PATOLOGIA

HERNIARIA

Cruz Montano, Harold.

 Introducción
• Hernia es una palabra derivada del latín (significa rotura).

• La hernia se define como una protrusión anómala de un

órgano o tejido a través de un defecto fijado en alguna de las
paredes circundantes.

• Se observa con mas frecuencia en la pared abdominal, sobre

todo en la región inguinal.

• Estos lugares suelen ser las regiones inguinal, femoral y

umbilical, la línea alba, la parte inferior de la línea semilunar y
las zonas de incisión previa.
 Definición de Hernia Abdominal
• Protrusión ocasional o permanente, de
una víscera o tejido a traves de un orificio
o defecto de la pared abdominal,
anatómicamente constituido.

Saco
Orificio herniari Hernia
os
Componentes de una Hernia

• El anillo: formado por los

bordes
músculoaponeuróticos de
la pared abdominal.

• Continente: saco herniario

• Contenido: estructuras
anatómicas
– Habitualmente las
vísceras más próximas
y con mayor movilidad
(ID, IG, apéndice, etc).
 Características Generales

 El cuello del saco herniario corresponde al

orificio .

Externa Si el saco sale por completo a

●

través de la pared abdominal.

Interna Si se encuentra dentro de la

●

cavidad visceral.
CARACTERÍSTICAS GENERALES

Cuando es posible regresar al abdomen la víscera que ha

Reducible salido. Espontáneas o manuales.

Cuando no es posible regresar al abdomen la víscera que

Irreducible ha salido. Crónicas y agudas.

Estrangulada Se compromete la vascularidad de la víscera que ha salido

Incarcerada Es una irreducible, pero no necesariamente estrangulada

Es aquella en que el saco sólo contiene un lado de la pared

De Richter del intestino (siempre antimesentérico)
 HERNIA INGUINAL
• Saliente anormal de un saco revestido de peritoneo a
través de una cubierta musculoaponeurotica de la ingle

• 75% de las hernias abdominales primarias son de

origen inguinal.
 Conducto Inguinal
• De adentro hacia afuera, de
arriba hacia abajo y de lateral a
medial.

• Hombre : esta ocupado por el

cordón espermático.
• Mujer: ocupado por el
ligamento redondo.

• Se debe imaginar como un

cilindro muscular, que
comunica la cavidad peritoneal
con el espacio extraperitoneal.
 Limites
• Techo: Fibras del M oblicuo externo y M.
transverso.
• Piso: En sentido posterior por fusión del
músculo transverso y fascia transversalis.
• En sentido anterior: Aponeurosis del músculo
oblicuo externo.
• En sentido exterior: músculo oblicuo interno.
• Borde inferior: Ligamento inguinal.
 Triangulo de Hasselbach
se refiere a los bordes del suelo del
conducto inguinal
• Limite superolateral: Vasos
epigástricos inferiores.
• Borde medial : Vaina del
musculo recto.
• Limite inferior: Ligamentos
inguinal y pectíneo
• Las hernias directas ocurren
dentro del triangulo de
Hesselbach y las indirectas
surgen laterales a este triangulo.
• Sin embargo, no es raro que las
hernias inguinales indirectas de
tamano intermedio o grande
afecten al suelo del conducto
inguinal durante su expansión.
Dos Orificios:

• Inguinal Profundo: Se labra en la pared posterior del

conducto y comunica directamente con la cavidad
abdominal. Su ubicación es más profunda, alta y externa.

• Inguinal Superficial :Luego de atravesar el orifico inguinal

profundo , el contenido emergue por este orifico para
encontrar la salida desde la cavidad abdominal . Se le
encuentra por encima del pubis.
 HERNIA INGUINAL

Indirecta
El saco pasa a través del anillo inguinal profundo,
afuera de los vasos epigástricos inferiores y por
último al escroto.

• Se produce una hernia en pantalón cuando existe un componente

herniario directo e indirecto. (doble saco herniario separado por vasos
epigástricos )
HERNIA INGUINAL
 CUADRO COMPARATIVO
HERNIA INGUINAL HERNIA INGUINAL DIRECTA
INDIRECTA

ACCESO AL CONDUCTO ORIFICIO INGUINAL PARED POST. DEL

INGUINAL PROFUNDO CONDUCTO (Triángulo de
Hesselbach)

SALIDA DEL CONDUCTO ORIFICIO INGUINAL ENFERMEDAD INGUINAL

INGUINAL SUPERFICIAL SUPERFICIAL

LLEGADA A ESCROTO FACILMENTE RARAMENTE

ESTRANGULACIÓN MAS FRECUENTE RARAMENTE, PERO

RECIDIVA

SITUACIÓN CON RESPECTO LATERAL MEDIAL

A VASOS EPIGÁSTRICOS (OBLICUA EXTERNA)

PATOGENIA GENERALMENTE DEBILIDAD EN PARED

CONGÉNITOS MUSCULAR FASCIA
TRANSVERSALIS
Clasificación
 ETIOLOGIA Y PATOGENIA
A) Factores Predisponentes
   
1.    Herencia: 25% pacientes; padres o abuelos tuvieron
hernia inguinal, hay tendencia heredofamiliar por proceso o
conducto peritoneovaginal permeable.
   
