32-06 - Infecciones Respiratorias Virales Frecuentes

Universidad
Autonoma de Guadalajara AC
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Diagnóstico clínico y tratamiento 2022
3206: Infecciones respiratorias virales frecuentes
Eva Clark; Christine Akamine; Wayne X. Shandera
ACTUALIZACIONES CLÍNICAS EN LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS VIRALES FRECUENTES
CMDT actualizó en línea en www.accessmedicine.com el conocimiento en constante evolución sobre el SARSCoV2 y la enfermedad relacionada.
1. SÍNDROME RESPIRATORIO AGUDO GRAVE: CORONAVIRUS 2019 (SARSCoV2)
La pandemia de COVID19 ha sido devastadora y ha cambiado con rapidez. En un compromiso continuo para ofrecer información diagnóstica
actualizada y autorizada y recomendaciones terapéuticas, esta sección se ha actualizado con frecuencia en línea, en CMDT Online
(https://accessmedicine.com/CMDT). En esta versión impresa de la sección es posible que la información con probabilidad de cambiar con el tiempo
esté retirada ya y se refiera al lector a CMDTO para obtener el contenido completo. El contenido presentado aquí está vigente hasta el mes de marzo de
2021. Diversos sitios en internet autorizados proporcionan las estadísticas actuales sobre el efecto de la pandemia y las guías vigentes, incluido
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019ncov/index.html and https://coronavirus.jhu.edu/.
BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
Una amplia variedad de síntomas.
Casi 20% a 35 % de los adultos cursan asintomáticos.
Enfermedades de las vías respiratorias altas con fiebre y tos con mayor frecuencia cuando son sintomáticos.
La triada clínica de tos, fiebre y disnea es poco frecuente (< 15%).
Complicaciones pulmonares avanzadas (neumonía, síndrome de dificultad respiratoria aguda [ARDS, acute respiratory distress syndrome])
con enfermedad fulminante.
Mortalidad de 1% a 21 %
Gran predilección por adultos mayores, personas con inmunodepresión, con enfermedades crónicas, o que viven en condiciones de
hacinamiento.
Generalidades
A fines de 2019 surgió un nuevo coronavirus, que se propagó rápidamente en todo el mundo desde su origen en China. Originalmente al virus se le
llamó “nuevo coronavirus 2019” (2019nCoV, novel coronavirus 2019), tomando en cuenta el año de su descubrimiento, su condición de virus nuevo y
el nombre de la familia a la que pertenece (coronavirus, CoV). La terminología recomendada por los Centers for Disease Control and Prevention para el
virus es SARSCoV2, y la enfermedad causada por este virus “Enfermedad por coronavirus 2019” o COVID19.
Los coronavirus son una gran familia de virus que se encuentran comúnmente en los seres humanos y en muchas especies de animales que incluyen
murciélagos, camellos, ganado y gatos salvajes. Al igual que SARSCoV y MERSCoV así como los coronavirus HC43 y HKU1 del resfriado común
humano, el SARSCoV2 es un βcoronavirus, que es uno de los cuatro géneros de este tipo de patógenos (solo los alfacoronavirus [coronavirus NL63 y
229E] y los βcoronavirus afectan a los seres humanos y todos tienen su origen en los murciélagos). La propagación del SARSCoV2 a partir de los
murciélagos fue quizás amplificada por los pangolines, un oso hormiguero asiático cuyas escamas se comercializan en el mercado negro para
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problemas circulatorios, aunque esta teoría permanece bajo investigación.
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La OMS declaró el COVID19 como una pandemia el 11 de marzo de 2020, cuando hubo informes de casos en otros países. El SARSCoV2 parece haber
hecho su transición de murciélagos a humanos a fines de 2019 en un mercado húmedo en Wuhan, China. En febrero de 2020 en Solano, California, se
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Los coronavirus son una gran familia de virus que se encuentran comúnmente en los seres humanos y en muchas especies de animales que incluyen
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murciélagos, camellos, ganado y gatos salvajes. Al igual que SARSCoV y MERSCoV así como los coronavirus HC43 y HKU1 del resfriado común
humano, el SARSCoV2 es un βcoronavirus, que es uno de los cuatro géneros de este tipo de patógenos (solo los alfacoronavirus [coronavirus NL63 y
229E] y los βcoronavirus afectan a los seres humanos y todos tienen su origen en los murciélagos). La propagación del SARSCoV2 a partir de los
murciélagos fue quizás amplificada por los pangolines, un oso hormiguero asiático cuyas escamas se comercializan en el mercado negro para
problemas circulatorios, aunque esta teoría permanece bajo investigación.
La OMS declaró el COVID19 como una pandemia el 11 de marzo de 2020, cuando hubo informes de casos en otros países. El SARSCoV2 parece haber
hecho su transición de murciélagos a humanos a fines de 2019 en un mercado húmedo en Wuhan, China. En febrero de 2020 en Solano, California, se
identificó el primer caso en Estados Unidos, que no se relacionó con algún un viaje o contacto con viajeros infectados. Tres casos ocurridos en el
condado de Santa Clara, California entre febrero y principios de marzo de 2020 fueron identificados como COVID19 mediante un examen
postmortem.
Algunas cepas de COVID19 de Europa Occidental tienen una mayor transmisibilidad en función de una proteína S modificada. Se está describiendo un
patrón de mutaciones como filodinámico y tres grupos principales comprenden las cepas globales actuales, con esfuerzos en curso para identificar
nuevas variantes a medida que surgen.
La página electrónica de los CDC continúa proporcionando un conjunto complejo de guías y sugerencias al respecto (www.cdc.gov). Todas las
personas que viajan deben estar conscientes de la probabilidad de que las regulaciones de cuarentena evolucionen tanto en el extranjero como en el
regreso, de acuerdo con el origen y el destino del viaje. El número de casos e información actual adicional están disponibles en la dirección electrónica
de la OMS (https://www.who.int/emergencies/diseases/novelcoronavirus2019) con un mapa interactivo, a través de la dirección electrónica del
Johns Hopkins University Coronavirus Resource Center (https://coronavirus.jhu.edu/map.html). Las muy informativas Medical Grand Rounds de la
UCSF quincenales, enfocadas por completo en la COVID19 desde el 19 de marzo de 2020 hasta al menos marzo de 2021, se encuentran en YouTube.
Se presupone que la COVID19 grave ocurre por el desarrollo de una reacción inflamatoria intensa y prolongada, a menudo llamada “tormenta de
citocinas”, en la fase más avanzada de la enfermedad. En particular, la activación inmunitaria persistente en pacientes predispuestos puede conducir a
la amplificación descontrolada de la producción de citocinas (incluida la interleucina 6 [IL6]), lo que da lugar a la insuficiencia orgánica múltiple y la
muerte.
A. Epidemiología clínica y transmisión
El SARSCoV2 muestra una tasa más alta de transmisión de persona a persona que el SARSCoV1, de 2003.
R0 es el número de reproducción básica, lo que significa el número de personas infectadas por un individuo infectado. Los cálculos de R0 para SARS
CoV2 han variado, pero el valor verdadero de R0 probablemente se encuentre entre 2 y 3. La transmisión ha demostrado ser extremadamente
eficiente en instalaciones con alta densidad poblacional (como asilos, campamentos de indigentes, celdas, prisiones, algunas reservaciones de
estadounidenses nativos y ciertos entornos laborales [como plantas de envasados de productos cárnicos]). Simplemente el hablar (o cantar) en
habitaciones cerradas puede diseminar de manera eficiente el virus, como se ejemplificó en un estudio de un coro en el estado de Washington, donde
52 de 61 miembros del coro se enfermaron en marzo de 2020.
Es probable que la diseminación presintomática represente un gran número de casos, aunque el mecanismo principal de transmisión son las gotas de
secreciones respiratorias, que pueden propagarse hasta 2 m o más con los estornudos o la tos (se ha documentado que pueden desplazarse hasta 9
m). El grado en que el SARSCoV2 se transporta en aerosol durante la tos y los procedimientos respiratorios aún no son claros y tampoco está
confirmado si las partículas en aerosol contienen virus vivos transmisibles. Hasta la fecha, los CDC recomiendan utilizar precauciones para la
transmisión aérea en ámbitos sanitarios, sobre todo para personal de salud que realiza procedimientos respiratorios (como la obtención de muestras
de esputo o la intubación de un paciente). Aunque la tasa de letalidad por casos fue más alta con el SARSCoV1 de 2003, el número de casos
infectados, una consecuencia de la dinámica de la enfermedad, es mucho mayor con SARSCoV2 respecto de los virus del SARS o el MERS. El periodo
de incubación del SARSCoV2 varía desde dos hasta 24 días, con un promedio de 5.2 días.
La transmisión hospitalaria al personal u otros pacientes se notificó en 41% de 138 pacientes hospitalizados en Wuhan, China. Para mediados de abril
de 2020, más de 9 400 profesionales de la salud se habían infectado en Estados Unidos y 27 habían muerto. Un estudio preliminar de Birmingham,
Inglaterra, muestra que entre el personal hospitalario, las tasas más altas de enfermedad se registraron entre el personal de intendencia y los médicos
de los servicios de medicina aguda (pero no medicina de urgencias) y medicina general.
La enfermedad grave parece afectar a adultos mucho más a menudo que a niños y la enfermedad sintomática se desarrolla al parecer en varones más
que en mujeres. La codificación de la proteína de receptores de ACE ocurre en el cromosoma X y la presencia de variantes en esta proteína puede
explicar algunas de las variaciones clínicas observadas.
Los niños parecen infectarse sobre todo a través de familiares de mayor edad y menos por interacciones escolares, aunque estos datos son
preliminares. Los niños tienen menores concentraciones de receptores de ACE2 en el tejido pulmonar, lo que puede explicar su menor propensión a
infectarse. Con el advenimiento de COVID19, los CDC registraron una disminución de las tasas de vacunación para enfermedades susceptibles de
de 2020, más de 9 400 profesionales de la salud se habían infectado en Estados Unidos y 27 habían muerto. Un estudio preliminar de Birmingham,
Inglaterra, muestra que entre el personal hospitalario, las tasas más altas de enfermedad se registraron entre el personal de intendencia y los médicos
de los servicios de medicina aguda (pero no medicina de urgencias) y medicina general. Access Provided by:
La enfermedad grave parece afectar a adultos mucho más a menudo que a niños y la enfermedad sintomática se desarrolla al parecer en varones más
que en mujeres. La codificación de la proteína de receptores de ACE ocurre en el cromosoma X y la presencia de variantes en esta proteína puede
explicar algunas de las variaciones clínicas observadas.
Los niños parecen infectarse sobre todo a través de familiares de mayor edad y menos por interacciones escolares, aunque estos datos son
preliminares. Los niños tienen menores concentraciones de receptores de ACE2 en el tejido pulmonar, lo que puede explicar su menor propensión a
infectarse. Con el advenimiento de COVID19, los CDC registraron una disminución de las tasas de vacunación para enfermedades susceptibles de
prevención por vacunación en la infancia. Más adelante se analizan las complicaciones singulares de la COVID19 en niños.
B. Preocupaciones de salud pública
Tres factores que complican el control de este virus epidémico son 1) su conocida infectividad en los trabajadores de la salud, 2) su diseminación por
individuos infectados durante una fase temprana asintomática de la enfermedad y 3) la dificultad para acceder a las pruebas. En Estados Unidos, los
CDC, los departamentos de salud locales y estatales, las compañías de pruebas comerciales (p. ej., LabCorp y Quest) y muchos laboratorios clínicos
hospitalarios ofrecen muchas versiones distintas de pruebas de ácido nucleico.
El equipo de protección personal es obligatorio para los trabajadores de la salud en contacto con casos sospechosos y en particular los expuestos
a secreciones, como los anestesiólogos y los neumólogos. Los CDC recomiendan el uso de coberturas faciales de tela (no mascarillas quirúrgicas en
todos los casos) entre la población general y es obligatorio en muchas jurisdicciones.
Entre las múltiples preocupaciones de salud pública en Estados Unidos relacionadas con la COVID19, las necesidades más urgentes incluyen las
siguientes: 1) mayor disponibilidad de mascarillas, equipo de protección personal y ventiladores; 2) implementación generalizada de medidas de
contención (distanciamiento social y autoaislamiento) antes de que la enfermedad se disemine de manera exponencial en las poblaciones
vulnerables; 3) estandarización de las pruebas de ácido nucleico y vigilancia ampliada para ayudar a controlar la infección; y 4) accesibilidad ampliada
de pruebas serológicas para confirmar el antecedente de exposición individual (que registrará el efecto de la COVID19 en la comunidad, permitirá
establecer el rastreo de contactos y determinar cuándo pueden levantarse las medidas de distanciamiento social, e identificará a los pacientes
recuperados que pueden proporcionar suero convaleciente); 5) mayor atención a poblaciones minoritarias (en particular poblaciones de raza negra y
latina) que tienen alto riesgo de infección; 6) estandarización del informe de datos actualizados; y 7) investigación de vacunas, incluida la
identificación de los marcadores de protección.
Cuatro referentes desarrollados por un panel de asesores gubernamentales y académicos para recomendar la idoneidad de las jurisdicciones para
facilitar las restricciones de confinamiento incluyen 1) la capacidad de los hospitales para atender de manera segura a los pacientes sin requerir un
estándar de atención de crisis, 2) la capacidad de un Estado para realizar pruebas a todos los individuos con síntomas, 3) un sistema robusto para
rastreo de contactos y 4) un declive documentado de la incidencia de la infección con COVID19 durante 14 días.
Manifestaciones clínicas
A. Síntomas y signos
Muchos individuos infectados permanecen asintomáticos, aunque la proporción entre la infección asintomática y la sintomática aún se desconoce y
cambia conforme más personas se realizan una prueba. Los individuos con COVID19 pueden presentar una amplia variedad de síntomas, desde
enfermedad leve hasta grave que comienza dos a 14 días (la media es de cinco días) después de la exposición al SARSCoV2. Los CDC informan que los
pacientes sintomáticos pueden tener cualquiera de los siguientes signos: tos, fiebre, escalofrío/temblores o mialgias. La disnea se presenta en un
número variable y es muy infrecuente en niños. Ningún síntoma individual debe usarse para discriminar la enfermedad. Los síntomas menos
frecuentes incluyen rinitis, faringitis; síntomas abdominales, como náusea y diarrea; cefalea; anosmia y ageusia. En apariencia, 15% a 20% de las
personas con COVID19 requieren hospitalización y 3% a 5% necesita cuidados intensivos.
La infección por COVID19 es muy grave en los ancianos y en aquellos con trastornos que comprometen la inmunidad (incluidos los que recibieron
trasplantes de órganos) o enfermedades crónicas (diabetes; hipertensión; enfermedades crónicas cardiaca, pulmonar o renal; y apoplejía previa). La
evidencia preliminar sugiere que los pacientes con enfermedades reumatológicas no tienen mayor riesgo de infección por coronavirus; los datos que
describen el riesgo de COVID19 en personas que viven con HIV aún no están disponibles (cap. 31).
Aunque la infección muestra un compromiso predominante de tejidos pulmonares, los datos sobre la susceptibilidad de las personas que fuman
cigarrillos y las que tienen asma no son claros.
