CONDICIONES DE ALQUILER EQUIPO PARA TERAPIA PAP

Reconozco cuales son las condiciones que debo seguir mensualmente para continuar con el
arrendamiento del equipo en mi domicilio.
________________ Expedirá a La Fundación Sueño Vigilia Colombiana la Autorización siendo la primera
contra entrega del equipo y seguirá haciendo mensual hasta terminar con la terapia siempre y
cuando el usuario este al día en los pagos.

1. Si se sucede mora en la autorización y/o ausencia de la misma se reconoce que el Sr. (a)
______________________________________ Identificado(a) con: CC N° ___________________ de
_________________, actuando en nombre propio, pagara incondicionalmente a La Fundación Sueño
Vigilia Colombiana o a su orden asumirá el costo mensual de arrendamiento de $ 250.000 de no ser
así el equipo será recogido por personal de La Fundación Sueño Vigilia Colombiana sin requerimiento
previo alguno.

2. La Sr. (a) __________________________________ Identificado(a) con: CC N° _____________________ de

______________________ pagar mensualmente a la Fundación Sueño Vigilia Colombiana la cuota
moderadora de acuerdo al rango asignado en la EPS, reflejada en la autorización expedida por
______________

____________________________ _______________________________
Aceptado Funcionario FUNDASUVICOL
Identificación Nº

__________________________________________________________________________________
Sede Norte Cll 134 # 7 – 84 Consultorio 222 Tel: 6036282 Edificio Altos del Bosque Sede Teusaquillo
Cll 33 # 15 – 14 Bogotá D.C. Colombia Teléfonos: 2873100 – 2882280 –2856718 Celular:
3213438068 - www.fundasuvicol.org – fundasuvicol@gmail.com
 PAGARÉ

El sr. (a ) Sr. (a): ______________________________________ Identificado(a) con: CC N° ________________

de CANADA actuando en nombre propio, pagare incondicionalmente a La Fundación Sueño Vigilia
colombiana o a su orden, en la ciudad de Bogota, la suma de $ 3.500.000 en caso perdida o daño
por el mal uso del equipo de Terapia:
CPAP ( ) BPAP ( ) APAP ( ) ABPAP ( ) Marca: ___ ______________

Según Código Equipo N°:

Según Código Humidificador N

Mas Circuito Corrugado, Cable de poder y maleta portadora del equipo. El presente pagaré presta
Mérito ejecutivo. El no cumplimiento del mismo genera reporte ante las centrales de riesgo y Data
crédito.

Se firma en Bogotá, a los

____________________________ _______________________________
Aceptado Funcionario FUNDASUVICOL
Identificación Nº

__________________________________________________________________________________
Sede Norte Cll 134 # 7 – 84 Consultorio 222 Tel: 6036282 Edificio Altos del Bosque Sede Teusaquillo
Cll 33 # 15 – 14 Bogotá D.C. Colombia Teléfonos: 2873100 – 2882280 –2856718 Celular:
3213438068 - www.fundasuvicol.org – fundasuvicol@gmail.com
 ACTA DE ENTREGA EQUIPO PARA TERAPIA PAP

El equipo que se le hace entrega cumple con todas las especificaciones técnicas y es
propiedad de La Fundación Sueño Vigilia Colombiana. Mientras el equipo este bajo custodia del
usuario Sr.(a): ______________________________________ Identificado(a) con: CC N° ___________________
de BUCARAMANGA responsable directo del equipo, CPAP ( ) BPAP ( ) APAP ( ) ABPAP( ) ______
_______ SN__________________________________HUMIDIFICADOR: ________________-
_______________Configurado a: _________CMH20 más, Circuito Corrugado, Cable de poder (1), maleta
portadora del equipo, del cual se le hace entrega con las debidas instrucciones de uso.

Firmo en constancia de haber leído y comprendido la información y recibo el equipo y mascara a

conformidad en la ciudad de Bogotá

____________________________ _______________________________
Aceptado Funcionario FUNDASUVICOL
Identificación Nº

__________________________________________________________________________________
Sede Norte Cll 134 # 7 – 84 Consultorio 222 Tel: 6036282 Edificio Altos del Bosque Sede Teusaquillo
Cll 33 # 15 – 14 Bogotá D.C. Colombia Teléfonos: 2873100 – 2882280 –2856718 Celular:
3213438068 - www.fundasuvicol.org – fundasuvicol@gmail.com
 CONSENTIMIENTO INFORMADO

Bogotá, Fecha ____/____/_________, Yo ________________________________________ Identificado(a) con:

