lo más completa posible entendiendo como tal aquella que permita la detección de lesiones angiográficas arteriales uterinas o vaginales directas (sangrado activo, seudoaneurisma, fístula AV) o indirectas (focos hipervasculares, vasoespasmo reactivo, persistencia de vasos espirales por atonía) responsables del sangrado obstétrico60.

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A partir del aortograma pelviano o de opacificaciones selectivas, la arteriografía comprenderá el estudio bilateral de las arterias hipogástricas, uterinas, ramas cervicales y vaginales. En casos especiales se completará con el estudio de arterias ováricas en incluso ilíacas primitivas y externas. Sin embargo, la arteria más frecuentemente responsable de las hemorragias obstétricas es la arteria uterina que se corresponde con la atonía como causa preeminente de estos sangrados. Es importante conocer los antecedentes clínicos o quirúrgicos de las hemorragias obstétricas (desgarro cervical suturado, atonía uterina, histerectomía) y la topografía de la lesión o sangrado (cervix, lateralización, entre otros) para correlacionarlo con el hallazgo de la arteriografía. En los casos de arteriografía previa a la colocación de catéteres arteriales uterinos preventivos, es importante la consideración de los datos de la arteriografía uterina y placentaria que permite guiar la hemostasia durante la cesárea mediante la embolización coordinada con maniobras quirúrgicas. Por otra parte si existe sospecha de lesión venosa (plexo útero-ovárico) el rédito diagnóstico y sobretodo la posibilidad de hemostasia con embolización arterial son casi nulos, razón por la cual se optará por el tratamiento quirúrgico. Es aconsejable para la arteriografía y embolización uterina emplear la técnica de sustracción digital que facilita la detección de focos de sangrado o hipervasculares conspicuos. La incidencia antero posterior debe acompañarse de oblicuas para lograr identificar selectivamente los pedículos a cateterizar. En todos los casos, es necesario identificar la presencia de variantes anatómicas (arterias uterinas dobles), ramos cervicales desde arterias pudendas, arterias vaginales largas y arterias del ligamento redondo posibles fuentes de sangrados en presencia de desgarros. Los materiales de cateterismo no tienen una especificación absoluta más allá de tratarse de catéteres angiográficos de 5 o 4 French, sin embargo tanto los catéteres como las guías hidrofílicas se adaptan convenientemente al cateterismo de estas arterias razón por la que son de nuestra predilección. Las reacciones de vasoespasmo por cateterismo son menos habituales con este tipo de material. Raramente se requiere el empleo de micro-catéteres y solamente con la intención de realizar embolización con cianoacrilato. El acceso arterial preferente es el cateterismo femoral común con técnica Seldinger empleando introductor vascular de 5 o 6 French que a su vez permite monitorear la presión arterial invasiva durante la arteriografía. En la medida de lo posible, preferimos emplear material de contraste no iónico que expone al riñón a menor riesgo de injuria tóxica, en pacientes donde el shock pudiera inducir compromiso de la función renal.

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Referente a la técnica de cateterismo, preferimos explorar en primera instancia la arteria uterina del lado sospechado como fuente de hemorragia, en general por cateterismo cruzado empezando por la opacificación de la arteria hipogástrica y luego pasando a la arteria uterina. Repetimos el mismo estudio contralateral para continuar con la embolización de ambas arterias uterinas. En el control final incluimos las opacificaciones de ambas arterias hipogástricas y el aortograma pelviano. La embolización uterina se realiza inmediatamente a continuación del diagnóstico y sin demoras. No debe insistirse en completar incidencias angiográficas si suponemos que no cambiarán la decisión terapéutica posterior y retarda la hemostasia aportando exceso de contraste iodado. La finalidad de la embolización es detener el flujo circulatorio arterial en las ramas distales dañadas y sangrantes del útero y/o vagina en forma transitoria por días o semanas de forma de permitir la reparación de la lesión vascular. Con este tipo de oclusión vascular distal, de obtiene el cese del sangrado en la mayoría de los casos puesto que se actúa directamente sobre el o los puntos de lesión arteriolar evitando los posibles fracasos por el desarrollo de circulación colateral observadas en las embolizaciones más proximales por efecto “ligadura”. El material de embolización mejor adaptado para estos requisitos son las partículas de gelatina bovina o spongostan® que además disponen de la ventaja de su bajo costo y amplia difusión en los medios quirúrgicos e intervencionistas. En las lesiones vasculares más estructurales como son los seudoaneurismas o fístulas AV, es necesario la exclusión definitiva de las mismas para las que se emplea cianoacrilato o coils metálicos para la hemostasia. Técnicamente la embolización uterina debe ser suficiente, es decir que la angiografía de control luego de la inyección del agente embolizante debe mostrar la exclusión vascular de las lesiones o territorios uterinos sospechados del sangrado. El enlentecimiento circulatorio debe ser tal que deje permeable el eje principal de la arteria uterina para facilitar la recanalización en los días siguientes. Aspectos médicos Especial atención debe prestarse en la forma y cantidad del material embolizante inyectado para evitar el reflujo del mismo hacia un territorio no deseado, fuente de posibles complicaciones. También es recomendable una cobertura antibiótica de amplio espectro por durante el procedimiento, luego extendida 12 horas en las pacientes donde existió extensa manipulación durante el parto o la cesárea. En los cateterismos, sobretodo aquellos con importante sangrado durante largas cirugías por acretismo placentario extenso y cirugías complejas, los accesos femorales podrán presentar vasoespasmo alrededor del introductor vascular con o sin
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trombosis que deben ser detectados y tratados precozmente por el intervencionista actuante; en caso de imposibilidad o fracaso se debe recurrir a la resolución quirúrgica sin pérdida de tiempo. No deberá descuidarse la adecuada compresión del punto de punción femoral ya que en pacientes coagulopáticas por hemorragias obstétricas, es mayor la posibilidad de desarrollar hematoma o seudoaneurisma. Entre los cuidados post embolización uterina, es necesario considerar al “síndrome post embolización” debido a la liberación de mediadores inflamatorios por la oclusión vascular. Típicamente consiste en dolor local, náuseas y/o vómitos y febrícula vespertina durante 1 a 3 días. Sin embargo, testimonio de la transitoriedad de la embolización uterina con spongostan, éste síndrome es raro de apreciar en hemorragias obstétricas. La curva febril persistente debe alertar sobre la presencia de endometritis o mioendometritis. La oportunidad ideal para realizar el tratamiento de embolización es de inmediato ante el fracaso de las medidas iniciales generales y específicas de las causa de la hemorragia obstétrica. No obstante ello, también resulta eficaz en la hemostasia tardía posterior a cirugía de desgarros del canal del parto e incluso de hemorragia post histerectomía. En nuestra experiencia, incluso los fracasos de hemostasia de la embolización (todos se debieron a roturas uterinas o vaginales desapercibidas) se logró el control transitorio del sangrado por 2 a 4 horas que permitieron mejorar la condición general de las enfermas para la ulterior intervención quirúrgica. Indicaciones en obstetricia Debemos considerar cuatro situaciones diferentes en cuanto a las condiciones que determinan el momento de efectuar la indicación de embolización uterina. 1. Hemorragia post-parto vaginal En el post-parto, la embolización uterina puede evitar la necesidad de una laparotomía exploradora, con los riesgos quirúrgicos y anestésicos inherentes a la misma. Además se evita todo sangrado adicional propio de todo acto quirúrgico. La mayoría de las pacientes con hemorragias graves post parto diagnosticadas tardíamente tienen coagulopatías asociadas, determinando así que la técnica quirúrgica sea aun mucho más riesgosa. En cualquier caso, la alta incidencia de coagulopatía por consumo en estas pacientes y la relativa alta tasa de complicaciones asociadas con la cirugía obstétrica realizada en situaciones de emergencia, otorga razones válidas para evitar la cirugía, de ser posible. Sin embargo cabe agregar que es fundamental para el éxito de la embolización, descartar la presencia de hemorragias de resolución quirúrgica que pueden resultar en el fracaso de la embolización. Como ejemplo nombraremos los desgarros arteriales, la retención de restos placentarios, o los desgarros uterinos o vaginales, pasibles de ser tratados por el cirujano.
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En casos de fracaso de la embolización, como resultado de la incapacidad o imposibilidad técnica de embolizar las arterias responsables, la ligadura de la arteria uterina podría todavía ser realizada, la capacidad de usar ambos procedimientos en forma secuencial, permitiría obtener una tasa mucho mas baja de histerectomía o exsanguinación. Aunque debe considerarse que las pacientes que continúan sangrando a pesar de la embolización bilateral de las arterias uterinas, probablemente no se beneficien con la ligadura uterina. De esta manera, en hemorragias obstétricas post-parto, la embolización comparada con la desvascularización quirúrgica de las arterias, debería brindar mejores resultados finales. A pesar de la satisfactoria tasa de éxito reportada por la ligadura de la arteria uterina y de la ausencia de estudios comparativos controlados, la literatura existente brinda suficiente justificación para recomendar el uso de la embolización de la arteria uterina como tratamiento electivo de la hemorragia post parto. Hay una alta tasa de éxito reportada de la embolización, en las situaciones de hemorragia post parto (97%), con escasas complicaciones menores (6-7%). 2. Hemorragia intra-cesárea En estas circunstancias la prioridad para cohibir la hemorragia la tiene el tratamiento quirúrgico. Diversos procedimientos demostraron su efectividad para contener la hemorragia uterina grave entre las que se destacan: 1. técnicas de desvascularización y 2. suturas compresivas uterinas. En todos los casos, se deberá evitar la ligadura de la arteria hipogástrica. No obstante esto, y cuando exista una clara y mandatoria indicación de conservación uterina, ante el fracaso de los métodos quirúrgicos, se recurrirá a la radiología intervencionista. Deben considerarse dos opciones : a.- De preferencia, el traslado a hemodinamia en pacientes estables o estabilizadas con el tratamiento de reanimación b.- En los casos NO trasladables se deberá adaptar la camilla y quirófano para realizar en condiciones ideales la arteriografía y embolización uterina (arco en C con registro de series angiográficas). Los tiempos de asistencia del equipo de radiología serán de no más de 30 a 40 minutos resultando deseable que el radiólogo intervencionista esté avisado de la evolución desfavorable del caso a tratar. 3. Hemorragia post-cesárea La angiografía y embolización brinda ventajas en el momento de cohibir la hemorragia y evita la re-laparotomía con los riesgos que se detallan a continuación. Se adapta mejor como tratamiento para este tipo de enfermas, ya que no expone al resangrado del campo quirúrgico y permite la detección de lesiones vasculares responsables de la hemorragia. Es rápido y sencillo de implementar con posibilidad de éxito de 90% y bajas complicaciones. El retro-peritoneo es un área en la que la mayoría de los médicos obstetras no opera frecuentemente y tiene menos experiencia. En caso de hemorragia obstétrica masiva, la visualización del piso pélvico y de los vasos iliacos puede
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ser muy dificultosa impidiendo la ligadura de las arterias hipogástricas, lo mas distal posible del origen de las arterias glúteas superiores; varios casos se reportaron en la literatura en los cuales la presencia de extensos hematomas impiden el acceso a las arterias hipogástricas y la identificación de los vasos sangrantes. La necesidad del cirujano de evacuar un hematoma antes de proceder a la ligadura arterial o a la histerectomía es otra desventaja del tratamiento quirúrgico debido a que los hematomas pueden ejercer efecto de taponamiento sobre los vasos que sangran impidiendo la exsanguinación. 4. Hemorragia post-histerectomía La persistencia del sangrado en el postoperatorio inmediato de histerectomía crea una situación de particular riesgo, teniendo en cuenta que la ablación del útero se efectuó como último recurso para controlar la hemorragia. Además, esta situación se da con un sangrado mínimo estimado en 1500 ml cuando se practica la cesárea seguida de histerectomía. En algunas circunstancias el origen del sangrado es el muñón cervical cuando se efectuó histerectomía subtotal. En otras oportunidades se trata de hemoperitoneo o hemoretroperitoneo con todas las dificultades inherentes a la identificación del vaso sangrante, en una paciente poli-transfundida y con coagulopatía en curso que debería afrontar una nueva cirugía de urgencia con anestesia general. La arteriografía con embolización de las arterias uterinas, representa un método no quirúrgico de desvascularización uterina, con mayores posibilidades de hemostasia que las ligaduras quirúrgicas. Esto es debido a que en la primera la oclusión de los vasos sangrantes es, en todos los casos, más distal que las ligaduras quirúrgicas. Teóricamente, posee una baja incidencia de re-sangrado por las colaterales como resultado de la oclusión más distal y próxima de los tejidos dañados.

