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Tratamiento quirúrgico de las

hernias internas
A. Echaïeb, L. Hrarat, H. Kotobi

Las hernias internas consisten en el paso del intestino a través de un orificio intraabdomi-
nal natural o patológico. Son poco frecuentes y en la mayoría de los casos se descubren
por un síndrome oclusivo inespecífico, aunque presentan características anatómicas y clí-
nicas muy diversas. Desde el punto de vista anatómico, se pueden distinguir tres grupos
de hernias internas: las que se producen a través de un orificio natural (hiato de Wins-
low), las que tienen lugar a través de un orificio patológico (que engloban las hernias
transepiploicas, transmesentéricas, transmesocólicas o a través del ligamento ancho) y
las hernias retroperitoneales o subperitoneales (que pueden ser paraduodenales izquier-
das, paraduodenales derechas, pericecales, intersigmoideas y supravesicales). En este
artículo se describen la epidemiología, la fisiopatología, los aspectos clínicos, las moda-
lidades diagnósticas, la elección de las pruebas de imagen y de la vía de acceso, los
principios del tratamiento quirúrgico y los posibles procedimientos que deben evitarse
para cada tipo de hernia interna.
© 2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Hernia interna; Hernia retroperitoneal; Hernia paraduodenal;

Orificio intraabdominal natural; Orificio intraabdominal patológico; Oclusión intestinal aguda

Plan  Introducción
■ Introducción 1 Las hernias internas del abdomen presentan localiza-
■ Hernias internas a través de un orificio natural 2 ciones muy variables. Su escasa incidencia se refleja en
Hernia a través del hiato de Winslow 2 el hecho de que sólo suponen el 0,5-1% de todas las
■
oclusiones intestinales agudas [1, 2] . Al igual que sucede
Hernias internas a través de un orificio patológico 3
con cualquier oclusión del intestino delgado, el grado de
Hernias transepiploicas 3
urgencia de su tratamiento y su pronóstico dependen de
Hernias transmesentéricas 4
la presencia de sufrimiento intestinal. Todas las hernias
Hernias transmesocólicas 5
internas se deben al paso del intestino a través de un ori-
Hernias a través del ligamento ancho 6
ficio intraabdominal natural o patológico. Dependiendo
Hernias de la trascavidad de los epiplones 7
de si la hernia se produce a través de un orificio intraab-
■ Hernias retroperitoneales 7 dominal natural, un orificio intraabdominal patológico o
Hernias paraduodenales izquierdas 7 por un espacio retro o subperitoneal, se pueden distinguir
Hernias paraduodenales derechas 9 tres tipos de hernias internas. Por tanto, de este artículo
Hernias pericecales 10 se excluyen las hernias postoperatorias y postraumáticas,
Hernias intersigmoideas 11 así como las hernias parietales, incluidas las obturatrices,
■ Hernias subperitoneales 11 isquiáticas y diafragmáticas, que se describen en otros artí-
Hernias supravesicales 11 culos de la EMC. Desde el punto de vista diagnóstico,
suelen manifestarse como un síndrome oclusivo inespe-
cífico, con dolor abdominal, vómitos e interrupción de
la expulsión de heces y gases, cuya sucesión cronoló-
gica depende de la localización alta o baja del obstáculo.

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 1

Volume 29 > n◦ 4 > noviembre 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S1282-9129(13)65959-0
E – 40-445  Tratamiento quirúrgico de las hernias internas

Las radiografías simples de abdomen (RSA) en bipedes-

tación y en decúbito confirman el origen de la oclusión
en el intestino delgado, al mostrar una distensión intes-
tinal con haustras completas y niveles hidroaéreos más
anchos que altos y de localización preferentemente cen-
tral. En la RSA también puede observarse la existencia
de un derrame líquido que produce un tono gris abdo-
minal difuso o signos de sufrimiento intestinal, como
neumatosis parietal, presencia de aire en el espacio peri-
portal e incluso neumoperitoneo. Se debe realizar una
tomografía computarizada (TC) abdominal con contraste
intravenoso, pues en la actualidad permite afinar el diag-
nóstico de oclusión intestinal al precisar sobre todo el
nivel del obstáculo e incluso su origen. También permite
buscar posibles signos de sufrimiento isquémico, como
un engrosamiento o adelgazamiento de la pared intes-
tinal, un defecto de realce parietal tras la inyección de
contraste (imagen en diana), una infiltración del mesente-
rio o una trombosis vascular mesentérica. Cuando existen
posibles signos radiológicos específicos de un tipo especial
de hernia interna, estos signos se detallarán en el apartado
correspondiente.

 Hernias internas a través

de un orificio natural
Hernia a través del hiato de Winslow
Epidemiología
Las hernias a través del hiato de Winslow suponen
alrededor del 8% de todas las hernias internas [3] . Aun-
que se han descrito casos neonatales [4] , la mayoría de los Figura 1. Hernia de tipo I a través del hiato de Winslow.
casos publicados en la literatura se diagnostican a los 20-
60 años. La proporción varones/mujeres estaría próxima
a 1 [3] .

Fisiopatología
Existen esencialmente dos variedades de hernias a tra-
vés del hiato de Winslow: el tipo I (Fig. 1), que constituye
dos tercios de los casos y corresponde a una hernia aislada
del intestino delgado, y el tipo II (Fig. 2), que supone un
tercio de los casos y corresponde a una hernia del íleon ter-
minal, del ciego y del colon ascendente [5] . Debe señalarse
que también se han descrito los tipos III (colon transverso)
y IV (vesícula biliar), pero son totalmente excepciona-
les [6] .

Diagnóstico
El cuadro clínico corresponde a un síndrome oclu-
sivo agudo con dolor epigástrico asociado a vómitos [7] ,
en ocasiones con distensión epigástrica [8] o una ictericia
cutaneomucosa por compresión de la vía biliar princi-
pal [3] . Además de una colestasis, las pruebas biológicas
también pueden mostrar una hiperglucemia relacionada
con una compresión de la vena porta, que impediría el
paso de insulina a la circulación general [3] . La RSA puede
mostrar asas dilatadas a nivel del epigastrio entre el hígado
y la burbuja de aire gástrico, que en tal caso se encuentra
rechazada en sentido anterolateral. En el tipo II, la RSA
puede mostrar la ausencia de granularidad cecal a nivel
de la fosa ilíaca derecha, que se encuentra proyectada
a nivel del epigastrio. Para confirmar el diagnóstico de
hernia a través del hiato de Winslow, la exploración de
elección es la TC abdominal con contraste intravenoso y
oral, que permite confirmar tanto el síndrome oclusivo,
la presencia de asas intestinales a nivel de la trascavidad
de los epiplones, el ensanchamiento anteroposterior del
hiato de Winslow y la presencia de un meso (vasos del Figura 2. Hernia de tipo II a través del hiato de Winslow.
mesenterio) entre el hilio hepático y la vena cava infe-
rior. Cuando el colon derecho no está en posición normal,

2 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

 Tratamiento quirúrgico de las hernias internas  E – 40-445

es posible sospechar un tipo II. Por último, la detección

de signos sugestivos de sufrimiento intestinal en la TC
permite adaptar el tratamiento quirúrgico [9, 10] .

