Tratamiento de la Espondilitis Anquilosante

Este apartado de la web tiene como único fin el de informar qué tipo de tratamientos
están empleándose actualmente en la Espondilitis Anquilosante. Por tanto, si usted
padece la enfermedad, por el hecho de leer acerca de fármacos que no le ha recetado su
médico, no puede ni debe ir a la farmacia y tomarlos libremente. Cada uno de estos
medicamentos tiene su propio seguimiento, que debe ser llevado a cabo por el
profesional de la Medicina. Así que esta sección es sólamente orientativa. Cada persona
recibirá un tratamiento individualizado, y en ocasiones puden pasar meses hasta que
se dá con el fármaco o la dosis adecuadas. Además puede llegar un momento en que un
fármaco deje de ser eficaz. Por tanto, por su propia salud, no tome decisiones acerca de
su enfermedad sin hablar antes con su médico.

AINEs Antiinflamatorios no esteroideos

Sulfasalacina
Corticoides o Glucocorticoides
Metotrexato
Anti factor de necrosis tumoral (anti-tnf)
Protectores gástricos

Cirugía

AINES (antiinflamatorios no esteroideos)

Son el pilar básico del tratamiento de la enfermedad. Debido a que ésta no tiene todavía
cura es necesario usar fármacos para el tratamiento de los síntomas (tratamiento
sintomático). Con ellos tenemos menos rigidez y dolor, pero no curan ni modifican la
enfermedad. Tienen efecto antiinflamatorio y analgésico.

El grupo de los AINE se divide en selectivos y no selectivos. Los más extendidos entre
los no selectivos son la indometacina, fenilbutazona y naproxeno, aunque si el que
está tomando usted no aparece aqui, no se preocupes, pues existen más fármacos de este
tipo que se aplican a la espondilitis. Su funcionamiento se basa en la inhibición de la
ciclooxigenasa (abreviada, COX), que es un enzima que permite a nuestro organismo
obtener prostaglandinas a partir del ácido araquidónico. Las prostaglandinas participan
en muchos procesos, entre ellos el inflamatorio; pertenecen al grupo de sustancias
llamadas "mediadores de la inflamación", pero no sólo participan en este proceso pues
tienen funciones protectoras de la mucosa gástrica, riñón, endotelio y plaquetas. Así
pues con los AINES no selectivos tenemos, no sólo efectos favorables para reducir la
inflamación en la enfermedad, sino algunos efectos adversos que pueden ser más o
menos acusados. Los que suelen utilizarse en esta enfermedad son aquellos que
pertenecen al grupo de AINE de vida media larga, y que suelen tomarse 1 o 2 veces al
día:

* NAPROXENO: (derivados del ácido fenilalcanoico)También muy utilizado. Se toma

dos veces al día. También puede ocasionar problemas gástricos. *

FENILBUTAZONA: (grupo químico de las Pirazolindionas) Más empleada en el

pasado que en la actualidad. Se vió que en algún caso podía producir anemia aplásica o
agranulocitosis, y en países como Estados Unidos sólo se utiliza en casos de espondilitis
graves que no responden a otros fármacos. En otros países la siguen utilizando como
fármaco de elección para el tratamiento. Por tanto parece ser que se sigue utilizando
pues el riesgo de trastorno hematológico parece bajo.

* INDOMETACINA: (derivados indólicos. p.ej inacid, nombre comercial)Es uno de

los más empleados y la excepción a los 2 anteriores, pues la indometacina pertenece al
grupo de los AINE de vida media corta, sin embargo ya existen preparados de liberación
lenta (las formas "retard") También pueden tomarse distribuyendo las dosis a lo largo
del día (es un fármaco de vida media corta). Uno de sus problemas es que al ser un
compuesto ácido puede dañar el estómago, y por eso debemos tomar un protector
gástrico e ingerir la indometacina acompañada de leche o alimentos. También a veces
se opta por su administración rectal, pero es la vía oral la más extendida.