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Anexo 3: MANEJO QUIRURGICO
Técnicas quirúrgicas En caso de fracaso de la embolización se procederá con las maniobras quirúrgicas por laparotomía. En este caso, para la eventual realización de los procedimientos hemostáticos, se realizará una amplia disección del espacio vesico-uterino para visualizar correctamente desde el cervix hasta ambos parametrios. Para su mejor comprensión, las diversas técnicas quirúrgicas serán clasificadas de la siguiente manera: A- De contención: Están orientadas a disminuir transitoriamente el sangrado hasta el tratamiento definitivo o la recuperación hemodinámica de la paciente. También pueden actuar como tratamiento final, si luego de su aplicación se consolida la hemostasia, (ej: taponaje uterino en acretismo). 1- Clampeo aórtico infrarrenal 2- Oclusión de la cavidad uterina 3- Packing abdominal B- Terapéutico: 1234Ligadura arterial selectiva Puntos de aposición y compresión Ablación uterina De complementación

A- Técnicas de Contención A.1 Clampeo aórtico La forma más sencilla de lograr disminución del flujo aórtico es la compresión manual del sector infrarrenal de la aorta. Podrá hacerse a cielo cerrado, buscando el pulso aórtico en el sector paraumbilical izquierdo (ver figura), o a cielo abierto, buscando la bifurcación aórtica recorriendo la región prevertebral desde el promontorio hacia cefálico, y luego de ubicada esta, presionando la aorta 2 o 3 cm por arriba de dicha bifurcación y sobre la cara anterior e izquierda de la columna lumbar.

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En caso de proceder al clampeo elástico de la aorta, luego de poner a la paciente posición de Trendelemburg, se abrirá el peritoneo parietal posterior 2 cm arriba de la bifurcación de la aorta, extendiendo dicha incisión 5 cm en sentido cefálico. Luego deberá disecarse la cara anterior de la misma y su sector aorto-cavo, denudándola de su adventicia. Paso siguiente se pasará un fórceps de Joel debajo de la aorta para tomar una seda 7 y producir un doble loop en un área de 1 cm, ubicada 2 cm por arriba de la bifurcación aórtica, ya que esa zona esta libre de las ramas lumbares que nacen de la cara posterior de la aorta. Solo se ajustará la lazada en los tiempos mínimos necesarios para realizar las maniobras quirúrgicas. Si el clampeo demora mas de 15 minutos, se deberá aplicar 2000 UI de heparina endovenosa, y soltar 1 minuto antes de re-clampear. Finalizado el procedimiento, se retirará la seda y se suturará el peritoneo parietal en un plano. Una forma alternativa de interrumpir el flujo aórtico es por medio de la introducción de un balón de oclusión tipo Fogarty vía femoral o ilíaca (en caso de laparotomía), guiado por radioscopía hasta el lugar donde será insuflado, por debajo de las arterias renales. Su inflado seguirá las mismas recomendaciones que el clampeo elástico ya descripto99,100. A.2 Oclusión de la cavidad uterina Para el control de la hemorragia por atonía, podrá procederse a la oclusión uterina o taponaje por medio de gasa o mediante el uso de balones. El taponaje uterino es de utilidad en el parto vaginal, como medida transitoria hasta acceder al tratamiento definitivo y también para su evaluación pronóstica, aunque en algunos casos podrá servir como tratamiento definitivo. Si una hemorragia no responde al taponaje y a los tratamientos enunciados, se impone el tratamiento quirúrgico.

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El taponaje se realizará con gasa seca de 15 metros de largo y 3 a 4 cm de ancho, que rellenará completamente la cavidad uterina introduciéndolo con pinza roma y larga, empujando la gasa contra el fondo uterino, rellenando la cavidad de un cuerno a otro. Se colocará sonda vesical, y si resulta efectivo para controlar la hemorragia se dejará 24 a 36 horas, con cobertura antibiótica de amplio espectro: ceftriaxone 2 gramos IV cada 12 hs. Alternativamente se podrán usar balones. Para tal fin se ha diseñado el balón de Bakri

Figura 2. Balón de Bakri También podrá improvisarse con un balón gastro-esofágico de SengstakenBlakemore al cual se le corta el tubo distal para facilitar su colocación. Una vez ubicado en el útero se llenará con 100-300 ml de solución fisiológica a temperatura ambiente. Se controlará el sangrado por el catéter del balón o por su periferia. Si luego de 24-36 horas se logra el control del sangrado, se procederá a vaciar el balón mientras se infunde ocitocina, y luego de 30 minutos de finalizar el desinflado del mismo, se retirará del útero. Luego, se detiene la infusión del útero-retractor. Si por el contrario se reiniciare el sangrado antes de retirar el catéter del útero, el balón será nuevamente inflado66. A.3 Packing abdominal Es un procedimiento a cielo abierto, para el manejo de la hemorragia cuando otros recursos fracasaron, y resultará una medida transitoria hasta completar otros tratamientos. Consiste en comprimir el área sangrante con una masa de gasas contenidas en una venda tipo camiseta como las usadas para hemostasia compresiva en cirugía mamaria. La cantidad de gasas a colocar dentro de la venda será aquella que garantice una buena compresión sobre el área a tratar, para luego cerrar la cavidad sobre el packing. Después de llenarla, deberán anudarse los dos extremos de la venda para evitar que las gasas se esparzan en la cavidad. Se
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cubrirá a la paciente con antibióticos, y se re-laparotomizará transcurridas 24 a 48 horas, una vez compensado el estado hemodinámico. Pasado ese tiempo, se encontrará mayor dificultad al remover la venda, debido a la formación de adherencias. Por esta razón la remoción deberá ser cuidadosa, comenzando por la apertura del packing, retirando luego cada una de las gasas mientras se cumple con su conteo, y finalmente despegando cuidadosamente la venda, del lecho quirúrgico. B- Técnicas terapéuticas B.1 Ligaduras arteriales B.1.a Ligadura de arterias hipogástricas Aunque la ligadura de arterias hipogástricas figuran dentro del arsenal terapéutico de las hemorragias obstétricas, consideramos que no deberá aplicarse por diversas razones.