Tratamiento
Vía de acceso
Varias publicaciones recientes muestran la viabilidad y
la fiabilidad de la vía de acceso laparoscópica, que cuenta
con una utilidad tanto diagnóstica como terapéutica. La
reducción del intestino mediante laparoscopia no parece
plantear problemas especiales, pues el estrangulamiento
herniario es poco marcado [9, 11] . Sin embargo, se debe pre-
ferir una laparotomía medial, bien de entrada si hay signos
de complicaciones o bien si se encuentran dificultades
técnicas por vía laparoscópica [12] .
Diagnóstico intraoperatorio
Como el hiato suele estar inaccesible a la vista, el diag-
nóstico se establece cuando la proyección del estómago
en sentido anterior por una masa intestinal situada en la
trascavidad de los epiplones se asocia a la presencia anó-
mala de asas intestinales ascendidas y fijas hacia la región
del hilio hepático.
Maniobras de reducción
La reducción se realiza en la mayoría de los casos
por simple tracción, que debe ser siempre suave y pro-
longada. Sin embargo, cuando el intestino herniado
no se puede reducir de este modo, se pueden plantear
varias maniobras. La dilatación con el dedo y el des-
bridamiento del hiato, propuestas en el pasado, ya no
se recomiendan en la actualidad. En cambio, hay dos Figura 3. Hernia transepiploica a través del ligamento gastro-
maniobras que han demostrado ser menos peligrosas: el cólico.
despegamiento duodenopancreático según la técnica de
Kocher [13] y la apertura de la trascavidad de los epiplones
por despegamiento coloepiploico o sección del ligamento
gastrocólico [5] . Si existe una necrosis intestinal, el trata-
miento quirúrgico debe seguir los criterios habituales de
la resección.
Tratamiento preventivo
Para evitar una recidiva, no se recomienda la obturación
del hiato de Winslow por sutura directa, por una parte,
debido a los riesgos de lesión vascular e incluso de trom-
bosis de la vena porta [13] y, por otra, debido a que el hiato
suele obturarse espontáneamente, gracias a la reacción
inflamatoria postoperatoria local [3] . Por tanto, basta con
recolocar el intestino y el epiplón mayor en posición ana-
tómica. Sin embargo, algunos autores proponen liberar
el ángulo cólico derecho para fijarlo a la pared abdomi-
nal anterior con el fin de evitar que el intestino delgado
pueda acceder al compartimento supramesocólico. En el
tipo II, una vez que se ha reducido la hernia, algunos auto-
res recomiendan una hemicolectomía derecha en lugar de
una peritonización aleatoria, cuando el colon ascendente
parece demasiado largo [14] .

 Hernias internas a través

de un orificio patológico
Hernias transepiploicas
Las hernias transepiploicas afectan tanto al epiplón
mayor como al menor.

Epidemiología Figura 4. Hernia transepiploica a través del delantal epiploico.

Las hernias transepiploicas suponen el 1-4% de todas
las hernias internas [15] . Entre las distintas localizaciones
posibles, la hernia aislada a través del epiplón menor es
la más excepcional. Estas hernias sólo se han descrito en
muy pocos casos en los niños [16] y suelen manifestarse
en la edad adulta. La proporción varones/mujeres estaría
próxima a 1.
Fisiopatología
Respecto al epiplón mayor, la hernia puede situarse a
nivel del ligamento gastrocólico [17] (Fig. 3) o a nivel del
delantal de los epiplones [18] (Fig. 4). Cuando el defecto
afecta a este último, suele situarse en su parte derecha [5] ,

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 3

E – 40-445  Tratamiento quirúrgico de las hernias internas
Figura 5. Hernia transepiploica mixta.
de modo que el intestino delgado se incarcera de atrás
hacia delante para rechazar el colon en sentido medial y
situarse en el surco parietocólico derecho [18] . Cuando el
defecto afecta al ligamento gastrocólico, el intestino del-
gado penetra en la trascavidad de los epiplones de delante
hacia atrás. A continuación, puede distender, e incluso
colapsar el epiplón menor para situarse delante del estó-
mago y originar una hernia transepiploica denominada
mixta [19] (Fig. 5). Respecto al epiplón menor, cuando la
hernia aparece de forma aislada, suele situarse a nivel de
la pars flaccida [2] .
Diagnóstico
El cuadro clínico consiste en un síndrome oclusivo
agudo, por lo general inespecífico, que siempre presenta
dolor abdominal y vómitos. La RSA muestra niveles hidro-
aéreos en el intestino delgado que, cuando se proyectan
frente a la trascavidad de los epiplones y rechazan el
estómago, permiten sospechar el diagnóstico [2] . El trán-
sito del intestino delgado sugiere este diagnóstico [16] ,
aunque muchos autores insisten en la actualidad en la
utilidad de la TC con contraste intravenoso para confir-
mar el diagnóstico en la fase preoperatoria [17, 19, 20] , sobre
todo al demostrar el paso de vasos mesentéricos a través
del defecto epiploico [18, 21] . Sin embargo, dado que este
mecanismo es poco conocido, sólo el 8% de las hernias
transepiploicas se diagnosticaría en una etapa preopera-
toria [20] .
Tratamiento
Vía de acceso
La vía de acceso laparoscópico parece en la actuali-
dad interesante tanto desde el punto de vista diagnóstico
como terapéutico, siempre que el defecto sea anterior, fácil
de identificar y reparable sin dificultades técnicas especia-
les [21] . Sin embargo, la laparotomía medial debe preferirse
como primera elección cuando exista un síndrome oclu-
sivo mal tolerado.
4 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Diagnóstico intraoperatorio
No suele plantear ningún problema, salvo los casos muy
excepcionales de hernias mixtas, que pueden modificar
en gran medida la anatomía al rechazar masivamente el
estómago en sentido anterolateral.
Maniobras de reducción
Con independencia del tipo de hernia transepiploica,
la reducción puede realizarse en la mayoría de los casos
por simple tracción. Sin embargo, esto puede verse difi-
cultado por las adherencias formadas entre el intestino
y el peritoneo que reviste la trascavidad de los epiplo-
nes. En este caso, es preferible abrir ampliamente dicha
trascavidad, bien mediante una incisión del ligamento
gastrocólico o bien ampliando el defecto. Esta maniobra
puede efectuarse con facilidad mediante laparoscopia con
los nuevos procedimientos de termocoagulación de tipo
electrotérmico o bisturí armónico, que permiten una coa-
gulación con sección tisular rápida y fiable, a expensas de
una difusión térmica limitada. En caso de necrosis intes-
tinal, el tratamiento quirúrgico debe seguir los criterios
habituales de la resección.
Tratamiento preventivo
Con independencia de cuál sea la localización del
defecto, el tratamiento preventivo consiste en un cierre
simple del defecto con puntos separados de hilo reab-
sorbible o no, seguido de una recolocación anatómica
del intestino y del epiplón [15] . Cuando el delantal de
los epiplones parece demasiado remodelado, es preferible
resecarlo [5] .
Hernias transmesentéricas
Epidemiología
Las hernias transmesentéricas son tan excepcionales,
que no se han publicado suficientes casos en la litera-
tura para precisar su incidencia. Aunque la mayoría de
las hernias transmesentéricas se han descrito en la edad
pediátrica [22] , lo que respalda la hipótesis de un origen
congénito del defecto, también se han descrito casos
auténticos en la edad adulta.
Fisiopatología
Las hernias transmesentéricas afectan casi siempre al
área triangular avascular de Treves, situada entre el eje
mesentérico superior a nivel medial y el eje íleo-ceco-
apendicular a nivel lateral. El defecto suele ser único y
en la mayoría de los casos adopta la forma de una hendi-
dura, que se extiende a veces a lo largo de toda la longitud
del mesenterio [5] (Fig. 6). Debe señalarse que estas hernias
nunca contienen un saco peritoneal.
Diagnóstico
El cuadro clínico corresponde a una oclusión aguda del
intestino delgado. En la RSA, se observa en la mayoría de
los casos una oclusión inespecífica del intestino delgado
distal [23] . Sin embargo, a menudo se aprecia una o varias
asas fijadas en la fosa ilíaca derecha, lo que, según algunos
autores, permite sospechar el diagnóstico en un paciente
sin síndrome infeccioso ni antecedentes de cirugía abdo-
minal [22] . Aunque el tránsito del intestino delgado puede
confirmar la oclusión distal del intestino delgado, el meca-
nismo no se puede identificar absolutamente con esta
exploración. Por tanto, en la actualidad, la TC abdomi-
nal con contraste intravenoso es la mejor prueba para
mostrar el mecanismo de la oclusión, al verificar la pre-
sencia de asas de intestino delgado fijas y engrosadas por
detrás del mesenterio, que aparece a su vez proyectado
hacia delante. Sin embargo, debido a su escasa frecuencia,
el diagnóstico preoperatorio de hernia transmesentérica
sigue siendo excepcional.

