AUTORIZACION MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA IPS Pagina 1

Número Autorización: Autorizado sin utilizar Fecha y Hora: 26 Jun 2020 15:43

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ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
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Nombre: Salud Total EPS Código: EPS002
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INFORMACION DEL PRESTADOR
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Nombre: AUDIFARMA BOGOTA Nit: 816001182 Código: 5659

Dirección: AUDIFARMA S.A Teléfono: 5874700

Departamento: (11) BOGOTA Municipio: (001) Bogotá

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DATOS DEL PACIENTE
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Tipo Documento: Cedula de Ciudadanía Documento: 8080983

Nombre: JHON ALEXANDER CACERES MOJICA Fecha de Nacimiento: 30 Sep. 1984

Dirección: CL 38 S 3 B 15 ESTE Teléfono: 3641672

Departamento: (11) BOGOTA Municipio: (001) Bogotá

Teléfono Celular: 3104348349 Email: santiemilijuli@hotmail.com

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DATOS DE LA TRANSACCION
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Tipo: Llamar a solicitar Autorización (NAP) Régimen: Contributivo - CAPITADO – Capitación

Motivo: Fecha Vencimiento: 26 Ago 2020

Diagnóstico: Z11.3 - N39.0 Nap Anterior: 05133-2017821414

Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 06262020077593

Origen del servicio: Enfermedad General

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SERVICIOS AUTORIZADOS
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CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION (SERVICIO)
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1000 20 (veinte) MEDICAMENTOS - DOXICICLINA 100 MG TABLETA O CAPSULA

1 Tableta (s) cada12 Hora(s) por 8 Día(s), vía Oral -USO: 7AM y 7PM **

175 1 (uno) MEDICAMENTOS - CLOTRIMAZOL CREMA 1 %/40 G

1 dosis cada 12 Hora(s) por 30 Día(s), vía Tópica(externa) -USOEN PENE*RECUERDEMEDIDASDE PROTECCION
MEDIOAMBIENTAL USO DE TAPABOCAS PERMANENTE DISTANCIAMIENTO SOCIAL LAVADO DE MANO

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PAGOS COMPARTIDOS
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Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Valor: 3400

Semanas Cotizadas: 362

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INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
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Nombre: Juan Carlos Roa Urrego Teléfono:

Cargo o Actividad: MEDICINA GENERAL Teléfono Celular:

Ips que Prescribe: VS 20 DE JULIO Teléfono: 4854555

Dirección: (Bogotá) CR 9 A 20 33 SUR

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OBSERVACIONES
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