Figura 3. Ligadura de arteria hipogástrica Para realizarla debe incidirse el peritoneo unos 5 cm. a nivel de la bifurcación de la iliaca primitiva, individualizando y desplazando medialmente al uréter. Se pasara por detrás de la arteria, una pinza doble utilidad para pasar el hilo. Se realizan 2 ligaduras a unos 3 cm. distal a la bifurcación, separadas entre si por 12 cm. con sutura no reabsorbible. No se debe cortar el vaso, y debe palparse el pulso femoral antes y después de ajustar la sutura. Debe tenerse precaución de no dañar la vena que corre medialmente.

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Aunque históricamente la ligadura de arterias hipogástricas figuran dentro del arsenal terapéutico de las hemorragias obstétricas, deben tenerse en cuenta algunos aspectos. Como es sabido, durante la gestación se incrementa el flujo de sangre a través de anastomosis a nivel de 3 sistemas arteriales: A- sistema ilíaco B- sistema femoral C- sistema aórtico A-Sistema ilíaco: presenta anastomosis entre arterias ilíacas internas y externas • • Arteria circunfleja ilíaca con arteria glútea superior. Arteria obturatríz con las arterias: glútea inferior, pudenda interna, femoral y epigástrica

B-Sistema femoral: presenta anastomosis con el sistema ilíaca interno • • • Arteria circunfleja medial con la arteria obturatríz. Arteria circunfleja medial femoral con pudenda interna Arteria circunfleja lateral femoral con arteria glútea inferior

C-Sistema aórtico: presenta anastomosis entre ramas de la aorta abdominal y el sistema ilíaco • • • • • Arteria útero-ovárica con arteria uterina Sistema arterial radicular con arteria sacra lateral Cuarta arteria lumbar con arteria ílio-lumbar Arteria rectal superior (AMS) con arteria rectal media Arteria sacra mediana con arteria sacra lateral

Por lo tanto, no se justifican la ligadura iliaca interna62, dado que: El desarrollo de la red anastomótica descripta, hace que la ligadura iliaca interna reduzca el flujo sanguíneo en solo el 50%. Se trata de un procedimiento que no todos los obstetras están capacitados para realizar, si se considera el riesgo de lesionar la vena iliaca interna. La ligadura ilíaca obstruye una vía de acceso para el radiólogo intervencionista de requerirse el cateterismo arterial. B.1.b Ligadura de arterias uterinas (Suturas de O’Leary)63 Consisten en la ligadura de las arteria uterinas en su sector ascendente, junto al componente venoso, incluyendo el miometrio, a 1 cm. por arriba del repliegue
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vesico-uterino, mientras se tracciona el útero hacia la posición cefálica. Estas ligaduras resultan ideales para los casos de atonía como primer intento en el control hemostático. Es importante la amplia disección del espacio vesico-uterino hasta visualizar correctamente desde el cervix hasta ambos parametrios.

Figura 4. Técnica de O’Leary Dicho procedimiento puede también realizarse por vía vaginal, incidiendo el fondo de saco vaginal en hora 3 y 9, luego aplicando la ligadura sobre el miometrio a 1 cm por arriba del repliegue vesico-uterino. Recordamos el riesgo de la ligadura ureteral con este procedimiento64,65. b.1.c Triple ligadura de Tsirulnikov66 Se trata de una variante de la ligadura de las uterinas, a la que se asocia la ligadura de ambos pedicuros útero-ováricos y ambos redondos. Su indicación principal es la atonía

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b.1.d Ligadura escalonada67 Consiste en la realización de ligaduras a distintos niveles, en forma sucesiva y ordenada, hasta lograr la hemostasia deseada: Pasos: 1. Ligadura unilateral de arteria uterina en su sector ascendente como fue descripto. 2. ídem anterior, contralateral. 3. Ligadura de ambas uterinas en su porción previa al ramo cervico-vaginal, unos 3 cm. por fuera de la ligadura precedente, previa individualización de los uréteres 4. Ligadura unilateral de pedículo lumbo-ovárico 5. ídem anterior, contralateral.

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Figura 5. Técnica de desvascularización uterina de Abd-Rabbo B.2 Puntos de Aposición y Compresión Debe usarse una aguja recta de 10 cm. y sutura de reabsorción lenta tipo catgut cromado 1 o multi-filamento sintético tipo Vicryl 1. B.2.a Técnica de B-Lynch68,69 Es una sutura que por medio de la compresión del cuerpo uterino logra controlar la hemorragia, en particular en casos de atonía. Requiere de una histerotomía segmentaria (figura 6). En casos de hemorragia post-parto, podrá también realizarse esta técnica por medio de una laparotomía seguida de histerotomía. El fundamento que justifica la apertura uterina es la correcta realización de los puntos, al evitar que se adosen inadvertidamente las caras uterinas, pues esto podría obstruir la eliminación de coágulos con la consiguiente hematometra.

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Figura 6. Técnica de B Lynch La técnica consiste en incidir con aguja curva y sutura de reabsorción lenta número 1, a una distancia de 3 cm por debajo de la histerotomía y 3 cm por dentro del borde uterino. La aguja se dirige hacia arriba para salir 3 cm por arriba de la histerotomía a 4 cm por dentro del borde uterino. (figura 7). Mientras se sostiene el útero exteriorizado hacia el cenit, se lleva el hilo por el fondo uterino, simplemente apoyado sobre su serosa, y se desciende por la cara posterior para incidir a nivel de los útero-sacros a unos 3 cm por dentro del borde uterino, para ingresar con la sutura en la cavidad uterina. Una vez visualizado el hilo dentro del útero, a través de la histerotomía, se lleva la aguja hacia el sector contralateral del mismo plano útero-sacro, para volver a salir del útero hacia cara posterior, y desde allí seguir el camino inverso sobre la serosa hacia el fondo para luego dirigirse por la cara posterior hacia el punto de reingreso en la cavidad uterina a 3 cm por arriba de la histerotomía y a 4 cm por fuera del borde uterino. Finalmente se exteriorizara la aguja atravesando el músculo uterino en un punto contralateral al inicial, a 3 cm. por debajo de la histerotomía y a 3 cm del borde uterino. La histerorrafia podrá efectuarse antes o después de ajustar estos puntos, pero si fuera después tendrán que repararse previamente los extremos de la histerotomía para evitar perderlos al invaginarse el segmento durante el ajuste de la sutura.

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Figura 7. Técnica de B-Lynch, sutura sobre la histerotomía B.2.b Técnica de Hayman70 Se trata de puntos que comprimen la cara anterior contra la posterior como muestra la figura 8, con la diferencia que no requiere de la histerotomía, necesaria con la técnica de B-Lynch.

Figura 8. Técnica de Hayman & Arulkumaran B.2.c Puntos cuadrados (capitonaje uterino) Se trata de puntos de comprimen por transfixión, las caras uterinas anterior y posterior entre si. El primer punto atraviesa ambas caras de adelante hacia atrás; luego de atrás hacia delante pero cubriendo hacia uno de los lados el área sangrante; después nuevamente hacia atrás pero desplazándose hacia arriba o abajo cubriendo dicha área, y finalmente hacia delante, pero desplazándose hacia el mismo lado del punto inicial. Así queda conformado un cuadrado que deja en el medio el sector sangrante. Ver figura 9. Esta técnica es útil para casos de atonía y acretismo71,72.
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Figura 9. Técnica de Ho-Cho Tanto los puntos de Ho Cho como los de Hayman, tienen la ventaja sobre los de B-Lynch, en la rapidez de su realización, sin la necesidad de una histerotomía, pero con el riesgo de facilitar la retención de coágulos en la cavidad uterina con el consiguiente riesgo de piómetra73. Sin embargo la recuperación en la mayoría de los úteros sometidos a estas suturas no deja secuelas endometriales71. B.3 Ablación del Órgano Reproductor: Histerectomía La histerectomía tiene lugar en dos casos: • Cuando se trate de una hemorragia que no responde a los tratamientos conservadores • Cuando se haya pactado con la paciente la no conservación de la fertilidad, previo a una intervención programada con riesgo de hemorragia. La histerectomía debe ser total en los casos de sangrado del sector ístmicocervical, sobre todo en los acretismos, de lo contrario no se logrará la adecuada hemostasia. En las atonías podrá intentarse la histerectomía subtotal. B.4 Medidas de Complementación Se trata de la aplicación de sistemas hemostáticos o adhesivos, así como materiales de reconstrucción, incluyen:
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1. 2. 3. 4.

Adhesivo de fibrina (Tissucol) Hemostáticas: Esponja proteica (Spongostan) Antiadherentes: Surgicell Reconstructoras: Planchas de colágeno (Tisugen) Mallas reabsorbibles (Vicryl) y no reabsorbibles (PDS).

