FR-PS-A-570 Estado de Caso -

Versión 2.0 Página 1 de 3 Modalidad Presencial / Telepsicología

El presente informe se anexa a la historia clínica del usuario como información del proceso terapéutico
llevado a cabo hasta la fecha y que se pudiera solicitar en un futuro. En caso de ser solicitado directamente
por el usuario, éste se responsabiliza de la entrega del mismo a terceros.

1. Número de historia clínica: 255-II-2022

2. Información sobre el proceso terapéutico desarrollado:
Practicante en formación del área clínica asignado: Estephania Cardenas Galindo
Supervisor: David Leonardo Sánchez Triana Fecha de elaboración del informe: 23/11/2022

Nota 1: Si en algún apartado no recuerda la información de manera literal, se sugiere parafrasear la misma.
Nota 2: En caso de no tener información para algún apartado del documento se deberá indicar: La información de este
apartado no fue evaluada con el usuario.

3. Motivo de consulta, descripción de la problemática y estado actual:

Mamá
“Daniel tiene muchos problemas de concertación en el colegio, tiene dificultades con la entrega de trabajos,
es muy perezoso, en la casa no colabora mucho, no es muy juicioso. Es complicado porque yo no lo quiero
regañar, él ya es grande y debe tener sus responsabilidades”

Papá
“yo no mantengo casi en el país, con él solo comparto en vacaciones. En ocasiones lo veo un poco
distraído, se pega mucho al celular, él casi no sale y se la pasa en la casa, no tiene amigos”

Consultante
“La desconcentración, la pereza y el desorden”

4. Aspectos históricos:
Si no cuenta con información del apartado, especifique la razón por la que no cuenta con ella
Algunos de los factores más relevantes a mencionar, frente a lo que pudo predisponer la ocurrencia de las
conductas clínicamente relevantes de Daniel, se puede mencionar interacción con pares negativos en su
infancia, asociados a incumplimiento de reglas y normas, dificultad para seguir figuras de autoridad, lo que
llevo a generar en Daniel un bajo rendimiento académico, desmotivación escolar, perdida de años escolares
y conflictos con su progenitora. Como otro factor importante, se menciona cambios de vivienda, separación
de los padres y con ello ausencias de referentes afectivos y de cuidado, lo que ha desencadenado,
sentimientos de soledad y limitaciones para expresar opiniones, intereses o inconformidades frente a su
dinámica familiar. Sumado a esto se puede mencionar que determinadas posturas en los estilos de crianza,
relacionadas al establecimiento de normas, limites, correctivos, estilos parentales permisivos y a la
ausencia de alguna de las dos figuras de autoridad, pueden influir de manera significativa en el desarrollo
y presencia de trastornos internalizantes en los hijos asociadas a estrés o depresión (Martin et al, 2022)

5. Estrategias y resultados de evaluación:

Si no cuenta con información del apartado, especifique la razón por la que no cuenta con ella
Durante el proceso de evaluación, se realiza la aplicación de los siguientes instrumentos:
✓ Depression Anxiety and Stress Scale-21 (DASS-21): el cual busca la medición de sintomatología
emocional en las subescalas de depresión, ansiedad y estrés. Frente al análisis de los resultados
se puede decir que el adolescente presenta un grado de sintomatología depresiva leve (6 puntos),
sintomatología ansiosa en un nivel moderado (5 puntos) y una sintomatología de estrés severa (15
puntos).
✓ Acceptance and Action Questionnaire- II (AAQ-II): Este cuestionario pretende medir la evitación
experiencial y la inflexibilidad psicológica, para esta escala Daniel obtiene una puntuación de 21 lo
que lo ubica en un rango poblacional promedio, con una leve tendencia a la evitación experiencial.
✓ Cognitive Fusion Questionnaire (CFQ): Para esta escala se puede mencionar que el adolescente
obtiene una puntuación de 34, lo que indica una fusión cognitiva.
✓ Values Questionnaire (VQ): Esta escala pretende medir la conexión con vales que tiene el
evaluado, posee dos subescalas, obstrucción y progreso. Frente a la primera se puede resaltar que
mide la dificultad que tiene el sujeto para encaminarse a sus valores en la última semana. Por el
contrario, la subescala de progreso, busaca identificar los avances en dirección a los valores del
sujeto durante la última semana. En el caso de Daniel se obtiene 18 puntos para la subescala de
obstrucción lo que indica una desconexión con valores y en la subescala de progreso obtiene 14
puntos lo que indica que en la última semana sus conductas no estuvieron alineadas a sus valores.