Figura 6. Hernia transmesentérica.
Tratamiento
Vía de acceso
Aunque aún se puede considerar que la vía de acceso
medial es la alternativa de elección en cualquier síndrome
oclusivo grave del intestino delgado, la vía de acceso lapa-
roscópico, que no se ha descrito por el momento, parece
especialmente interesante en esta indicación, tanto desde
el punto de vista diagnóstico como terapéutico, debido a
que es más fácil acceder a la zona del defecto mesentérico.
Diagnóstico intraoperatorio
En la mayoría de los casos es sencillo, porque la iden-
tificación del defecto mesentérico no plantea problemas
especiales.
Maniobras de reducción
La maniobra consiste en una reducción progresiva del
intestino delgado herniado mediante tracción suave. Sin
embargo, el retraso diagnóstico frecuente en este caso
hace que la isquemia intestinal sea habitual y que el cuello
herniario sea demasiado estrecho para reducir el intes-
tino delgado incarcerado sin correr riesgos. Por tanto, es
necesario agrandar el defecto, bien hacia arriba, teniendo
cuidado de identificar previamente la arteria mesentérica
superior, o bien hacia abajo, procurando no lesionar la
arcada que bordea el íleon terminal, ayudándose de la
transiluminación del mesenterio, por ejemplo. En todos
los casos, la incisión previa de la hoja peritoneal del cue-
llo debe preceder a la sección completa de éste, para no
arriesgarse a lesionar un vaso nutricio situado en el borde.
Por último, si existe una necrosis intestinal, el tratamiento
quirúrgico debe seguir los criterios habituales de la resec-
ción.
Tratamiento preventivo
Consiste en obturar la dehiscencia mesentérica
mediante puntos separados de hilo reabsorbible o no,
procurando no lesionar los vasos mesentéricos que
suelen rodear el defecto. Debe señalarse que es preferible
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Tratamiento quirúrgico de las hernias internas  E – 40-445
2 6
Figura 7. Hernias transmesocólicas complejas. 1. Hígado;
2. estómago; 3. colon transverso; 4. compartimento suprameso-
cólico; 5. trascavidad de los epiplones; 6. páncreas; 7. duodeno.
efectuar una sutura transversal del defecto, con el fin
de ampliar la base del asa intestinal, porque una sutura
longitudinal expondría a un riesgo de vólvulo secundario
del asa contigua.
Hernias transmesocólicas
Epidemiología
Las hernias transmesocólicas se encuentran entre las
menos frecuentes de las hernias internas y el número de
casos publicados en la literatura es tan limitado que su
incidencia se desconoce en la actualidad. Estas hernias
suelen diagnosticarse en la edad adulta, aunque ya se han
descrito algunos casos pediátricos [24] .
Fisiopatología
La hernia transmesocólica siempre afecta al mesocolon
transverso. El orificio herniario suele ser amplio y se sitúa
en la mayoría de las ocasiones a la izquierda de la arte-
ria cólica media. Cuando este vaso no existe, el orificio
puede ser enorme [5] . Se han descrito dos variedades: las
hernias sin saco y las hernias con saco peritoneal, espe-
cialmente infrecuentes [25] . Respecto a las hernias sin saco,
el intestino delgado ocupa la trascavidad de los epiplones
y puede llegar, en algunas formas denominadas comple-
jas, a romper el ligamento gastrocólico o el epiplón menor
para proyectarse hacia delante del estómago o escaparse
por el hiato de Winslow, incluso introducirse entre las dos
hojas del epiplón mayor [5] (Fig. 7).
Diagnóstico
El cuadro clínico no siempre corresponde al de un
síndrome oclusivo. En ocasiones, el paciente sólo pre-
senta unas leves molestias o distensión epigástrica. La RSA
puede mostrar un estómago desplazado a la izquierda, con
asas de intestino delgado anormalmente altas, o apare-
cer sin aire, con un simple nivel gástrico aislado [24] . El
5
E – 40-445  Tratamiento quirúrgico de las hernias internas

tránsito de intestino delgado no permite identificar de

forma absoluta el mecanismo de la oclusión. En cam-
bio. La TC abdominal con contraste intravenoso permite
en la actualidad confirmar el diagnóstico con precisión,
incluso en casos complejos, al permitir visualizar las asas
de intestino delgado en el hipocondrio izquierdo, cuyo
meso converge frente al cuerpo gástrico y al colon trans-
verso. Es necesario comprobar la ausencia de anomalías a
nivel del hiato de Winslow para descartar una hernia de
éste o una hernia mixta [26] .