2.    Edad:
•    Hernia Inguinal Indirecta: Más frecuente en varones en
el primer año de vida, porcentaje de incidencia más alta
entre los 15 a 20 años, gran repunte de incidencia por los
ejercicios físicos.
•    Hernia Inguinal Directa: Más frecuente en la edad adulta,
rara en niño
 ETIOLOGIA Y PATOGENIA
3.    Sexo:
• Hernia Inguinal Indirecta: Más frecuente en hombres que en
mujeres en relación de 9 a 1 por desarrollo embriológico testicular.
• Hernia Inguinal Directa: Rara en mujeres por tener éstas la
pared posterior más resistente.

4.    Obesidad: Por aumento de la presión intrabdominal por

infiltración grasa a la pared, epiplón y peritoneo, favoreciendo así
deslizamiento de serosa, y de esta manera formando así el lipoma
preherniario
 CAUSAS
CONGÉNITAS:
• Falta de obliteración del proceso vaginal
• deformidades pélvicas
• Atrofia de la vejiga
• Patologías del colágeno

ADQUIRIDAS:
• Tensiones y esfuerzos durante la vida:
• Esfuerzo intenso al orinar, defecar, toser, y el levantar
objetos pesados.
• Trauma.
 Diagnóstico
• El abultamiento de la region inguinal representa el dato
diagnostico principal en la mayoria de las hernias de esta zona.

• Puede asociarse con un dolor o una molestia vaga de caracter

local, si bien las hernias inguinales no suelen causar mucho
dolor salvo que se incarceren o estrangulen.

• Algunos pacientes experimentan parestesias debidas a la

compresión o irritación de los nervios inguinales por la hernia.

• Para facilitar la identificación de la hernia se puede pedir al

paciente que tosa o efectué una maniobra de Valsalva.
 Diagnóstico
• El examinador debe introducir la yema de un dedo en el
conducto inguinal y repetir la exploración.

• Por ultimo, se colocara la yema de un dedo en el conducto

inguinal, invaginando el escroto para detectar una pequeña
hernia.

• Toda protrusión que se desplace de la cara lateral a la

medial en el conducto inguinal sugiere una hernia indirecta.

• Si el abultamiento progresa de la parte profunda a la

superficial, a través del suelo inguinal, se sospechara una
hernia directa.
 Diagnóstico

• La ecografía también ayuda al diagnostico.

Posee una gran sensibilidad y especificidad en la
detección de las hernias directas, indirectas y
femorales ocultas.

• La tomografía computarizada (TC) del abdomen

y la pelvis puede facilitar el diagnostico de las
hernias mas oscuras e inusitadas, así como de
masas inguinales atípicas.
 TRATAMIENTO
Tratamiento conservador
• La estrategia de esperar y observar resulta segura en los
pacientes mayores con hernias inguinales asintomáticas o
mínimamente sintomáticas.
• Los pacientes que optan por el tratamiento no quirúrgico pueden
ocasionalmente experimentar una mejora de los síntomas usando
un braguero.
• Esta solución se emplea con mayor frecuencia en Europa.
• Entre las complicaciones del braguero se encuentran la atrofia
testicular, la neuritis ilioinguinal o femoral y la incarceracion
herniaría.
• Las hernias femorales no deben tratarse por vía conservadora,
dada la gran incidencia y complicaciones asociadas, en particular
de estrangulación.
 Reparación quirúrgica
Reparaciones anteriores
• La reparación abierta de la hernia comienza con una incisión
transversal orientada en sentido lineal o ligeramente
curvilíneo por encima del ligamento inguinal y unos 2 cm por
debajo del anillo inguinal interno.
• El anillo inguinal interno se localiza topográficamente en el
punto medio entre la espina iliaca anterosuperior y el
tubérculo pubiano ipsolateral.
• La diseccion se continua por los tejidos subcutaneos y la fascia
de Scarpa.
• Se identifican la fascia del musculo oblicuo externo y el anillo
inguinal externo. La fascia del oblicuo externo se incide a
traves del anillo inguinal superficial para exponer el conducto
inguinal.
 Reparación quirúrgica
Reparaciones anteriores