Optimización y Mejoramiento, actualizado 05/07/2022

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5. Estrategias y resultados de evaluación:

Si no cuenta con información del apartado, especifique la razón por la que no cuenta con ella
✓ DERS: Busca la medición de la estabilidad emocional, frente al análisis de los resultados el
adolescente obtiene una puntuación de 92 lo que lo ubica en una categoría promedio,
relacionándose con la posibilidad de presentar una dificultad en la regulación emocional. sin
embargo, no son resultados clínicamente significativos.

Como resultado de las entrevistas realizadas, se identifica que las conductas clínicamente relevantes del
adolescente dan inicio hace cuatro años aproximadamente, tiempo en el cual los padres de Daniel se
separan y la progenitora debe vincularse laboralmente para proveer económicamente su hogar. Desde
entonces Daniel pasa gran parte de su tiempo solo, sin supervisión de un adulo, adquiere responsabilidades
a temprana edad frente a las obligaciones o tareas del hogar, así como a generar responsabilidad del
cumplimiento de sus deberes académicos. Debido a ello, se reporta un amiento en el aislamiento del
adolescente, uso constante de su celular donde pasa largos periodos de tiempo, limitación en la expresión
de opiniones, desacuerdos o realizar peticiones en su contexto familiar y escolar. Actualmente el
adolescente presenta conductas de escape ante el malestar emocional por medio del uso constante del
celular, generados por discusiones o diferencias con su progenitora, sentimiento de culpa por postergar
actividades académicas o ante sentimientos de soledad.

6. Hipótesis explicativa del caso:

Si no cuenta con información del apartado, especifique la razón por la que no cuenta con ella
Hipótesis de adquisición: Daniel empezó a desplegar conductas de evitación experiencial como quedarse
en su habitación, disminuir la comunicación con su progenitora o expresarse de manera hostil con ella,
postergar actividades de importancia y pasar la mayor parte del tiempo en el dispositivo móvil, navegando
por las diferentes redes sociales o viendo videos de interés. Lo que tuvo como efecto la disminución del
estímulo aversivo, relacionado al malestar fisiológico, sensación de tristeza e ira, intensidad de la discusión
con su mamá y mayor distanciamiento en la interacción madre-hijo. Por lo que se generó un aprendizaje
por condicionamiento operante y refuerzo negativo, lo que quiere decir que la frecuencia de la ocurrencia
de la conducta se altera debido a las consecuencias que esta misma conducta genera, así también el
refuerzo negativo es entendido como la desaparición del estímulo no deseado, ante la ocurrencia de la
conducta (Reynolds, 1968).

Hipótesis de mantenimiento: Las condutas de Daniel se mantienen por refuerzo negativo, en la medida
que quedarse en su habitación, disminuir la comunicación con su progenitora o expresarse de manera hostil
con ella, uso del celular por largos periodos de tiempo, entre otras. Genera como efecto la disminución de
estímulos aversivos como lo es el malestar fisiológico, sensación de tristeza e ira, disminución de la
interacción y supervisión por parte de su progenitora, así como disminución de sus actividades y desarrollo
de tareas académicas y del hogar.

7. Estrategias y resultados de la intervención:

Si no cuenta con información del apartado, especifique la razón por la que no cuenta con ella
Plan de tratamiento:
Para la ejecución del plan de tratamiento se hará uso estrategias de estrategias de la Terapia de Aceptación
y Compromiso (ACT) y estrategias de la Terapia Dialectico Conductual (DBT).