Tratamiento
Vía de acceso
La vía medial sigue siendo la vía de acceso de primera
elección en caso de síndrome oclusivo mal tolerado y la
vía de acceso laparoscópico aún no se ha descrito en la
actualidad en esta indicación. Sin embargo, esta última
parece totalmente viable en las formas simples y bien
toleradas.
Diagnóstico intraoperatorio
En las formas simples, el diagnóstico es sencillo cuando
se observa un abombamiento del estómago o del liga-
mento gastrocólico, detrás del que aparecen las asas de
intestino delgado herniadas. En las formas complejas, el
diagnóstico puede llegar a ser muy difícil por la ausencia
de visualización del colon transverso, que está totalmente
recubierto por la masa del intestino delgado herniada a
través de un segundo orificio o entre las dos hojas del
delantal de los epiplones. En tal caso, hay que identifi-
car el ángulo cólico derecho y después seguirlo en sentido
medial para identificar después el colon transverso [5] o
bien exteriorizar toda la masa intestinal para comprender
e identificar uno a uno los defectos.
Maniobras de reducción
Una vez que se ha comprendido el mecanismo de la
hernia, la reducción no suele plantear problemas especia-
les, debido a que en la mayoría de los casos es poco o
nada oclusiva. Por tanto, para reducirla basta con trac-
cionar suavemente del intestino delgado hacia abajo,
desenrollándolo a través del cuello herniario expuesto
previamente. Cuando la reducción es difícil, hay que
realizar un despegamiento coloepiploico para acceder a
la trascavidad de los epiplones y controlar la reducción
directamente.
Tratamiento preventivo
Consiste en obturar el orificio herniario con puntos
separados de hilo reabsorbible o no, procurando a la vez
respetar los vasos mesocólicos adyacentes. Si existe un
saco, se puede realizar su plicatura o resecarlo [24] . Por
último, si el defecto es especialmente amplio, también se
puede emplear la cara posterior del estómago para relle-
narlo, suturándola al perímetro del defecto con hilo no
reabsorbible [5] .
Hernias a través del ligamento ancho
Epidemiología
La hernia a través del ligamento ancho es una causa no
excepcional de hernia interna y supone el 4-7% de todas
las formas de hernias internas [27, 28] . Por definición, sólo
afecta a mujeres, en la mayoría de los casos multíparas [28] .
Fisiopatología
Algunos autores han propuesto una clasificación de las
hernias del ligamento ancho en tres tipos, según la loca-
lización del defecto (Fig. 8): por debajo del ligamento
redondo (tipo 1), por encima, en el mesosálpinx (tipo 2) y
en el mesoovario (tipo 3) [29] . En la mayoría de los casos,
se trata de defectos complejos sin saco herniario. Sin
embargo, algunas hernias se desarrollan a partir de una
2
1
3
Figura 8. Hernias a través del ligamento ancho: Tipo 1;
2. tipo 2; 3. tipo 3.
distensión sacular de las dos hojas peritoneales del liga-
mento ancho o de una única hoja persistente [28] . Aparte
de las causas postoperatorias, que no interesan aquí, estas
hernias pueden ser congénitas o adquiridas. El origen con-
génito correspondería a la rotura espontánea de quistes o
de restos vestigiales mullerianos, en cuyo caso el defecto
suele ser horizontal [30] , mientras que el origen adquirido
sería secundario a traumatismos obstétricos por laceración
del ligamento ancho, pues la mayoría de las pacientes son
multíparas. En esta última forma, el defecto es sobre todo
vertical [27] . Por último, en casi todos los casos, la hernia
se produce de detrás hacia delante [5] .
Diagnóstico
El cuadro clínico consiste en una oclusión aguda del
intestino delgado. La RSA suele mostrar una oclusión dis-
tal del intestino delgado. La TC abdominal con contraste
intravenoso permite sospechar el diagnóstico al mostrar,
además de los signos de oclusión y el posible sufrimiento
intestinal, una o varias asas dilatadas que comprimen el
útero a nivel de la pelvis, aunque sin que estén rodeadas
por un borde de saco peritoneal. En ocasiones, el diagnós-
tico puede confirmarse cuando el mesenterio y los vasos
correspondientes convergen hacia el parametrio, pasando
a través del ligamento ancho [31] .
Tratamiento
Vía de acceso
La vía de acceso laparoscópico es especialmente intere-
sante desde el punto de vista diagnóstico. Sin embargo,
si existe una distensión marcada del intestino delgado, se
debe preferir la vía medial como primera elección [32] . En
cambio, parece que la vía de Pfannestiel no debe utilizarse
en esta indicación.
Diagnóstico intraoperatorio
Una vez que la paciente está situada en posición de
Trendelenburg y la pelvis expuesta, el diagnóstico intra-
operatorio es sencillo. En todos los casos, la búsqueda
de la unión entre el intestino delgado normal y dilatado
permite identificar con facilidad el ligamento ancho res-
ponsable.
Maniobras de reducción
Las maniobras de reducción de la hernia son inespecí-
ficas. Sin embargo, puede ser necesario ampliar el cuello,
bien seccionando el ligamento redondo o bien ampliando

