UNIVERSIDAD DE CARTAGENA

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
FORMATO DE REMISIÓN Y CONTRA- REMISIÓN

08 02 2021
FECHA: _______________________________________________________ 08:00 am
HORA: ___________
DÍA MES AÑO

A. SERVICIO SOLICITADO
DE: Odontología general Cirugía Oral
______________________________________ PARA:
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B. IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES

Nombre Rosa Elvira Muñoz Anillo y Apellidos:

1.049.945.433
________________________________________________________________________ 22 X
Cedula de Ciudadanía: ______________________________________ Edad: _________ Sexo: F____
M____ Kr 50B 29 – 40 Zaragocilla – Cartagena Cel.: 3042471745
Dirección y teléfono: _______________________________________________________________________

DATOS PERSONA RESPONSABLE

Madre_____________________
Nombre y Apellidos: ________________________________________ Parentesco:
Cedula de Ciudadanía: ______________________________________ Edad: _________ Sexo: F____
M____
Dirección y teléfono: _______________________________________________________________________

C. SOLICITUD DE ATENCIÓN
Diagnostico Presuntivo:
Hipertensión Arterial______________________________________________________________

Motivo de la Remisión
Paciente presenta ausencia clínica de los 3ros molares, al análisis radiográfico muestra órganos
dentales N° 18 y 28 impactados, tejido retromolar disminuido.

Resumen Historia Clínica:

Paciente femenino de 22 años quien acude a consulta odontológica por presentar caries dental, con
cuadro de rinitis alérgica, sin antecedentes de alergia a fármacos, presenta presión arterial 140/100
mmHg, paciente dio a luz hace 4 meses y actualmente no está amamantando por poca produccion
de leceh materna. ____________________________________

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Nombre del Estudiante Firma y Sello del Docente

Contra-Remisión (recomendaciones):
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Firma y sello: Odontólogo
Facultad de odontología
Campus de Zaragocílla, Área de la Salud. Teléfono: 6698172
Web: www.unicartagena.edu.co
Cartagena de Indias, D. T. y C. – Colombia