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Anexo 4: DESCOMPENSACION HEMODINAMICA
Evaluación Inicial75-79 Iniciado el parto u operación cesárea se efectúa la medición y/o estimación de las perdidas sanguíneas, mientras se controla la posible aparición de : a. Signos de compromiso de la oxigenación sistémica • hipotensión arterial sistólica y taquicardia durante el sangrado activo • extracción de oxigeno superior a 50% • presión venosa central menor de 8 cm H2O • elevación del lactato y caída del bicarbonato sérico a. Signos específicos de compromiso de órganos • • • • • • Isquemia miocárdica Depresión del ST > 0,1 mV de aparición reciente Elevación del ST > 0,2 mV de aparición reciente Evidencia ecocardiográfica de trastornos de la motilidad miocárdica (en ICU) Isquemia cerebral: no valorable bajo efecto anestésico Hipoperfusión renal: oliguria

c. Shock hemorrágico (definición) Es un síndrome secundario a la perdida aguda del volumen circulante, con incapacidad cardiorrespiratoria y baja disponibilidad de oxigeno para suplir las necesidades tisulares, causando daño en diversos parénquimas por incapacidad para mantener la función celular. Diagnóstico de shock Desde el punto de vista clínico se expresa por: • Hipotensión arterial con TA sistólica < 90 mmHg • Signos de hipoperfusión tisular: oliguria, deterioro del estado de la conciencia • Signos cutáneos: palidez, hipotermia distal, mal relleno capilar

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Clasificación de la hemorragia según su gravedad
Perdida sanguínea Cambios presión sistólica Síntomas y signos Compensada 500-1000 ml 10-15% ninguno Palpitaciones Taquicardia LEVE 1000-1500 ml 15-25% Leve descenso 80-100 mmhg Debilidad Sudoración Taquicardia MODERADA 1500-2000 ml 25-35% Marcado descenso 70-80 mmhg Oliguria SEVERA 2000-3000 ml 35-45% Shock 50-70 mmHg Disnea Confusión Anuria

Reanimación 1.Objetivos de la reanimación Los lineamientos generales del tratamiento son: • control de la hemorragia • corrección del estado de shock • reposición de la masa globular • sustitución de los factores de coagulación y plaquetas consumidas • correccion de todo otro factor deletéreo: acidosis, hipotermia 2.Acciones de reanimación 2.a Reposición de la volemia80 Iniciar la reposición de la volemia, con el inicio del sangrado, mediante el uso de cristaloides cuyo monto guardará proporción de 3:1 con relación a las pérdidas medidas y/o estimadas. La reposición de la volemia se efectuará en forma precoz y suficiente con Ringer lactato o solución salina normal 50 ml/kg peso en 10-15 minutos, esto representa una cantidad de 3000 ml aproximadamente. Se contraindica el uso de soluciones hipoosmolares, ejemplo dextrosa. Podrá asociarse soluciones coloides del tipo poligelina o almidón en proporción de 1:3 con respecto a los cristaloides. Los dextranos y los almidones de alto peso molecular están formalmente contraindicados cuando el volumen a infundir es elevado, recurriendo en estos casos a las poligelinas y los almidones de bajo peso molecular. Si la hemorragia continúa se inicia la reposición globular mientras continúa la expansión con cristaloides y/o coloides en cantidad que deberá superar las pérdidas estimadas y que se ajustará según los parámetros fisiológicos y de laboratorio.
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Con pérdidas equivalentes a una volemia los factores de coagulación disminuyen, por efecto dilucional, a un nivel crítico y favorece la aparición de coagulopatía. Poco antes que esto ocurra, el PFC reemplazará parte de los cristaloides administrados, en proporción creciente. Se requieren pérdidas equivalentes a 1,5 volemias para que el valor de plaquetas descienda debajo de 100.000/mm3. Nota: este esquema de reposición representa una orientación ante una situación habitual, en ausencia de coagulopatía por consumo, que podrá presentarse en cualquier momento de la evolución y requerirá tratamiento específico. Para mas detalles en cuanto a la reposición hemática, ver anexo 5 2.b Otras acciones de implementación simultanea Apoyo respiratorio En todos los casos de descompensación hemodinámica se incrementará la fracción inspirada de oxígeno con el fin de optimizar la disponibilidad del mismo a nivel tisular. Podrá resultar necesario iniciar o continuar la asistencia respiratoria mecánica. Apoyo hemodinámico Si a pesar de la reposición adecuada de la volemia, se apreciara deterioro de la función cardíaca podrá recurrirse al uso de drogas vasoactivas, preferimos dopamina en dosis > 4 gammas/kg/minuto; en todos los casos la reposición suficiente de la volemia es requisito previo a su uso. Conservación de la temperatura corporal Dado que el mecanismo de coagulación se basa en una serie de reacciones enzimáticas, los cambios de la temperatura y del pH originan profundas alteraciones en su cinética conduciendo a un estado de hipocoagulabilidad a pesar que las concentraciones de las mismas resulten dentro del rango fisiológico. Se implementarán los mecanismos necesarios para conservar la temperatura corporal, teniendo en cuenta el deterioro hemodinámico y sobre la coagulación que la hipotermia ejercen. Estas medidas incluyen: mantas térmicas, calefactores, entibiar sueros durante su administración y hemocomponentes, éstos últimos en baños con los que cuenta hemoterapia, a 37ºC o al menos a Tº ambiente antes de su administración. Corrección de la acidosis metabólica Al final del embarazo existe una disminución de las reservas de bicarbonato plasmático, que rápidamente se agotan en presencia de acidosis lactacidémica. La reposición de la volemia corrige con rapidez la acidosis por la gran capacidad de reserva hepática. El uso de bicarbonato queda restringido a situaciones extremas con pH menor de 7,20 y en cantidad limitada para alcanzar dicho valor.

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Hipocalcemia La hipocalcemia es infrecuente como causa de coagulopatía. Podrá presentarse cuando el ritmo de transfusión es elevado y el tratamiento es sustitutivo: gluconato de calcio lentamente por una vía no utilizada con la transfusión. Tratar las coagulopatías vinculadas a la hemorragia Dos trastornos de la coagulación podrán presentarse, la coagulopatía dilucional y la coagulación intravascular diseminada o coagulopatía por consumo. En todos los casos el tratamiento no se limita a la reposición sino que debe contemplar la corrección de la causa que la origina: control del sangrado y tratamiento del shock. Dos factores desencadenan la coagulopatía por consumo. En primer lugar la hipoperfusión y daño tisular, y en segundo lugar sustancias tromboplásticas liberadas por la placenta.

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Anexo 5: Acciones de hemoterapia y hematología
Preservación de la masa globular81-83 Sangre autóloga (pre-depósito) Queda reservado para aquellas pacientes con riesgo elevado de sangrado obstétrico. Solo en el transcurso del tercer trimestre, comenzando a partir de la semana 32ª. Se procede a la extracción de una unidad cada semana, la ultima una semana antes del parto. El volumen extraído es 300-400 ml. Para estos fines se considera necesario un hematocrito mínimo de 32% y una hemoglobina mínima de 10,5 g/dL antes de la primera extracción, siendo para la segunda unidad de 30% y 10 g/dL respectivamente. Se efectúa el reemplazo isovolémico con solución fisiológica, y continua tratamiento con sulfato ferroso por vía oral. Durante la extracción se controla tensión arterial, pulso y temperatura materna; mientras que el control fetal se realiza mediante el monitoreo obstétrico de la frecuencia cardiaca feto durante la extracción y hasta 10 minutos después de finalizado el procedimiento. Se efectúa el control del hematocrito y de la hemoglobina posterior a cada extracción. Si el procedimiento se iniciare tres o cuatro semanas antes de la cesárea, se podrían obtener entre 900 y 1200 ml de sangre entera, que representa entre tres y cuatro unidades de GR y otro tanto de PFC. Las unidades de GR vencen entre 35-42 días luego de la donación según el anticoagulante utilizado. Se pueden reinfundir en caso que la cirugía se pospusiera. Quedan excluidas del procedimiento aquellas pacientes con: • Menos de 45 kg de peso corporal • VDRL, HIV, HBsAg: reactivos • Preeclampsia • Severo RCIU Hemodilución normovolémica aguda preoperatoria La experiencia en gestantes es limitada. Dependiendo del hematocrito prequirúrgico, se podrán obtener en quirófano, una unidad de sangre entera más, antes de iniciar la cirugía. Por lo general el procedimiento resulta bien tolerado Estella 1997, Grange 1998, Kreimeier 2002). Uso de Recuperador celular intraoperatorio (cell saver) Se efectúa la recuperación celular con la remoción del liquido amniótico y la filtración-lavado-filtración de los GR recuperados. En aquellas pacientes con factor Rh negativo con feto Rh positivo, determinar la cantidad porcentual de sangre fetal recuperada mediante la técnica de Kleihauer-Betke, para proceder al cálculo de la inmunoglobulina anti-D requerida. La incompatibilidad ABO no es

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significativa. El equipo podrá estar disponible en quirófano, sin abrir el material descartable, y usarlo en caso de necesidad. Contraindicaciones: presencia de células malignas, infecciones o presencia de sustancias contaminantes.