Si bien las mujeres embarazadas no parecen tener un riesgo mayor de complicaciones (como ocurre con la infección por influenza), se desconoce el
espectro completo de complicaciones relacionadas con el embarazo. Los informes de transmisión in utero no están confirmados y la duración de la
IgM contra coronavirus en los recién nacidos con infección potencial es mucho más corta que la observada con otras infecciones virales neonatales. El
virus no parece transmitirse en la leche humana. (Véase https://www.nejm.org/coronavirus para obtener una revisión de casos.) Un equipo de la
evidencia preliminar sugiere que los pacientes con enfermedades reumatológicas no tienen mayor riesgo de infección por coronavirus; los datos que
describen el riesgo de COVID19 en personas que viven con HIV aún no están disponibles (cap. 31). Universidad Autonoma de Guadalajara AC
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Aunque la infección muestra un compromiso predominante de tejidos pulmonares, los datos sobre la susceptibilidad de las personas que fuman
cigarrillos y las que tienen asma no son claros.
Si bien las mujeres embarazadas no parecen tener un riesgo mayor de complicaciones (como ocurre con la infección por influenza), se desconoce el
espectro completo de complicaciones relacionadas con el embarazo. Los informes de transmisión in utero no están confirmados y la duración de la
IgM contra coronavirus en los recién nacidos con infección potencial es mucho más corta que la observada con otras infecciones virales neonatales. El
virus no parece transmitirse en la leche humana. (Véase https://www.nejm.org/coronavirus para obtener una revisión de casos.) Un equipo de la
University of California, San Francisco (UCSF) (estudio PRIORITY) realiza ahora una evaluación prospectiva de las complicaciones relacionadas con el
embarazo, el parto y el amamantamiento. (Véase https://www.nejm.org/coronavirus para conocer una revisión de casos, y
https://obgyn.ucsf.edu/block/themeprioritystudy para conocer la inclusión de mujeres en las categorías mencionadas.)
B. Datos de laboratorio
Los datos hematológicos y de la química sanguínea incluyen neutrofilia, linfocitosis absoluta (con 400 células/μL [0.4 × 109/L] como límite), aumento
de la concentración absoluta de lactato deshidrogenasa y mayores parámetros de las pruebas bioquímicas hepáticas. Además, muchos informes han
acumulado datos que detallan la coagulopatía inicial observada en la COVID19 grave, que se identifica por elevación del dímero D y productos de la
degradación de la fibrina/fibrinógeno; el tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina y la cuenta plaquetaria casi siempre permanecen
normales el principio (cap. 14). La entidad, conocida como coagulopatía relacionada con COVID19, tiene hallazgos de laboratorio que difieren
de la DIC. En la coagulopatía relacionada con COVID19, los valores de fibrinógeno son más altos y la cifra de plaquetas es normal con mayor frecuencia
que en la DIC.
C. Estudios diagnósticos
El diagnóstico de COVID19 se establece con las pruebas de ácidos nucleicos. Las pruebas moleculares para detectar SARSCoV2 se desarrollaron
primero en China en enero de 2020. Desde entonces, miles de laboratorios de todo el mundo han desarrollado muchos tipos diferentes de pruebas de
SARSCoV2. En Estados Unidos, la FDA aprobó la primera prueba de PCR del SARSCoV2 a través de una autorización de uso de urgencia (EUA,
emergency use authorization) el 4 de febrero de 2020. La primera autorización para uso de emergencia para una prueba de antígenos del SARSCoV2
se emitió el 9 de mayo de 2020. A partir 13 de mayo de 2020, la FDA ha aprobado 98 pruebas individuales de SARS CoV2 en el marco de las EUA,
incluidas 85 pruebas moleculares, 12 pruebas de anticuerpos y una prueba de antígenos.
Es importante señalar que la estandarización de estas pruebas está lejos de estar terminada. La sensibilidad de las pruebas de ácidos nucleicos en
muestras bucales obtenidas con hisopo se considera baja (35%) y se prefieren las muestras nasofaríngeas con hisopo (63%) o el líquido de lavado
broncoalveolar, que es un procedimiento más invasivo (91%). Se prefiere el esputo sobre muestras orofaríngeas y el virus puede detectarse más
tiempo en el esputo que en otras muestras del aparato respiratorio alto. Se evalúa la saliva como un espécimen más fácil de obtener y con mayor
rendimiento en la etapa temprana de la enfermedad; después de la primera semana, los especímenes endobronquiales tienen mejor sensibilidad.
Algunas pruebas se convierten de negativas a positivas en el curso de la enfermedad aguda. El fenómeno de positividad falsa en poblaciones con baja
prevalencia (teorema de Bayes) no ha recibido la atención suficiente con el coronavirus, pero es preciso recordar la limitación de que no existe una
prueba con especificidad del 100%.
El aislamiento del virus por análisis antigénicos más de 10 días después del inicio de la infección sintomática (o 15 días después de la exposición en
promedio) no se relaciona casi nunca con partículas infecciosas y capacidad de replicación.
Diversos estudios de laboratorio producen análisis de anticuerpos para determinar la inmunidad y facilitar la toma de decisiones para regresar a la
actividad laboral. El 1 de abril de 2020, la FDA aprobó el primer análisis de flujo lateral rápido (Cellex) para uso de emergencia y detectar anticuerpos
IgM e IgG contra SARSCoV2. Más tarde se aprobó el EUA de varias pruebas adicionales que pueden detectar anticuerpos contra SARSCoV2
(https://www.fda.gov/medicaldevices/emergencysituationsmedicaldevices/emergencyuseauthorizations#covid19ivd). No es claro si estos
estudios detectan anticuerpos neutralizadores y si los anticuerpos neutralizadores son suficientes para controlar la infección; es posible que también
se necesiten respuestas de los linfocitos T. Un hecho importante es que la duración de los anticuerpos IgM e IgG contra SARSCoV2 después de la
eliminación de la enfermedad aún se desconoce, y algunos pacientes con infección leve no establecen tales respuestas de anticuerpos. Además, como
la mayoría de los estudios no está estandarizada, los resultados deben interpretarse con cautela; ciertos estudios tienen reactividad cruzada con
coronavirus humanos frecuentes y la mayoría es insensible en la etapa temprana de la enfermedad leve.
Se ha informado que hay en desarrollo un estudio de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RTCPR, realtime polymerase chain
reaction) con flujo lateral y CRISPRCas12 en especímenes respiratorios con sensibilidad de 100% y especificidad del 95%. Cuando se comercialice,
esta prueba será más rápida que la mayoría de las pruebas PCR actuales, pero el volumen de estudios que puede realizarse es limitado.
Hasta la fecha se utiliza una combinación estandarizada de manifestaciones clínicas en combinación con pruebas de ácidos nucleicos para establecer
el diagnóstico de COVID19, sin perder de vista la amplia gama de manifestaciones clínicas y la confianza inadecuada en los análisis clínicos, que no
son sensibles ni específicos. Cuando las pruebas serológicas bien estandarizadas se combinan con PCR tienen la capacidad de mejorar la sensibilidad
la mayoría de los estudios no está estandarizada, los resultados deben interpretarse con cautela; ciertos estudios tienen reactividad cruzada con
coronavirus humanos frecuentes y la mayoría es insensible en la etapa temprana de la enfermedad leve.
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Se ha informado que hay en desarrollo un estudio de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RTCPR, realtime polymerase chain
reaction) con flujo lateral y CRISPRCas12 en especímenes respiratorios con sensibilidad de 100% y especificidad del 95%. Cuando se comercialice,
esta prueba será más rápida que la mayoría de las pruebas PCR actuales, pero el volumen de estudios que puede realizarse es limitado.
Hasta la fecha se utiliza una combinación estandarizada de manifestaciones clínicas en combinación con pruebas de ácidos nucleicos para establecer
el diagnóstico de COVID19, sin perder de vista la amplia gama de manifestaciones clínicas y la confianza inadecuada en los análisis clínicos, que no
son sensibles ni específicos. Cuando las pruebas serológicas bien estandarizadas se combinan con PCR tienen la capacidad de mejorar la sensibilidad
y exactitud.
D. Estudios de imagen
En etapas tempranas de la enfermedad, ni la radiografía de tórax ni la CT han demostrado utilidad diagnóstica porque ambas pueden ser normales.
Más adelante en la evolución de la enfermedad puede aparecer la opacidad inespecífica en vidrio despulido y los infiltrados multilobulillares (que a
menudo progresan a consolidación) (fig. 32–6).
Figura 32–6.
Opacidad en vidrio pulido. Radiografía posteroanterior del tórax de un paciente A, un hombre de la sexta década de vida con neumonía por COVID19.
Las manifestaciones incluyen opacidad en vidrio pulido en las zonas medias e inferiores de ambos pulmones, de predominio periférico (flechas
blancas), con conservación de las marcas pulmonares. Puede verse la opacidad lineal en la periferia de la zona intermedia izquierda (flecha negra).
(Reproducida con autorización a partir de Cleverley J, Piper J, Jones MM. The role of chest radiography in confirming COVID19 pneumonia. BMJ.
2020;370:m2426. © BMJ Publishing Group Ltd.)
Diagnóstico diferencial
El elemento fundamental en el diagnóstico diferencial es la infección por gripe estacional, que puede descartarse por análisis de antígenos en
muestras nasales obtenidas con hisopo. Se han informado infecciones concomitantes con virus de la gripe u otros patógenos respiratorios. Las
manifestaciones musculoesqueléticas prominentes, la sinusitis y el inicio súbito favorecen la infección por gripe, mientras que una presentación más
insidiosa con tos, debilidad, malestar y agravación gradual de los síntomas pulmonares favorece la infección por SARSCoV2.
Complicaciones
La mayor parte de los pacientes se recupera sin secuelas. En las series chinas iniciales, 81% de los pacientes cursó asintomático o tuvo enfermedad
leve, 14% sufrió enfermedad grave y 5% desarrolló enfermedad crítica. En una serie de casos de la ciudad de Nueva York, 14% de los pacientes requirió
El elemento fundamental en el diagnóstico diferencial es la infección por gripe estacional, que puede descartarse por análisis de antígenos en
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muestras nasales obtenidas con hisopo. Se han informado infecciones concomitantes con virus de la gripe u otros patógenos respiratorios. Las
manifestaciones musculoesqueléticas prominentes, la sinusitis y el inicio súbito favorecen la infección por gripe, mientras que una presentación más
insidiosa con tos, debilidad, malestar y agravación gradual de los síntomas pulmonares favorece la infección por SARSCoV2.
Complicaciones
La mayor parte de los pacientes se recupera sin secuelas. En las series chinas iniciales, 81% de los pacientes cursó asintomático o tuvo enfermedad
leve, 14% sufrió enfermedad grave y 5% desarrolló enfermedad crítica. En una serie de casos de la ciudad de Nueva York, 14% de los pacientes requirió
atención en la unidad de cuidados intensivos, 12% el uso de respirador mecánico, 3% tratamiento de sustitución de la función renal y 21% de los
pacientes falleció. (Aunque los informes iniciales mostraban que 80% de los pacientes con ventilador murió en esta serie, un estudio más reciente
reveló que murió cerca del 30% de los pacientes conectados a un ventilador.)
En un estudio chino grande se informó que los factores independientes que predecían un resultado fatal eran la edad de ≥ 75, antecedentes de
enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, disnea, concentraciones de prolactina > 0.5 ng/mL y de aspartato aminotransferasa > 40
unidades/L.
Se ha validado una calculadora de puntuación del riesgo clínico para predecir enfermedades críticas en pacientes hospitalizados con COVID19
llamada COVIDGRAM (http://118.126.104.170/); los factores pronósticos de deterioro clínico incluyen la presencia de anomalías en la placa de tórax,
edad avanzada, antecedentes de cáncer, aumento en el número de enfermedades asociadas, la presencia de ciertos signos y síntomas (hemoptisis,
disnea y disminución de la consciencia) y la presencia de ciertas anomalías de laboratorio (aumento en la proporción de neutrófilos en relación con
los linfocitos, aumento de las concentraciones de lactato deshidrogenasa y de bilirrubina directa).
Algunos pacientes progresan a ARDS de forma similar a las infecciones por coronavirus que causan SARS y MERS (pero con un comportamiento
diferente del “resfriado común” de las infecciones por coronavirus). La atención médica requiere la participación de intensivistas que pueden
proporcionar directrices para el apoyo respiratorio, incluyendo el flujo apropiado de oxígeno y parámetros de ventilación, colocación del paciente en
decúbito ventral y estado de hidratación. Las guías para la gestión de cuidados intensivos en COVID19 de los US National Institutes of Health (NIH)
COVID19 se encuentra en https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/introduction/.
La coagulopatía asociada con COVID19 se asocia con una predisposición particular a la embolia pulmonar y a la trombosis de los vasos renales
utilizados para el tratamiento de reemplazo renal continuo y, con menor frecuencia, a la trombosis de los vasos relacionada con la oxigenación con
membrana extracorpórea.
Se informan muchas complicaciones extrapulmonares y es probable que la mayoría se relacione con reacciones inflamatorias inducidas por SARS
CoV2. Se ha registrado una miocarditis fulminante en casi 15% de los pacientes de la unidad de cuidados intensivos, lo que puede complicarse aún
más por insuficiencia cardiaca, arritmias cardiacas, síndrome coronario agudo, deterioro rápido y muerte súbita. Las complicaciones neurológicas
informadas incluyen apoplejía, alteración cognitiva y encefalopatía. Sin embargo, no se han notificado el aislamiento del virus en el SNC ni la
meningitis franca, pero sí el síndrome de GuillainBarré y la encefalopatía necrosante hemorrágica aguda. En casi 20% de los casos se documenta
dolor musculoesquelético agudo. En China se informan lesiones hepáticas y biliares, a menudo agudas, y coagulación intravascular diseminada en
casos avanzados. En China se notificó conjuntivitis en casi 33% de los casos. En las experiencias de Nueva York, Inglaterra e Italia se identificó un
síndrome hiperinflamatorio semejante a un síndrome de Kawasaki atípico en niños. Esto se ha llamado síndrome inflamatorio multisistémico en
niños (MISC, multisystem inflammatory syndrome in children) y se asemeja al síndrome de Kawasaki en la mayor parte de los aspectos, con
informes de más síntomas abdominales con la forma secundaria a COVID19 (véase síndrome de Kawasaki más adelante)
Se describen secuelas a largo plazo de la COVID19; una diversidad de síndromes parece caracterizar a estas secuelas de largo plazo y están en proceso
de definición. Una compilación de nueve estudios del síndrome posterior a la infección aguda por COVID19 de Estados Unidos, Europa y China
muestra que el predominio en los varones (52% a 67%) y un intervalo de edad viraron dos años en dirección de la edad madura avanzada (media, 45 a
63 años; mediana, 56 a 70.5 años), aunque no todos los estudios indicaron ambos valores. Los síntomas más frecuentes fueron fatiga y disnea.
Las graves secuelas psicológicas de la posibilidad de morir aislado, del acceso restringido o impedido a la familia o a los amigos (en particular en las
residencias de ancianos) y de la limitación de los servicios funerarios son cuestiones relevantes con las que la sociedad está lidiando. Estos aspectos
importantes requieren creatividad para encontrar soluciones tolerables, seguras y sostenibles.