Otros AINE (incluyendo usados en otras patologías). Vida media larga: SULINDAC,
PIROXICAM, TENOXICAM, MELOXICAM, NABUMETONA. Vida media corta:
KETOPROFENO, DEXKETOPROFENO, FLURBIPROFENO, DICLOFENACO,
ÁCIDO ACETILSALICÍLICO

En segundo lugar tendremos que destacar unos fármacos que han comenzado a
utilizarse desde hace relativamente poco tiempo, que son los inhibidores selectivos de
la COX-2 : Su funcionamiento consiste en un hallazgo de la investigación,
descubriéndose que la Ciclooxigenasa (COX), que dá lugar a la formación de las
prostaglandinas, tiene dos formas, tambien llamadas isoenzimas: COX-1 y COX-2.
Ambas presentan diferencias; la COX-1 sería la responsable de formar las
prostaglandinas con función protectora (las acciones que hemos visto antes), mientras
que la COX-2 sólo aparecería cuando está presente un proceso inflamatorio, no de
forma natural como ocurre con la COX-1, y formaría las prostaglandinas que
intervienen en la inflamación. Así pues, este grupo de fármacos, al contrario que el
anterior que inhibe a ambas COX y fundamentalmente a la 1, tenderían a inclinar la
balanza e inhibir en mayor medida a la COX-2. Estos fármacos, entre ellos meloxicam
y nimesulida tienen una mayor capacidad para inhibir la COX-2 respecto a los
inhibidores no selectivos, con lo cual deberían existir menos efectos secundarios, sobre
todo a nivel gástrico, aunque esto sigue siendo motivo de debate, pues en algunos casos
se necesitan dosis altas para igualar los efectos de los AINE no selectivos. Sin embargo
recientes estudios han presentado datos acerca de los efectos secundarios de estos
fármacos y su uso no es, ni mucho menos, generalizado.

artículo creado y modificado el 28/12/2003. SMM.

Sulfasalacina
La sulfasalacina (Salazopyrina) es un fármaco que se emplea para el "tratamiento
modificador", es decir, un compuesto que parece favorecer a que no progrese la
enfermedad, aunque no todos los pacientes responden de la misma manera y su valor es
limitado en cuanto a la rigidez y otros síntomas de nuesra enfermedad. Se utiliza
también en artritis reumatoide y otras enfermedades reumatológicas

Sus principales efectos se dan en aquellos enfermos con afectación de articulaciones

periféricas. Durante su tratamiento se disminuyen los valores de la VSG y la PCR, pero
todavía no se conoce cuál sería su efecto beneficioso a largo plazo. Cuando el enfermo
está en una fase evolucionada ésta pierde efectividad. En ocasiones cuando tomamos
este medicamente podemos tener efectos secundarios gastrointestinales (náuseas,
vómitos, anorexia) y en pocos casos serán hematológicos. Para impedir estos efectos
secundarios y reacciones adversas, el médico nos recomendará realizar análisis de
sangre cada cierto tiempo.

artículo creado y modificado el 28/12/2003. SMM.

Corticoides
La mayor parte de los textos indican que dentro del tratamiento de la espondilitis los
corticoides orales no deben ser empleados salvo en momentos puntuales. Por ejemplo
cuando el resto de fármacos no son capaces de hacer que mejore el paciente
generalmente durante un "brote". Así pues, se recomienda su uso durante períodos de
tiempo cortos, aunque en ocasiones la teoría y la práctica no siempre coinciden.

Los Glucocorticoides nos pueden ser administrados de dos formas: bien por vía oral
(pastillas) o bien a nivel local, infiltrando la articulación afectada (por ejemplo en las
rodillas) con este fármaco. En este caso también nos encontramos con distintas variantes
que en el fondo tienen un efecto similar sobre nuestra enfermedad. Son fármacos que
tienen un potente efecto antiinflamatorio, y que administrados a altas dosis (que no se
utilizan en nuestra enfermedad) tienen efecto inmunosupresor.

