Obstrucción Intestinal

Antecedentes: Epidemiologia:

- Se conoce desde la época de Hipócrates - puede afectar a cualquier grupo etario y se asocia a una morbilidad
- 1era operación registrada de obstrucción intestinal la realizara significativa.
Protágoras (350 a. C.),, q creo una fistula enterocutanea para aliviar - Mortatilidad: 3.5 – 6% / ancianos: 7-14%
la obstrucción - En país en desarrollo son causas infectocontagiosas ascaridiasis
- El tto no qx era la regla general intestinal y la tuberculosis
- siglo XIX
Definición:
o la intervención qx se convirtió en el método de elección
para corregir la obstrucción intestinal
- Es la interrupción del tránsito intestinal, que impide expulsar gases
- Entre 1940 y 1950:
y heces por el recto
o se inició el uso de los antibióticos como tratamiento
adyuvante de la obstrucción intestinal

Causas:

Anormalidades Anormalidades Anormalidades

- las adherencias posoperatorias son la causa más frecuente intraluminales intramurales
de obstrucción intestinal mecánica. - Cálculos biliares - Neoplasias
- Las hernias de pared o inguinales y las neoplasias ocupan - Bezoares - Estenosis x isquemia
las siguientes causas más comunes de oclusión intestinal - Cuerpos extraños - Hematoma
- Parasitos intramural
- Impacto fecal - Atresias
(ceprostasis) - Amilioidosis
- Intususcepción
- Enteritis regional
- Enteritis por
radiación
- Diverticulitis
- Enf de hirschprumg
extraluminares
- Adherencias
- Hernias
- Neoplasias metastasicas
- Vólvulo
- Mal rotación intestinal
- Cuerpos
extraños(protesis,drenaje)
- Abscesos
intraabdominales
- Páncreas anular
- Alt vasculares
- Enf ginecologicas

Clasificación según
Origen Inicio
Mecánica No mecánica (paralitica) Agudo crónico
La luz del intestino está físicamente Peristalsis detenida en una área del Único cuadro, o cuadros Episodios repetidos de
obstruida con una masa o estrechez intestino, produciendo un reflujo del periódicos no relacionados de obstrucción intestinal parcial o
de apertura contenido intestinal obstrucción intestinal completa debido a un continuo
Caracterizados por inicio Inicio factor de riesgo
rápido de los síntomas
Extensión Localización
Parcial Completa I.Delgado alto I.D bajo I. grueso
La luz intestinal se encuentra Oclusión total del lumen intestinal, Afecta el yeyuno terminal y el cualquier porción del
parcialmente permeable, causando reflujo completo del duodeno y el íleon intestino grueso,
permitiendo el movimiento de contenido intestinal proximal, que se yeyuno incluyendo el ciego,
algunos contenidos intestinales, pero encuentra obstruido por una masa o colon ascendente, colon
la actividad es lenta o comprometida una sección sin peristalsis transverso, colon
descendente, sigmoides
y recto
Efectos sobre el intestino
Simple Estrangulado Asa cerrada
Cuando la luz esta obstruida. Pero el Una obstrucción con compromiso del Una sección del intestino se encuentra rotada sobre sí misma y bloquea
flujo sanguíneo de las ramas flujo en el área obstruida ambos extremos, impidiendo el paso con una progresión anormal del
mesentéricas se encuentra intacto contenido intestinal (causas comunes: vólvulos, hernias estranguladas)

Fisiopatología

- la lesión, se desencadena una respuesta inflamatoria

con infiltración de células proinflamatorias y
citocinas, activación del complemento y la cascada
de la coagulación, y formación de fibrina.
- El sistema fibrinolítico tiene un papel importante
para prevenir la formación de adherencias; los dos
sistemas más importantes:
o el activador del plasminógeno tisular (tpa) y
o el activador del plasminógeno parecido a
urocinasa (upa)
- El inhibidor de los activadores del plasminógeno
(IAP) suprime la fibrinólisis
- se ha demostrado la  del tpa y el del IAP como
causa de la disminución de la fibrinólisis para la
formación de adherencias.
Sucesos fisiopatológicos Mecanismo de obstrucción intestinal

dilatacion proximal intestinal

 de presion
 de peristalsis  de secrecion
estasis intestinal distension intraluminal en el
intestinal intestinal
seg obstruido
fenomeno secretorio
intrluminal

la acumulacion de secreciones  de presion presencia de > distension  capacidad de

estasis circulatoria
venosa peristalsis de lucha intestinal absorcion
intestinales y gas en el seg
proximal

 de reac
hipoxia tisular x hemorragia perdida de la inflamatoria
Obstruccion intestinal presencia de asa intersticial e viabilidad de la peritoneal con  peritonitis
obstruida intraluminal pared intestinal de permeabilidad a
bacterias y toxinas