TRANFUSIÓN MASIVA Es la transfusión de 12 a 15 U de glóbulos rojos en < 24 hs

En este gráfico, Crossgiff y col en 1997 nos señala los cambios que en el shock hipovolémico, provocan coagulopatía: hipotermia + acidosis + otras asociaciones. a. Acidosis, PH menor a 7.2: - Altera la función plaquetaria - Los factores VII a, Va , Xa disminuyen su función en un 90% b. Hipotermia debajo de 34º C: - Altera la función plaquetaria - Los factores de coagulación disminuyen su función en un 10% por cada grado disminuido. Ambos parámetros deprimen la función miocárdica

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Transfusion de globulos rojos84 En presencia de hemorragia aguda, el objetivo de la transfusión con GR es restaurar la capacidad de transporte de oxígeno para cumplir con las demandas tisulares. Durante la anemia aguda existe aumento del gasto cardíaco, pero este podrá afectarse por disfunción ventricular izquierda, requiriendo mayores concentraciones de hemoglobina para mantener una adecuada disponibilidad de oxígeno en los tejidos. Teniendo en cuenta que se trata de una patología potencialmente exanguinante y mortal, dispondremos en quirófano de un mínimo de 4 unidades de GR isogrupo compatibilizadas y en el banco de suficiente cantidad como se estime necesario, para su pronta utilización. La transfusión de GR no deberá ser usada como expansión del volumen intravascular, cuando la capacidad de transporte de oxígeno es adecuada. Hematocrito optimo El umbral mínimo de hematocrito tolerable es individual en cada sujeto, pero tomando a favor un pequeño margen de seguridad, podríamos afirmar que hemoglobinemias entre 7 y 8 g/dl resultarán adecuadas para una mujer con función cardíaca y respiratoria normal. Cada unidad de GR transfundida debería aumentar, en una mujer de 70 kg, la concentración de hemoglobina en 1 gramo/dL y el valor del hematocrito en 3 puntos. La transfusión de glóbulos rojos no está indicada cuando la concentración es mayor de 10 gr/dL, excepto en la hemorragia no controlada. Casi siempre está indicada con niveles de hemoglobina menores de 6 gr/dL, excepto en testigos de Jehová. Se transfundirá la enferma con GR cuando la hemoglobina se encuentra entre 6-10 gr/dL asociado con signos de oxigenación tisular inadecuada. Otras formas de mejorar el suministro de oxígeno con relación a la demanda, independientemente de la transfusión, comprende: 1. Aumento de la perfusión tisular, optimizando en rendimiento cardíaco (dopamina) 2. Incremento de la saturación de oxígeno de la hemoglobina (oxigenoterapia) 3. Disminución de las demandas tisulares de oxígeno (hipotermia controlada) Transfusion de hemoderivados La reposición con plasma fresco congelado no solo aporta los factores de coagulación sino además sus inhibidores naturales en cantidades equivalentes. Los crioprecipitados sustituyen el fibrinógeno, FVIII, FvW y FXIII. Los niveles por debajo de los cuales se efectúa la reposición, implica el concepto de monitoreo permanente de la coagulación, con determinaciones iniciales y luego de cada reposición para evaluar los resultados en cada caso. Con pérdidas cercanas a
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una volemia la concentración de los factores de coagulación llega a su punto crítico: 30%. Por tal motivo se considerara la transfusión de PFC y de CrPr si la concentración plasmática de fibrinógeno se reduce por debajo de 100 mg/dL. La dilución de las plaquetas es mas tardía. El objetivo del tratamiento de sustitución es lograr los valores hemostáticos útiles, diferentes de los valores fisiológicos. Niveles Hemostáticos Útiles Son diferentes de los niveles fisiológicos, y aunque anormales resultan suficientes para lograr una hemostasia efectiva. Estos valores son: • • • • • aPTT: hasta 1,5 veces el valor basal Tiempo protrombina (Quick): igual o mayor de 40% o < 1,6 veces del valor de control Concentración de fibrinógeno: 100 mg/dL Recuento de plaquetas: mayor de 50.000/mm3 durante la cirugía abdominal Concentración de factores: mayor de 30% del normal

Si a pesar de estos valores el sangrado persiste, no es adjudicable a coagulopatía Transfusiones de plasma El plasma normal contiene suficiente cantidad de factores de la coagulación para permitir que su concentración no resulte por debajo del limite de la coagulabilidad cuando la pacientes que recibe casi una (1) volemia de reemplazo con cristaloides/coloides. Indicaciones 1. Si los resultados de laboratorio no están aun disponibles, tres unidades de PFC podrán transfundirse para intentar controlar el sangrado no quirúrgico luego de la 4º o 5º unidad de glóbulos rojos. 2. En el contexto de una transfusión masiva (mas de una volemia), si hay sangrado microvascular asociado con un incremento del TP y aPTT >1,5 veces superior al valor normal (coagulopatía dilucional). 3. En pacientes con coagulopatía por consumo con sangrado obstétrico activo o con coagulación intravascular diseminada (sangrado múltiple) 4. Para algunos autores el camino es mantener el TP en 40%, para otros debe continuarse hasta 2 U plasma c/3 U GR o 1:1 (de no contar con un hematólogo a quien consultar). Dosis El cálculo de la dosis de PFC a administrar debe realizarse como para lograr un mínimo del 30% de la concentración plasmática de los factores de la coagulación. Por lo general, la dosis es 10-15 mL/kg peso.

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Efectos adversos y riesgos asociados • • • • • Reacciones hemolíticas de tipo inmunológicas Sobrecarga de volumen Reacciones alérgicas o anafilácticas Edema agudo de pulmón no cardiogénico Transmisión de agentes infecciosos

Uso indebido 1. Expansor del volumen circulante 2. Corrección del efecto anticoagulante de la heparina Transfusión de crioprecipitados Es la fracción coagulante obtenida a partir de una unidad de PFC, descongelado a una temperatura inferior a 4º C y concentrado en un volumen final de 10-20 ml que contiene: Factor VIII: 80-120 UI Fracción de von Willebrand, 70% del que contenía el plasma original Fibrinógeno: 250 mg/dL Factor XIII Indicaciones • • • • Deficiencia de fibrinógeno Hemofilia A Enfermedad de von Willebrand Deficiencia de factor XIII

Transfusion de plaquetas La transfusión de plaquetas se utiliza en los pacientes con hemorragia por trombocitopenia o por trastornos funcionales de las plaquetas. También se indica en quienes recibieron transfusiones masivas (una o mas volemias en 24 horas o el 50% de su volemia en tres horas). En estos casos se puede presentar una disminución del recuento plaquetario con la consecuente coagulopatía dilucional. Su manifestación clínica es el sangrado del lecho microvascular (borde de la herida, mucosas y sitios de punción) La severidad del cuadro hemorrágico, el recuento de plaquetas y la causa de la trombocitopenia, son factores que deben valorarse antes de decidir la transfusión. Si el recuento se encuentra entre 40.000 y 50.000/mm3, es suficiente para poder realizar un procedimiento quirúrgico con seguridad, en

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ausencia de alteraciones de la coagulación asociada. En las trombocitopenias con estos recuentos, se transfundirán plaquetas sólo si hay hemorragia o un especial riesgo de ella. El riesgo hemorrágico es importante si el recuento es menor de 20.000/mm3, sobre todo si el paciente tiene una historia de hemorragia, se encuentra en tratamiento con ciertos fármacos o tiene un deterioro de la función renal y/o hepática. La dosis estándar es una unidad de plaquetas cada 10 kg peso corporal, que en condiciones ideales, debería elevar el recuento entre 5.000-10.000/mm3 por cada unidad transfundida. Indicaciones Se transfunden cuando el recuento se encuentra por debajo de 50.000/mm3. La compatibilidad ABO no es esencial, pero si se consigue, la sobrevida plaquetaria sería mayor. Con 50.000/mm3 se logra actividad plaquetaria normal, pero si hay hemorragia masiva e hipotermia y/o acidemia el valor es 100.000/mm3. Otras indicaciones - Disfunción plaquetaria con tiempo de sangría mayor de dos veces el límite superior de lo normal. En presencia de sangrado microvascular o en el postoperatorio inmediato - Cirugía con sangrado microvascular y tiempo de sangría mayor de dos veces el limite superior normal85-88 Efectos Adversos Sensibilización Rh (paciente Rh negativa debe recibir anti D post trasfusión de plaquetas Rh positivas) Activación fibrinolítica La activación consecuente del sistema fibrinolítico podrá aportar daño adicional por medio de los productos de degradación del fibrinógeno y la fibrina: • disminuyendo la contractilidad miocárdica y ocasionando hipotensión no dependiente de la hipovolemia • disminuyendo el tono uterino y favoreciendo el sangrado obstétrico A su vez, ambos deterioran aun más la coagulación y retroalimentan la hemorragia. COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)89-93: Definición:

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• • • •

Trastorno trombo-hemorrágico sistémico adquirido Aumento patológico, no localizado y sostenido de la generación intravascular de trombina (en este caso de sustancias símil placenta) Originado en la microvasculatura, a la cual daña llevando a disfunción orgánica Asociado a determinadas y bien definidas situaciones clínicas que debe resolverse junto con el tratamiento de sostén hematológico

Causas obstétricas que la producen: o o o o o Abruptio Feto muerto y retenido Shock hemorrágico Infecciones sistémicas Amnioembolismo