Dentro de los problemas asociados al uso de estos fármacos está su efecto favorecedor
de la osteoporosis. Tienden a usarse mucho más en otras enfermedades. Prednisona, 6-
metil Prednisona (Urbason) y Dacortin son algunos de los corticoides que a veces se
emplean para tratar estos casos de espondilitis. Es importante que el médico controle la
dosis, pues generalmente ésta se reduce paulatinamente, así que siga estrictamente sus
indicaciones. Estos fármacos tienen poder anti-inflamatorio y su uso prologando puede
traer consigo efectos secundarios que emularían a un Cushing.

El uso de corticoides locales se realiza cuando una articulación inflamada no responde

al tratamiento normal de la espondilitis.

artículo creado y modificado el 28/12/2003. SMM.

Metotrexato
Su uso en espondilitis suele limitarse a aquellas personas que, tras ser tratadas
normalmente con antiinflamatorios no esteroideos o incluso haber añadido
sulfasalacina, siguen presentando inflamación importante, sobre todo en las
articulaciones periféricas.

Es un fármaco cuyo nombre impone respeto, pues pertenece al grupo de los citostáticos,
que se emplean como quimioterapia en algunos tipos de tumores. Sin embargo, tanto en
espondilitis anquilosante como en artritis reumatoide se emplean a dosis bajas y una
vez a la semana, con lo cual sus efectos secundarios y reacciones adversas no llegan a
ser las que aparecen en los tratamientos quimioterápicos intensos. Su administración se
relaciona pues, en la espondilitis anquilosante, con la afectación de articulaciones lejos
de la columna vertebral.

Este fármaco interfiere en los procesos que lleva a cabo el ácido fólico, actuando sobre
la proliferación celular, en este caso de células pro-inflamatorias. Una de sus principales
características es que el metotrexate es un fármaco "modificador" de la enfermedad, al
igual que ocurría con la sulfasalacina. Esto no quiere decir que cure la enfermedad,
pero sí mejora las perspectivas, pues disminuye el daño articular de la inflamación en
aquellas personas cuya enfermedad sea más "rebelde" a otros tratamientos, a los que se
sumará.

Requiere un control por parte del médico con analíticas cada 1-2 meses pues con
frecuencia se produce elevación de las enzimas hepáticas, que fácilmente nos corregirán
cambiando la dosis o pasando a la terapéutica vía parenteral.

El metotrexate es un fármaco potente que actúa a distinto nivel que los antiinflamatorios
y puede traer consigo efectos secundarios molestos, destacando los hematológicos y
gastrointestinales (vómitos, náuseas, diarrea, pequeñas úlceras en la boca, etc.). Puede
darse de vía oral (semanalmente), o vía parenteral cuando se desea evitar los efectos
adversos. gastrointestinales. Además es necesario que la persona se conciencia, pues su
administración semanal debe ser el mismo día, acompañándose al día siguiente con la
administración de Ácido Fólico o Folínico(24 horas posteriores), que reduce los efectos
secundarios. Durante su administración usted no debe ingerir alcohol pues podrían
producirse problemas hepáticos.

Anti-TNF (anti-factor de necrosis tumoral alfa)

¿Cómo actúan y cuales están siendo los resultados?.

En los últimos años los investigadores han comenzado a aplicar estos fármacos
llamados bloqueantes del Factor de Necrosis Tumoral Alfa (TNF) a enfermedades de
tipo reumático, pero sólo en los últimos tiempos se han comenzado a aplicar a la
espondilitis anquilosante. A diferencia de los fármacos clásicos que se utilizan para la
espondilitis, como los anti-inflamatorios no esteroideos (AINES), que sólo actúan sobre
los síntomas de la enfermedad sin modificarla, los anti-TNF pertenecen a un grupo que
modifica la evolución de la enfermedad (igual que metotrexato y sulfasalacina) pues
cuando se inhibe y disminuye la acción del TNF-alfa y se evita el daño sobre la
articulación, se está actuando sobre la progresión de la enfermedad. No se trata de una
medicación curativa, pero sí influye en el curso de la enfermedad. Se ha visto que no es
curativa pues aunque disminuya la intensidad del proceso inflamatorio, éste persiste en
grado variable, por tanto existen más mecanismos implicados. Además una vez que se
retira la medicación la Espondilitis vuelve a manifestarse, por tanto no es una medicina
curativa.