• La rama genital del nervio genitofemoral, así como

los nervios ilioinguinal e iliohipogastrico, se
identifican y se evitan o se movilizan a fin de evitar
su sección transversal y su compresion.
• El cordón espermático se moviliza en el tubérculo
del pubis mediante combinación de disección roma y
punzante.
• La arteria y la vena cremastericas, que se unen al
musculo cremaster cerca del anillo inguinal, se
cauterizan o ligan y seccionan.
 Reparación quirúrgica
Reparaciones anteriores

• Cuando existe una hernia indirecta, se localiza el saco en la

profundidad del musculo cremaster y en un plano
anterosuperior a las estructuras del cordón espermático.
• Se diseca cuidadosamente el saco herniario de las estructuras
cordonales adyacentes y se llega hasta el plano del anillo
inguinal interno.
• Después de abrir el saco se examinara el contenido visceral.
• El cuello del saco se liga a la altura del anillo interno y se extirpa
el saco sobrante.
• Los sacos de la hernia directa protruyen a través del suelo del
conducto inguinal y se pueden reducir bajo la fascia transversal
antes de la reparación.
 VIA DE ABORDAJE

• ANTERIOR CLASICO:
Bassini, Shouldice, Mc Vay, Lichtenstein,
Rutkow, Rives.

• POSTERIOR:
Nyhus, Stoppa.

• LAPAROSCOPICA ( transabdominal o preperitoneal

pura)
 TÉCNICA DE BASSINI:
• Luego de incidir piel , TCS y fascias se abre la aponeurosis
del oblicuo mayor desde el anillo externo .
• Se reseca el cremaster para exponer el cordón espermático.
• La pared posterior es abierta y los vasos epigástricos son
expuestos.
• Se realiza una disección del saco herniario en la fosa ilíaca
para ligarlo.
• Luego se reconstruye la pared en tres capas
• Primero aproxima los tejidos mediales hacia el ligamento
inguinal .
• Luego pone le cordón sobre la pared posterior recién
reconstruida y cierra la aponeurosis del oblicuo mayor
sobre él , reformando el anillo inguinal externo.
 TÉCNICA DE LICHTENSTEIN
• Hernioplastia con malla libre de tensión
• Refuerzo el piso del conducto inguinal con una malla de
polipropileno
• El borde inferior de la malla se sutura a la fascia sobre el
tubérculo púbico.
• A la fascia transversal medialmente .
• Al ligamento inguinal lateralmente.
 TÉCNICA DE NYHUS
• Herniorrafia preperitoneal
• Por delante del peritoneo se coloca la malla
• Incisión 3 a 4 cm sobre el pubis
• se abre pared posterior del estuche de los rectos, toda la anatomía
de la pared posterior
• se reduce el saco herniario y se aplica malla (según defecto)
preperitoneal.

TÉCNICA LAPAROSCÓPICA
• visualizar el defecto de la hernia y la anatomía circundante con
claridad y ampliación realzadas.
• Transabdominal-Preperitoneal (TAPP) utiliza los trocars
intraperitoneales y la creación de un colgajo peritoneal sobre el área
inguinal posterior
• Totalmente Extraperitoneal (TEPA) proporciona el acceso al espacio
preperitoneal sin entrar en la cavidad peritoneal.
HERNIAS VENTRALES
 HERNIAS VENTRALES

• Protrusión a través de la aponeurosis de la pared

abdominal anterior.
• Estos defectos pueden clasificarse como espontáneos o
adquiridos, o también por su localización en la pared
abdominal.
• Las hernias epigástricas van desde la apófisis xifoides hasta
el ombligo, las hernias umbilicales se forman en el ombligo
y las hernias hipogástricas son hernias espontaneas y poco
frecuentes que aparecen en la línea media por debajo del
ombligo.
• Las hernias adquiridas aparecen generalmente tras una
incisión quirúrgica y, debido a ello, reciben el nombre de
hernias incisionales.
 Diagnostico

• Se debe evaluar la pared abdominal anterior

con el paciente en bipedestación y en decúbito
supino; también se puede realizar una
maniobra de Valsalva para determinar la
localización y el tamaño de la hernia.

• Las técnicas de imagen pueden tener mas

aplicaciones en el diagnostico de las hernias
menos frecuentes de la pared abdominal.
 Hernia umbilical
• Más frecuentes en mujeres.
• Fundamentalmente adquiridas
• Precursores usuales: embarazos repetidos y
obesidad,ascitis (distiende el anillo badominal).
• Suele observarse estrangulación del colon y el epiplón.
• En lactantes:
– Cierran de forma espontánea cuando el defecto
aponeurótico es <1,5cm y hasta los 2 años
Clínica
- Anillo umbilical agrandado.
– Náuseas.
– Vómitos.
– Epigastrálgias. Por tracción del epiplon.