Laboratorio de CID Tiempo de protrombina APTT Fibrinógeno Plaquetas Esquistocitos por frotis de sangre periférica Productos de degradación del fibrinogeno (PDF) y Dímero D Tratamiento: 1) Tratamiento de enfermedad de base 2) Hemocomponentes Reponer hemocomponentes de acuerdo a coagulación ya establecida Si Tiempo de quick < 40 %: iniciar plasma 15 ml / kg peso Si Plaquetas < 50.000/mm3: 1 U c/10 kg peso Si Fibrinógeno < 100 mg/ dl: 1 U crioprecipitados c/10 kg peso 3) Drogas (previa consulta con médico hematólogo) Heparina: generalmente no está indicada en . CID generalmente autolimitada . Presencia de sangrado activo y severo . Frecuente herida quirúrgica Salvo en caso de . Embolismo amniótico . Feto muerto y retenido

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- con fibrinogenopenia (25%) . CID con isquemia clínica - púrpura necrótica o fulminante . Tromboembolismo pulmonar Dosis “CID” de heparina : 10 UI/kg/h EV infusión continua, sin bolo inicial Hasta llevar el aPTT a valores no mayores de 1,5 veces el valor normal, aproximadamente. Si el aPTT inicial se encuentra cercano al valor referido, la dosis será menor: 250 UI/hora. No deberá indicarse heparina con aPTT excesivamente prolongado. En todos los casos, reponer los factores consumidos y el nivel de plaquetas. Podrá suspenderse la heparina cuando los valores de PDF y dímero-D se normalicen. En casos con deterioro del estado de conciencia o en presencia de signos de déficit neurológico focal, deberá descartarse mediante tomografía computarizada la existencia de hemorragia intracraneana antes de indicar el tratamiento con heparina. Con trombocitopenia, la heparina incrementa el riesgo hemorragíparo. Finalmente, luego de haber intentado todo lo previo, para evitar una histerectomía se propone intentar drogas antifibrinolíticas: Acido epsilon-aminocaproico. Ipsilon® • 2-5 g en bolo EV. Luego 2 g/h en goteo continuo. Suele bastar con una única dosis. Tranexámico: • 1-2 g EV cada 8 horas ¿Hasta cuándo reponer en coagulopatías? • • • • cuando el paciente esté estable, se resolvió su causa de sangrado y el cesó el consumo, luego continuar el monitoreo en forma adecuada, no tomar ninguna conducta transfusional adicional. recomendación: no discontinuar los controles seriados hematológicos y de hemostasia y suspender las transfusiones

Ante probables cirugías programadas potencialmente sangrantes, por ejemplo acretismo placentario, se sugiere que el valor de hemoglobina prequirúrgico resulte igual o superior a 10 gr/dL. Para alcanzarlo, podrá indicarse hierro por vía IV en dosis de 1 mg/kg/día. No obstante, se requerirán 7-10 días de tratamiento para aumentar el valor de hemoglobina en 1 gr/dL.

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Factor aVIIr Es una nueva arma terapéutica, no autorizada aún por la ANMAT para el sangrado obstétrico. Así y todo, son incesantes los reportes bibliográficos al respecto. Este factor VII se obtiene por ingeniería genética del riñón del hámster. Indicaciones para el ANAMT actuales: • Hemofilia con inhibidor de alto título • Hemofilia adquirida • Déficit hereditario de factor VII • Tromboastenia de Glanzmann Mecanismo de acción:

Su uso reportado en la bibliografía hasta hoy fue (97 pacientes reportados94-96 1) atonía uterina 2) anormalidades placentarias 3) desórdenes de la coagulación (CID, coagulopatía dilucional, déficit de factores anticoagulación) 4) laceraciones y trauma del canal 5) retención de contenido uterino Indicaciones Antes de administrar FVIIa deberá cumplirse con los siguientes requisitos:
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1. indicación obstétrica clara y mandatoria de preservar el útero o en presencia de sangrado masivo posthisterectomía. 2. una vez efectuada hasta donde fuera posible la hemostasia quirúrgica 3. con sangrado coagulopático difuso (múltiples sitios de sangrado) 4. inmediatamente después del fracaso del tratamiento convencional Dosis: • 90 µg/kg en bolo (se ha usado de 40 a 120), se puede repetir = dosis a los 30´. • Desde la última dosis el factor rVIIa, se elimina en dos horas. Chequear previamente: o Nivel de fibrinógeno (se requiere 100 mg/dl para actuar) o Rto plaquetario (se requiere 50.000/mm3) o Hb > 7g/dl (hto 25%) o pH: es necesario que sea > 7.10 o Tº corporal (no es mandatorio, pero debiera superar 33ºC) • Si responde, el sangrado desaparece o disminuye en el 70 % de los casos.

Los efectos adversos reportados por la FDA97 son tromboembólicos, y ocurren dentro del las 24 hs de su aplicación: 1. 2. 3. 4. 5. 6. TVP 17% TEP 22% ACV 21% IAM 18% Otros sitios arteriales 14% Dispositivos endovasculares 5%

En toda hemorragia obstétrica es importante saber que es altísima la posibilidad que se repita en otra situación similar98. Por lo tanto esa paciente debe ser evaluada para descartar causas hematológicas de base que colaboren a éstos sangrados

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Anexo 6: CONSENTIMIENTO INFORMADO
Consentimiento informado para casos con riesgo intermedio y elevado de hemorragia obstétrica grave
Autorizamos a los Dres……………………………………………......................... ............................................................................................................................................. ........................................................................................................................... y sus colaboradores a la ejecución de una cesárea abdominal por presunción en este embarazo, de una placenta con signos de adherencia anormal a la pared uterina y/u organos vecinos. El Dr….............................................................................................................nos ha informado y explicado que: 1.- Dicha patología se conoce de acuerdo al grado de penetración placentaria con el nombre de placenta ácreta o pércreta. 2.- Que se podría efectuar la operación cesárea poco antes del término del embarazo, a sabiendas de la ligera prematurez fetal, debido a que el riesgo de hemorragia grave por la ubicación placentaria aumenta a partir de las 35-36 semanas de gestación, lo que pondría en grave peligro al feto y a la madre. 3.- Que si bien los estudios efectuados son suficientemente confiables en cuanto a la sensibilidad en el diagnóstico de esta patología, el mayor o menor grados de gravedad de la misma sólo es posible confirmarlo durante la cirugía. 4.- Que por lo anterior las técnicas que se aplicarán en la intervención quirúrgica a llevarse a cabo se determinarán una vez efectuada una laparotomía (apertura del abdomen materno). 5.- Que dichas técnicas especiales están orientadas fundamentalmente a evitar la hemorragia grave y a el útero y los órganos vecinos. 6 - Que las posibilidades o no de éxito que se presenten para lograr los objetivos expuestos en el punto anterior, dependen fundamentalmente de la localización y extensión de la invasión placentaria, y del control de la hemorragia eventual Asimismo prestamos consentimiento a la ejecución de los tratamientos médicos, operaciones, elección del tipo de anestesia o procedimientos, que los médicos nombrados o sus colaboradores consideren convenientes en el curso de la operación. Nos han explicado la naturaleza y objeto de la intervención, los posibles métodos alternativos de tratamiento, los riesgos en que se incurre y la posibilidad de complicaciones. En Buenos Aires, a los ........días del mes ..........del año........

Firma y N° de Documento de la paciente.

Firma y N° de Documento del testigo

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Anexo 7: Delineamientos anestesiológicos
CAMBIOS INTRAQUIRÚRGICOS La respuesta fisiológica a la hemorragia podrá resultar modificada por efecto de las drogas anestésicas, los relajantes musculares y por condiciones intraoperatorias como la hipotermia y la hemodilución. Las drogas utilizadas durante la anestesia poseen acciones cardiovasculares que pueden afectar el transporte y el consumo de oxígeno, y la respuesta fisiológica a la anemia aguda. La anestesia modifica los mecanismos fisiológicos compensadores de la hipovolemia ya que la mayoría de los anestésicos son inotrópicos negativos y vasodilatadores. También modifican el control hemodinámico de origen central y la actividad baro refleja que cumplen un rol importante en la regulación de la presión arterial. Bajo anestesia general la principal respuesta a la hipovolemia es la taquicardia, mientras que en un sujeto conciente es la vasoconstricción. La ventilación mecánica puede aumentar los efectos hemodinámicos de la hipovolemia al disminuir el retorno venoso. Drogas Los barbitúricos inducen una depresión de la contractilidad miocárdica y vaso dilatación. La ketamina ha sido considerada como droga de elección en caso de hipovolemia por sus efectos estimulantes sobre el sistema cardiovascular, por estimulación simpaticomimética de origen central y a una inhibición de la recaptación neuronal y no neuronal de catecolaminas. A nivel de vasos sanguíneos produce vasodilatación Propofol: inotrópico negativo y vasodilatador mayor que los barbitúricos. Midazolam: acción principal sobre el sistema nervioso central, pero puede provocar hipotensión por vasodilatación. Anestésicos volátiles: no están indicados inicialmente por ser depresores cardiovasculares. Relajantes musculares: Succinilcolina: puede producir bradicardia por estimulación de ganglios vagales. Atracurio, vecuronio, rocuronio, son relajantes selectivos que conservan la reacciones cardiovasculares reflejas durante la anestesia. Pancuronio: por bloqueo de los receptores muscarínicos , taquicardia. Morfinomiméticos: tenerlos en cuenta, debido a que no interfieren con la estabilidad hemodinámica. Es importante señalar que el ser humano puede sobrevivir a la perdida del 70% de su masa eritrocitaria, pero difícilmente sobreviva a una perdida del 40% de volumen sanguíneo. Esto es debido a un sistema cardiovascular que trabaja con un pequeño volumen y una pendiente elevada de la curva de Starling ( ventrículo sensible al volumen).