Prevención
Las recomendaciones para la prevención y el tratamiento están en evolución. Las precauciones usuales incluyen el lavado de manos con agua y jabón
al menos durante 20 s, evitar tocarse la cara, usar una cobertura facial de tela en público (y para los trabajadores de salud, usar una mascarilla
impermeable [p. ej., mascarilla N95] si se anticipa la exposición a pacientes con tos) y aislar a los casos (en particular, retirar a los pacientes infectados
de instituciones residenciales/cuidados prolongados, como asilos y estructuras de transporte, como los cruceros).
El distanciamiento social es un factor importante para controlar la enfermedad; las comunidades dentro de Estados Unidos que practican tal
residencias de ancianos) y de la limitación de los servicios funerarios son cuestiones relevantes con las que la sociedad está lidiando. Estos aspectos
importantes requieren creatividad para encontrar soluciones tolerables, seguras y sostenibles.
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Prevención
Las recomendaciones para la prevención y el tratamiento están en evolución. Las precauciones usuales incluyen el lavado de manos con agua y jabón
al menos durante 20 s, evitar tocarse la cara, usar una cobertura facial de tela en público (y para los trabajadores de salud, usar una mascarilla
impermeable [p. ej., mascarilla N95] si se anticipa la exposición a pacientes con tos) y aislar a los casos (en particular, retirar a los pacientes infectados
de instituciones residenciales/cuidados prolongados, como asilos y estructuras de transporte, como los cruceros).
El distanciamiento social es un factor importante para controlar la enfermedad; las comunidades dentro de Estados Unidos que practican tal
distanciamiento tienen valores de R0 más bajos. Otras prioridades esenciales de salud pública serían mejorar las pruebas de SARSCoV2, el
tratamiento y el control en poblaciones con acceso inadecuado a la atención médica (p. ej., indigentes, migrantes e indocumentados), así como en
cualquier comunidad en desventaja en todo el mundo, donde el distanciamiento social no es posible.
Las primeras pruebas de vacuna comenzaron en marzo de 2020. Desde entonces, muchos prospectos de inmunización han ingresado al desarrollo
preclínico o se han autorizado para su uso, e incluyen diversas tecnologías (incluidas plataformas de DNA y RNA, genes desactivados, genes vivos
atenuados, vectores no replicantes, subunidades proteínicas y vectores virales replicantes). Los estudios biológicos estructurales recientes sugieren
que los anticuerpos contra una proteína espiga (spike) de prefusión podría facilitar la neutralización de la proteína spike, la proteína S que se une con
los receptores ACE, por lo que una combinación de anticuerpos interactivos podría ser esencial para neutralizar la COVID19. A diferencia del HIV, la
tasa de mutación del SARSCoV2 es relativamente baja, lo cual es un aspecto alentador en el desarrollo y eficacia de las vacunas. Los desarrolladores
de vacunas también alientan el uso de modalidades combinadas simultáneas.
Hasta el 23 de abril de 2021, 13 vacunas han recibido al menos la autorización regulatoria preliminar e iniciado su distribución en uno o más países. En
Estados Unidos están en uso las vacunas Pfizer/BioNTech/Fosun Pharma, la Moderna/NIH y la Johnson & Johnson, mientras que la vacuna
AstraZeneca/Oxford University también tiene disponibilidad internacional. Las recomendaciones y lineamientos vigentes sobre la vacuna de los CDC
están disponibles en https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/aciprecs/vaccspecificada covid19.html. La WHO sigue los estudios de vacunas en curso en
https://www.who.int/publications/m/item/draftlandscapeofcovid19candidatevaccines.
Tratamiento
La mayor parte de las infecciones son leves y no requieren tratamiento o solo tratamiento de sostén. Por la naturaleza bifásica de los casos avanzados,
el curso temprano debe ser tratado con fármacos antivirales, a medida que estén disponibles, y la fase posterior de “tormenta de citocinas” debe ser
tratada con fármacos antiinflamatorios. Véase la actualización más reciente en línea de esta sección en CMDT Online para obtener las
recomendaciones terapéuticas vigentes.
Desde marzo de 2021 hay varios fármacos en evaluación en estudios clínicos. Quizá el más alentador es el remdesivir un inhibidor de la RNA
polimerasa viral (RdRp) con actividad in vitro conocida, pero actividad limitada in vivo contra el virus del Ébola y Marburg, así como contra el virus del
RSV, el virus Lassa y el virus Nipah. Los resultados preliminares de los primeros estudios clínicos con asignación al azar y grupo testigo de remdesivir
se publicaron el 29 de abril de 2020. Uno de ellos, un estudio clínico multicéntrico patrocinado por el National Institute of Allergy and Infectious
Diseases (NIAID), denominado Adaptive COVID19 Treatment Trial (ACTT), estudió a 1 063 pacientes adultos hospitalizados con COVID19 avanzado y
afectación pulmonar y encontró que aquellos que recibieron remdesivir se recuperaron varios días más rápido que los pacientes similares que
recibieron placebo; sin embargo, no hubo ningún beneficio en la mortalidad. Además, un estudio chino con asignación al azar con grupo testigo,
multicéntrico en 237 adultos con enfermedad grave no mostró beneficio clínico en el grupo con remdesivir. Con base en estos datos, el remdesivir
recibió la autorización EUA de la FDA el 1 de mayo de 2020. También ha estado disponible con el fabricante (Gilead Sciences) con base en el uso
compasivo y se halla en evaluación en varios estudios clínicos, tanto en pacientes graves como en los no graves. La tasa de efectos adversos se
aproxima a 40%, incluidos toxicidad renal, diarrea, aumento de transaminasas séricas y lesiones cutáneas; el fármaco debe administrarse por vía
intravenosa en el hospital, casi siempre en una unidad de cuidados intensivos. El favipiravir es un inhibidor adicional de la RdRp bajo estudio para el
tratamiento de COVID19.
Los tratamientos de apoyo dirigidos a la respuesta inmunitaria inducida por el SARSCoV2, como los inhibidores de IL6 (p. ej., tocilizumab y
sarilumab), se han utilizado con base en pruebas empíricas de neumonía grave. Pequeños estudios iniciales han sido alentadores y hay protocolos
clínicos grandes en proceso con la justificación de que los valores altos de IL6 son un componente clave de la tormenta de citocinas relacionada con la
infección avanzada por coronavirus.
El plasma convaleciente (es decir, plasma de pacientes que se recuperaron de COVID19) se usa ahora para los pacientes graves en algunos centros.
Aunque varias series pequeñas informaron el éxito con su uso, la mayoría de los datos disponibles sobre su efectividad todavía es empírica; los
estudios clínicos están en curso (respecto de la inscripción de centros y pacientes en Estados Unidos, véase www.uscovidplasma.org).
De los fármacos redirigidos restantes que se han usado o estudiado para el tratamiento de la COVID19, ninguno ha sido tan prometedor como los
descritos antes. La hidroxicloroquina, un fármaco antipalúdico que también se utiliza en varias enfermedades reumáticas, se prescribió mucho al
principio para la COVID19. Es probable que su modo de acción sea antiinflamatorio y los estudios preliminares sugieren que su participación en el
sarilumab), se han utilizado con base en pruebas empíricas de neumonía grave. Pequeños estudios iniciales han sido alentadores y hay protocolos
clínicos grandes en proceso con la justificación de que los valores altos de IL6 son un componente clave de la tormenta de citocinas relacionada con la
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infección avanzada por coronavirus.
El plasma convaleciente (es decir, plasma de pacientes que se recuperaron de COVID19) se usa ahora para los pacientes graves en algunos centros.
Aunque varias series pequeñas informaron el éxito con su uso, la mayoría de los datos disponibles sobre su efectividad todavía es empírica; los
estudios clínicos están en curso (respecto de la inscripción de centros y pacientes en Estados Unidos, véase www.uscovidplasma.org).
De los fármacos redirigidos restantes que se han usado o estudiado para el tratamiento de la COVID19, ninguno ha sido tan prometedor como los
descritos antes. La hidroxicloroquina, un fármaco antipalúdico que también se utiliza en varias enfermedades reumáticas, se prescribió mucho al
principio para la COVID19. Es probable que su modo de acción sea antiinflamatorio y los estudios preliminares sugieren que su participación en el
tratamiento de la COVID19 es limitado. Su uso con azitromicina puede ser peligroso debido al desarrollo de arritmias cardiacas en pacientes con
síndromes de QT prolongado, neuritis óptica, intolerancia gastrointestinal y anemia. Una revisión de registros comparó 14 888 casos de coronavirus
que recibieron cloroquina o hidroxicloroquina, con o sin azitromicina, con 81 144 controles infectados que no recibieron medicamentos. Los
resultados mostraron una disminución de la supervivencia hospitalaria, así como las arritmias indicadas antes entre los pacientes que recibieron los
fármacos. Estos compuestos solo deben usarse para la infección por coronavirus como parte de un estudio clínico.
La combinación de fármacos contra VIH como lopinavir/ritonavir resultó inefectiva por parte de un grupo de investigadores chinos. En el estudio
clínico abierto DISCOVERY se comparó a adultos que recibieron tratamiento combinado con lopinavirritonavir, ribavirina e IFNbeta1b con adultos
que recibieron solo lopinavirritonavir y se observó que, administrada en los primeros siete días siguientes al inicio de los síntomas, el grupo con la
combinación tuvo una resolución mucho más rápida de los síntomas y estancia más corta en el hospital. Otra combinación antiHIV,
darunavir/cobicistat, también está en estudio.
Una combinación de anticuerpos monoclonales neutralizadores (REGN3048 y REGN3051) se halla en estudio en el primer estudio clínico en humanos
patrocinado por NIAID. Otros fármacos en investigación incluyen el leronlimab (PRO 140, un antagonista de CCR5) y galidesivir (BCX4430, un inhibidor
nucleosídico de la RNA polimerasa). El inhibidor de la cinasa Janus (JAK) baricitintib también se encuentra en estudios clínicos.
Los inhibidores de la ACE y los antagonistas de los receptores de angiotensina no tienen efectos en la enfermedad y se recomienda que los pacientes
que toman estos fármacos para otras indicaciones los continúen. No existe mayor riesgo de COVID19 en pacientes que reciben cualquier clase de
fármacos antihipertensivos.
Como la patogenia incluye la acción de una proteasa de serina TMPRSS2 con el receptor ACE, se realizan ahora estudios con dos inhibidores de
TMPRSS2. El mesilato de camostat es un inhibidor de TMPRSS2 que está disponible en Japón para otras indicaciones (pancreatitis crónica y esofagitis
por reflujo posoperatorio) y se evalúa en estudios clínicos COVID19 en Dinamarca. Un inhibidor de TMPRSS2 relacionado, el nafamostat, está en
investigación en Alemania.
Un grupo de agencias farmacéuticas y gubernamentales, incluido el NIH, se organizaron como Accelerating COVID19 Therapeutic Interventions and
Vaccines (ACTIV), una sociedad diseñada para promover y facilitar el desarrollo de fármacos y vacunas.
La OMS no recomienda que los pacientes que tienen o pueden tener COVID19 restrinjan el uso de ibuprofeno si es necesario. En general, los
corticoesteroides están contraindicados para el tratamiento de las infecciones por coronavirus, incluida la neumonía, aun cuando su uso habitual es
beneficioso, como en el choque séptico; la Infectious Diseases Society of America (IDSA) advierte contra su uso.
La IDSA mantiene un sitio en internet accesible sin costo que describe el estado actual de todos los tratamientos para coronavirus:
https://www.idsociety.org/practiceguideline/covid19guidelinetreatmentandmanagement/. Además, la Pediatric Infectious Diseases Society
proporciona guías sobre el uso de los antivirales en niños con COVID19: https://academic.oup.com/jpids/article/doi/10.1093/jpids/piaa045/5823622.
La IDSA recomienda que todos los tratamientos mencionados antes, incluido el remdesivir, se administren solo como parte de un estudio clínico en
una institución con la capacidad para realizar actividades de investigación apropiadas; empero, con base en los datos recientes, es probable que el
remdesivir pronto se convierta en la norma de atención para pacientes hospitalizados con COVID19.
Se indica la profilaxis con trombosis venosa profunda para pacientes con COVID19 y se han publicado numerosas guías para ayudar con la
anticoagulación plena (cap. 14). La American Society of Hematology publicó guías que están disponibles en la dirección electrónica
https://www.hematology.org/covid19/covid19andvteanticoagulation. Podrían necesitarse valores más altos de anticoagulación en pacientes con
COVID19 y se prefiere la anticoagulación con base en el peso corporal.
Cuándo referir
Dado que la mayoría de los pacientes saludables permanece asintomática, los parámetros exactos para la referencia están en estudio. Es probable que
los pacientes tengan manifestaciones atípicas, aunque pueden diseminar y transmitir el virus. Los pacientes con sospecha de la enfermedad deben
someterse a análisis con muestras nasofaríngeas (en lugar de bucales) obtenidas con hisopos para su envío a pruebas moleculares si los síntomas son
consistentes con la infección por COVID19.
https://www.hematology.org/covid19/covid19andvteanticoagulation. Podrían necesitarse valores más altos de anticoagulación en pacientes con
COVID19 y se prefiere la anticoagulación con base en el peso corporal.
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Cuándo referir
Dado que la mayoría de los pacientes saludables permanece asintomática, los parámetros exactos para la referencia están en estudio. Es probable que
los pacientes tengan manifestaciones atípicas, aunque pueden diseminar y transmitir el virus. Los pacientes con sospecha de la enfermedad deben
someterse a análisis con muestras nasofaríngeas (en lugar de bucales) obtenidas con hisopos para su envío a pruebas moleculares si los síntomas son
consistentes con la infección por COVID19.
Las clínicas y los hospitales con los recursos necesarios para detectar o valorar a los pacientes ambulatorios en busca de COVID19 deben establecer
un área de pruebas aislada de otras áreas de atención a los pacientes (y afuera o en un entorno al aire libre si es posible). Estas instalaciones también
deben designar áreas de atención separadas para los pacientes en los que se confirme o sospeche la COVID19 y proporcionar el equipo de protección
personal necesario para el personal que podría estar expuesto a pacientes infectados con SARSCoV2. Algunas ciudades con recursos suficientes han
designado hospitales específicos para coronavirus.
Cuándo hospitalizar
Las principales complicaciones que requieren la hospitalización son las de tipo respiratorio. La progresión a insuficiencia respiratoria y ARDS puede
ser rápida y cualquier paciente en una categoría de alto riesgo de complicaciones (edad avanzada; inmunodepresión; enfermedades crónicas como la
hipertensión, obesidad y diabetes) debe ser hospitalizado para observación e internado en la unidad de cuidados intensivos con base en los
parámetros respiratorios.
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2. VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO Y OTROS PARAMIXOVIRUS
El virus sincicial respiratorio (RSV, respiratory syncytial virus) es una causa sustancial de morbilidad y mortalidad en los extremos de la vida (< 5
años y > 65 años).
El tratamiento de pacientes con infecciones por RSV es de sostén.
Hasta la fecha no hay un programa de vacunación activo contra RSV.
Generalidades
El virus sincicial respiratorio es un paramixovirus que causa brotes anuales durante el invierno, con inicio habitual de síntomas pulmonares entre
mediados de octubre y al inicio de enero en Estados Unidos. Fuera de ese país, la infección por RSV suele alcanzar su máximo durante los meses de
lluvias en áreas con una precipitación anual grande, y durante meses fríos en zonas calientes y secas, aunque en zonas urbanas las infecciones
pueden producirse antes.