¿EN QUÉ CONSISTE ESTA TERAPIA?

Como su propio nombre indica, estos fármacos tratan de bloquear al factor de necrosis
tumoral alfa. Este factor no es más que una citoquina, (sustancia producida por nuestro
sistema inmune) cuya función normal es fundamentalmente la de participar en la
defensa del organismo ante infecciones y agresiones externas. Por tanto participa en los
procesos normales relacionados con la inflamación. Sin embargo, la espondilitis
anquilosante tiene un componente autoinmune e inflamatorio, en el cual la producción
de sustancias mediadoras de la inflamación está elevado, entre ellas el TNF-alfa, que es
producido por células como los macrófagos (pertenecientes al sistema inmunológico) y
las células sinoviales (pertenecientes a las articulaciones). Las acciones del TNF-alfa
producido por nuestro organismo son variadas. Para realizar su acción se une a
receptores y estimula la llegada de las células inmunológicas de la serie blancas a los
tejidos; también provoca la formación de proteínas e interleucinas que fomentan una
mayor inflamación y consecuencias para los tejidos vecinos. Por tanto el mecanismo de
acción de estos fármacos se basa en el bloqueo de dicha sustancia inflamatoria para que
así este proceso se atenúe y el daño sea el menor posible.

¿QUÉ RESULTADOS SE OBTIENEN CON ESTE TRATAMIENTO?

Son muchos los estudios que están en marcha para saber si se logra un verdadero
beneficio en los enfermos de espondilitis anquilosante con la aplicación de esta terapia.
Se ha probado con éxito en pacientes que son refractarios al resto de tratamientos, es
decir, aquellos que no responden bien al tratamiento clásico de la espondilitis y que
constituyen entre 1/4 y 1/5 parte del total de enfermos. Estos ensayos se han llevado a
cabo en muchos países de forma coordinada, entre ellos España (Servicios de
Reumatología de los hospitales Reina Sofía, de Córdoba, Fundación Alcorcón y
Gregorio Marañón, de Madrid, Clínico y Parc Taulí, de Barcelona, y Monte Naranco, de
Oviedo), y los resultados han sido considerados por los expertos como satisfactorios,
aunque hay pacientes en los que no funciona este tratamiento (pacientes refractarios),
mas su porcentaje es bajo en relación con los que muestran mejoría.

La mejoría de estos pacientes se refleja tanto en los parámetros clínicos como

exploratorios. Por un lado mejoraba la capacidad funcional y disminuían los síntomas
vertebrales y periféricos y por otro también en las analíticas la Velocidad de
Sedimentación Globular (VSG) y la Proteína C Reactiva disminuían. Además se
observó que este fármaco también se puede aplicar a la enfermedad de Crohn y a la
Artritis Psoriásica. Los primeros estudios se realizaron en pacientes con Artritis
Reumatoide, enfermedad que se beneficia de este tratamiento desde hace varios años, y
los pacientes también mostraban importantes mejorías. Hoy en día se considera que en
la Espondilitis Anquilosante los resultados son todavía mejores que en la Artritis
Reumatoide en cuanto a la protección ante el daño articular. Los estudios consideran
que la mejoría de la actividad de la enfermedad fluctúa entre el 50% y el 90% y sus
efectos tienden a producirse entre 1 día y 12 semanas tras el tratamiento. Además se
apreció que aunque funcione mejor cuanto menos desarrollada esté la enfermedad,
incluso en los pacientes con fusión vertebral tras 7 meses de tratamiento presentaban
mejoría. En la actualidad se manejan dos tipos, el Etanercept, cuya administración es
mediante inyecciones dos veces a la semana (que el propio paciente puede ponerse a sí
mismo) o el Infliximab cuya administración es en forma de infusión intravenosa y por
tanto es necesario que el paciente acuda al hospital y reciba durante 2 horas la
medicación cada 6 a 8 meses.
...PERO NO ES ORO TODO LO QUE RELUCE