CC N° ___________________ de __________________________ actuando en nombre propio como responsable
legal de_______________________________________________________________________________

DECLARO

Que he sido informado por el Funcionario de la Fundación Sueño Vigilia Colombiana,

__________________________________________ sobre el equipo CPAP BiPAP Auto CPAP Auto BiPAP
Servoventilador y la terapia PAP, la colocación de equipos, descartables. Se me ha dado la oportunidad de
preguntar y aclarar las dudas generadas sobre la atención en el servicio, por lo que he recibido la información a
satisfacción sobre la atención allí prestada.
Por lo anterior doy constancia de haber sido informado a satisfacción sobre el procedimiento de la terapia de PAP y
doy mi consentimiento para que se me realicen los procedimientos propios de este tipo de atención, entiendo y
acepto los riesgos, complicaciones (Dolor toráxico, Aerofagia, resequedad nasal, conjuntivitis) que ellos pueden
implicar.
También se me ha informado de mi derecho a revocar este consentimiento para el procedimiento específico y de las
consecuencias posibles de esta determinación como muerte súbita, infarto cardiaco, o ACV.

_______________________ ___________________________________
Firma del paciente o familiar Funcionario FUNDASUVICOL

Rechazo la atención y declaro que he sido ampliamente informado de las consecuencias para mi salud de
esta decisión.
_______________________ ___________________________________
Firma del paciente o familiar Firma del Testigo

__________________________________________________________________________________
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 ENTREGA DE MASCARA PARA TERAPIA PAP

Fecha de Entrega: Bogotá ___/____/_______

Yo ______________________________________ Identificado(a) con: CC N° _________________de

___________________ Declaro que me ha sido entregada la Máscara:

Me han dado instrucciones en el uso y manejo de la máscara, al igual que su forma de limpieza.

Firma del paciente o apoderado: _______________________EPS/MP: _________________

Firma de Funcionario:_________________________________________________________
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
RECOMENDACIONES DE USO PARA
Version 2
MASCARA

RECOMENDACIONES DE USO PARA MASCARAS ORONASALES Y NASALES

Lavar muy bien el rostro antes de acostarse (Se recomienda con PH Neutro) para quitar el
exceso de grasa facial.

No usar cremas faciales en la noche antes de colocarse la máscara debido a que estas
contienen sustancias que pueden interferir en el ajuste de la máscara y deteriorar la calidad de la
almohadilla con el tiempo.

Lavar la máscara diariamente con agua y shampoo de bebe y/o pañitos húmedos sin alcohol.
Secar únicamente a la sombra, no al sol

Lavar el arnés cada ocho (8) días a mano con un jabón suave.
Tiempo de Vida dependiendo su buen uso y cuidado aproximadamente 1 Año.

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Señor Usuario, recuerde que del buen uso y manejo del equipo, dependerá su adecuado funcionamiento, para esto tenga en
cuenta lo siguiente:
Limpieza Diaria:
• Mascarilla: desconecte la mascarilla del sistema y límpiela de acuerdo con las instrucciones del fabricante y
recomendaciones entregadas por la entidad.

Limpieza Semanal:
• Humidificador: Si está utilizando un humidificador, límpielo siguiendo las instrucciones del manual de usuario
del humidificador.

1. Separe el tubo de aire del dispositivo y de la mascarilla.

2. Lave el tubo de aire con agua tibia con un detergente suave. Enjuague bien, luego cuélguelo y espere a que se
seque.

3. Vuelva a conectar el tubo de aire a la salida de aire y a la mascarilla.

PRECAUCION:
• No utilice aceites aromáticos, ni jabones hidratantes o antibacterianas, ni soluciones aromáticas a base de lejía,
cloro o alcohol para limpiar el tubo de aire en el dispositivo.

Estas soluciones podrían endurecer el producto y reducir la vida útil del mismo.
• No cuelgue el tubo de aire a la luz directa del sol, ya que con el tiempo se endurecerá y terminara por agrietarse.

• No guarde el tubo de aire a la luz directa del sol, ya que con el tiempo se endurecerá lo que ocasiona su deterioro.

Limpieza periódica:
1. Limpie el exterior del dispositivo con un paño húmedo y un detergente suave.

2. Inspeccione el filtro de aire para verificar que no esté bloqueado por suciedad y que no tenga agujeros.

PRECAUCION:
La inspección y las reparaciones deberán ser efectuadas únicamente por un agente de servicio autorizado. Bajo ninguna
circunstancia deberá intentar dar servicio o reparar el generador de aire usted mismo.

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