Se conocen dos subtipos importantes, A y B, y al parecer el genotipo A se asocia con la intensidad de la enfermedad. El RSV es la causa principal de
hospitalización de niños estadounidenses, con tasas anuales de hospitalizaciones de 6 por cada 1 000 niños, en < 5 años. Entre los factores de riesgo
para sufrir una enfermedad grave se incluye la prematuridad y displasia broncopulmonar. La infección pediátrica por RSV se asocia con persistencia
de reactividad de las vías respiratorias a una edad más avanzada. La bronquiolitis temprana del RSV en los niños, junto con los antecedentes
familiares de asma, se relacionan con persistencia de la reactividad de las vías respiratorias más tarde en la vida.
El RSV también causa infecciones de vías respiratorias altas y bajas en adultos, cuando el virus entra a través del contacto con las membranas
mucosas; la gravedad es cada vez mayor en pacientes con enfermedades asociadas, en personas de edad avanzada (representan una tasa de cuatro
hospitalizaciones por cada 1 000 habitantes y 14 000 muertes por año), personas con inmunodeficiencia combinada grave y después de trasplante
pulmonar o de médula ósea (porque no hay células CD8 disponibles para eliminar el virus). Se ha demostrado que un polimorfismo del receptor de la
interleucina1 está asociado con bronquiolitis más grave. A casusa de este virus ocurren infecciones recurrentes a lo largo de la vida y su periodo de
incubación, en promedio, es de cinco días. Hasta 10% de las enfermedades clasificadas como enfermedad neumocócica invasora parecen ser
causadas por RSV o por el de la gripe.
En pacientes inmunocomprometidos, como los receptores de trasplante de médula ósea, puede haber neumonía grave y hay informes de brotes con
tasas de mortalidad elevada (> 70%).
Otros paramixovirus con importancia patológica para los seres humanos incluyen el metaneumovirus humano, virus de la parainfluenza y el virus de
Nipah.
El metaneumovirus humano es estacional, circula durante el final del invierno y el comienzo de la primavera. Se clasifica en subgrupos A y B. Este
agente patógeno representó el 7.3% de la neumonía infantil (< 16 años) en una serie noruega de 3 650 pacientes, en la que el RSV representó el 28.7%.
El cuadro clínico incluye, desde infecciones de vías respiratorias altas leves, hasta infecciones de vías respiratorias bajas graves (p. ej., bronquiolitis,
laringotraqueítis [crup] y neumonía). Las infecciones de vías respiratorias bajas (en ocasiones graves) se han observado en pacientes
inmunocomprometidos y en adultos de edad avanzada, en especial en quienes residen en asilos de ancianos. En los receptores de trasplante
pulmonar, el metaneumovirus humano es causa frecuente de enfermedad respiratoria y se cree que aumenta el riesgo de rechazo agudo y crónico del
injerto. La ribavirina parece ser bien tolerada en los receptores de trasplantes de pulmón con infección por metaneumovirus. El control de la infección
por el RSV en estudios de modelado reduce la incidencia de la infección por metaneumovirus humano.
Los virus parainfluenza humano (HPIV, human parainfluenza virus) con frecuencia se encuentran en niños y son la causa más común de
laringotraqueítis. Hay cuatro serotipos distintos, que difieren en el cuadro clínico y epidemiología. Los virus HPIV1 y HPIV2 son causantes de la
laringotraqueítis, HPIV3 se asocia con bronquiolitis y neumonía y HPIV4 se identifica con menor frecuencia. Son comunes las reinfecciones durante
agente patógeno representó el 7.3% de la neumonía infantil (< 16 años) en una serie noruega de 3 650 pacientes, en la que el RSV representó el 28.7%.
El cuadro clínico incluye, desde infecciones de vías respiratorias altas leves, hasta infecciones de vías respiratorias bajas graves (p. ej., bronquiolitis,
laringotraqueítis [crup] y neumonía). Las infecciones de vías respiratorias bajas (en ocasiones graves) se han observado en pacientes
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inmunocomprometidos y en adultos de edad avanzada, en especial en quienes residen en asilos de ancianos. En los receptores de trasplante
pulmonar, el metaneumovirus humano es causa frecuente de enfermedad respiratoria y se cree que aumenta el riesgo de rechazo agudo y crónico del
injerto. La ribavirina parece ser bien tolerada en los receptores de trasplantes de pulmón con infección por metaneumovirus. El control de la infección
por el RSV en estudios de modelado reduce la incidencia de la infección por metaneumovirus humano.
Los virus parainfluenza humano (HPIV, human parainfluenza virus) con frecuencia se encuentran en niños y son la causa más común de
laringotraqueítis. Hay cuatro serotipos distintos, que difieren en el cuadro clínico y epidemiología. Los virus HPIV1 y HPIV2 son causantes de la
laringotraqueítis, HPIV3 se asocia con bronquiolitis y neumonía y HPIV4 se identifica con menor frecuencia. Son comunes las reinfecciones durante
toda la vida. Los HPIV también pueden causar enfermedad grave en los ancianos, pacientes inmunocomprometidos y en aquellos con enfermedades
crónicas.
El virus de Nipah es un paramixovirus con gran virulencia descrito por primera vez en 1999. Los casos se concentran sobre todo en el sureste de Asia
(Malasia, Singapur, Bangladesh e India) y los murciélagos frutícolas son sus hospedadores naturales. En Bangladesh se produjo un brote de 14 casos,
ocho de ellos mortales, relacionados con el consumo de savia de palmera datilera entre 2010 y 2014. Hay informes de transmisión directa de cerdos y
vacas al ser humano, también entre personas, así como nosocomial. El virus de Nipah causa encefalitis aguda con una tasa de mortalidad elevada (67 a
92%), aunque también se describen síntomas respiratorios. Las secuelas neurológicas incluyen parálisis de pares craneales, encefalopatía y distonía
(15 a 32%). Se describen también recaídas que se presentan semanas y meses después de la infección inicial (3.4% a 7.5%).
En la bronquiolitis por RSV, hay proliferación y necrosis del epitelio bronquiolar, lo cual causa obstrucción por el epitelio desprendido e incremento
de la secreción mucosa. Los signos de infección incluyen febrícula, taquipnea y sibilancias. La apnea es un síntoma de presentación frecuente. Se
observa hiperinflación pulmonar, disminución del intercambio gaseoso y aumento del trabajo respiratorio. En los niños, el RSV es la causa mundial
más frecuente de infección aguda de las vías respiratorias bajas y también es causa frecuente de otitis media aguda y recurrente. En pacientes con
síndrome de Down, la infección por RSV se desarrolla a mayor edad y se vincula con estancias más prolongadas en el hospital.
Puede establecerse con rapidez el diagnóstico de infección por RSV con la identificación del antígeno viral en lavados nasales mediante ELISA o ensayo
inmunofluorescente. Las pruebas rápidas de PCR se utilizan cada vez más. La coinfección bacteriana es relativamente rara en los países desarrollados,
pero en un estudio canadiense se demostró que puede haber diarrea por Clostridioides (antes Clostridium) difficile después de una infección por el
RSV. En un subgrupo de pacientes hospitalizados por una infección por el RSV se detectó coinfección por Bordetella pertusis y otros virus. Los ensayos
multiplex, en conjunto con las pruebas de la gripe A y B, están disponibles comercialmente y son fiables y sensibles; un ejemplo de ellos es el Xpert. En
el tercer día de la infección las cifras cuantitativas del número de virus (carga) de RSV pueden guardar relación con la necesidad de medidas de
atención intensiva y de insuficiencia respiratoria en niños.
La mejor forma de diagnosticar el metaneumovirus humano es por PCR. Las pruebas para detección rápida de antígenos virales con
inmunofluorescencia o ELISA y PCR son técnicas ampliamente disponibles para la detección de HPIV. También pueden utilizarse cultivos. Para
establecer el diagnóstico de la infección por el virus de Nipah se usan ELISA (suero y LCR) y PCR (orina, secreciones respiratorias, pero no en sangre).
Tratamiento y prevención
El tratamiento es de sostén e incluye hidratación, humidificación del aire inspirado, antibióticos (para reducir otras morbilidades respiratorias) si se
sospecha neumonía bacteriana concomitante, y apoyo ventilatorio, según sea necesario. Ni los fármacos broncodilatadores ni los corticoesteroides
tienen eficacia demostrada en la bronquiolitis, aunque es probable que pacientes específicos con broncoespasmo significativo o antecedente de asma
respondan a estos fármacos.
La ribavirina en aerosol o con IGIV enriquecida para RSV, o ambos, puede considerarse en pacientes con alto riesgo, como aquellos con antecedente
de trasplante de médula ósea; dicho tratamiento parece disminuir la mortalidad. Las mujeres embarazadas, incluido el personal hospitalario, deben
evitar la exposición a la ribavirina. Se ha comprobado que el tratamiento con azitromicina durante la infección por RSV reduce la probabilidad de
sibilancias recurrentes durante el año siguiente a la infección, en casi 50%.
Hay varios fármacos adicionales en estudio para el tratamiento del RSV. Incluyen inhibidores de RSVF de molécula pequeña (como JNJ53718678
[NCT02387606 y NCT03379675], presatovir [NCT02135614], BTAC585 [NCT02718937], ziresovir [NCT02654171 y NCT02460016], y MDT637
[NCT01355016]) e inhibidores de RSVF semejantes a anticuerpos (como ALX0171 [NCT02979431 y NCT03418571]).
Mientras que se recomienda y es efectiva la administración profiláctica de palivizumab para lactantes en alto riesgo de complicaciones (prematuros <
La ribavirina en aerosol o con IGIV enriquecida para RSV, o ambos, puede considerarse en pacientes con alto riesgo, como aquellos con antecedente
de trasplante de médula ósea; dicho tratamiento parece disminuir la mortalidad. Las mujeres embarazadas, incluido el personal hospitalario, deben
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evitar la exposición a la ribavirina. Se ha comprobado que el tratamiento con azitromicina durante la infección por RSV reduce la probabilidad de
sibilancias recurrentes durante el año siguiente a la infección, en casi 50%.
Hay varios fármacos adicionales en estudio para el tratamiento del RSV. Incluyen inhibidores de RSVF de molécula pequeña (como JNJ53718678
[NCT02387606 y NCT03379675], presatovir [NCT02135614], BTAC585 [NCT02718937], ziresovir [NCT02654171 y NCT02460016], y MDT637
[NCT01355016]) e inhibidores de RSVF semejantes a anticuerpos (como ALX0171 [NCT02979431 y NCT03418571]).
Mientras que se recomienda y es efectiva la administración profiláctica de palivizumab para lactantes en alto riesgo de complicaciones (prematuros <
32 semanas de gestación, así como en lactantes de 32–25 semanas de edad gestacional con factores de riesgo adicionales, como enfermedades
cardiacas y pulmonares congénitas y síndrome de Down), no se ha demostrado su eficacia entre adultos con RSV. El anticuerpo monoclonal
nirsevimab también es efectivo para prevenir las infecciones de vías respiratorias inferiores por RSV en lactantes prematuros.
Todavía no está disponible una vacuna contra RSV; sin embargo, existen muchos estudios clínicos en proceso en diversas poblaciones blanco que
incluyen a recién nacidos, niños, mujeres embarazadas y adultos de edad avanzada. Se encontró que una inmunización compuesta por la proteína
postfusión F del RSV con un adyuvante del lípido glucoprianosilo es inmunogénica, pero no protege a los adultos mayores del RSV. Se evaluó en
mujeres embarazadas en su tercer trimestre, con el objetivo de proteger de forma pasiva a los bebés (NCT02624947). Las vacunas que se están
perfeccionando comprenden a una variedad a base de virus vivos atenuados, y otra de subunidades para adultos y niños. El tratamiento con RNA de
interferencia en los pacientes que reciben un trasplante de pulmón al parecer ofrece ciertos beneficios. Se están desarrollando técnicas para
distinguir los anticuerpos nativos de los asociados a las vacunas, utilizando anticuerpos en sobrenadantes de linfocitos.
La prevención en los hospitales implica diagnóstico inmediato, lavado de manos, aislamiento de contacto y quizá inmunización pasiva (la
inmunización pasiva es de alto costo, pero se asocia con una mejora de los títulos antivirales en los individuos que reciben un trasplante de células
madre hematológicas). El uso de la vacuna neumocócica conjugada parece disminuir la incidencia de neumonía concomitante asociada con las
infecciones virales en niños de algunos países. La excreción viral tiene un promedio de 11 días y se correlaciona de manera inversa con la edad y
directamente con la gravedad de la infección.
Las alternativas terapéuticas para las infecciones por metaneumovirus humano y virus parainfluenza en investigación incluyen administración
intravenosa de ribavirina. Existen vacunas contra metaneumovirus humano y virus de parainfluenza que se encuentran en las primeras fases de
desarrollo. Durante el primer brote de virus de Nipah se utilizó de manera empírica ribavirina, pero su eficacia aún es cuestionable.
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3. GRIPE (INFLUENZA) ESTACIONAL
Suele tener un patrón epidémico.
Inicio súbito con fiebre, escalofríos, malestar general, tos, coriza y mialgias.
Dolor, fiebre y postración fuera de proporción con los síntomas catarrales.
Leucopenia.
Generalidades
En humanos, el virus de la gripe (un ortomixovirus) produce una enfermedad muy contagiosa que se transmite por las vías respiratorias. La
transmisión sucede principalmente por gotículas, más que por fómites o contacto directo y se conocen tres tipos. El tipo A infecta a una gran variedad
de mamíferos (seres humanos, ganado porcino, caballos, etc.) y aves, mientras que los tipos B y C infectan casi de manera exclusiva a los seres
humanos. Los virus de tipo A se subdividen según la hemaglutinina (H) y la neuraminidasa (N), que se expresan en su superficie. Hay 18 subtipos de
hemaglutinina y 11 de neuraminidasa.
Las epidemias anuales suelen presentarse en otoño o invierno en áreas con temperaturas cálidas (aunque ocurren casos esporádicos en brotes en
verano en diversas zonas del norte como Alaska o el hemisferio sur). La OMS estima que cada año ocurren hasta 5 millones de casos de gripe grave,
con hasta 0.5 millones de muertes por año. La epidemia de gripe afecta en promedio entre 10% y 20% de la población mundial cada año y de manera
característica es el resultado de pequeñas variaciones antigénicas frecuentes del virus o variabilidad antigénica, las cuales son más habituales en el
virus de la gripe A. Por otro lado, las pandemias (asociadas con mayor mortalidad) se presentan a intervalos más largos y variables (decenios), como
consecuencia de grandes recomposiciones genéticas del virus (cambio antigénico) o la mutación de un virus animal en proceso de adaptación al ser
humano (como lo acontecido con la pandemia de 1918 con las modificaciones de las propiedades del virus H1N1)
(https://www.who.int/influenza/surveillance_monitoring/updates/latest_update_GIP_surveillance/en/)
Los subtipos de gripe aviar se revisan en la siguiente sección. El nuevo virus de la gripe (influenza) A de origen porcino surgió en México (pandemia
H1N1) en 2009 y se diseminó con rapidez a través de todo Norteamérica y el mundo, causando una pandemia. El virus se originó de una combinación
triple de linajes de virus porcino, humano y aviar y linajes de Eurasia, y ahora ha sustituido a la cepa estacional previa H1N1, por lo que más tarde se
denominó como H1N1 estacional.