6 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo


4 cecales y las hernias intersigmoideas.
1
3 tericoparietales de Longacre, hernias del mesocolon
2 momento del diagnóstico va desde la primera infancia [38]
Figura 9. Distintos mecanismos de hernias en la trascavidad
de los epiplones. 1. A través del hiato de Winslow; 2. a través de
un defecto del mesocolon transverso; 3. a través de un defecto
del ligamento gastrocólico; 4. a través de un defecto del epiplón
menor.
el orificio en sentido posterior en una zona avascular. De
forma excepcional, puede ser necesario realizar una ane-
xectomía si la reducción es imposible o si el defecto es
especialmente amplio [5, 32] . La necrosis intestinal no es
excepcional, debido a que el defecto a menudo es pequeño
y al retraso frecuente del tratamiento cuando la paciente
no tiene cicatrices abdominales. En este caso, el trata-
miento quirúrgico sigue los principios habituales de la
resección intestinal.
Tratamiento preventivo
El defecto debe suturarse con puntos separados de hilo
reabsorbible o no. Si existe un saco peritoneal, lo ideal es
resecarlo. Por último, la anexectomía puede estar indicada
si la reparación es difícil o si la paciente es demasiado
mayor.
Hernias de la trascavidad de los
epiplones
Ya se han estudiado por separado en los apartados pre-
cedentes. Hay que recordar que pueden producirse por
cuatro mecanismos diferentes (Fig. 9):
• a través del hiato de Winslow;
• a través de un defecto del mesocolon transverso;
• a través de un defecto del epiplón mayor;
• a través de un defecto del epiplón menor.
Por último, hay que recordar que las hernias de la tras-
cavidad de los epiplones también pueden desarrollarse a
través de varios de los defectos indicados, lo que consti-
tuye una hernia mixta.
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Tratamiento quirúrgico de las hernias internas  E – 40-445
 Hernias retroperitoneales
Las hernias retroperitoneales corresponden esencial-
mente a las hernias denominadas «paraduodenales», que
constituyen por sí solas alrededor del 50% de todas las
hernias internas [33, 34] . Aunque su descripción inicial se
remonta al siglo XIX [35] , bajo diferentes denominaciones
en función de si eran derechas o izquierdas, las hernias
paraduodenales se deben a mecanismos cuya fisiopato-
logía aún sigue siendo controvertida. También se han
descrito otras hernias retroperitoneales: las hernias peri-
Hernias paraduodenales izquierdas
Sinónimos [5]
También se denominan hernias retroperitoneales de
Treitz, hernias de la fosita de Landzert, hernias mesen-
descendente de Callander, hernias duodenales izquierdas,
etcétera.
Epidemiología
Las formas izquierdas suponen alrededor del 75% de
todas las hernias paraduodenales [36, 37] . La edad en el
a la edad adulta [1] , con un pico de frecuencia a los 40-
60 años [39, 40] . La distribución en función del sexo es de
tres varones por cada mujer [1] .
Fisiopatología
Para explicar la formación de una hernia paraduode-
nal izquierda, hay dos teorías contrapuestas desde hace
mucho tiempo. Por una parte, la teoría mecánica, pro-
puesta por Treitz [35] en 1857 y por Jonnesco [5] en 1890,
retomada después más recientemente por varios autores
como Freund [41] en 1977 y Khan [42] en 1998, sugiere que
la hernia paraduodenal izquierda se desarrolla a partir de
un punto débil o de un defecto de fusión a nivel de la
fosita paraduodenal descrita por Landzert. Por tanto, se
adquiriría a partir de fenómenos repetidos de hiperpre-
sión abdominal [36] . Por otra parte, la teoría embriológica,
defendida por Andrew [43] y Dott [44] en 1923 y después por
Callander [45] en 1935, y aceptada en la actualidad por la
mayoría de los autores [33, 46, 47] , sugiere que en el momento
de la reintegración embrionaria del intestino en el abdo-
men, hacia la 11.a semana de amenorrea, la parte proximal
del asa primitiva queda atrapada detrás del mesocolon
descendente, que la rodea. Por otra parte, la hernia para-
duodenal izquierda se presenta como una masa intestinal
situada bajo el mesocolon descendente y un segmento del
íleon terminal sale a través de un orificio paraduodenal.
Dicho segmento se encuentra en la parte posterior derecha
de la masa y su cuello está rodeado siempre por la vena
mesentérica inferior y, un poco más lejos, por la arteria
cólica superior izquierda (Fig. 10).
Diagnóstico
En la mayoría de los casos, el cuadro se manifiesta
por una oclusión aguda del intestino delgado, que aso-
cia sistemáticamente dolor abdominal y vómitos, con la
presencia inconstante de una masa abdominal en la pal-
pación del hemiabdomen izquierdo. En la anamnesis, no
es infrecuente encontrar un antecedente de dolor abdo-
minal recidivante de larga evolución, que puede haber
requerido hospitalizaciones repetidas con un diagnós-
tico impreciso o erróneo. En otras ocasiones, un cuadro
más frustrado, consistente en dolor abdominal inter-
mitente con resolución espontánea, puede permitir el
diagnóstico preoperatorio mediante las pruebas de ima-
gen. La RSA suele ser de escasa utilidad y el tránsito
7
E – 40-445  Tratamiento quirúrgico de las hernias internas
Figura 10. Hernia paraduodenal izquierda.
1
2
3
Figura 11. Tomografía computarizada abdominal con
contraste intravenoso: hernia paraduodenal izquierda. 1. Vena
mesentérica inferior; 2. asas encapsuladas; 3. colon izquierdo.
de intestino delgado prácticamente se ha abandonado.
Hoy en día, la prueba de elección es la TC con contraste
intravenoso [48, 49] . Además de los signos de oclusión y de
sufrimiento intestinal, esta exploración permite mostrar
un conglomerado de asas intestinales rodeadas por un
saco, situado en el hipocondrio izquierdo entre el estó-
mago y el páncreas, a la izquierda del ligamento de Treitz
(Fig. 11). La TC con contraste permite también estudiar
el trayecto de la vena mesentérica inferior, que rodea
al cuello herniario, a la vez que está rechazada hacia
delante y hacia arriba [50] . También es posible observar
los vasos del meso de las asas herniadas convergiendo
hacia la región del ángulo duodenoyeyunal. Cuando la
hernia es muy voluminosa, el colon izquierdo aparece
8 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
desplazado hacia delante por el despegamiento de la fas-
cia de Toldt izquierda [51] . Por último, hay que señalar
que antiguamente la arteriografía [52] y en fechas más
recientes la ecografía Doppler [53] , así como la resonancia
magnética [54] , han sido propuestas por varios autores para
comprobar el trayecto patognomónico de la vena mesen-
térica inferior en esta afección.
Tratamiento
Vía de acceso
Cuando no hay signos de complicaciones, la mayoría
de los autores recomiendan la vía laparoscópica, incluso
en niños [55, 56] . Sin embargo, la vía de acceso medial se usa
cuando fracasa la laparoscopia y también está indicada de
entrada en los cuadros de oclusión mal tolerada o cuando
el intestino delgado está demasiado distendido.
Diagnóstico intraoperatorio
La exploración comienza por la identificación del intes-
tino delgado herniado bajo una hoja peritoneal, que es el
mesocolon descendente. Cuando la hernia sólo afecta al
yeyuno proximal y el volumen herniario es moderado, el
diagnóstico es fácil. En cambio, las hernias voluminosas se
pueden extender hasta el páncreas a nivel superior o des-
cender hasta la pelvis y sobrepasar lateralmente el colon
descendente, que se encuentra proyectado hacia delante
o totalmente oculto hacia atrás [5] . En tal caso, el diagnós-
tico es más difícil y requiere que se identifique primero el
orificio herniario, que siempre está situado a la derecha y
por detrás de la masa. Para ello, suele ser necesario bascu-
lar hacia la izquierda la masa intestinal herniada. Después,
una vez localizado el cuello, se identifica a su vez la vena
mesentérica inferior a lo largo de su borde libre. Hay que
recordar que la identificación de esta última también sirve
para el diagnóstico etiológico de la hernia paraduodenal
izquierda.
Maniobras de reducción
En primer lugar, hay que localizar el íleon terminal, que
se exterioriza a través del cuello, para a continuación trac-
cionar suavemente de él. La mayoría de las hernias tienen
un cuello ancho y poco ajustado, lo que permite lograr
la reducción completa por simple tracción. Sin embargo,
cuando el contenido está demasiado edematoso o adhe-
rido, puede ser necesario desbridar el cuello para facilitar
la reducción, pero a expensas de un riesgo vascular no
despreciable. En estos casos, el desbridamiento siempre
debe realizarse hacia abajo, porque la parte alta del cuello
también está rodeada por el duodeno. Por todas estas razo-
nes, algunos autores proponen incidir la pared anterior del
saco, aunque sea el mesocolon descendente, con el fin de
facilitar la reducción manual de la hernia por un acceso
directo del intestino delgado [5] . En última instancia, la
sección de la vena mesentérica inferior también puede ser
una solución para facilitar la reducción de las asas her-
niadas [56] . Cuando existe una necrosis intestinal, no es
infrecuente que sea extensa, debido a la longitud del intes-
tino herniado. En tal caso, la resección debe ser lo más
conservadora posible, para evitar el riesgo de intestino
corto. Ante la duda, es prudente renunciar inicialmente
a una resección extensa del intestino delgado y preferir
un cierre cutáneo exclusivo, destinado a disminuir la pre-
sión intraabdominal, seguida de una cirugía de revisión a
las 24 horas. En la actualidad, la posibilidad de dejar una
laparostomía temporal asistida por un sistema aspirativo
de tipo VAC constituye una alternativa excelente que per-
mite evitar un síndrome compartimental abdominal, que
es dramático en este contexto.
Tratamiento preventivo
Cualquier intento de escisión del saco herniario debe
prohibirse [5] , porque es totalmente posible limitarse a
cerrar el saco herniario con puntos separados de hilo reab-
sorbible o no. Sin duda, este cierre debe respetar los vasos
que discurren tanto por el borde libre del cuello a nivel
 Tratamiento quirúrgico de las hernias internas  E – 40-445

