GESTIÓN HUMANA Código: 45–01-FO036

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Clínica Especializada la Concepción S.A.S

Datos Personales
Nombres y Apellidos:
Clínica Especializada la Con

_______________________________________________
Documento de Identidad: ___________________________
Sexo: __________Edad:_________ N° de Hijos_________
Fecha y Lugar de Nacimiento:
__________________________________________
¿Cuenta con otras nacionalidades? Sí No si marcó Sí indique cuál o
cuáles_____________________________ Estado Civil
______________________
Dirección: ___________________ Barrio:
___________________Estrato________
Departamento: ______________ Municipio/Ciudad:
_________________________
Teléfono: __________________ Celular:
_________________________________

E-mail: ___________________________________________________

Perfil Operativo
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Formación Académica
ializada la Concepción S.A.S

Año: () Titulo: ___________________________________________

Ciudad: () Universidad o institución:
__________________________

Año: () Titulo: ___________________________________________

Ciudad: () Universidad o institución: __________________________

Año: () Título: ____________________________________________

Ciudad/País: () Universidad o institución: ____________________________

¿Qué Programas de sistema domina?

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EXPERIENCIA LABORAL
a la Concepción S.A.S

NOMBRE DE LA EMPRESA:
__________________________________________________________
Sector: _________________ Cargo Ocupado: ____________________
Servicio o Dependencia _______________________________________
Fecha de inicio: _____________ Fecha finalización: ________________
Servicio o Dependencia _______________________________________

Funciones/Tareas:
Clínica Especializ GESTIÓN HUMANA Código: 45–01-FO036

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Jefe Inmediato: ______________________ Celular: __________________________

NOMBRE DE LA EMPRESA:
__________________________________________________________
Sector: _________________ Cargo Ocupado: ____________________
Servicio o Dependencia _______________________________________
Fecha de inicio: _____________ Fecha finalización: ________________
Servicio o Dependencia _______________________________________

Funciones/Tareas:
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----------------------------
Jefe Inmediato: ______________________ Celular: __________________________
oncepción S.A.S

REFERENCIAS PERSONALES
Nombre Apellido:
__________________________________________________

Ocupación: ________________________________________
Teléfono: __________________________________________
E-mail: ___________________________________________
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Nombre Apellido:
__________________________________________________

Ocupación: ________________________________________
Teléfono: __________________________________________
E-mail: ___________________________________________

REFERENCIAS FAMILIARES
Nombre Apellido:
__________________________________________________

Ocupación: ________________________________________
Teléfono: __________________________________________
E-mail: ___________________________________________

Nombre Apellido:
__________________________________________________

Ocupación: ________________________________________
Teléfono: __________________________________________
E-mail: ___________________________________________

FORMACIONES ADICIONALES E
INTERESES
a la Concepción

Detalle fecha de realización e intensidad horaria de Cursos, Diplomados,

Congresos y/o Concursos que haya realizado.

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Clínica Especializa
S.
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Conocimiento del Empleado

Grupo Familiar (Padres, Conyugue o pareja permanente e Hijos)
Nombre completo No. de Fecha de Si es
Identificación Parentesco nacimiento Ocupación empleado
(hijos) /nombre de la
empresa

¿Por su cargo o actividad maneja Recursos Públicos? Sí No

¿Por su cargo o actividad ejerce algún grado de poder público? Sí No
¿Por su actividad u oficio, goza usted de reconocimiento público? Sí No
¿Existe algún vínculo entre usted y una persona públicamente expuesta? Sí No
Indique _____________________________________
¿Es usted sujeto de obligaciones tributarias en otro país o grupo de países? Sí No
Indique________________________________________

INFORMACIÓN FINANCIERA
da la Concepción

¿Declara Renta? Sí No

Ingresos Mensuales Egresos Mensuales Activos Pasivos

Salarios Gastos Ahorros Saldo Hipoteca

Familiares
Honorarios Arriendo Inversiones Tarjetas
Créditos
Arriendo Cuota Vehículos Deuda
Vehículo Vehículos
Comisiones Cuota Propiedades Deuda Terceros
Vivienda
Otros Otros Otros Otros Pasivos*
Ingresos* Egresos* Activos*
.S
 S
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Total Total Total Total Pasivos

Ingresos Egresos Activos
Descripción Descripción Descripción Descripción
otros otros otros Activos otros Pasivos
Ingresos Egresos

__________ __________ __________ _____________

ACTIVIDAD EN OPERACIONES
INTERNACIONALES
¿Realiza transacciones en moneda extranjera? Sí No ¿Cuál? _____________

Indique otras Operaciones____________________________________________________

¿Posee productos financieros en el exterior? Sí No

¿Posee cuentas en moneda extranjera? Sí No

Tipo de Identificación o No. Entidad Monto Ciudad País Moneda

Producto Del Producto
specializada la Concepción

Declaración de Origen de Fondos

Declaro expresamente que:
1. Tanto mi actividad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de
actividades ilícitas de las contempladas en el Código Penal
Colombiano.
2. La información que he suministrado en la solicitud y en este documento es veraz y verificable y me comprometo a actualizarla
anualmente.
3. Los recursos que se deriven del desarrollo de este contrato no se destinaran a la financiación del terrorismo, grupos terroristas o
actividades terroristas (LA/FT).
4. Los recursos que poseo provienen de la actividad(es) anteriormente descritas.
5. De manera irrevocable autorizo a la Clínica Especializada la Concepción S.A.S. Compañía de Seguros para solicitar, consultar,
S.A.S

procesar, suministrar, reportar o divulgar a cualquier entidad válidamente autorizada

Para manejar o administrar bases de datos, incluidas las entidades gubernamentales, información contenida en este formulario y
demás información relativa al cumplimiento de mis
Obligaciones civiles y/o comerciales adquiridas con la Compañía.