Cambios fisiopatológicos en el I.Delgado Cambios fisiopatológicos en el I.Grueso

Flujograma fisiopatológico de la obstrucción intestinal

- Fuentes principales de gas intestinal Leyes de Laplace y Hooke (distención abdominal que sobrepasa
1. Interacción química en la parte alta del intestino entre el ac elasticidad)
clorhídrico gástrico y los carbonatos de las secreciones biliares y  El asa intestinal que tenga mayor radio (> tensión sobre la
pancreáticas pared) → se dilatará más rápido que las asas que tienen un
2. la fermentación bacteriana, sobre todo las sustancias como la menor radio
celulosa y los azúcares  Cuando se ejercen presiones iguales en dos asas intestinales
3. los gases que se difunden directamente al intestino provenientes diferentes, la que tenga el mayor diámetro alcanza su límite de
de sangre y viceversa
elasticidad antes que las asas con menor diámetro
4. aerofagia
 Durante las maniobras de disección operatoria, las asas que se
- Membrana de las células intestinales está cubierta por una capa acuosa
encuentran más distendidas alcanzan en menos tiempo su
que representa la > barrera para la difusión de los gases
límite de elasticidad tisular y, por lo tanto, tienden a lacerarse
- La difusión depende de la capacidad de cada gas para llevar a cabo el
o desgarrarse con mayor facilidad
movimiento.
 El colon (+ el ciego) alcanza sus límites de elasticidad tisular
- Cuando el px se encuentra en actividad y de pie, la > cantidad de aire
cuando tiene un diámetro aproximado de 12 cm
deglutido se eructa
o Cuando llega a un diámetro cercano a 15 cm se
- Si el px se encuentra en reposo y en decúbito
produce necrosis focal con desgarros parciales de la
o la burbuja aérea se desplaza hacia la región anterior del abdomen,
serosa y se perfora con facilidad
lo cual dificulta que el aire llegue hacia el cardias y se eructe.
 Durante la cirugía se debe efectuar la descompresión intestinal
- Cuando se han acumulado grandes cantidades de dióxido de carbono
cuidadosamente para evitar laceraciones y perforaciones con
intraluminal:
contaminación posterior.
o las concentraciones de nitrógeno  por debajo de las [] séricas,
o De modo que el flujo de N se lleva a cabo en el sentido intestino-
torrente circulatorio.
- En el intestino con obstrucción crónica, las bacterias producen y
 En colon hay 400-500 especies bacterianas diferentes
consumen gas.
 Proliferación bacteriana está separada de cavidad peritoneal
por la pared intestinal
o En obstrucción intestinal → pared con edema y
congestión vascular →contenido bacteriano
- contenido intestinal está formado por:
intraluminal puede tornarse sistémico
o gases,
 Hipotensión →se debe a líquidos que se pierden y bacterias
o agua,
que producen toxinas y exotoxinas
o electrólitos,
o nutrientes,
Migración bacteriana como factor de letalidad en la obstrucción intestinal
o secreciones digestivas, Mecanismo  Se produce translocación bacteriana hacia el torrente
o moco y sanguíneo cuando hay crecimiento bacteriano intraluminal
o células de descamación.  MACROFAGOS , se encargar se transportar bacterias hacia
ganglio linfáticos, hígado y bazo →Bacterias sobreviven a
- Secreciones oral y gastrointestinales normales tiene
actividad fagocitica y linfática y se liberan a sitios distales
volúmenes: 9 000 ml/d del intestino
Saliva 700 a 1500 ml
Jugo gástrico 800 a 2000 + frecuente Facultad de traslocarse a torrente sanguíneo →E. coli , Proteus ,
Bilis 500 a 600 ml Klebsiella pneumoniae , Pseudomona aeruginosa , enterococos
Jugo 1000 a ,estafilococos
Pancreático 2000ml  Isquemia →bacterias anaerobias se traslocan (sobreviven en
Secreción de I.D 2000ml medios sin oxígeno , acidosis tisular)