Objetivo general de la intervención:

La presente intervención tiene como objetivo disminuir la evitación experiencial y aumentar la aceptación
de sus eventos privados, con el fin de que logre expresar ante su contexto sociofamiliar, sus experiencias
internas, necesidades, opiniones o desacuerdos ante situaciones de conflicto o diferencias de opinión. De
igual forma se espera aumentar la conexión con valores y disminuir las conductas de procrastinación en el
adolescente.

Resultado de la intervención:
Dentro del proceso de intervención, se inicia desarrollando psicoeducación emocional haciendo uso de una
ayuda audiovisual, donde se retoma la función de cada una de las emociones (alegría, miedo, tristeza, ira),
identificando los componentes principales de las mismas, relacionadas a pensamiento, sensación física y
conducta. Se desarrollan ejercicios prácticos donde el adolescente identifica situaciones de activación
emocional y sus respuestas emitidas por los diferentes canales de respuesta.
Como segundo objetivo se logra desarrollar ejercicios experienciales de mindfulness que lleven al
consultante a conectar con el momento presente, manteniendo una observación consiente y descripciones
si juzgar, que pueda replicar en sus contextos cotidianos.

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8. Logros, alcances, dificultades y recomendaciones:

Si no cuenta con información del apartado, especifique la razón por la que no cuenta con ella
Dentro de los avances identificados en el proceso de atención del consultante, se puede mencionar un
reconocimiento de la procrastinación como conductas de evitación, así como el reconcomiendo del uso del
celular como respuesta a la evitación experiencial como resultado de una activación emocional. Esto le ha
permitido al adolescente comprender los mantenedores de su conducta blanco. Así también se puede
mencionar que ha generado un mayor acercamiento con el desarrollo de actividades que le permitan
conectar con el momento presente como el participar en juegos deportivos.
Como dificultades, se menciona que el adolescente continua con las conductas de procrastinación,
situación que se presentó en una de las sesiones, por lo que se usó el tiempo de la consulta para desarrollar
la actividad dejada para la casa, desde entonces el consultante ha dado cumplimiento con los compromisos
acordados.

9. Estado actual del caso y justificación:

Estado actual Aplica
Cerrado: Se terminó el proceso por cumplimiento de objetivos, el usuario no aceptó algún
componente del proceso (terapeuta, metodología, formulación, plan de tratamiento, etc.) o el
consultante no está interesado en continuar el proceso terapéutico.
Suspendido: El caso se canceló por deserción o incumplimiento de las condiciones de prestación
del servicio.
Empalmado: El caso no ha terminado y debe continuar el siguiente semestre con un nuevo
practicante en formación del área clínica. ☐ Pregrado ☐ Posgrado
Remitido: El caso no puede ser atendido en el Centro de Psicología Clínica, o el usuario requiere
un servicio no ofrecido en la Institución.
Suspendido y continúa el siguiente semestre (solo aplica para posgrados): Por terminación
del periodo académico, continua el siguiente semestre con el mismo practicante en formación del X
área clínica.

10. Observaciones
Precisar los elementos del apartado anterior como las razones del cierre o la suspensión del caso o la
institución a la cual se hizo remisión

Se considera pertinente continuar con el proceso de atención, ya que solo se logró abarcar dos objetivos
del plan de tratamiento propuesto, se sugiere que el caso quede con la misma practicante del área de
maestría ya que se cuenta con una alianza terapéutica, que facilita los procesos de atención.

La anterior información no es de carácter conclusivo o rotulador, no tiene un alcance mayor al de

ser un informe de carácter evaluativo, no pericial o testimonial.

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David Leonardo Sánchez Triana
Supervisor Universitario
T.P 127574
23/11/2022
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Estephania Cardenas Galindo
Practicante en Formación
1.018.435.672

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