Artritis reumatoidea

Es una enfermedad inflamatoria crónica autoinmune que afecta predominantemente a las articulaciones periféricas,
produciendo: sinovitis inflamatoria de distribución simétrica que provoca destrucción del cartílago, con erosiones óseas
y deformidades articulares en fases tardías. Puede tener afectación sistémica.

Inflamación
Se caracteriza por dolor, calor, enrojecimiento (rubor) e hinchazón (tumor).

➔Vasodilatación: aumenta el flujo sanguíneo, generando calentamiento y enrojecimiento.

➔Aumento de permeabilidad vascular: líquido de IV hacia el tejido: Edema
➔Extravasación de leucocitos, los cual liberan citoquinas, prostaglandinas, leucotrienos: dolor.

Inflamación Crónica
● Acumulación y activación de macrófagos y linfocitos, así Como fibroblastos que reemplazan el tejido original.
● Liberación de diversas sustancias, como citoquinas, células T, EROS (especies reactivas del oxígeno) produciendo
daño y muerte celular.
● La sustitución del tejido perdido por los fibroblastos producen fibrosis, interfiriendo con la función normal del
tejido.

La artritis reumatoidea es una enfermedad incapacitante.

Etiopatogenia
❖ Su etiología es desconocida, predisposiciones genética junto con agentes ambientales (infecciones, toxicos)
❖ Un antígeno desencadena la respuesta inmunitaria en el huésped.
❖ Se activan linfocitos T en el infiltrado sinovial, predominantemente CD4 con actividad TH1 que producen IFN
gamma, la cual activa a los macrofagos y liberan citoquinas proinflamatorias, principalmente TNF e IL-1.

Función TNF e IL-1 🡪 son los principales blancos del tratamiento.

➔ Neovascularización
➔ Recluta células proinflamatorias y fibrogénicas
➔ Activa osteoclastos y producción de proteasas.

CLÍNICA
Poliartritis (más de una articulación) crónica, simétrica de articulaciones periféricas, artromialgia, pérdida de peso,
depresión (por incapacidad que produce), posee eritema, rigidez matutina por más de 1 hs, dolor en reposo.

TRATAMIENTO
Objetivos del tratamiento:

● Aliviar el dolor y disminuir la inflamación y rigidez articular

● Preservar/restaurar la capacidad funcional
● Prevenir el daño estructural
● Mantener/mejorar la calidad de vida
● Mantener la productividad laboral
● Disminuir el riesgo cardiovascular

“El objetivo actual es lograr la remisión o un estado de mínima actividad inflamatoria”. El tratamiento es de por vida
No farmacológico
● Recomendaciones generales de hábitos de vida saludable como cese tabáquico (factor de mal pronóstico).
● Ejercicio adecuado para mantener movilidad articular y evitar atrofia muscular.
● Fisioterapia.
● Cirugía mediante artroplastia (para articulaciones gravemente lesionadas), sinovectomía (mejora síntomas).

Tratamiento farmacológico
Combinación de fármacos (de mayor a menor rapidez en inicio de acción):

● AINES (Antiinflamatorios No Esteroides).

● ESTEROIDES y DMAR o FARME (Antirreumáticos Modificadores de la Enfermedad). Los esteroides son mas
lentos por tener un mecanismo de acción genómico.
1. Dmard convencionales : metrotexato
2. Dmard biológicos: terapias anti-citoquinas pro inflamatorias
3. AINEs: y paracetamol
4. Corticoides: predsinolona

AINES
Alivio sintomático mediante su uso (mínimo efecto en progresión de deformidad articular), se utilizan siempre con otros
fármacos. ACCIÓN RÁPIDA.

Mecanismo de acción: Inhiben COX, con la concomitante disminución de PG.

★AAS de 4 a 8 g/d (dosis muy grande con muchos efectos adversos)
★Naproxeno 🡪 de preferencia hoy en día.
★Diclofenac

ESTEROIDES CORTICOIDES
Se usan en dosis bajas como fármaco antiinflamatorio y en la mayoría de los casos mejoran los síntomas. Por efectos
adversos, se utilizan en combinación con otros fármacos.

Mecanismo de acción:
● Evitan la liberación de ácido araquidónico a partir de fosfolípidos de membrana.
● Inhiben numerosas citoquinas proinflamatorias e inducen algunas citoquinas antiinflamatorias.

★Prednisona y Prednisolona

★Dexametasona

DMARD o FARME (Antirreumáticos Modificadores de la Enfermedad)

Reducen la actividad de la enfermedad y retardan la progresión de la destrucción del tejido articular.

Farmacodinamia: inhiben vía JAK-STAT. Habitualmente toman 1-3 meses (máximo efecto) desde el momento del
diagnóstico y comienzo de la toma en hacer el efecto, por lo que mientras tanto debo tomar fármacos de alivio
sintomático.

Hay biológicos y no biológicos. (o convencionales)

⮚ Biológicos / son muy caros ¡!!!

• Inhibidores de TNF-alfa: etanercept, infliximab, adalimumab
• Inhibición de IL-1: anakinra (IL-1ra recombinante humano)
 • Anti-CD20, actúa en linfocitos B (Rituximab) anticuerpo monoclonal que reduce la cantidad de LT B de
memoria, permitiendo probablemente el reacondicionamiento de la respuesta B autorreactiva.
• Abatacept (se une a CD80/CD86 e impide interacción con CD28)
• Tocilizumab (ac. Monoclonal contra IL-6R) 🡪 Efectos Adversos: infecciones y neoplasias oportunistas (por
supresión rta inmune), Toxicidad hepática, dislipemia.

TIP: terminación -mab: anticuerpos monoclonales

⮚ No biológicos
• Metotrexato (primera línea salvo que haya insuficiencia renal cronica, hepatitis, alcoholismo o
neumopatía) inhibe la captación de adenosina. Es un análogo de ácido fólico que inhibe la dihidrofolato
reductasa, lo que bloquea la síntesis de DNA y causa la muerte celular. Los efectos antiinflamatorios del
metotrexato pueden implicar mecanismos además de la inhibición de la dihidrofolato reductasa. Éstos
incluyen la inhibición del metabolismo de la purina, la inhibición de la activación de células T y la
producción de citocinas y moléculas de adhesión intercelular, y la inhibición de la unión al receptor de IL-
1β
• SSZ o Leflunomida, considere hidroxicloroquina en enf cero- y leve.

El tratamiento siempre se empieza con los no biológicos ( MTX), si se produce una respuesta insuficiente después de 3
meses (a pesar del aumento de la dosis de FARME / Dmard):

• Tratamiento combinado con otro FARME (Ej: MTX, HCQ e SSZ)

• Fármaco Biológico (Los fármacos anti-TNF habitualmente son el tto. de primera línea salvo que estén
contraindicados)
• Hidroxicloroquina (EA más graves)

Clase Fármaco Efectos secundarios

FARMA / DMARDs tradicionales Metotrexato (MTX) Trastornos GI, mielosupresión,

Leflunomida hepatotoxicidad.

Sulfasalazina (SSZ) Suplemento de MTX y SSZ con ácido fólico

FARME/ DMARDs biológicos ANTI-TNF, IL-1RA, Nunca use 2 fármacos biológicos

ANTI-CD20 simultáneamente

Otros Hidroxicloroquina Retinopatía, exantema

Alternativas farmacológicas empleadas en el tratamiento de artritis reumatoides