Reparación quirúrgica
Defectos pequeños : cierre primera intencion

Defectos mayores ( > 3-4 cm) : se deben obliterar con una malla protesica.

Grandes hernias : abordaje laparoscopico y colocación de malla

intraabdominal
 Hernia epigástrica

• Son dos a tres veces mas frecuentes entre los hombres;

se localizan entre la apófisis xifoides y el ombligo y suelen
situarse en los 5 a 6 cm superiores al ombligo.

• Se trata de defectos pequeños que suelen causar un dolor

desproporcionado a su tamaño debido a la incarceracion
de la grasa preperitoneal.

• La reparación consiste habitualmente en la escisión del

tejido preperitoneal incarcerado y el cierre simple del
defecto aponeurótico, como en las hernias umbilicales.
 Hernias incisionales
• Obedecen a una tensión excesiva y cicatrización
inadecuada de una incisión previa.
• Se asocia a infecciones del foco quirúrgico.
• Al aumentar de tamaño producen : dolor,
obstrucción intestinal, estrangulación.
• Factores predisponentes: Obesidad, ascitis,
embarazo.
• Se altera la rigidez de la pared abdominal y se
produce una retracción de la musculatura del
abdomen Función diafragmática ineficiente.
 Tratamiento: reparación quirúrgica
• La reparación primaria de las hernias incisionales puede
realizarse cuando el defecto es pequeño (< 2 -3cm de
diámetro) y hay tejido viable circundante, o bien en casos
en los que la hernia se debe claramente a un error técnico
en la operación inicial, como por ejemplo por fractura de la
sutura.

• Los defectos mayores (>2-3 cm de diámetro) presentan

elevadas tasas de recidiva si se cierran por primera
intención y se reparan con una prótesis.

• Las tasas de recidiva oscilan entre el 10 y el 50%, y se

suelen reducir en mas de un 50% con el uso de una malla
protésica.
HERNIAS FEMORALES
 HERNIAS FEMORAL
Es la hernia cuya salida se hace por debajo del ligamento
inguinal, a través del conducto o anillo crural

El orificio crural está limitado por arriba por la arcada crural,
abajo por el ligamento de Cooper, medialmente por el ligamento
de Gimbernat(lacunar) , lateralmente por la vena femoral.

La hernia crural representa alrededor del 7,5% de las hernias de

la ingle, y del 3% al 4% de todas las hernias abdominales
externas.

La hernia crural es 4 veces más frecuente en la mujer que en el

hombre, predomina en la edad media de la vida, y es
extremadamente rara en el niño.
Anatomía De La Hernia
• La hernia femoral tiene lugar a través del conducto femoral,
delimitado por arriba por la cintilla iliopúbica, por abajo por
el ligamento de Cooper, por el lado externo por la vena
femoral y por el interno por la confluencia entre la cintilla
iliopúbica y el ligamento de Cooper.
• Los sacos de la hernia femoral se originan del conducto
femoral a través de un defecto en el lado interno de la vaina
del mismo nombre.
• El conducto femoral contiene uno o dos ganglios linfáticos, de
los cuales al mayor lo denominan de Cloquet los franceses y
de Rosenmüller los alemanes.
• Estas estructuras se expulsan del conducto femoral por una
protrusión peritoneal y con frecuencia originan una masa
palpable.
•
 HERNIAS FEMORALES

• La hernia femoral se puede reparar con la reparación

estandarizada del ligamento de Cooper, el abordaje
preperitoneal o un abordaje laparoscópico.

• Disección y extracción del saco herniario y la

obliteración del defecto del conducto femoral, bien con
la aproximación de la cintilla iliopúbica al ligamento de
Cooper o con la colocación de una malla protésica para
tapar el defecto.

• La incidencia de la estrangulación es elevada en las

hernias femorales; por eso, hay que examinar la
viabilidad del saco de toda hernia femoral incarcerada
 Referencias Bibliograficas
• Townsend, Beachuchamp, Evers. Tratado de cirugía. 18
ed. España :Elsevier 2009.

• Schwartz. Principios de Cirugía.Ch Brunicardi.8va ed.

2006

• Sabistón TRATADO DE PATOLOGIA QUIRURGICA.

Fundamentos Biológicos de la práctica moderna.
Townsend C, et al, 17a Ed. Editorial ELSEVIER. España.
2005.