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El objetivo de toda reanimación es mantener el consumo de O2 tisular (VO2) en un nivel adecuado para el metabolismo celular. El VO2 es función del débito cardiaco (DC), de la hemoglobina sérica y la diferencia arterio-venosa de la saturación de O2 de la hemoglobina (Hb), de acuerdo a la fórmula VO2 = DC x Hb x 13 x (saO2 - SV O2) Durante la hemorragia disminuyen dos de estos factores, el débito cardiaco y la hemoglobina. El problema inmediato en el shock hemorrágico es la hipovolemia y el bajo DC; la anemia es una preocupación secundaria y el tratamiento de los trastornos de la hemostasia es la tercera prioridad, aunque estos tres objetivos frecuentemente se aborden en forma simultanea. Adaptación de la dosis El estado de shock hemorrágico altera la farmacocinética de los agentes anestésicos en base a una disminución del volumen de distribución (hipovolemia), a una modificación de la relación fracción libre/fracción unida a proteínas (hipoproteinemia), a una alteración en la ionización (acidosis), y a una alteración del metabolismo hepático y de la eliminación renal (baja del débito cardíaco, redistribución vascular). Frecuentemente se requiere una disminución de la dosis anestésicas al tercio o la mitad de aquella administrada a un sujeto normovolémico. Técnica anestésica Si se realizó bloqueo epidural previo y hemodinámicamente (HDM) la paciente está estable: continuar con anestesia Epidural. Si no se realizó bloqueo epidural previo se podrá optar por: • HDM controlada, duración previsible y nivel no superior a 8ª vértebra torácica, es viable realizar anestesia Raquídea. • HDM controlada pero duración imprevisible, continuar con anestesia Epidural. • HDM no controlada o coagulopatía, pasar a anestesia General. Instalación de Vias Venosas: Sitio de canulación: Las venas periféricas debieran ser la primera elección, debido a su mayor rapidez de instalación respecto a las vías centrales. La colocación de vías centrales gruesas es muy común para reanimar pacientes en hipovolemia. La razón para esto es el concepto erróneo de que las gruesas venas centrales permitirán una velocidad de infusión mayor, sin embargo, la velocidad máxima de infusión esta determinada por el tamaño del catéter instalado, y no por el tamaño de la vena canulada. Esto significa que canular venas centrales no asegura velocidades de infusión mas rápidas . La influencia del tamaño del catéter sobre la velocidad de infusión esta descripta por la ley de Hagen-Poisseulle.

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Esta evacuación establece que la velocidad de infusión esta relacionada directamente con el gradiente de presión a lo largo del tubo y la cuarta potencia del radio del catéter, y esta relacionada inversamente a la longitud del catéter y la viscosidad del líquido. Esto significa que el flujo será menor en catéteres que son largos y estrechos, y esto explica porque los catéteres centrales se asocian con flujos menores que los periféricos. La relación que existe entre el tamaño del catéter y el flujo se ilustra en la siguiente tabla

Los efectos adversos de la longitud del catéter en la canulación central pueden disminuirse usando “catéteres introductores” de gran calibre, usados generalmente para introducir catéteres de arteria pulmonar (Swan-Ganz). Estos introductores vienen en dos calibres: 8.5F (2.7 mm de diámetro interno) y 9.0F (3.0 mm de diámetro interno). El introductor 9.0F es casi tan grueso como la bajada Standard para transfusión de sangre. Si estos introductores se usan por si solos actúan como magníficos dispositivos para la infusión rápida y masiva de volumen. Otro factor importante en la ecuación de Poiseuille es la viscosidad. El flujo de un líquido se caracteriza por el movimiento paralelo de capas concéntricas de líquido, deslizándose una tras otra. La viscosidad se describe como la resistencia al flujo, causada por la fricción entre estas capas concéntricas de líquidos. La expresión más común que se usa es la viscosidad relativa, definida como la viscosidad de un líquido en relación al agua, la viscosidad relativa del plasma es 1.8, mientras que la sangre es 3 ó 4 el efecto de la viscosidad sobre el flujo de sangre y otro líquidos se muestra en la siguiente tabla:

Del cuadro se desprende el lento flujo de los glóbulos rojos, 5 veces más lento que los coloides o cristaloides, lo cual indicaría que los glóbulos rojos podrían no ser una buena elección a la hora de reemplazar volumen rápidamente.

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Anexo 8: Guia de acciones de enfermeria
Proceso de atención de enfermería en la fase inicial de la hemorragia del puerperio Diagnóstico de Enfermería: Hemorragia vaginal excesiva relacionado con atonía uterina manifestado por pérdida sanguínea de un 10 o 15%, palpitaciones y taquicardia. Objetivos: - La paciente recibe un diagnóstico y tratamiento temprano. -La paciente y su familia expresan que comprenden la enfermedad Planificación e intervención Reviso HC en busca de factores de riesgo. Fundamentos Factores de riesgo: distensión excesiva del útero (RN grande, gemelos, hidramnios); contracciones uterinas anormales; multiparidad elevada; hemorragia previa; etc. Se evalúan: firmeza, tamaño, altura del fondo uterino para comprobar grado de retracción. Favorece la retracción. Control de apósitos, coágulos y sangrado activo permiten establecer medidas preventivas (ver estimación de perdidas pag. 32) Favorece el diagnóstico y tratamiento temprano. Permite reposición rápida de volumen y hemoderivados, uteroretractores u otras drogas. Evaluación del grado de hemorragia, shock, u otras complicaciones. Retractores uterinos: Ocitocina (Syntocinon ®), Carbetocin (Duratocin ®), Metilergonovina (Basofortina®) Permite disminuir la ansiedad ante una situación desconocida

Controlo el estado del útero y la vejiga cada 15 minutos Masaje del fondo uterino. Controlo loquios. Determino cantidad de pérdidas. Aviso al Obstetra de guardia Informo código amarillo Coloco venoclisis (de no encontrarse colocada). Controlo signos vitales. Administro medicación según prescripción. Explico a la paciente y el familiar los procedimientos a realizarse.

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Proceso de atención de enfermería frente a la hemorragia obstétrica Diagnóstico de Enfermería: Déficit del volumen de líquidos en relación con pérdida excesiva de sangre manifestado por sangrado entre 1.500 y 3.000 ml, marcado descenso de la presión sistólica y oliguria. Objetivos: - La paciente recibe un tratamiento oportuno con objeto de minimizar el riesgo de morbilidad y mortalidad. - Los signos vitales, parámetros hemodinámicos y orina permanecen en dentro de valores aceptables. Planificación e intervención Coloco vías periféricas venosas y asisto en la colocación de vía arterial periférica y central (si no fueron colocadas previamente) para comenzar aporte de cristaloides y coloides. Fundamentos En situaciones de hemorragia es conveniente contar con: 2 accesos venosos y 1 arterial periféricos y un acceso central (ésta última en ausencia de coagulopatía). En los accesos venosos de debe iniciar la inmediata infusión de cristaloides y coloides. La vía arterial permita un monitoreo directo de la TA y obtener muestras para pO2 y estado ácido-base. Se estima en 1 hora el tiempo adecuado entre el aviso al equipo y la realización de la arteriografía previo a la embolización. Permiten establecer los parámetros de reposición y corrección para alcanzar valores aceptables.

Aviso al equipo de radiología intervencionista.

Solicito a hemoterapia: Grupo y factor sanguíneo Compatibilizar de 4 unidades de GR y PFC. Reserva de otros hemoderivados: mayor cantidad de PFC, CrPr y plaquetas. Aviso a laboratorio la necesidad de análisis urgentes durante el tiempo que dure la resolución de la hemorragia.

Es fundamental agilizar el envio de muestras al laboratorio, así como el retorno de los resultados, pues si no se actúa a la velocidad que se

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Hemograma Coagulograma Ionograma y calcemia Estado ácido-base y po2 Lactacidemia Colocar 5 ml de sangre en un tubo seco y esperar durante 15’ la obtención de un coágulo es una forma práctica de inferir el estado de la coagulación. Aviso al equipo multidisciplinario participante en eventual intervención quirúrgica. Preparar quirófano para eventual laparotomía (en hemorragia de postparto) Equipo para intubación Sensores (TA, oxímetro, capnógrafo, registro electrocardiográfico, temperatura, presión invasiva) Aspiración central y de anestesia Electro cauterio (plancha aislante) Caja de instrumental Termostatizador Caloventor Materiales descartables Gasas, compresas y ropa estéril Coloco sonda vesical. Estimo pérdidas sanguíneas en: gasas compresas campos derrame aspiración de campo en cesárea Colaboro en la reposición hemoderivados Controlar datos y compatibilidad Calentar en termostatizador GR, PFC, CrPr Registrar ingresos

ocurren los cambios hemodinamicos, se tendrá siempre una estimación tardía del estado la paciente. Permite tener una estimación rápida de la concentración de fibrinogeno. Si no coagula en 15 minutos el fibrinogeno esta por debajo de 150 mg/dl Tener en cuenta que puede durar hasta 1 hora tener el equipo disponible aun en los mejores centros. Ante la persistencia del sangrado post-parto y deterioro rápido de las condiciones de la paciente se recurrirá a la laparotomía exploradora. Del mismo modo, resulta razonable en una cesárea realizar procedimientos intra operatorios para detener la hemorragia, pudiendo realizarse la embolización uterina selectiva intraoperatoria o luego de la cirugía.