Los virus de la gripe estacional de tipos antigénicos A y B generan infecciones idénticas desde el punto de vista clínico, mientras que el tipo C produce
una enfermedad más leve. El periodo de incubación es de uno a cuatro días. En las personas que no han sido vacunadas, la gripe típica sin
complicaciones inicia de manera repentina. La sintomatología varía ampliamente de un estado casi asintomático a diversas manifestaciones (que
incluyen fiebre, escalofríos, malestar general y mialgias) y síntomas respiratorios (como rinorrea, congestión, faringitis, ronquera, tos improductiva y
dolor subesternal). Pueden ocurrir síntomas y signos GI, en particular entre niños pequeños en las infecciones con el virus B de la gripe. La fiebre dura
de uno a siete días (por lo general, de tres a cinco). Las personas de edad avanzada pueden manifestar solo lasitud y confusión, a menudo sin fiebre o
síntomas respiratorios. Los signos incluyen enrojecimiento e inflamación faríngea leve, rubor facial y eritema conjuntival. Es posible que haya
crecimiento moderado de ganglios linfáticos cervicales y sensibilidad traqueal. La presencia de fiebre (> 38.2 ° C) y tos durante la temporada de
influenza es un factor diagnóstico muy importante de esta infección en los individuos >4 años.
Los virus de la gripe estacional de tipos antigénicos A y B generan infecciones idénticas desde el punto de vista clínico, mientras que el tipo C produce
una enfermedad más leve. El periodo de incubación es de uno a cuatro días. En las personas que no han sido vacunadas, la gripe típica sin
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complicaciones inicia de manera repentina. La sintomatología varía ampliamente de un estado casi asintomático a diversas manifestaciones (que
incluyen fiebre, escalofríos, malestar general y mialgias) y síntomas respiratorios (como rinorrea, congestión, faringitis, ronquera, tos improductiva y
dolor subesternal). Pueden ocurrir síntomas y signos GI, en particular entre niños pequeños en las infecciones con el virus B de la gripe. La fiebre dura
de uno a siete días (por lo general, de tres a cinco). Las personas de edad avanzada pueden manifestar solo lasitud y confusión, a menudo sin fiebre o
síntomas respiratorios. Los signos incluyen enrojecimiento e inflamación faríngea leve, rubor facial y eritema conjuntival. Es posible que haya
crecimiento moderado de ganglios linfáticos cervicales y sensibilidad traqueal. La presencia de fiebre (> 38.2 ° C) y tos durante la temporada de
influenza es un factor diagnóstico muy importante de esta infección en los individuos >4 años.
Las pruebas de diagnóstico rápido de la gripe para la detección de antígenos a partir de hisopos nasales o de garganta están ampliamente
disponibles, son muy específicas y producen resultados rápidos, pero tienen una baja sensibilidad que conduce a un alto nivel de resultados
negativos falsos. Por lo cual, los CDC recomiendan tratar empíricamente a los pacientes en los que se sospecha gripe. Los exámenes no son necesarios
a menos que el paciente esté lo suficientemente enfermo como para requerir admisión en el hospital. No todas las pruebas comerciales de
diagnóstico rápido pueden diferenciar entre la gripe A y la B, y ninguna de las pruebas de diagnóstico rápido disponibles puede proporcionar
información sobre los subtipos de la gripe A. Los inmunoensayos digitales y las pruebas rápidas de amplificación de ácidos nucleicos más recientes
son más sensibles que las pruebas rápidas de diagnóstico tradicionales; sin embargo, la sensibilidad de las técnicas de PCR más recientes se ve
comprometida en etapas tempranas de la temporada, durante periodos de baja prevalencia. Para buscar cualquier cepa de gripe puede analizarse el
material nasofaríngeo obtenido con aplicador, material de aspiración nasal, combinación de la técnica de aplicador nasofaríngeo y bucofaríngeo o
material de lavado broncoalveolar. Cuando se sospecha que hay neumonía por gripe, se deben recoger muestras de las vías respiratorias bajas y
analizarlas para detectar los virus de la gripe por medio de la RTPCR o de los ensayos ya mencionados.
El diagnóstico diferencial para las infecciones similares a la gripe incluye diversas infecciones virales (infecciones por virus de parainfluenza, RSV,
dengue atípico, adenovirus, enterovirus, coronavirus) u otras infecciones virales (flavivirus, CMV, EBV, infección aguda por VIH), así como
padecimientos de naturaleza bacteriana como la infección micobacteriana (neumonía atípica), la tosferina y la legionelosis. Los factores
epidemiológicos pueden sugerir legionelosis (individuos fumadores de edad avanzada), la cronicidad de la tos puede sugerir infección por
adenovirus, micobacterias o tosferina. La leucocitosis y la linfadenopatía son más comunes en infección por CMV o EBV. Distinguir la gripe del dengue
requiere atención a la rinitis (gripe) y trombocitopenia (dengue).
Complicaciones
La hospitalización en UCI por gripe es consecuencia a menudo de neumonitis viral difusa con hipoxemia grave y en ocasiones por estado de choque.
Los pacientes con asma, los residentes de asilos de ancianos y centros de atención a largo plazo, los adultos ≥ 65 años, las personas con obesidad
mórbida y las personas con enfermedades subyacentes (pulmonares, renales, cardiovasculares, hepáticas, hematológicas, neurológicas, trastornos
del desarrollo neurológico y trastornos con inmunodeficiencia como la infección con VIH, la diabetes y la cirrosis) tienen un riesgo elevado de
complicaciones. La infección durante el embarazo incrementa el riesgo de hospitalización y puede acompañarse de cuadros clínicos graves,
septicemia, neumotórax e insuficiencia respiratoria, aborto espontáneo, parto prematuro y sufrimiento fetal.
El virus de la gripe causa necrosis del epitelio respiratorio, una mayor adherencia de las bacterias a las células infectadas y disfunción ciliar, que
predispone a infecciones bacterianas secundarias. La neumonía neumocócica es la infección secundaria más común, y la neumonía estafilocócica es
la más grave. También se pueden presentar infecciones por bacterias del género Haemophilus. Las complicaciones frecuentes son sinusitis aguda,
otitis media y bronquitis purulenta.
Las enfermedades cardiovasculares son complicaciones de la infección de la gripe, en particular en ancianos, y se ha propuesto que la gripe puede ser
un desencadenante significativo de infarto miocárdico, enfermedad cerebrovascular y muerte súbita. Varios estudios sugieren que la vacunación
contra la gripe tiene un efecto protector contra los principales eventos cardiovasculares adversos. Pueden producirse complicaciones neurológicas,
como convulsiones y encefalopatía, aunque estas últimas son poco comunes.
El síndrome de Reye es una complicación infrecuente, pero grave de la gripe (por lo general, del tipo B) y otras virosis (en especial varicela), en
particular en niños pequeños. Consiste en insuficiencia hepática que progresa con rapidez y encefalopatía, y la tasa de mortalidad es de 30%. Se
desconoce la patogenia, pero el síndrome se relaciona con el uso de ácido acetilsalicílico en una diversidad de infecciones virales.
Tratamiento
El tratamiento es de sostén. Se analiza el inicio de tratamiento antiviral en todas las personas con enfermedad aguda, en particular en aquellos con un
cuadro inicial sugerente o con gripe confirmada por datos de laboratorio. Los estudios clínicos muestran una reducción de la duración de los
síntomas, las hospitalizaciones y las complicaciones secundarias, como otitis, sinusitis o neumonía, pero no de la mortalidad cuando se utilizan estos
como convulsiones y encefalopatía, aunque estas últimas son poco comunes.
El síndrome de Reye es una complicación infrecuente, pero grave de la gripe (por lo general, del tipo B) y otras virosis (en especial varicela), en
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particular en niños pequeños. Consiste en insuficiencia hepática que progresa con rapidez y encefalopatía, y la tasa de mortalidad es de 30%. Se
desconoce la patogenia, pero el síndrome se relaciona con el uso de ácido acetilsalicílico en una diversidad de infecciones virales.
Tratamiento
El tratamiento es de sostén. Se analiza el inicio de tratamiento antiviral en todas las personas con enfermedad aguda, en particular en aquellos con un
cuadro inicial sugerente o con gripe confirmada por datos de laboratorio. Los estudios clínicos muestran una reducción de la duración de los
síntomas, las hospitalizaciones y las complicaciones secundarias, como otitis, sinusitis o neumonía, pero no de la mortalidad cuando se utilizan estos
agentes. El máximo aprovechamiento se espera con el inicio más temprano de la terapia. A pesar de que el beneficio de los antivirales disminuye
después de 48 h, hay que pensar en su utilización si el paciente está hospitalizado. Se han observado buenos resultados hasta cuatro a cinco días
después de la enfermedad.
El tratamiento antiviral de elección debe basarse en la susceptibilidad del virus circulante. Actualmente, dado que persisten altos niveles de resistencia
a los adamantanos (amantadina y rimantadina) entre los virus estacionales de la gripe A H1N1 y H3N2, y que estos agentes no son eficaces contra los
virus de la gripe B, no se recomienda el tratamiento con esos fármacos.
Tres inhibidores de la neuraminidasa, aprobados por la FDA para el tratamiento de la gripe tipo A y B son: oseltamavir VO, zanamivir inhalado o
peramivir intravenoso. Los CDC recomiendan el tratamiento con oseltamivir VO 75 mg cada 12 h durante cinco días, como fármaco de elección para
pacientes de cualquier edad, mujeres embarazadas y pacientes hospitalizados o con infección complicada. La absorción del oseltamivir VO se
considera fiable, excepto en pacientes con alteración de la motilidad gástrica o hemorragia gastrointestinal.
El zanamivir inhalado (10 mg, dos inhalaciones dos veces al día, durante cinco días) está indicado para la gripe aguda no complicada en pacientes
de siete años o más, y está relativamente contraindicado en personas con asma por el riesgo de espasmo bronquial, pero no está formulado para
usarlo en pacientes con ventilación mecánica. El zanamivir inhalado carece de eficacia en la neumonía, probablemente debido a su escasa
biodisponibilidad en los pulmones periféricos.
El peramivir vía IV (600 mg en dosis única) se utiliza para el tratamiento ambulatorio de la infección no complicada en pacientes de ≥ 18 años y se
recomienda cuando existe una preocupación por la inadecuada absorción oral del oseltamivir. La eficacia de peramivir en pacientes con enfermedad
grave y en pacientes con gripe B no está bien establecida. Algunos estudios han demostrado que las dosis repetidas de peramivir intravenoso durante
un máximo de cinco días son seguras, eficaces y acortan la duración de la enfermedad gripal.
La resistencia a los inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir, zanamivir y peramivir) puede desarrollarse con el uso prolongado en pacientes
inmunocomprometidos, en especial en personas que han sido sometidas a un trasplante de células madre hematopoyéticas. El zanamivir vía IV es un
fármaco en investigación que podría solicitarse para uso clínico si existe la preocupación de que la cepa de la gripe sea resistente al oseltamivir.
Dependiendo de la mutación, el virus podría desarrollar resistencia al oseltamivir, pero seguir siendo susceptible al zanamivir. El laninamivir es un
inhibidor de la neuraminidasa de acción prolongada, inhalado, que se usa en el tratamiento de la gripe (influenza) estacional, incluida la infección
causada por virus resistentes a oseltamivir. Ha recibido autorización en Japón y en Corea del Sur, pero no en Estados Unidos.
El baloxavir (un inhibidor selectivo de la endonucleasa dependiente de cap del virus de la gripe, que se administra en dosis VO única) está aprobado
por la FDA para el tratamiento de las infecciones no complicadas de gripe A y B. Se administran 40 mg u 80 mg VO, una vez al día, en función del peso
(la dosis más alta para personas ≥ 80 kg) y debe administrarse en las primeras 48 h de la infección. Sus efectos secundarios incluyen diarrea y
bronquitis, y hasta la fecha no se han establecido sus efectos en pacientes > 65 o < 12 años. El mecanismo de acción único del baloxavir probablemente
lo hará útil como parte de una terapia multifarmacológica para la enfermedad resistente. En el caso de la enfermedad complicada, especialmente en
pacientes inmunodeprimidos, la combinación de oseltamivir, amantadina y ribavirina parece producir una eliminación viral más rápida, pero no una
mejora clínica definitiva.
La primera clase de organosilanos tiene una potente actividad antiviral contra los virus de la gripe A resistentes a la amantadina y el oseltamivir. La
dapivirina, un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa del VIH aprobado por la FDA, tiene un amplio espectro antiviral contra múltiples
cepas de los virus de la gripe A y B. También se están estudiando los iminoazúcares. Se puede recibir orientación actualizada en
http://www.cdc.gov/flu/index.htm.
Pronóstico
La enfermedad sin complicaciones es de uno a siete días, y el pronóstico es excelente en adultos y niños sanos. Por lo general, la hospitalización se
reserva para pacientes con algún cuadro médico primario, personas en los extremos de la vida y embarazadas. Casi todas las muertes se originan por
la neumonía bacteriana, aunque se presentan exacerbaciones de otras enfermedades, en particular cardiopatías. La neumonía que es consecuencia
de la gripe conlleva una tasa alta de mortalidad en embarazadas y personas con antecedente de cardiopatía reumática. La mortalidad en adultos
hospitalizados por gripe varía de 4% a 8%, aunque pueden observarse cifras mayores (> 10% a 15%) durante situaciones de pandemia y en pacientes
inmunocomprometidas. Al menos 64% de las muertes por neumonía y gripe se produjeron en ancianos en Estados Unidos, que solo representan el
15% de la población.
Pronóstico
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La enfermedad sin complicaciones es de uno a siete días, y el pronóstico es excelente en adultos y niños sanos. Por lo general, la hospitalización se
reserva para pacientes con algún cuadro médico primario, personas en los extremos de la vida y embarazadas. Casi todas las muertes se originan por
la neumonía bacteriana, aunque se presentan exacerbaciones de otras enfermedades, en particular cardiopatías. La neumonía que es consecuencia
de la gripe conlleva una tasa alta de mortalidad en embarazadas y personas con antecedente de cardiopatía reumática. La mortalidad en adultos
hospitalizados por gripe varía de 4% a 8%, aunque pueden observarse cifras mayores (> 10% a 15%) durante situaciones de pandemia y en pacientes
inmunocomprometidas. Al menos 64% de las muertes por neumonía y gripe se produjeron en ancianos en Estados Unidos, que solo representan el
15% de la población.
Si la fiebre reaparece o persiste por más de cuatro días y se acompaña de tos productiva y recuento leucocítico > 10 000 células/μL (10.0 × 109/L), habrá
que sospechar infección bacteriana secundaria.
Prevención
La vacunación anual contra la gripe es la medida más eficaz para evitar la enfermedad y sus complicaciones. Se calcula que las vacunas contra la gripe
estacional pueden reducir las hospitalizaciones por gripe en un 61%. La vacunación de los trabajadores sanitarios se asocia con la disminución de la
mortalidad entre los pacientes hospitalizados y los que se encuentran en centros de atención a largo plazo. La vacunación previene la enfermedad de
la gripe entre las mujeres embarazadas y sus bebés durante los primeros meses de vida.
El Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) y el American College of Obstetricians and Gynecologists recomiendan la vacunación anual
contra la gripe en todas las personas mayores de seis meses de vida que no tengan contraindicaciones. Se enfatiza la vacunación para grupos de alto
riesgo y sus contactos y cuidadores.
Varios análisis de la base de datos Cochrane han examinado la eficacia de las vacunas antigripales en poblaciones seleccionadas. Los grupos
estudiados incluyen a los pacientes con EPOC (una reducción documentada de las exacerbaciones con la vacuna inactivada), los ancianos (donde la
vacunación muestra cierta eficacia), los adultos con cáncer (pruebas débiles, cierta reducción de la mortalidad y de los resultados relacionados con la
gripe), los adultos sanos (eficacia establecida con la vacuna inactivada, pero solo efectos modestos en las mujeres embarazadas y los recién nacidos) y
los niños sanos (donde tanto las vacunas con virus vivos como las inactivadas reducen la tasa de infecciones por gripe).
Otras revisiones establecen la eficacia y seguridad de la vacunación contra la gripe en pacientes con artritis reumatoide, asma o miastenia grave, y en
pacientes ancianos de residencias. Las personas con obesidad tienen una respuesta alterada a la vacuna antigripal.
Existen varios productos de vacunas contra la influenza autorizados en Estados Unidos y disponibles de diferentes fabricantes (véase cuadro 30–8).
Entre ellos se encuentran las vacunas inactivadas contra la gripe (de dosis estándar o alta, trivalente [IIV3] o tetravalente [IIV4], con o sin adyuvante), las
recombinantes (trivalente [RIV3] o tetravalente [RIV4]) y la viva atenuada contra la gripe (LAIV4). Todas las vacunas trivalentes contienen antígenos de
una cepa de la gripe A (H1N1), de la gripe A (H3N2) y de la gripe B. Las vacunas tetravalentes incluyen una adicional de la gripe B. Los CDC no respaldan
un producto de vacuna contra la gripe sobre otro, aunque cada uno tiene diferentes indicaciones y contraindicaciones para la edad. Los CDC publican
sus recomendaciones anuales sobre la gripe a finales del verano (www.cdc.gov/mmwr).
La LAIV4 (que no fue recomendada por los CDC durante las temporadas 2016–2017 y 2017–2018 en el hemisferio norte debido a preocupaciones
acerca de su eficacia contra los virus de influenza en años previos) se considera una opción aceptable para los grupos en los cuales está indicada.
Las personas > 18 años, incluidas las embarazadas, pueden recibir cualquier vacuna contra la gripe, con pocas excepciones. Los pacientes ≥ 65 años
deben recibir una vacuna antigripal trivalente inactivada de alta dosis que contenga cuatro veces más hemaglutinina que la dosis estándar (Fluzone
High Dose), o Fluad, una vacuna antigripal trivalente inactivada que contiene un adyuvante (MF59), que mejora la respuesta inmunitaria a la vacuna.
Los adultos > 65 años pueden utilizar cualquier vacuna intramuscular IIV o RIV. En un estudio grande con asignación al azar, la IIV3 de dosis alta mostró
una eficacia superior a la IIV3 de dosis estándar y puede proporcionar una mejor protección. Algunos datos sugieren que la vacunación intradérmica
es más eficaz que la intramuscular en los ancianos. La vacuna contra el herpes zóster puede coadministrarse con seguridad con las vacunas contra la
gripe estacional en pacientes > 50 años, con una inmunogenicidad similar.
En los pacientes con cáncer, los regímenes quimioterapéuticos que contienen rituximab muestran perturbaciones persistentes de la síntesis de
células B e Ig, y estas modificaciones disminuyen las respuestas humorales a la inmunización contra la gripe. La vacuna con adyuvante es eficaz, pero
ha provocado una breve exacerbación de la enfermedad en personas con artritis soriásica que toman inhibidores del TNFα.
La vacunación está contraindicada para personas con antecedentes de reacciones alérgicas a una vacuna contra la gripe. Se deben tomar
precauciones en pacientes con antecedentes de síndrome de GuillainBarré seis semanas después de una vacuna contra la gripe, y en pacientes que
tienen una enfermedad aguda de moderada a grave con o sin fiebre hasta que ocurra la mejoría sintomática. Las personas con antecedentes de
alergia al huevo, que presentan urticaria, solo pueden recibir la vacuna bajo recomendación del médico. Aquellos con reacciones alérgicas más graves
al huevo pueden recibir la vacuna, por recomendación médica y con estrecha observación en un centro de salud, bajo la supervisión de un proveedor
con experiencia en el tratamiento de reacciones alérgicas graves. Solo la vacuna recombinante y la vacuna estadounidense de virus inactivados basada
En los pacientes con cáncer, los regímenes quimioterapéuticos que contienen rituximab muestran perturbaciones persistentes de la síntesis de
células B e Ig, y estas modificaciones disminuyen las respuestas humorales a la inmunización contra la gripe. La vacuna con adyuvante es eficaz, pero
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ha provocado una breve exacerbación de la enfermedad en personas con artritis soriásica que toman inhibidores del TNFα.
La vacunación está contraindicada para personas con antecedentes de reacciones alérgicas a una vacuna contra la gripe. Se deben tomar
precauciones en pacientes con antecedentes de síndrome de GuillainBarré seis semanas después de una vacuna contra la gripe, y en pacientes que
tienen una enfermedad aguda de moderada a grave con o sin fiebre hasta que ocurra la mejoría sintomática. Las personas con antecedentes de
alergia al huevo, que presentan urticaria, solo pueden recibir la vacuna bajo recomendación del médico. Aquellos con reacciones alérgicas más graves
al huevo pueden recibir la vacuna, por recomendación médica y con estrecha observación en un centro de salud, bajo la supervisión de un proveedor
con experiencia en el tratamiento de reacciones alérgicas graves. Solo la vacuna recombinante y la vacuna estadounidense de virus inactivados basada
en cultivo celular (Flucelvax Quadrivalent, ccIIV4) carecen de huevo. Puede encontrar más información sobre el tema en
http://www.cdc.gov/flu/professionals/vaccination/index.htm.
Cuando se utiliza la quimioprofilaxis antiviral, se evita el 70% a 90% de las infecciones de gripe. La quimioprofilaxis no se recomienda de forma
rutinaria y no se recomienda antes de la exposición, para prevenir el desarrollo de resistencia. La quimioprofilaxis puede considerarse en el caso de
las personas con mayor riesgo de sufrir complicaciones por la infección, que se exponen a un paciente infectado en las dos semanas siguientes a la
vacunación; en aquellos con poca probabilidad de responder a la vacunación debido a la inmunodepresión tras la exposición a una persona infectada;
en las personas para las que la vacunación está contraindicada y que tienen un alto riesgo de sufrir complicaciones tras la exposición a una persona
infectada; y para la prevención de la infección en los residentes de instituciones durante un brote. Como alternativa, se puede vigilar a la persona de
cerca e iniciar el tratamiento antiviral en el primer momento en que aparezcan los síntomas después de la exposición. No se recomienda iniciar la
quimioprofilaxis más de 48 h después de la exposición. Los pacientes que toman quimioprofilaxis deben buscar atención médica urgente si se
produce una enfermedad similar a la gripe.
La quimioprofilaxis contra la gripe A y B se realiza con una sola dosis al día de inhibidores de la neuraminidasa oseltamivir (75 mg/día, VO) o zanamivir
(10 mg/día, inhalado) y se continúa hasta siete días después de la última exposición conocida. Para controlar un brote en las instituciones de cuidados
prolongados y en hospitales, se recomienda un mínimo de dos semanas, incluso en personas vacunadas, si la vacuna estacional no está bien adaptada
a la cepa circulante, y hasta una semana después de la identificación del último caso conocido. El zanamivir no debe usarse como profiláctico en
personas asmáticas, residentes de asilos o niños < 5 años.
El avance de las infecciones con gripe ocurre con inhibidores de la neuraminidasa (en un estudio con zanamivir) con vacunación. Se ha demostrado la
eficacia de la quimioprofilaxis para individuos y contactos domésticos, pero no en el ámbito comunitario.
La higiene de manos y las mascarillas quirúrgicas parecen evitar la transmisión doméstica del virus de la gripe cuando se implementan en las 36 h
siguientes a la identificación de los síntomas en un paciente índice. Estas intervenciones no farmacológicas ayudan a reducir la diseminación de la
pandemia y la gripe interpandémica a las personas no vacunadas. Se debe considerar a todo paciente infectado por gripe H1N1 estacional como un
foco infeccioso potencial desde el primer día, antes del comienzo de la enfermedad, hasta unos siete días después de iniciada. Los niños y las
personas inmunodeprimidas representan una dispersión duradera del virus y pueden permanecer más tiempo como personas con potencial
infeccioso. Al parecer, los brotes invernales en escuelas durante periodos de gran transmisión de influenza han disminuido las cifras de visitas a
consulta general por cuadros de gripe en niños y adultos.
Cualquier paciente hospitalizado en quien se sospeche la infección debe ser aislado en una habitación individual con aplicaciones de aislamiento
estándar y para contagio por gotas. Las guías de los CDC recomiendan el uso de mascarillas equivalentes a N95 para procedimientos que generen
aerosoles (p. ej., broncoscopia, intubación programada, aspiración y administración de medicamentos nebulizados). Para dichos métodos, se puede
utilizar una sala de aislamiento contra infecciones de transmisión aérea, con aire expulsado hacia el exterior o contar con recirculación después de
filtración por medio de aire particulado de alta eficacia (HEPA, high efficiency particulate air). Es esencial el cumplimiento estricto de la higiene de
manos, con agua y jabón, o un limpiador con alcohol, y la eliminación inmediata de guantes y otro equipo después de contacto con secreciones de vías
respiratorias. Las precauciones deben conservarse incluso siete días después del comienzo de los síntomas, o hasta 24 h después de que se resuelvan
los síntomas, lo que dure más tiempo. La profilaxis después de la exposición o el seguimiento estrecho y el tratamiento temprano se deben considerar
en el caso de contactos cercanos a los pacientes que estén expuestos a un gran riesgo de complicaciones de la gripe; y también en lo que se refiere a
personal asistencial, trabajadores de salud pública o elementos de respuesta original que estuvieron expuestos, y en contacto muy cercano sin
protección, a una persona identificada con infección por virus de gripe durante el periodo infeccioso de la persona.
Algunos proveedores defienden un régimen de vacunación de ahorro de dosis (hasta 3.5 mcg) para hacer frente a la extrema escasez de vacunas
contra la gripe, en particular en países en desarrollo, con una vacunación adecuada contra todos los componentes, excepto el H3N2, en el que hay una
seroconversión reducida.
3206: Infecciones respiratorias virales frecuentes, Eva Clark; Christine Akamine; Wayne X. Shandera
Disponibilidad limitada de servicios de apoyo. Page 27 / 36
Neumonía o baja saturación de oxígeno.
protección, a una persona identificada con infección por virus de gripe durante el periodo infeccioso de la persona.
Algunos proveedores defienden un régimen de vacunación de ahorro de dosis (hasta 3.5 mcg) para hacer frente a la extrema escasez de vacunas
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contra la gripe, en particular en países en desarrollo, con una vacunación adecuada contra todos los componentes, excepto el H3N2, en el que hay una
seroconversión reducida.
Disponibilidad limitada de servicios de apoyo.
Neumonía o baja saturación de oxígeno.
Cambios en el estado mental.
Si se sospecha embarazo.
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4. GRIPE AVIAR
La mayoría de los casos en humanos ocurre después de la exposición a aves de corral infectadas.
Clínicamente indistinguible de la gripe estacional.
Los factores epidemiológicos ayudan al diagnóstico.
Las técnicas antigénicas rápidas confirman el diagnóstico, pero no diferencian entre la gripe de origen aviario y la estacional.
Generalidades
Los virus de la gripe zoonótica son distintos de los virus de la gripe estacional humana, requieren una serie de cambios genéticos virales para su
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4. GRIPE AVIAR
La mayoría de los casos en humanos ocurre después de la exposición a aves de corral infectadas.
Clínicamente indistinguible de la gripe estacional.
Los factores epidemiológicos ayudan al diagnóstico.
Las técnicas antigénicas rápidas confirman el diagnóstico, pero no diferencian entre la gripe de origen aviario y la estacional.
Generalidades
Los virus de la gripe zoonótica son distintos de los virus de la gripe estacional humana, requieren una serie de cambios genéticos virales para su
adaptación y, por lo tanto, no se transmiten fácilmente entre personas. Para los virus de la gripe aviar, como su nombre lo indica, las aves son los
huéspedes naturales. En todo el mundo y en Norteamérica se producen de vez en cuando brotes de gripe aviar A en las aves de corral (incluido un
brote en 2016 en el condado de Dubois, Indiana, con casos aviares, pero no humanos), y el virus se ha vuelto endémico en las aves de corral en algunos
países, sobre todo en el sudeste asiático y Egipto. Ocasionalmente, los virus de la gripe aviar pueden infectar a los seres humanos o a otros mamíferos,
incluidos los perros y gatos domésticos. La enfermedad en los seres humanos varía, desde una enfermedad leve, hasta una grave, rápidamente
progresiva y la muerte, dependiendo del subtipo.
El principal factor de riesgo para la infección humana es la exposición directa o indirecta a aves de corral infectadas, vivas o muertas, o a entornos
contaminados, como los mercados de aves vivas. El sacrificio y la manipulación de cadáveres de aves de corral infectadas también son factores de
riesgo.
La aparición de los subtipos H5, H7 y H9 del virus de la gripe aviar en el ser humano da lugar a la preocupación de que el virus pueda sufrir un
reordenamiento genético o mutaciones en algunos de los genes, y desarrollar una mayor transmisibilidad de persona a persona con el potencial de
producir una pandemia mundial. Todas las infecciones mortales por virus de la gripe aviar adquieren sus segmentos genéticos internos de los virus
H9N2, el subtipo de gripe aviar más extendido.
Se han notificado a la OMS infecciones humanas por virus H5N1 en 16 países, el primer informe en las Américas fue en Canadá en 2014, y casi 60% de
los casos falleció. La infección por el virus de la gripe aviar H7N9 se notificó por primera vez en China, en 2013. Desde entonces, se han notificado
muchos casos en todo el mundo, con una tasa media de letalidad de 40%. Las infecciones por otros virus de la gripe aviar H7 (H7N2, H7N3 y H7N7) se
han producido de forma esporádica en todo el mundo. También se han registrado casos raros de gripe H9N2 en humanos.