Esquema que relaciona translocación bacteriana y sepsis sistémica

- Un segmento de intestino ocluido secuestra 3 a 4 L de líquidos
en la pared intestinal + el liq q se encuentra en la luz intestinal
o Este líquido favorece la proliferación bacteriana
- Existe tbm irritación peritoneal:
o Se pierde liquido hacia la cav peritoneal
o Resultado es pérdida masiva líquidos con cambios
en la [] plasmática de Na y Cl, perdida de K y
hemoconcentración
- Consecuencia de la perdida de liq y electrolitos se secreta
antidiurética causa:
o Vasoconstricción asplácnica
o Antidiuresis
o Oliguria
o Insuf Renal
o Acidosis grave
  Cirujano debe determinar : Síntomas de íleo Obstrucción intestinal parcial
o estado del px, grado de urgencia  Dolor  Estreñimiento
o Si el px es susceptible de tratamiento conservador  Distensión abdominal  Obstipación
o requiere tratamiento quirúrgico a la brevedad  Vomito
 Formas de presentación  Ausencia en la canalización
o Obstrucción total mecánica de gases
o Obstrucción intestinal parcial  Alteración de los hábitos
o Íleo paralitico intestinales : diarrea,
ausencia de evacuaciones
 En examen físico se busca
o Sensibilidad localizada
o Rebote
o Defensa muscular voluntaria
o Masas abdominales

Semiología en la obstrucción intestinal

Características Intestino delgado alto Intestino delgado bajo Intestino grueso
Calidad de dolor Abdomen alto, epigástrico, Cuadrante superior derecho, cólicos Cuadrante inferior derecho y cuadrante
abdominal cólico con incremento y intermitentes, aparece cada 15 a 20 min (aprox.) inferior izquierdo, dolor cólico, ocurre
y localización decremento del dolor postprandial intermitente y no está asociado con los
ocurriendo cada 4 a 5 min alimentos
postprandial
Aparición del Inmediatamente después de los Después de una hora de los alimentos Horas después de los alimentos
dolor alimentos
Sonidos Hiperactivos en cuadrante Hiperactivo en cuadrante superior izquierdo y Hiperactivo en cuadrantes superiores y
intestinales superior izquierdo posiblemente en cuadrante superior derecho y proximal a la obstrucción; y disminuidos o
disminuidos o ausentes en cuadrantes inferiores ausentes en uno o ambos cuadrantes
inferiores
Evidencia de Vómito Distensión de abdomen alto Distensión de abdomen bajo
bloqueo
den el paso de
secreciones
Distensión No prominente Prominente en abdomen alto y área epigástrica Prominente en abdomen bajo y área
abdominal pélvica
Evidencia de Disminución de los electrólitos Disminución de los electrólitos séricos Déficit de volumen
malabsorción séricos Disminución en la absorción de vitaminas Anemia
Disminución en la absorción de Coagulopatías
vitaminas
Absorción de vitamina K
Pérdidas (vómito Vómito Anemia Gas abdominal, distensión y
o – Líquido claro indica fluido Vómito evacuaciones anormales
evacuaciones gástrico  Líquido verdoso procedente de – Heces adelgazadas (acintados) en
– Líquido verdoso proviene del yeyuno obstrucción parcial
duodeno  Biliar (dorado) procedente del sitio de – Evacuaciones acuosas escasas en
Evacuaciones desembocadura del ducto biliar al obstrucciones
– Diarrea acuosa intestino
 Fecaloide desde la proximidad del
ciego, cuando las bacterias
descomponen el contenido intestinal
Evacuaciones
 Ausencia de evacuaciones una vez que el
tracto distal se ha vaciado
 Íleo adinámico Obstrucción intestinal
Características  Cesación de la actividad motora intestinal normal  Px con obstrucción mecánica → dolor abdominal tipo
→ falta de progresión del gas y liquido cólico intermitente leve al principio e incremento
 Íleo paralitico ocurre después de una intervención gradual
quirúrgica abdominal (sobre estimulación del SNP)  Presenta crisis dolorosas con peristaltismo de lucha
Mecanismo /  Dsp de una laparotomía exploratoria → vuelve a  Náuseas y vómitos :
causas actividad normal estomago en 48 h , y colon hasta Obstrucción alta Intestino distal
72h ( se debe a disección excesiva, denervación o Frecuencia de vomito o Cuando + distal , el
↓motilidad intestinal ) es mayor vómito se oscurece +
 Factores de riesgo o No hay distención (con olor fétido hasta
o Ancianos abdominal ( ya que I llegar al vomito
o Px que consumen laxantes distal esta Fecaloide )
descomprimido)
 Infarto agudo de miocardio, neumonía lobar ,
o Vomito claro de tipo
abscesos o sepsis intraabdominal , pélvica, sepsis
gástrico
urinaria y pancreatitis
Clínica  No manifiestan dolor, si lo presenta es difuso
 Náuseas y vómitos (color claro , porraceo por Pacientes en fases iniciales
acción bacteriana sobre secreciones  Distensión abdominal
gastrointestinales )  Estreñimiento y Obstipación de más de 24 h
 Distención abdominal Exploración física
Examen físico o Signos vitales normales
o Silencio abdominal , no hay peristaltismo o Deshidratación
Inspección Distensión leves
Percusión Timpanismo generalizado
Palpación Dolor difuso inespecífico a la palpación
Diagnóstico diferencial Auscultación Peristaltismo con timbre metálico tono
alto que coincide con crisis dolorosas
o Descartar gangrena intestinal o Tacto rectal: ámpula vacía o solo moco
 Dx: dolor abdominal continuo localizable ,  Liquido sanguinolento : indica
silencio abdominal , fiebre, taquicardia y complicación vascular intestinal
leucocitosis Obstrucción avanzada
o Signos vitales alterado
o Signos de hipovolemia por deshidratación

