REGISTRO DE SERVICIO SOCIAL

CON ENFOQUE COMUNITARIO

No. de registro:_____________________ Fecha: 31 de agosto de 2015

Los que suscriben se comprometen a dar cumplimiento a lo que prescribe la Ley Reglamentaria del Artículo 5º
Constitucional.
El prestador de Servicio Social se compromete a realizarlo en un período no menor a 6 meses y no mayor a dos años
realizando 480 horas efectivas, así como a la entrega de la documentación requerida por Servicios Escolares, conforme
al reglamento de la Universidad del Valle de México.

TIPO DE SERVICIO SOCIAL

Interno en UVM con enfoque comunitario ( )
Externo a UVM con enfoque comunitario ( X)
Otro ( ) Cuál
________________________

Datos del prestador

Nombre: Karla Guadalupe Ramírez Treviño

No. de cuenta: 10401446 Semestre o Cuatrimestre Noveno Turno Vespertino Carrera

Psicología Porcentaje de créditos 93%

Promedio General 8.9

Domicilio
Capuchinas 57 int. 2 Col. La concordia
Calle No. Colonia

Naucalpan de Juárez, Estado de México, C.P. 53126

Delegación o Municipio Estado C.P.

Cel. 5525642106 kgrt_90@hotmail.com

Tel. Particular Móvil Tel. oficina e-mail
 Datos del prestatario

Nombre de la Institución ____________________________________________________

_____________________________________________________________________
Calle No. Colonia

_____________________________________________________________________
Delegación o Municipio Estado C.P.

_____________________________________________________________________
Tel. Particular Móvil Tel. oficina e-mail

Área en donde se realizará el Servicio Social __________________________________

Teléfono y extensión __________________________________

Responsable___________________________ e-mail: ____________________________

Nombre del Programa______________________________________________________
Duración: del: ____de ___________de____ al: ____de ___________de____ Días y horario: ________
Tareas específicas que realizará el prestador ______________________________________

____________________________________________________________________

Recibirá apoyo económico: si ( ) No ( ) Cantidad $ ____________________

Sello y Firma del Responsable del Programa ______________________________________

__________________________ __________________________
Nombre y firma del estudiante prestador Sello, nombre y firma del responsable de
de Servicio Social Servicio Social en la Institución
captadora

___________________________________________________________________________________

Nombre del estudiante _______________________________________No. de cuenta_____________

Estoy informado del proceso de registro de inicio y término de mi Servicio Social, así como de los períodos
establecidos para dichos trámites para obtener mi CONSTANCIA DE LIBERACION DE SERVICIO
SOCIAL, además de dar lectura Reglamento General de Servicio Social.