La razón por la que no tiende a darse esta medicina más que en los casos más graves
(personas refractarias a otros tratamientos) se debe a sus teóricos efectos secundarios.
Debido al mecanismo de acción del bloqueante del TNF-alfa sus efectos secundarios
también pueden ser, en ocasiones, más importantes que con otros medicamentos. Lo
más salientable sería que en algunos casos de tratamiento con anti-TNF se desarrollaron
tuberculosis (1-5 de cada 10 mil personas quelo tomaron) y se apreció un aumento de
las infecciones respiratorias, debido a que el fármaco actúa disminuyendo las
capacidades inmunológicas del organismo. Los más susceptibles de desarrollar
tuberculosis serían aquellos pacientes que presentan el bacilo de Koch (germen que
produce ésta enfermedad) en su organismo (latente) pero que en ese momento no la
desarrollaban. Al disminuir las defensas se produciría la infección. Sin embargo antes de
comenzar el tratamiento se realiza un estudio para detectar a los pacientes
susceptibles de sufrir esta activación del germen y por tanto este problema pasa a un
segundo plano. Otros efectos secundarios serían la osteomielitis séptica,
hipersensibilidad o reacciones locales, sin embargo no son frecuentes.

¿QUIÉNES SON LAS PERSONAS INDICADAS PARA ESTE TRATAMIENTO?

Como mencioné anteriormente, no todos los pacientes son susceptibles de recibir esta
medicación. Son los casos refractarios a otros tratamientos los que tienden a recibir esta
medicación. En España la recibían en el momento de escribir este artículo 200 personas
tras recibir el permiso del Ministerio de Sanidad. Uno de los problemas también es el
alto coste del medicamento. Así pues es un tratamiento con un futuro aparentemente
brillante si se solucionan los problemas de efectos secundarios, que son el principal
inconveniente para que los pacientes se puedan beneficiar plenamente de este avance
médico.

Protector Gástrico
Es fundamental que cuando estamos tomando unos fármacos como los AINES sigamos
los consejos de nuestro médico y tomemos los protectores que nos recetan. Su acción es
invisible pero a largo plazo pueden evitarnos problemas como úlceras gástricas. Son
muchos los fármacos que llevan a cabo esta misión. Desde los sobrecitos con antiácido
(tipo "almax") hasta los modernos protectores, pastillas que se toman una vez al día y
protegen nuestra mucosa gástrica de las agresiones de los antiinflamatorios.

En este grupo están el OMEPRAZOL, PANTOPRAZOL, RANITIDINA, etc. Hay

muchas variantes y de muy distintas casas comerciales. El principal problema es su
precio pues debemos tomarlos a diario. Sus mecanismos de acción son varios,
destacando la inhibición de la bomba de protones, y disminuyendo la producción de
ácido.

Tratamiento de la Espondilitis Anquilosante

Uso de la Cirugía en la Espondilitis Anquilosante

El empleo de cirugía en la Espondilitis Anquilosante se reduce a los pacientes que
presentan patologías derivadas de la enfermedad, generalmente tras un largo período de
evolución, y que necesitan ser subsanadas de forma quirúrgica.
Una décima parte de las personas con espondilitis pueden necesitar una prótesis de
cadera tras años de evolución de la enfermedad. Estas artroplastias mejoran el
funcionalismo de la articulación. A veces son las rodillas las articulaciones subsidiarias
de una prótesis, tras procesos inflamatorios que agredieron de forma reiterada las
estructuras articulares.

Además las fracturas vertebrales pueden ser otro motivo de cirugía. Éstas son
complicaciones provocadas por la debilidad de la columna.

artículo creado y modificado el 28/12/2003. SMM.