anterior (vena mesentérica inferior, arteria cólica superior

izquierda) como por el retroperitoneo a nivel posterior
(aorta, arteria mesentérica inferior, etc.).

Hernias paraduodenales derechas

Sinónimos [5]
También se denominan hernias de la fosita mesenteri-
coparietal de Waldeyer, hernias posteriores al mesocolon
ascendente de Callander, hernias parayeyunales, hernias
duodenales derechas, etcétera.

Epidemiología
Las formas derechas son menos frecuentes que las
izquierdas y suponen alrededor del 25% de todas las her-
nias paraduodenales [36, 47] . La edad en el momento del
diagnóstico es variable y oscila desde la infancia [57, 58] a la
edad adulta, con una mediana de edad en el momento del
diagnóstico estimada en 36 años [34] . Las formas derechas
afectan sobre todo a varones [57] .

Fisiopatología
Al contrario que las hernias izquierdas, el mecanismo de
formación de las hernias paraduodenales derechas parece
menos controvertido. Se trataría de un defecto de rotación
del intestino delgado, que queda inmovilizado a 180◦ en
sentido antihorario, mientras que el colon continúa su
rotación antihoraria fisiológica hasta 270◦ , de modo que
todo o parte del intestino delgado queda atrapado detrás
del mesocolon ascendente, que le recubre [47] . Por tanto, la
hernia paraduodenal derecha suele presentarse como una
masa intestinal medial o lateralizada a la derecha, visible
detrás del mesocolon derecho y que en ocasiones rechaza
el colon ascendente hacia delante o lo recubre pasando
por delante. En todos los casos, el orificio herniario se sitúa
a la izquierda de la masa, en la mayoría de las ocasiones
a nivel posterosuperior. El borde libre del cuello herniario
está siempre rodeado por la arteria mesentérica superior o
una de sus ramas derechas, bien la arteria cólica superior
derecha o bien la arteria ileocecoapendicular, así como por
sus venas correspondientes [5] (Fig. 12).
Diagnóstico
Esta hernia suele manifestarse por un cuadro de oclu-
sión aguda del intestino delgado, con dolor abdominal y
vómitos. En la mayoría de los casos, la exploración física
carece de datos especiales, a veces con la presencia de una
masa abdominal medial o que se desarrolla a expensas
del hemiabdomen derecho. Muchos autores describen en
estos pacientes la existencia de dolor abdominal recidi-
vante y de hospitalizaciones sin un diagnóstico etiológico
preciso en los años previos al episodio agudo [34] , incluso
desde la infancia [37] . En otras ocasiones, el cuadro agudo
puede estar precedido de varios episodios intermitentes
más frustrados de dolor abdominal posprandial aislado,
cuya exploración mediante pruebas de imagen permite a
veces sospechar el diagnóstico. La RSA suele ser normal
o muestra un síndrome oclusivo del intestino delgado,
poco inespecífico pero a menudo asimétrico. La explora-
ción de referencia en esta indicación es también la TC con
contraste intravenoso y por vía oral, que permite estable-
cer el diagnóstico al mostrar asas intestinales aglutinadas
en el hemiabdomen derecho, que parecen rodeadas por
un saco situado lateralmente y por debajo de la tercera
porción del duodeno, con el ángulo cólico derecho recha-
zado hacia la izquierda y hacia delante. El tronco de la
arteria mesentérica superior aparece distendido y también
rechazado hacia delante y a la derecha, lo que provoca
un ensanchamiento de la pinza arterial aortomesenté-
rica [50, 59] .
Figura 12. Hernia paraduodenal derecha.
Tratamiento
Vía de acceso
Aunque la vía de acceso medial puede usarse como
primera elección en esta indicación, varias publicacio-
nes han demostrado la utilidad del acceso laparoscópico,
tanto con fines diagnósticos como terapéuticos [60, 61] . Sin
embargo, es difícil afirmar en la actualidad que la vía lapa-
roscópica sea superior y, además, debe evitarse en casos de
oclusión mal tolerada o cuando el intestino delgado esté
demasiado distendido.
Diagnóstico intraoperatorio
En primer lugar, el intestino delgado herniado debe
identificarse bajo una hoja peritoneal que es el mesocolon
ascendente. Dependiendo de si todo el intestino delgado o
sólo su parte proximal (o, en menos casos, la parte medial)
se encuentre incarcerada en la hernia, el saco herniario
puede extenderse hacia arriba, hacia abajo o en sentido
lateral, pasando por delante o por detrás del colon ascen-
dente. A continuación, es necesario identificar el cuello
de la hernia, que se encuentra siempre a la izquierda y,
en la mayoría de los casos, por encima y por detrás de la
masa intestinal. Cuando la hernia es voluminosa, en oca-
siones es útil bascular la masa intestinal a la derecha para
poder acceder al cuello. Por último, una vez identificado
el cuello, es indispensable localizar los vasos mesentéri-
cos superiores o sus ramas, que siempre se encuentran a
lo largo del borde libre del orificio y cuya presencia inter-
viene en el diagnóstico intraoperatorio [5] .
Maniobras de reducción
En primer lugar, hay que identificar el íleon, o en oca-
siones el yeyuno, que se exterioriza a través del cuello,
tras lo que basta con traccionar de él progresivamente de
forma suave. Estas hernias suelen tener un cuello amplio
y poco ajustado, por lo que en la mayoría de los casos
basta con realizar una simple tracción para lograr la reduc-
ción completa. En caso contrario, o cuando el contenido
está demasiado edematoso o adherido, puede ser nece-
sario desbridar el cuello para facilitar la reducción. Sin