 Estudios de laboratorio no son útiles para el dx , ayudan para el

seguimiento estrecho y la corrección de las manifestaciones secundarias
 Se solicita : hematocrito, sodio, potasio, mg, calcio, nitrógeno de urea,
amilasa, osmolaridad sérica
Electrolitos (k,  ↓ en obstrucción del intestino delgado
calcio, magnesio)
Hb, hematocrito  Anemia en casos de sangrado
 ↑ hematocrito : hemoconcentración por
deshidratación
Leucocitos  Se usa para diferenciar
o Obstrucción simple : elevaciones
leves de los leucocitos (10 000 a 15
000)
o Estrangulación : elevaciones
moderadas (15 000 a 25 000)
o Oclusión mesentérica o perforación :
leucocitosis considerables (arriba de
25 000)
 Aumenta cuando paciente tiene
proliferación bacteriana (translocación )
Hiperosmolaridad,  Deficiencia de líquidos , secundaria a
hipernatremia hemoconcentración
↑ de nitrógeno
úrico
↑Amilasa  Peritonitis ( complicación de obstrucción
intestinal)
Vitamina k  Interferencia de absorción deficiencia en la
producción de proteínas de coagulación

 Perdida de líquido hacia luz intestinal → produce hemoconcentración →

↑hematocrito y pocos cambios en la producción de na, k, cl (en fases
iniciales)
Progresión de deshidratación y pérdida de líquido→ acidosis metabólica
(+cetosis y perdida de secreciones alcalinas)
 Se produce necrosis tubular proteinuria , acetonuria
 Pruebas diagnósticas radiológicas
Generalidades  Las Rx son menos costosas y precisas.
 Rx de abd simple: primera elección para dif origen funcional o mecánico, y una compresión extrínseca.
 Rx simple de abd y tórax útiles
 La triada común Rx abd para obstrucción intestinal: dilatación de asas de intestino delgado mayor de 3 cm, niveles
hidroaéreos y falta de gas en el ámpula rectal.
Posiciones de placas Rx tórax postant y lat Rx abd decúbito Rx abd de pie Estudio baritado
Muestra neumonía, problemas Muestran el patrón Muestran el patrón Útil cuando no se sabe si la oclusión
intratorácicos en general, gaseoso y las densidades aéreo en esta posición y es alta o baja.
derrame pleural o incluso aire de otras estructuras. la existencia de aire Contraindicado cuando se sospecha
libre subdiafragmático. libre subdiafragmático de perforación o es inminente,
debido a que puede ocasionar
peritonitis química.
Signos/Hallazgos Medios de contraste Hidrosoluble
 En el adulto sano hay 2 burbujas de aire: una en HD que es la cámara gástrica y en HI que  Utilizados en las rx abdominales.
corresponde al duodeno. En condiciones normales no debe verse aire en ID.  Utilidad tanta en diagnóstico, predicción de la
 Presencia de niveles hidroaéreos irregulares o cambiantes en la obstrucción intestinal mecánica. necesidad de cirugía y terapéutica.
 El aire libre en la cavidad siempre es indicativo de perforación de víscera hueca.  Tienen una osmolaridad cercana a 1 900 mOsm y
 En obstrucción parcial o etapas tempranas puede que el colon aun no tenga contenido aéreo; y en promueven el intercambio de líquidos hacia el interior