Es difícil distinguir la gripe aviar de la gripe regular. Se debe investigar cualquier antecedente de contacto con aves muertas o enfermas en los 10 días
anteriores al inicio de los síntomas, los viajes recientes al sureste asiático o Egipto o el contacto con casos conocidos. Los pacientes infectados por los
virus de la gripe aviar A H5N1 o H7N9 tienen un curso clínico agresivo. Los síntomas y los signos incluyen fiebre seguida de manifestaciones
respiratorias (tos y disnea). Los síntomas del tracto respiratorio superior son menos comunes, mientras que los gastrointestinales son más frecuentes
en las infecciones por el virus H5N1. La conjuntivitis se registra en las infecciones por gripe H7. También pueden verse afectados otros sistemas, lo que
provoca manifestaciones neurológicas (encefalopatía, convulsiones) y alteraciones hepáticas. Son frecuentes los estados febriles prolongados y el
malestar generalizado. La insuficiencia respiratoria, la disfunción multiorgánica y el shock séptico son la causa habitual de muerte. Se han notificado
sobreinfecciones bacterianas.
En el caso de las infecciones humanas por el virus de la gripe aviar H7N7 y N9B2, la mayoría de los casos han sido leves, con pocas hospitalizaciones y
muy pocos informes de muertes como consecuencia de la infección.
Hoy en día, las pruebas rápidas para antígeno disponibles en el mercado no tienen sensibilidad ni especificidad óptimas para la detección de la gripe
por H5N1, y no deberían ser la prueba definitiva para la gripe. Muchos hospitales y departamentos de salud estatales disponen de pruebas RTPCR
más sensibles. El rendimiento del resultado diagnóstico puede mejorar con la recolección más oportuna de las muestras, preferiblemente en los siete
días siguientes al inicio de la enfermedad. Los frotis que se obtienen de la faringe o las vías respiratorias bajas (como el aspirado traqueal o el líquido
En el caso de las infecciones humanas por el virus de la gripe aviar H7N7 y N9B2, la mayoría de los casos han sido leves, con pocas hospitalizaciones y
muy pocos informes de muertes como consecuencia de la infección. Access Provided by:
Hoy en día, las pruebas rápidas para antígeno disponibles en el mercado no tienen sensibilidad ni especificidad óptimas para la detección de la gripe
por H5N1, y no deberían ser la prueba definitiva para la gripe. Muchos hospitales y departamentos de salud estatales disponen de pruebas RTPCR
más sensibles. El rendimiento del resultado diagnóstico puede mejorar con la recolección más oportuna de las muestras, preferiblemente en los siete
días siguientes al inicio de la enfermedad. Los frotis que se obtienen de la faringe o las vías respiratorias bajas (como el aspirado traqueal o el líquido
de lavado broncoalveolar) facilitan más la detección que los frotis nasales. Cuando se sospecha de una cepa altamente patógena (p. ej., H5N1), es
importante tener gran cuidado al manejar estas muestras durante las pruebas preliminares. El resultado positivo se debe notificar a las autoridades
de salud correspondientes para su investigación ulterior (p. ej., cultivos) en laboratorios con un nivel adecuado de bioseguridad (nivel 3).
Tratamiento
Las personas con enfermedad grave y los casos confirmados y probables con enfermedad leve deben recibir tratamiento lo antes posible. El
tratamiento de primera línea es el oseltamivir, un inhibidor de la neuraminidasa, 75 mg, cada 12 h, por cinco días, administrado en las primeras 48 h a
partir del inicio de la enfermedad. En los pacientes hospitalizados con enfermedad grave y eliminación persistente del virus debe considerarse un
tratamiento más prolongado (p. ej., por 10 días). No hay datos sobre el uso de zanamivir o peramivir inhalados para la gripe aviar grave. En términos
generales, el oseltamivir se asocia con reducción de 49% en la mortalidad por infecciones H5N1. Al igual que en el caso de la gripe estacional, el
oseltamivir entérico se absorbe bien en personas en estado crítico sin estasis gástrica, malabsorción conocida o hemorragia gastrointestinal. En estos
pacientes puede considerarse el peramivir vía IV cada 24 h (600 mg, reducido a 200 mg en caso de disfunción renal), por al menos cinco días y un
máximo de ≥ 10 (dependiendo de la gravedad de la enfermedad). Otra opción de tratamiento es el zanamivir (10 mg inhalados diariamente, por 10
días). El tratamiento combinado con amantadina o rimantadina (en países donde los virus A [H5N1] son susceptibles a los adamantanos), puede
considerarse en pacientes con neumonía o enfermedad progresiva. En la mayor parte de las regiones geográficas se encuentra resistencia de las cepas
de gripe aviar H5N1 a la amantadina y la rimantadina. En pacientes infectados con virus aviar (H5NA y el H7N9) puede ocurrir resistencia a inhibidores
de la neuraminidasa (oseltamivir, zanamivir y peramivir). Además, se ha informado del éxito del tratamiento con la administración de plasma
convaleciente.
Prevención
El método más eficaz de prevención es evitar la exposición. Las personas que trabajan con aves de corral deben practicar una buena higiene de manos
y utilizar el equipo de protección personal adecuado. Estos trabajadores también deben vacunarse contra la gripe estacional, ya que esto puede
reducir la probabilidad de coinfección con la gripe aviar y estacional. Las personas deben evitar visitar los mercados de aves de corral vivas cuando
puedan, así como el contacto con aves enfermas. Es importante decir que no existe el riesgo del contagio de gripe aviaria por el consumo de productos
bien cocidos de carne de ave. El gobierno norteamericano prohíbe la importación de aves de corral de las zonas infectadas. El sacrificio de animales ha
sido eficaz para poner fin a los brotes de gripe aviar altamente patógena, pero es difícil la eliminación selectiva de aves infectadas por H7, porque casi
todos los animales son asintomáticos. Las políticas relativas al cierre de los mercados de aves de corral vivas durante las epidemias aviares son
controvertidas.
Las personas expuestas deben vigilarse ellas mismas durante 10 días después de la última exposición conocida y buscar atención médica inmediata si
se presentan nuevos síntomas de fiebre o respiratorios. No se recomienda la profilaxis posterior a la exposición en personas que trabajen con aves no
infectadas, o que hayan utilizado equipos de protección personal adecuados mientras trabajaban con aves infectadas. Para aquellos que se expongan
a otras personas infectadas, se recomienda la profilaxis después de la exposición para los miembros del hogar y de la familia, y puede considerarse
para el personal sanitario con contacto estrecho o sin protección. Los regímenes de profilaxis incluyen 75 mg de oseltamivir VO o 10 mg de zanamivir
inhalado, dos veces al día durante cinco a 10 días desde el último día conocido de exposición, dependiendo de la duración de la misma. Las
modalidades esenciales de control incluyen la vigilancia cuidadosa para identificar casos en seres humanos y la acumulación prudente de fármacos
con el establecimiento de una infraestructura para su distribución. Los medios de control no farmacológicos incluyen mascarillas, aislamiento social,
cuarentena, limitación de viajes y desarrollo de infraestructura, sobre todo en las salas de urgencias.
Las vacunas actuales no proporcionan protección cruzada contra las cepas de los virus de la gripe H5, H7 y H9. Hasta el momento, han recibido
autorización las vacunas humanas adicionadas con adyuvante contra los virus de la gripe H5N1 y H7N9, y se cuenta con reservas prepandémicas en
Estados Unidos, aunque no se comercializan. La gran diversidad genética y la rápida evolución de los virus de la gripe aviar han dado lugar a la
aparición de virus que no están cubiertos por las vacunas almacenadas. La US FDA aprobó una vacuna monovalente con adyuvante contra la gripe A
(H5N1) (Audenz) en enero de 2020. Está autorizada para personas de seis meses de edad o más. Los estudios que investigan prospectos de vacunas
contra la gripe A aviar subtipo H7N9 están en proceso.
El control de la infección entre la población de aves de corral es clave para la prevención de la enfermedad humana, pero su vacunación como único
medio de control es ineficaz. El cierre de los mercados de aves de corral vivas puede interrumpir los brotes. Para mejorar el control se necesitan
medidas complementarias, como días en los que se cierran temporalmente los mercados de animales vivos para su desinfección (lo que puede
disminuir la carga viral en las aguas subterráneas circundantes) o la separación de las aves de corral terrestres de las acuáticas.
Las vacunas actuales no proporcionan protección cruzada contra las cepas de los virus de la gripe H5, H7 y H9. Hasta el momento, han recibido
autorización las vacunas humanas adicionadas con adyuvante contra los virus de la gripe H5N1 y H7N9, y se cuenta con reservas prepandémicas en
Estados Unidos, aunque no se comercializan. La gran diversidad genética y la rápida evolución de los virus de la gripe aviar han dado lugar a la
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aparición de virus que no están cubiertos por las vacunas almacenadas. La US FDA aprobó una vacuna monovalente con adyuvante contra la gripe A
(H5N1) (Audenz) en enero de 2020. Está autorizada para personas de seis meses de edad o más. Los estudios que investigan prospectos de vacunas
contra la gripe A aviar subtipo H7N9 están en proceso.
El control de la infección entre la población de aves de corral es clave para la prevención de la enfermedad humana, pero su vacunación como único
medio de control es ineficaz. El cierre de los mercados de aves de corral vivas puede interrumpir los brotes. Para mejorar el control se necesitan
medidas complementarias, como días en los que se cierran temporalmente los mercados de animales vivos para su desinfección (lo que puede
disminuir la carga viral en las aguas subterráneas circundantes) o la separación de las aves de corral terrestres de las acuáticas.
Como se desconoce el potencial de que se origine una pandemia de gripe por nuevos reordenamientos de virus, es esencial la monitorización
continua y el almacenamiento de vacunas, de adyuvantes y de fármacos (oseltamivir y zanamivir), lo que debe considerarse como una actividad
obligada al nivel de salud pública.
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5. SÍNDROME RESPIRATORIO AGUDO GRAVE (SARSCoV1, SEVERE ACUTE RESPIRATORY
SYNDROME)
Enfermedad respiratoria leve, moderada o grave.
Haber viajado a una región endémica en los 10 días previos de iniciados los síntomas, como China continental, Hong Kong, Singapur, Taiwán,
Vietnam y Toronto.
Fiebre persistente; tos seca y disnea en la mayor parte de los casos.
El diagnóstico se confirma por medio de pruebas de anticuerpos o aislando al virus.
No existe tratamiento específico; la mortalidad alcanza hasta 14% en los casos diagnosticados clínicamente.
Generalidades
SARSCoV1 (antes llamado “SARS”) en un síndrome respiratorio causado por un coronavirus singular, que se trasmite por contacto directo o
indirecto de las mucosas con gotitas infectadas del aparato respiratorio. El virus se elimina en las heces fecales, pero se desconoce la contribución de
la transmisión fecaloral. Al parecer, el reservorio natural es el murciélago de herradura (que se alimenta a base de frutas ingeridas y evacuadas por
gatos de agalia, que es el primer reservorio y probablemente hospedador amplificador), que pueden ser portadores de diferentes cepas de
coronavirus.
Los primeros casos fueron rastreados hasta un trabajador sanitario en la provincia Guandong, en China, a finales del 2002. De ahí se extendió
rápidamente por Asia y Canadá, por lo que se consideró que se había diseminado a través de viajes. Los últimos casos fueron notificados en 2004. El
brote de 2003 comprendió 8 098 casos probables de 29 países, con 774 muertes. En 2004 se notificaron en China otros nueve casos vinculados con un
laboratorio de investigación, y desde entonces no se han notificado más casos. Una deleción de 29 pares de bases evolucionó durante el curso de la
transmisión de persona a persona, y se cree que es responsable en parte de la suspensión del brote.
coronavirus.
Los primeros casos fueron rastreados hasta un trabajador sanitario en la provincia Guandong, en China, a finales del 2002. De ahí se extendió
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rápidamente por Asia y Canadá, por lo que se consideró que se había diseminado a través de viajes. Los últimos casos fueron notificados en 2004. El
brote de 2003 comprendió 8 098 casos probables de 29 países, con 774 muertes. En 2004 se notificaron en China otros nueve casos vinculados con un
laboratorio de investigación, y desde entonces no se han notificado más casos. Una deleción de 29 pares de bases evolucionó durante el curso de la
transmisión de persona a persona, y se cree que es responsable en parte de la suspensión del brote.
A. Signos y síntomas
El SARSCoV1 es una neumonía atípica que ocurre en cualquier momento de la vida. Su espectro varía desde una infección asintomática hasta una
enfermedad respiratoria grave. Probablemente muchos casos subclínicos no se diagnostican. Su estacionalidad, como en la gripe (influenza), no se ha
establecido. El periodo de incubación es de dos a siete días y se extiende a los contactos de los pacientes por 10 días. Por otro lado, el intervalo
promedio entre el inicio de los síntomas clínicos y la hospitalización es de tres a cinco días. Todos los casos se acompañan de fiebre persistente,
escalofrío, tos, disnea, falta de aire, estertores y ronquidos. Algunos pacientes también manifiestan cefalea, mialgias y disfagia con diarrea líquida. Los
ancianos también padecen malestar general y delirio sin la respuesta febril típica.
B. Datos de laboratorio e imagenología
También es frecuente observar leucopenia (principalmente linfopenia) y coagulación intravascular diseminada menor. Muchas veces se acompañan
de elevación moderada de la ALT y creatinacinasa. La saturación de oxígeno arterial es < 95%, y en 80% de los pacientes se observan infiltrados
pulmonares inespecíficos. La CT de alta resolución es anormal en 67% de los pacientes con una radiografía de tórax inicial normal.
En Estados Unidos hay estudios serológicos, incluidos los enzimoinmunoanálisis y análisis de anticuerpos fluorescentes, a través de las secretarías de
salud pública a nivel estatal, pero la seroconversión no siempre aparece, sino hasta la tercera semana después de iniciados los síntomas. La tasa de
detección del virus mediante la RTPCR convencional es baja en la primera semana de la enfermedad. Las muestras de orina, aspiración nasofaríngea y
heces fecales son positivas en 42%, 68% y 97%, respectivamente, al día 14 de la enfermedad. El aislamiento del virus es técnicamente difícil y largo.
Complicaciones
Casi 16% de los pacientes padece ARDS con consolidación bilateral extensa y entre 20% y 30% necesita intubación y respirador mecánico.
Tratamiento
Los casos más graves necesitan un tratamiento intensivo. Durante la epidemia de 2003 se utilizaron diversas sustancias como lopinavir/ritonavir,
ribavirina, interferón, IGIV y corticoesteroides por vía general, pero su eficacia terapéutica no es concluyente. Los estudios in vitro con ribavirina
demuestran actividad ausente contra el virus y un análisis retrospectivo de la epidemia de Toronto sugiere que el resultado es peor en los pacientes
que recibieron el fármaco. Un estudio de 2017 sobre el alisporivir, un análogo no inmunodepresor de la ciclosporina A, solo y en combinación con la
ribavirina, mostró inicialmente su eficacia in vitro, pero luego no mejoró los resultados en un modelo murino. En un metaanálisis en el que se evaluó el
empleo de yerbas chinas no se logró demostrar eficacia alguna en el tratamiento del SARSCoV1. Muchos tratamientos prometedores para SARSCoV
1 (como los anticuerpos monoclonales, suero de pacientes convalecientes y antivirales) se pusieron en pausa cuando los casos de SARSCoV1
adquiridos de manera natural disminuyeron. Sin embargo, muchos de estos tratamientos se han probado de nuevo y redirigido para el tratamiento de
la infección con SARSCoV2 (véase SARSCoV2/COVID19 para obtener más detalles).