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 9

E – 40-445  Tratamiento quirúrgico de las hernias internas
3
2 Diagnóstico
1
Figura 13. Hernias paracecales. 1. Hernia externa retroceco-
cólica; 2. hernia interna retroileocólica; 3. hernia ileoapendicular.
embargo, debido a la proximidad de los vasos mesentéri-
cos superiores, la mayoría de los autores recomiendan en
su lugar realizar un despegamiento del colon derecho en
el plano de la fascia de Toldt, maniobra que permite una
reducción directa de la hernia, tanto si el saco se extiende
por delante o por detrás del colon ascendente [34, 37, 57, 60] .
En caso de necrosis intestinal, la resección debe ser lo
más conservadora posible cuando la isquemia parezca
ser extensa, debido al riesgo de intestino corto. Ante la
duda, es prudente renunciar a una resección extensa del
intestino delgado y preferir un cierre cutáneo exclusivo,
destinado a disminuir la presión intraabdominal, seguida
de una cirugía de revisión a las 24 horas. En la actuali-
dad, la posibilidad de dejar una laparostomía temporal
asistida por un sistema aspirativo de tipo VAC constituye
una alternativa excelente que permite evitar un síndrome
compartimental abdominal, que es dramático en este con-
texto.
Tratamiento preventivo
Al contrario que las formas izquierdas, donde la obtura-
ción del orificio herniario suele ser suficiente, las formas
derechas [34] suelen requerir un despegamiento cólico
derecho para reducir lo mejor posible la hernia. A con-
tinuación, es preferible completar la disección mediante
un despegamiento coloepiploico derecho, seguido de
una disposición del intestino en «mesenterio común
completo» [57, 58] , con todo el intestino delgado en el
hemiabdomen derecho y todo el colon en el hemiabdo-
men izquierdo, mientras que el ciego quedaría situado en
la fosa ilíaca izquierda, después de haber tenido la precau-
ción de realizar una apendicectomía sistemática.
Hernias pericecales
Epidemiología
Las hernias pericecales parecen ser excepcionales, pues
sólo se han descrito unos pocos casos en la literatura. En la
actualidad, la frecuencia y la distribución por sexos se des-
conocen para esta localización. En cambio, parece claro
que las hernias pericecales sólo se manifiestan en la edad
adulta.
Fisiopatología
Estas hernias serían adquiridas, a expensas de las
distintas fositas retrocecales. Se han descrito tres varie-
dades [5] (Fig. 13). La variedad externa, denominada
10
retrocecocólica, y la variedad interna, o retrocecal, tienen
en común el hecho de desarrollarse a partir de la misma
fosita retrocecal, situada entre el pliegue (o ligamento)
laterocólico ascendente a nivel lateral y el pliegue (o liga-
mento) retroileocólico a nivel medial. La hernia puede
ascender hasta el riñón o hasta el duodeno, proyectando
el colon hacia delante y, o bien en sentido lateral (retro-
cecocólica) o bien en sentido medial (retroileocecal). La
tercera variante, denominada ileoapendicular, se desarro-
lla a expensas de la fosita ileoapendicular, situada entre el
mesoapéndice a nivel posterior y el pliegue constituido
por una rama recurrente ileal de la arteria apendicular
a nivel anterior. En este último caso, la hernia se sitúa
por detrás de la última asa ileal, proyectando ésta hacia
delante. Por último, en todos los casos, el volumen de la
hernia suele ser moderado y sólo afecta a la última o últi-
mas asas de intestino delgado, así como al apéndice en la
mayoría de los casos.
El cuadro clínico corresponde a una oclusión aguda
inespecífica del intestino delgado, sin que haya ninguna
cicatriz intestinal. La RSA confirma el origen del síndrome
oclusivo en el intestino delgado y muestra su localización
distal. Si se solicita en la etapa preoperatoria, la TC con
contraste intravenoso y enema opaco permite sospechar
el diagnóstico al mostrar una o varias asas intestinales
dilatadas a nivel de la fosa ilíaca derecha, con unos vasos
mesentéricos distendidos e ingurgitados que convergen
hacia la región medial profunda y el colon ascendente
rechazado en sentido anterior y, o bien medial (en la
hernia retrocecocólica) o bien lateral (en la hernia retroi-
leocólica) [50, 62] .
Tratamiento
Vía de acceso
La vía de acceso medial sigue siendo posible como pri-
mera elección ante un síndrome oclusivo del intestino
delgado de origen indeterminado. Sin embargo, la vía
laparoscópica parece ser especialmente adecuada para esta
situación, aunque aún no se ha descrito en la literatura,
debido por lo menos a tres razones: por un lado, debido
a la gran experiencia adquirida por los cirujanos diges-
tivos en la laparoscopia de esta región anatómica, por
otro lado, por el volumen generalmente moderado de la
hernia que se debe reducir y, por último, debido a la senci-
llez del tratamiento preventivo, que puede realizarse por
laparoscopia.
Diagnóstico intraoperatorio
El diagnóstico intraoperatorio es sencillo y puede con-
firmarse cuando se constata una proyección anterior del
ciego, por detrás del cual se introduce el íleon terminal. El
orificio herniario tiene siempre una orientación inferior y
medial o lateral.
Maniobras de reducción
La reducción consiste en una tracción suave sobre el
íleon terminal herniado y suele ser fácil. En caso contrario,
se puede ampliar el orificio herniario seccionando uno de
los pliegues peritoneales que forman el cuello herniario
o realizar un despegamiento del colon ascendente en el
plano de la fascia de Toldt derecha.
Tratamiento preventivo
El cierre del orificio herniario es suficiente. Se realiza
con puntos separados de hilo reabsorbible o no. Si existe
un despegamiento cólico derecho, basta con recolocarlo
anatómicamente y después fijar el ciego al peritoneo pos-
terior.
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Figura 14. Hernias intersigmoideas.
Hernias intersigmoideas
Epidemiología
Se han descrito muy pocos casos en la literatura, por
lo que la frecuencia real y la proporción en función del
sexo de las hernias intersigmoideas no se conocen en la
actualidad. Suelen ser adquiridas y en la mayoría de los
casos no producen síntomas hasta la edad adulta.
Fisiopatología
Las hernias intersigmoideas se forman a partir de la
fosita situada en la confluencia de las dos raíces del meso-
colon sigmoide, para extenderse en sentido superior y por
detrás del mesocolon descendente, entre la columna lum-
bar y el riñón izquierdo [5] (Fig. 14). Estas hernias suelen
ser de pequeño volumen y no modifican apenas la anato-
mía del colon izquierdo, que suele estar en su posición o
ligeramente proyectado hacia delante.
Diagnóstico
El cuadro clínico corresponde a una oclusión aguda
inespecífica del intestino delgado, pero sin cicatriz abdo-
minal. La RSA muestra la localización del síndrome
oclusivo en el intestino delgado y sugiere su carácter pre-