CLÁUSULA DE AUTORIZACIÓN
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Para efectos de la presente autorización, entiéndase por La Clínica Especializada la Concepción S.A.S, Dirección CALLE 38 N°
52-249 Los Alpes, Teléfono 2749180, y/o cualquier Sociedad controlada, directa o indirectamente, por la misma sociedad matriz
de la(s) sociedad(es) antes mencionada(s).
Declaro expresamente:
La información suministrada por el colaborador y la que repose en los archivos de la clínica Especializada la Concepción S.A.S,
sea técnica administrativa o financiera así como aquella a la que tenga acceso la clínica en ocasión o en desarrollo es
confidencial. El colaborador imparte de manera expresa, permanente e irrevocable las siguientes autorizaciones, la clínica podrá
almacenar, consultar, procesar, reportar, obtener, actualizar, compilar, tratar, intercambiar, enviar, modificar, emplear, eliminar,
ofrecer, suministrar, grabar, conservar y divulgar su información, con la finalidad de llevar a cabo las actividades y gestiones
enfocadas al cumplimiento de las obligaciones originarias y derivadas de la prestación del servicio de salud. Los datos serán
tratados por la clínica para las siguientes finalidades: i) El trámite de mi solicitud de vinculación como consumidor financiero,
deudor, contraparte contractual y/o proveedor. ii) El proceso de negociación de contratos con LA ASEGURADORA, incluyendo la
determinación de
Primas y la selección de riesgos. iii) El control y la prevención del fraude. iv) Garantizar la prestación de los servicios y tecnologías
en salud cubiertas por el Plan Obligatorio de Salud, planes complementarios y otros. V) Implementar y administrar el manejo de
bases de datos personales y datos sensibles. Vi) Atender adecuada y suficientemente los requerimientos administrativos,
judiciales, aduaneros, y de cualquier otra índole que se deriven tanto de su condición de Institución Prestadora de Servicios de
Salud. Vii) Identificación, validación de derechos y actualización de datos de los titulares. Viii) Cumplimiento de las actividades
requeridas dentro de sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes. Ix) La asignación y/o reasignación de citas,
facturación, recaudo y recuperación de cartera, información y demás operaciones relacionadas con el Sistema General de
Seguridad Social en Salud. X) Cualquier otra operación necesaria para el desarrollo del objeto social de la CLINICA
ESPECIALIZADA LA CONCEPCION S.A.S. De manera expresa autorizo el tratamiento de los datos personales para las finales y
en los términos en los cuales me fueron informados. La consecuencia de esta autorización, será la inclusión en las mencionadas
bases de datos, de conformidad con el Decreto 1377 de 2013, por el cual se reglamentó la Ley 1581 de 2012. Que conforme con
lo dispuesto por el literal b) del artículo 2, las disposiciones que buscan la protección de datos personales y que se encuentran
contenidos en dicha disposición, no son aplicables a las bases de datos y archivos que tengan por finalidad la prevención,
detección, monitoreo y control del Lavado de Activos y el Financiamiento del Terrorismo, por lo que en principio su utilización no
requeriría de una autorización de su titular, la cual proviene de la ley.
Como constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, declaro que la información que he
suministrado es exacta en todas sus partes y firmo el presente documento.

_________________________________________________________
Firma
CC:
zada la Concepción

DOCUMENTACIÓN Y/O ANEXOS

SUGERIDOS
.A.S
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LISTA DE VERIFICACIÓN DE HOJAS

DE VIDA
zada la Concepción

La documentación y/o anexos requeridos son requisitos OBLIGATORIOS

para el proceso de contratación.
.A.S
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No. DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA CONTRATACIÓN

1 Todo colaborador
Formato hoja de vida institucional
Soportes de estudios
Soportes de experiencia laboral
Copia ampliada de documento de identidad
Carnet de vacunas
Certificado de afiliación a ADRES
Certificado de fondo de pensiones
Certificación Bancaria
2 Formación Académica (según el grado y perfil del cargo)
 Diplomas (Bachiller, Técnico, Tecnólogo, Universitario o Postgrado,
 Actas de Grado (Bachiller, Técnico, Tecnólogo, Universitario o Postgrado.
 Tarjeta Profesional o Tarjeta Auxiliar.
 Convalidación de Título Académico (Estudios Fuera del país).
 Carnet de Radio Protección (personal de Imagenología).

3 Formación Complementaria (según el grado y perfil del cargo)
 Cursos (RCP básico) tecnicos en enfermeria
 Cursos (RCP avanzado) medicos generales y especialista, enfermeros,
fisioterapeutas, instrumentadores quirurgicos.
 Humanización en los servicios de salud
 Diplomado en cuidado critico neonatal (personal UCIN)
 Diplomado en cuidado critico pediátrico (personal UCIP)
 Diplomado en cuidado critico adulto (personal UCIA)
 Diplomado en banco de sangre
 AIEPI clínico
 Atencion a victimas de abuso sexual
 Gestion operativa del duelo
 Atencion a victimas de ataques con agentes químicos
 Administración segura de medicamentos (personal de enfermeria)
 Toma de muestras / toma hemocultivos
 Gestion operativa de la donación de órganos
4 Exclusivo personal Medico
 Póliza de responsabilidad civil
 Certificado comité de ética medica