Pronóstico
La tasa de mortalidad en los casos identificados es de casi 14%. Algunos factores de mal pronóstico son la edad avanzada (mortalidad > 50% en > 65
años, frente a < 1% en < 2 años), hepatitis B crónica tratada con lamivudina, concentración inicial elevada de lactato deshidrogenasa, cuenta elevada
de neutrófilos, diabetes mellitus, insuficiencia renal aguda y recuento disminuido de CD4 y CD8.
Prevención
Los profesionales de la salud que participan en procedimientos en los que deben tener contacto con gotitas del aparato respiratorio se encuentran en
mayor riesgo. Es fundamental aislar a los pacientes de alto riesgo y las medidas de higiene más sencillas ayudan a reducir la transmisión.
Otras formas de contención importantes durante el último brote fueron la cuarentena dentro de casa (para las personas de alto riesgo que fueron
expuestas) y el esfuerzo de la industria turística en aumentar las medidas de higiene.
Las mascarillas son útiles para evitar las infecciones hospitalarias. Es muy importante notificar continuamente los casos sospechosos, así como
conocer las limitaciones en los viajes internacionales. Una de las medidas más cautelosas es vigilar durante 10 días después del último contacto
potencial y confinar a los pacientes que se estén recuperando durante un intervalo similar.
Prevención
Los profesionales de la salud que participan en procedimientos en los que deben tener contacto con gotitas del aparato respiratorio se encuentran en
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mayor riesgo. Es fundamental aislar a los pacientes de alto riesgo y las medidas de higiene más sencillas ayudan a reducir la transmisión.
Otras formas de contención importantes durante el último brote fueron la cuarentena dentro de casa (para las personas de alto riesgo que fueron
expuestas) y el esfuerzo de la industria turística en aumentar las medidas de higiene.
Las mascarillas son útiles para evitar las infecciones hospitalarias. Es muy importante notificar continuamente los casos sospechosos, así como
conocer las limitaciones en los viajes internacionales. Una de las medidas más cautelosas es vigilar durante 10 días después del último contacto
potencial y confinar a los pacientes que se estén recuperando durante un intervalo similar.
Hay dos candidatos a vacunas en las primeras fases de desarrollo. Una es el dominio de unión al receptor del SARS de 218 residuos de aminoácidos,
expresado en levadura, y se denomina RBD219N1. La otra es una vacuna de ADN de un solo plásmido que codifica la glucoproteína de la espiga (S) del
SARS; ha demostrado ser segura en un ensayo clínico de fase I (NCT00099463).
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[PubMed: 33178779]
6. SÍNDROME RESPIRATORIO DEL ORIENTE MEDIOCORONAVIRUS (MERSCoV)
Enfermedad leve, moderada o grave del aparato respiratorio.
Viaje a un área endémica (Arabia Saudita, Emiratos Árabes Unidos, Qatar y Jordania) 14 días antes del inicio de los síntomas.
En muchos casos se han informado contactos con camellos.
Con mayor frecuencia hay fiebre, tos y disnea.
En Estados Unidos, los CDC auxilian con la práctica de PCR en tiempo real.
No se cuenta con tratamiento específico y la mortalidad es de 36% a 45%.
Generalidades
El MERS es un síndrome asociado con un coronavirus, similar al que causa el síndrome respiratorio agudo grave (SARS, severe acute respiratory
syndrome). Los pacientes con MERS tienen el antecedente de residir o haber viajado al Medio Oriente, en particular Arabia Saudita, o estar en contacto
con pacientes de esa zona. Es probable que el virus se transmita por contacto directo o indirecto de las membranas mucosas con gotículas infectantes
producidas por vías respiratorias. El virus también se esparce por las heces y se desconoce la participación de la transmisión fecalbucal. Los primeros
casos se identificaron en 2012, en Arabia Saudita, y 75% de los casos ocurrieron en dicho país. Algunos más se reportaron en el Medio Oriente, en
África y en Europa, con una tasa de mortalidad reportada de 36% (http://www.who.int/emergencies/merscov/en/). Sólo se han identificado dos casos
en Estados Unidos, ambos informados en 2014 en trabajadores de la salud que vivían y trabajaban en Arabia Saudita. Los llamados “súper
Generalidades
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El MERS es un síndrome asociado con un coronavirus, similar al que causa el síndrome respiratorio agudo grave (SARS, severe acute respiratory
syndrome). Los pacientes con MERS tienen el antecedente de residir o haber viajado al Medio Oriente, en particular Arabia Saudita, o estar en contacto
con pacientes de esa zona. Es probable que el virus se transmita por contacto directo o indirecto de las membranas mucosas con gotículas infectantes
producidas por vías respiratorias. El virus también se esparce por las heces y se desconoce la participación de la transmisión fecalbucal. Los primeros
casos se identificaron en 2012, en Arabia Saudita, y 75% de los casos ocurrieron en dicho país. Algunos más se reportaron en el Medio Oriente, en
África y en Europa, con una tasa de mortalidad reportada de 36% (http://www.who.int/emergencies/merscov/en/). Sólo se han identificado dos casos
en Estados Unidos, ambos informados en 2014 en trabajadores de la salud que vivían y trabajaban en Arabia Saudita. Los llamados “súper
propagadores” suelen ser los responsables de la propagación del patógeno en las primeras etapas de un brote. También se reconoce que los casos
asintomáticos son frecuentes, especialmente entre los niños, y pueden contribuir a la transmisión de la enfermedad.
En las familias puede ocurrir transmisión persona a persona; los casos asociados a hospitalización fueron 10% a 25% de las infecciones informadas.
La mediana del periodo de incubación fue de cinco días (con intervalos de dos a 14) con una media de edad de 50 años (intervalo de nueve meses a 99
años) y 65% de los casos ocurrieron en varones. Más de 90% de los pacientes tuvieron una enfermedad subyacente, incluida diabetes mellitus (68%),
hipertensión (34%) o cardiopatía o nefropatía crónicas. Los individuos con diabetes, insuficiencia renal, neumopatía crónica u otras enfermedades
con inmunocompromiso se consideran de alto riesgo para la enfermedad grave.
El camello (en especial la hembra) parece ser el reservorio principal y varios estudios han demostrado que el contacto con rebaños de dromedarios es
mayor en los casos que en los testigos. La leche cruda de camello se considera una fuente potencial de infección. Las personas que trabajan con
camellos tienen más probabilidad de poseer anticuerpos por infecciones antiguas.
El MERS es un síndrome respiratorio agudo y sus manifestaciones más comunes son fiebre (98%), tos (83%) y disnea (72%). También son frecuentes
los escalofríos y la sensación anormal de frío (87%); a veces surgen manifestaciones del tubo digestivo como diarrea, entre la más común (26%),
seguido en frecuencia de náusea y dolor abdominal, y pueden anteceder a los síntomas respiratorios. Se han informado casos leves y asintomáticos.
B. Datos de laboratorio y estudios de imagen
Los signos hematológicos en las series más grandes incluyen trombocitopenia (36%), linfopenia (34%) y linfocitosis (11%). Se han identificado
incrementos moderados de la concentración de lactato deshidrogenasa (49%), AST (15%) y ALT (11%). Adicionalmente, se desarrollan de manera casi
indefectible anormalidades en las radiografías de tórax; y se advierte intensificación de la trama broncovascular, infiltrados o consolidaciones
irregulares, cambios intersticiales, opacidades (reticulares y nodulares), así como derrames pleurales y opacificación total de los pulmones. Este tipo
de lesiones se observan más a menudo, junto con las de vidrio despulido y consolidación pulmonar. Estas manifestaciones son similares a las de
muchas otras causas de neumonía.
En Estados Unidos se encuentran disponibles estudios serológicos y RTPCR a través de los CDC
(https://www.cdc.gov/coronavirus/mers/lab/index.html). Las cargas virales más elevadas se encuentran en muestras de vías respiratorias bajas, lo
que incluye líquido de lavado broncoalveolar, esputo y aspirados traqueales. Estas muestras se prefieren para el diagnóstico. Los CDC recomiendan
enviar muestras de vías respiratorias bajas, hisopos con secreciones nasofaríngeas y orofaríngeas, y suero para la realización de pruebas. En casos
confirmados, se recomienda la obtención de muestras seriadas (quizá cada dos a cuatro días) de múltiples sitios para incrementar la comprensión de
la cinética de diseminación de virus. En casos cuyos síntomas persisten a pesar de haber ocurrido más de 14 días antes, deben enviarse muestras de
suero a los CDC para pruebas serológicas y para RTPCR.
C. Definición de caso
Un paciente con enfermedad grave cumple con diversas características. En primer lugar, puede presentar fiebre (≥38 ° C, 100.4 ° F) y neumonía o ARDS
(con base en evidencia clínica o radiográfica). Además, tiene antecedente de viaje a la península arábiga o cerca de ella en los 14 días previos al inicio
de los síntomas; o bien, estuvo en contacto estrecho con un viajero que provenía de la misma zona, sintomático, y con enfermedad respiratoria aguda
(no necesariamente neumonía, manifestada durante los 14 días siguientes a su viaje). Un rasgo adicional que considerar es que el afectado sea un
paciente con enfermedad respiratoria aguda grave (p. ej., fiebre y neumonía que requieran hospitalización), de causa desconocida, para quien tanto
los departamentos de salud locales como los estatales, hayan considerado la posibilidad de MERSCoV.
En su forma leve, los pacientes pueden tener fiebre y síntomas de enfermedad respiratoria (no necesariamente neumonía, por ejemplo, tos y disnea) y
antecedente de haber tenido contacto estrecho con un caso confirmado de MERS, así como el haber estado en contacto con instituciones de salud
(como paciente, trabajador o visitante) en los 14 días previos al inicio de los síntomas, en un país o territorio en la península arábiga donde se hayan
identificado casos recientes de MERS en instituciones de salud.
de los síntomas; o bien, estuvo en contacto estrecho con un viajero que provenía de la misma zona, sintomático, y con enfermedad respiratoria aguda
(no necesariamente neumonía, manifestada durante los 14 días siguientes a su viaje). Un rasgo adicional que considerar es que el afectado sea un
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paciente con enfermedad respiratoria aguda grave (p. ej., fiebre y neumonía que requieran hospitalización), de causa desconocida, para quien tanto
los departamentos de salud locales como los estatales, hayan considerado la posibilidad de MERSCoV.
En su forma leve, los pacientes pueden tener fiebre y síntomas de enfermedad respiratoria (no necesariamente neumonía, por ejemplo, tos y disnea) y
antecedente de haber tenido contacto estrecho con un caso confirmado de MERS, así como el haber estado en contacto con instituciones de salud
(como paciente, trabajador o visitante) en los 14 días previos al inicio de los síntomas, en un país o territorio en la península arábiga donde se hayan
identificado casos recientes de MERS en instituciones de salud.
En ciertos pacientes (individuos muy jóvenes, de edad muy avanzada, con inmunodepresión o que reciben ciertos fármacos) podría no presentarse la
fiebre.
Complicaciones
La insuficiencia respiratoria es una complicación tan común que 89% de los pacientes, en una serie proveniente de Arabia Saudita, necesitaron
medidas de cuidado intensivo y ventilación mecánica. Además, los individuos con MERSCoV, al parecer, evolucionaron con mayor rapidez (hasta
llegar a la insuficiencia respiratoria) que aquellos afectados por SARS.
Tratamiento
Es esencial el tratamiento respiratorio de sostén. No existe ninguna vacuna o terapia antiviral conocida para combatir el MERS. Los tratamientos son
una adaptación de los tratamientos contra el SARS, que incluyen interferones, ribavirina, lopinavirritonavir o micofenolato mofetilo. El uso de
macrólidos no se asocia a una reducción de la mortalidad. Un pequeño estudio retrospectivo encontró mejoría de la supervivencia 14 días con
ribavirina e interferónalfa, pero no a 28 días. En un estudio clínico fase 1 se observó que una IgG policlonal contra MERS (SAB301) es segura y bien
tolerada, pero aún no ha avanzado a estudios fase 2.
Pronóstico
La tasa de mortalidad en su totalidad, en cuanto a casos identificados, es de 36%, en promedio. Los factores relacionados con la mortalidad incluyen
el uso de corticoesteroides y tratamiento de sustitución renal continuo. Un conjunto de criterios radiográficos (afectación difusa, secuela fibrosa) se
asocian a un peor pronóstico y a la necesidad de intubación. La edad avanzada conlleva mal pronóstico. Los resultados funcionales de los
supervivientes son similares a los de otras enfermedades virales respiratorias agudas no relacionadas con MERS.
Prevención
Los CDC autorizaron el aislamiento y cuarentena de pacientes. Son esenciales las medidas estrictas de erradicación de la infección, así como el
cuidado y tratamiento de los contactos domiciliarios y personal nosocomial encargado de la atención de pacientes. Los viajeros a Arabia Saudita (que
incluyen los muchos peregrinos a sitios santos), deben lavarse frecuentemente las manos y evitar el contacto con personas que tengan trastornos de
vías respiratorias. Es esencial la valoración de pacientes con síntomas sospechosos en un término de 14 días del retorno desde Arabia Saudita. El
personal asistencial que participa en métodos que entrañan el contacto con gotículas de vías respiratorias está expuesto al peligro de contagio, razón
por la cual es esencial aislar a los pacientes de alto riesgo, así como practicar medidas higiénicas sencillas. Es importante limitar el número de
contactos y visitas al hospital. Son importantes las medidas de control que incluyen la cuarentena domiciliaria de personas expuestas de alto riesgo y
el uso de mascarillas para evitar las infecciones nosocomiales. Se debe notificar a las autoridades sanitarias públicas. La profilaxis posterior a la
exposición con ribavirina y lopinavir/ritonavir para los trabajadores sanitarios se asocia con una disminución del 40% del riesgo de adquirir la
infección.
Las personas que trabajan con camellos (como quienes laboran en rastros, trabajadores de mercados, veterinarios y personal de carreras) deben
utilizar mascarillas y ropa protectoras, practicar una buena higiene personal (lavado de manos frecuente después de tener contacto con los animales)
y recibir educación acerca del síndrome, así como procurar ducharse en el trabajo y no en su domicilio. Sus familiares, por otro lado, no deben
exponerse a los objetos propios de la actividad laboral, lo que incluye ropa y zapatos. También debe evitarse el contacto directo con camellos (los
cuales pueden cursar asintomáticos, pero pueden transmitir el virus a través de secreciones nasales u oculares, leche, orina y heces). Todos los
animales infectados, incluidos sus productos cárnicos, deben mantenerse fuera del mercado, y es preciso sepultarlos o destruirlos.
Las vacunas elegibles incluyen subunidades del RBD (dominio de unión al receptor), y proteína spike, DNA completo, vectores virales y vacunas de
virus enteros inactivados o vivos atenuados.
Alfaraj SH et al. Clinical predictors of mortality of Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERSCoV) infection: a cohort study. Travel Med
Infect Dis. 2019;39:48.
[PubMed: 30872071]
AlTawfiq JA et al. Asymptomatic Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERSCoV) infection: extent and implications for infection control: a
animales infectados, incluidos sus productos cárnicos, deben mantenerse fuera del mercado, y es preciso sepultarlos o destruirlos.
Las vacunas elegibles incluyen subunidades del RBD (dominio de unión al receptor), y proteína spike, DNA completo, vectores virales y vacunas de
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virus enteros inactivados o vivos atenuados.
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