dominantemente distal. La TC con contraste intravenoso
y enema opaco confirma la oclusión aguda del intes-
tino delgado y puede permitir sospechar el diagnóstico
preoperatorio al mostrar la presencia de asas de intes-
tino delgado en posición retroperitoneal y laterorraquídea
izquierda [50] .
Tratamiento
Vía de acceso
La vía de acceso medial es útil ante un síndrome oclu-
sivo del intestino delgado de origen indeterminado. Sin
embargo, aunque ninguna publicación ha descrito la
vía laparoscópica, parece que se podría utilizar en esta
indicación, siempre que el cirujano tenga una amplia
experiencia en cirugía laparoscópica colorrectal.
Diagnóstico intraoperatorio
Este diagnóstico no es evidente a primera vista y
requiere que se busque preferentemente la unión entre
el intestino delgado normal y el dilatado. Para ello, el
cirujano debe levantar el asa sigmoidea, por detrás de la
que se encuentra el orificio herniario, que está orientado
hacia abajo. La identificación del asa de intestino del-
gado distendida y en una situación proximal a la hernia
se facilita por el hecho de que ésta rodea anormalmente
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Tratamiento quirúrgico de las hernias internas  E – 40-445
Figura 15. Hernias supravesicales. 1. Fosa supravesical.
al colon sigmoide para después introducirse por detrás de
este último hasta el cuello herniario, donde se localiza la
estrangulación.
Maniobras de reducción
Debido a que el orificio herniario suele ser estrecho, no
siempre es sencillo reducir el asa herniada, que a menudo
está isquémica y con frecuencia ya necrosada. Si la reduc-
ción manual mediante una tracción prudente sobre el
intestino delgado resulta imposible, se debe realizar un
despegamiento del colon ilíaco y de la raíz secundaria del
colon sigmoide, para, a continuación, poder extraer el asa
incarcerada. En caso de necrosis intestinal, el tratamiento
quirúrgico sigue los principios habituales de la resección.
Tratamiento preventivo
Consiste en cerrar el orificio herniario con dos o
tres puntos separados de hilo reabsorbible o no, procu-
rando no lesionar las estructuras vasculares y urinarias
contiguas, que siempre están presentes. Si existe un des-
pegamiento de la raíz secundaria del colon sigmoide,
siempre se fija al peritoneo posterior, también con puntos
separados.
 Hernias subperitoneales
Hernias supravesicales
Epidemiología
Se trata de una causa especialmente infrecuente de
hernias internas, poco descrita en la literatura, cuya inci-
dencia sigue siendo incierta. Las hernias supravesicales
afectan preferentemente a varones mayores de 50 años [63] .
Fisiopatología
Las hernias supravesicales se desarrollan a expensas
de las fositas supravesicales, descritas por Skandalakis et
al [64] . Por definición, se originan en una posición medial
a las arterias umbilicales, tras lo que se desarrollan en
el espacio de Retzius, pero también pueden introducirse
en sentido lateral, lo que da lugar a las hernias suprave-
sicales externas o hernias laterovesicales (Fig. 15). Con
independencia de las hernias postoperatorias, que no nos
interesan aquí, las hernias supravesicales son casi siempre
de origen adquirido y, en ocasiones, se asocian a auténti-
cas hernias inguinales.
11
E – 40-445  Tratamiento quirúrgico de las hernias internas
Diagnóstico
El cuadro clínico corresponde a una oclusión aguda del
intestino delgado. La RSA muestra la localización distal
de la oclusión en el intestino delgado. La TC abdomi-
nal con contraste intravenoso confirma el diagnóstico de
oclusión y permite en ocasiones sospechar el mecanismo
responsable al visualizar las asas pélvicas distendidas que
ejercen un efecto de masa sobre la cara anterior o el borde
anterolateral de la vejiga [65–67] .
Tratamiento
Vía de acceso
La vía de acceso de primera elección sigue siendo medial
en caso de dilatación marcada del intestino delgado. Sin
embargo, aunque ninguna publicación ha descrito hasta
el momento la vía laparoscópica, parece especialmente
interesante, tanto desde el punto de vista diagnóstico
como terapéutico, debido al fácil acceso de la región pre-
vesical mediante laparoscopia y a la generalización de
la exploración laparoscópica de la región inguinal en la
actualidad.
“ Puntos esenciales
Las hernias internas son una causa excepcional de
oclusión intestinal (menos del 1%), por lo que
suelen ser pasadas por alto por los clínicos y los
radiólogos en la etapa preoperatoria.
El diagnóstico de hernia interna debe sospechase
ante cualquier oclusión intestinal que aparezca en
ausencia de antecedentes de cirugía abdominal o
pélvica.
La TC abdominal con contraste intravenoso puede
permitir establecer el diagnóstico de hernia interna
y precisar su tipo en la etapa preoperatoria.
En el contexto de las hernias internas, la vía de
acceso laparoscópica parece especialmente inte-
resante desde los puntos de vista diagnóstico y
terapéutico. Puede realizarse en la mayoría de los
casos, a excepción de los cuadros oclusivos graves.
No se debe realizar ninguna sección antes de iden-
tificar todas las estructuras digestivas y vasculares,
de haber comprendido el mecanismo de la oclu-
sión y de haber identificado una posible anomalía
embriológica.
El tratamiento quirúrgico de las hernias infrecuen-
tes debe consistir siempre en la reducción de
la hernia y en una prevención de su recidiva,
mediante un procedimiento adecuado al tipo de
hernia interna responsable.
Diagnóstico intraoperatorio
En la mayoría de las ocasiones es sencillo, debido al
carácter superficial del cuello herniario.
Maniobras de reducción
La técnica de reducción es inespecífica. Sin embargo,
suele requerir una sección previa del cuello herniario,
debido a su carácter estrecho y, en la mayoría de los casos,
escleroso [5] . La sección de la arteria umbilical no plantea
ningún problema. En cambio, la arteria epigástrica debe
localizarse previamente y, si es posible, respetarse. Si existe
una necrosis intestinal, el tratamiento quirúrgico sigue los
criterios habituales de la resección.
12
Tratamiento preventivo
Aunque algunos autores proponen la eversión seguida
de la resección del saco herniario [5] , la mayoría opta por
un cierre simple del orificio con puntos separados de hilo
reabsorbible o no [63, 66] .
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Service de chirurgie pédiatrique viscérale et urologique, Centre hospitalier intercommunal Robert-Ballanger, boulevard Robert-Ballanger,
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Service de chirurgie viscérale pédiatrique et néonatale, Hôpital Trousseau, Groupe hospitalier HUPE, AP–HP, 75012 Paris, France.
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al paciente complementarias evaluación clinico
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