etapas avanzadas o obst completa, no se ve aire en el colon. de la luz intestinal, incrementa el gradiente de
 Vigilar la presencia de escíbalos o impacto fecal en la porción distal del recto, lo que es causa presión a través de los sitios de obstrucción, facilita el
frecuente de obstrucción intestinal baja en pacientes ancianos o con hipomotilidad. paso del contenido intestinal y disminuye el edema de
 Cuando el bloqueo es alto sólo se identifican dos o tres asas intestinales localizadas en el CSI que la pared intestinal, y ello incrementa la motilidad.
tienen válvulas conniventes muy prominentes.  Una ventaja muy importante es que a diferencia del
 Si el nivel de la obstrucción se encuentra más distal, las asas intestinales se encuentran libres y en bario, estos medios de contraste son seguros aun en
posición más horizontal, y a medida que se acercan al sitio del bloqueo describen curvaturas más presencia de perforación intestinal.
cerradas.  Resultados favorables:
 El dx es difícil cuando se encuentra gran cantidad de gas abdominal en posoperatorio inmediato, 1. Identificación de pacientes que requieren
debido a que la cx puede producir íleo reflejo como la aerofagia producen gran meteorismo, pero el atención quirúrgica.
líquido intraluminal es mínimo o no existe. Si se encuentra gas en el colon y el aire de ID y IG, adquiere 2. Tasa más alta de resolución del cuadro de
una forma de poliédrica. obstrucción intestinal, en comparación con el
“vidrio despulido”: Signo “grano de café” Íleo biliar tratamiento conservador solo (80 a 86% vs. 75%).
3. Disminución del tiempo de resolución del cuadro
de obstrucción intestinal en los pacientes con
 presencia de líquido  indicativo de Vólvulo del - neumobilia, cuadro obstructivo tratamiento no operatorio.
intraluminal, incrementa la sigmoides: asa del colon se intestinal, casi siempre a nivel de  Disminución de los días de estancia.
distensión de asas localiza en la porción la válvula ileocecal con
superior del abdomen o dilatación proximal intestinal; y
hacia la derecha. presencia de niveles
 Vólvulo del ciego sólo hidroaéreos, además de
ocurre cuando hay un ausencia de gas en colon.
defecto de fijación del ciego
hacia la pared derecha del
abdomen.

Otras pruebas Dx
Si dsp de la evaluación clínica de antecedentes rx simple, persiste la duda, se puede recurrir a métodos más sofisticados y costosos
Ecografía TAC
o Principio básico: necesita líquido para captar sus imágenes. o Sensib, espec y efectividad >95%, sobre todo asociado a procesos neoplásicos,
o Aire dificulta interpretación masas abdominales palpables o infección intraabdominal.
o Se debe considerar el valor significativo de las imágenes hidroaéreos. o “Signo de las heces”: obstrucción ID, se describe como un moteado por el
contenido del intestino dilatado por arriba del nivel del asa obstruida.
Engrosamiento de las pare des intestinales cuando hay isquemia intestinal de asa del
intestino delgado