Balance de ingreso y egresos. Parámetro de la función renal. Se estima que una gasa empapada en sangre tiene 60 ml, una compresa 140 ml y una sábana embebida alrededor de 1000 ml, el derrame en el suelo con 1 m de diámetro aproximadamente 1500 ml El objetivo de la transfusión de GR es restaurar la capacidad de transporte de oxígeno para cumplir con las demandas tisulares. Con pérdidas equivalentes a una volemia los factores de coagulación disminuyen a un nivel crítico y favorece la aparición de coagulopatía.

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Instauro medidas para conservación de la temperatura corporal de la paciente. Calentar soluciones Calefactor dispuesto bajo campos operatorios Control de la temperatura ambiental Coordinar eventual traslado de la paciente a Hemodinamia o UTI Disponibilidad de un camillero Ascensor disponible para el traslado Equipo de oxígeno portátil.

Los hemoderivados sanguíneos son conservados a muy baja temperatura y deben ser llevados, idealmente, a temperatura corporal antes de ser transfundidos. No en microondas! Los cambios de temperatura y PH originan profundas alteraciones de la coagulación y la función miocárdica. Por mínimo que sea el tiempo ahorrado redundara enormemente en beneficio de la paciente.

Drogas utilizadas en la hemorragia periparto Ocitocina (Syntocinon®, Veracuril5®) Hormona sintética idéntica a la producida en la glándula pituitaria. Uteroretractor. Prevención de HPP luego del parto de los hombros o de la placenta. Rápido comienzo de acción. Vida media: 4-10 minutos. Pueden administrarse 10UI por vía IM, 5UI diluidas en 20ml en bolo o 10- 20UI diluidas en solución. Efectos adversos: náuseas y vómitos. En altas dosis puede producir tetania o ruptura uterina. Uteroretractor. Se administra por vía IM en dosis de 0,2mg (dosis máxima 1,25mg). Comienzo entre 2-5 minutos. Efectos adversos: náuseas, vómitos, vasoespasmo periférico y exacerbación de la hipertensión.. Contraindicado en pacientes hipertensas y con enfermedad vascular periférica o coronariopatía. Uteroretractor. Droga sintética análoga de la Ocitocina.

Metilergonovina (Basofortina®, Metrergina®)

Carbetocin (Duratocin®)

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Misoprostol (Oxaprost®)

Comienzo de acción: 2 minutos. Vida media: 40 minutos. Se administra 1 ampolla diluida IV lenta. Efectos adversos: náuseas, vómitos, dolor de cabeza, hipotensión, dolor abdominal. Análogo de las prostaglandinas E2. Inductor de la maduración cervical (vía vaginal), usado únicamente en feto muerto y huevo muerto y retenido, por alterar la frecuencia cardíaca fetal. Utilizado también como uteroretractor por vía rectal en dosis de 800-1000mg. Vida media: 1,5 hs. Efectos adversos: gastrointestinales, eritema, broncoespasmo, visión borrosa, cefaleas, hipo o hipertensión, mialgias y vértigo. Utilizado para controlar hemorragia severa. La dosis IV oscila desde 50 a 100 mcg/Kg cada 2 horas. Efectos adversos: eventos tromboembólicos. Produce vasoespasmo disminuyendo el flujo sanguíneo alrededor del sitio de inyección permitiendo la coagulación. La dosis es de 0.2 unidades/ml (previa dilución de 20 unidades en 100ml de solución salina) administradas sub-endometrial. Efectos adversos: hipertensión arterial aguda y bradicardia que pueden llevar a la muerte (de aquí la importancia de la correcta dilución). Aumenta el tono uterino. Se administra vía IM o Intramiometrial en dosis de 0,25mg cada 15-90 minutos (dosis máxima 2mg). No es conveniente su administración IV porque puede causar hipertensión, broncoespasmo, anafilaxia. Contraindicado en pacientes disfunción cardiopulmonar, hepática o renal. POR LEGISLACION NO SE UTILIZA EN LA ARGENTINA. Normaliza el tiempo de sangrado y factor VIII en pacientes con Hemofilia A y enfermedad de Von Willebrand. Uso previo a cirugía o como tratamiento de hemorragia severa en pacientes con defectos de la función plaquetaria, enfermedad hepática crónica o terapia anticoagulante.

Factor VII recombinante humano Vasopresina

Prostaglandina F2α (Carboprost®)

Desmopresina Acetato (Desmopresin®)

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Embolizacion El procedimiento se realiza en el Servicio de Hemodinamia, también puede realizarse en el quirófano cuando se trata de una hemorragia durante una cesárea abdominal, pero como se mencionara anteriormente, en ese caso, preferentemente se recurre a maniobras quirúrgicas. Es importante avisar al equipo de Radiología Intervencionista, que llevará a cabo el procedimiento, desde el comienzo de la hemorragia. PROCEDIMIENTO: • • • • • • • Control de VCL, tubo endotraqueal (optativo), sondas, etc. en el traspaso de la paciente. Colocación de la paciente en posición. Asepsia de MI y abdomen y colocación de campos. Punción con Abbocath, generalmente acceso desde arteria femoral (técnica de Seldinguer). Colocación de introductor y catéter por vía femoral. Inyección de la sustancia de contraste. Visualización radiológica de la anatomía y recorridos arteriales (angio grafía) hipogástricos, uterinos, cervicales, vaginales y ocasionalmente ováricos. Diagnóstico del sitio de sangrado. Embolización con esponja de gelatina (Gelfoam®, Spongostan®, Curaspon®) del o los vasos sangrantes. Control posterior del sitio para confirmar cese del sangrado. El procedimiento puede ser unilateral o bilateral con dos o un único acceso. Compresión manual inmediata en el sitio de punción, luego del procedimiento. Paciente en decúbito dorsal por 12 horas. Colocación de peso sobre el área (bolsa de arena o pack de 3 sueros). Control de recuperación anestésica. Vendaje compresivo durante 24 horas. Inmovilización del miembro cateterizado. Controlar aparición de “síndrome post-embolización” (fiebre, pérdida del apetito, náuseas, vómitos y dolor en hipogastrio).

• • • •

CUIDADOS POST-EMBOLIZACION
• • • • • • •

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Reposición de volemia y valoración de hematocrito.

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Anexo 8: Diagramas de desiciones
PREVENCION DE LAS HEMORRAGIAS OBSTETRICAS
AVISO AL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO: varía según los factores de riesgo para hemorragia grave y podrá resultar de carácter preventivo o activo. PREVENTIVO Comprende el aviso de ayuda para pacientes de bajo riesgo de hemorragia obstétrica y consiste en: Solicitar la intervención activa de - Hemoterapia - Laboratorio Prevenir la eventual necesidad de - 2º Obstetra - 2º Anestesiólogo - UTI - Radiología Intervencionista

ACTIVO Comprende el aviso de ayuda para pacientes con alto riesgo de hemorragia obstétrica y requiere participación coordinada de todos los servicios (Urología, Diagnóstico por Imágenes, Cirugía Vascular y General). En ocasiones, son pacientes derivadas con sangrado, o que inician una hemorragia grave al finalizar el trabajo de parto, o que poseen factores de alto riesgo para sangrado obstétrico, siendo necesaria, en estos casos, una organización rápida del equipo multidisciplinario. EVALUACION PRE PARTO

Sin Factor de Riesgo

Con Factor/es de Riesgo ALTO Aviso Activo Eco doppler y RNM Laboratorio Acciones Hemoterapia Cuidados Anestésicos Catéter arterial uterino Catéter ureteral Interrupción embarazo Cesárea

BAJO Aviso Preventivo Pte. Anticoagulada/agregada Presencia Laboratorio Hemoterapia Aviso 2º obstetra 2º anestesiólogo UTI Rx intervencionista

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HEMORRAGIA OBSTETRICA
Manejo Activo

Hemorragia Obstétrica Diagnosticada

Reanimación inicial Laboratorio inicial Diagnóstico ATONIA …………………... Masaje y RESTOS/COAGULOS……Evacuar Tratamiento DESGARRO ……………….Sutura

Hemostasia

Fracaso = Hemorragia Obstétrica Grave
1º ABORDAJE INICIAL Y PEDIDO DE AYUDA Rápido Preciso Permanente

SANGRADO MENOR LLAMADO PREVENTIVO 2º REEVALUAR Y Diagnóstico y Tratamiento Reanimación Laboratorio

SANGRADO MAYOR LLAMADO ACTIVO RECONSIDERAR Parto - cesárea Disponibilidad tratamientos Trasladabilidad de la paciente

3º SELECCIONAR ENTRE LOS TRATAMIENTOS DISPONIBLES

Coagulopatia SI Shock NO/COMPENSADO Lesión quirúrgica NO

SI/NO NO/COMPENSADO SI/NO

SI/NO SI SI

UTI o Hemodinamia

Hemodinamia o Cirugía

Cirugía

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