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Autonoma de Guadalajara AC
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Diagnóstico clínico y tratamiento 2022

30­06: Enfermedades de transmisión sexual

Peter V. Chin­Hong; B. Joseph Guglielmo

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO

Todas las enfermedades de transmisión sexual (STD, sexually transmitted diseases) tienen un periodo subclínico o latente, durante el cual los
pacientes muchas veces se encuentran asintomáticos.

La infección simultánea con microorganismos múltiples es frecuente.

En todos los pacientes que quieren pruebas de enfermedades de transmisión sexual, se debe llevar a cabo búsqueda de sífilis y VIH.

Es importante notificar y tratar a la pareja para prevenir la transmisión ulterior y la reinfección en el caso índice.

GENERALIDADES
Las enfermedades de transmisión sexual más frecuentes son gonorrea*, sífilis*, condilomas acuminados por papilomavirus humano (HPV, human
papilloma), infección genital por clamidia*, infección genital por virus del herpes, vaginitis por tricomonas, chancroide*, granuloma inguinal,
escabiosis, infestación por liendres y vaginosis bacteriana (entre las mujeres que tienen relaciones sexuales con otras mujeres). Sin embargo, la
shigelosis*, la hepatitis A, B y C*, la amebiasis, la giardiasis*, la criptosporidiosis*, la salmonelosis* y la campilobacteriosis también se transmiten por
contacto sexual (oral­anal), sobre todo en varones que tienen relaciones sexuales con otros varones. Los virus tanto de Ébola como de Zika se han
vinculado con transmisión sexual. Tanto los contactos homosexuales como los heterosexuales son factores de riesgo para la transmisión del VIH (cap.
31). Todas las STD tienen periodos subclínicos o latentes que desempeñan una función importante en la persistencia prolongada de la infección o la
transmisión de una persona infectada (pero asintomática) a otros contactos. Con frecuencia participan varios microorganismos en una sola infección.

Estas infecciones de transmisión sexual se manifiestan de formas diversas, cada una de las cuales tiene un diagnóstico diferencial definido, lo cual
obliga a realizar los estudios diagnósticos correspondientes.

A. Úlceras genitales

Las causas comunes incluyen virus del herpes simple, sífilis primaria y chancroide. Otras posibilidades son linfogranuloma venéreo (cap. 33),
granuloma inguinal por Klebsiella granulomatis (cap. 33), así como lesiones por infecciones con virus de Epstein­Barr y VIH. Las causas no infecciosas
son enfermedad de Behçet (cap. 20), neoplasias, traumatismos, fármacos y sustancias irritantes.

B. Uretritis, con o sin secreción uretral

Las causas más frecuentes de secreción uretral comprenden Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. Estos microorganismos constituyen
fuentes habituales de prostatitis en varones con actividad sexual. Otras infecciones de transmisión sexual que causan uretritis son Mycoplasma
genitalium, Ureaplasma urealyticum y Trichomonas vaginalis. Una causa no infecciosa de uretritis es la artritis reactiva con uretritis.

C. Secreción vaginal

Las causas más comunes de vaginitis son las vaginosis bacterianas (por crecimiento excesivo de anaerobios, como Gardnerella vaginalis), candidosis y
T. vaginalis (cap. 18). Otras fuentes infecciosas menos frecuentes de vaginitis son los condilomas acuminados por papilomavirus humano y
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estreptococos del grupo A. Las causas no infecciosas son los cambios fisiológicos vinculados con el ciclo menstrual, sustancias irritantes y liquen
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plano. Si bien N. gonorrhoeae y C. trachomatis son causas habituales de cervicitis, rara vez generan secreción vaginal. Page 1 / 4
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*Se debe reportar a las autoridades de salud pública.
genitalium, Ureaplasma urealyticum y Trichomonas vaginalis. Una causa no infecciosa de uretritis es la artritis reactiva con uretritis.
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C. Secreción vaginal

Las causas más comunes de vaginitis son las vaginosis bacterianas (por crecimiento excesivo de anaerobios, como Gardnerella vaginalis), candidosis y
T. vaginalis (cap. 18). Otras fuentes infecciosas menos frecuentes de vaginitis son los condilomas acuminados por papilomavirus humano y
estreptococos del grupo A. Las causas no infecciosas son los cambios fisiológicos vinculados con el ciclo menstrual, sustancias irritantes y liquen
plano. Si bien N. gonorrhoeae y C. trachomatis son causas habituales de cervicitis, rara vez generan secreción vaginal.

*Se debe reportar a las autoridades de salud pública.

DETECCIÓN Y PREVENCIÓN
Todas las personas que solicitan una prueba para STD deben someterse a una detección sistemática para infección por VIH
mediante la prueba rápida para VIH (si no es posible dar seguimiento a los resultados obtenidos por métodos estándar) o por amplificación del ácido
nucleico seguida de un análisis serológico confirmatorio (si la infección primaria por VIH es una posibilidad), como se indica. En la actualidad, la mayor
parte de los algoritmos comienza con un inmunoanálisis de VIH­1/2 con antígeno/anticuerpo combinados y un inmunoanálisis que confirma la
diferenciación de anticuerpos del VIH­1/VIH­2. Los pacientes en los que se diagnosticaron y trataron STD (sobre todo clamidia o gonorrea, y
tricomonas en mujeres) tienen riesgo elevado de reinfectarse y se les debe alentar para someterse a la detección de STD tres meses después del
diagnóstico inicial de STD.

Los pacientes asintomáticos solicitan a menudo una detección de STD al momento de iniciar una nueva relación sexual. A tales individuos se les debe
ofrecer la prueba sistemática para VIH y la prueba serológica para hepatitis B. En mujeres con actividad sexual que no se han sometido a una detección
reciente, se recomiendan las pruebas de Papanicolaou y de amplificación de ácido nucleico en una muestra de orina para gonorrea y clamidia. Entre
los varones que tienen relaciones sexuales con otros hombres, se recomienda la detección adicional de sífilis, hepatitis A, gonorrea uretral, faríngea y
rectal, así como clamidia uretral y rectal. La amplificación de ácidos nucleicos se recomienda para analizar la presencia de gonorrea o clamidia. No
existen recomendaciones diagnósticas en varones heterosexuales para la detección de clamidia uretral pero esta debería considerarse en clínicas
para STD, en clínicas para adolescentes y en instalaciones correccionales. La periodicidad ulterior de la detección depende del riesgo sexual, pero la
mayor parte de las pruebas de detección debe ofrecerse al menos cada año a los adultos con actividad sexual (especialmente a los de 25 años y
menores). Los médicos deben valorar a los hombres y mujeres transgénero y realizar detecciones de STD, con base en la anatomía y conductas
sexuales del paciente. Si no hay inmunidad, se sugiere la vacunación para hepatitis B en todos los adultos con actividad sexual y la vacuna para
hepatitis A en varones que tengan relaciones sexuales con otros varones. A personas de nueve a 26 años de edad, se les debe ofrecer de rutina la
vacuna contra el virus del papiloma humano (9­valente).

Es difícil determinar con certeza el riesgo de desarrollar una STD después de un ataque sexual, dadas las tasas altas de infecciones basales y el
seguimiento deficiente. Las víctimas de ataques tienen una tasa basal alta de infección (N. gonorrhoeae, 6%; C. trachomatis, 10%; T. vaginalis, 15%; y
vaginosis bacteriana, 34%), y el riesgo de contraer infecciones como resultado del ataque es significativo, pero a menudo menor que la tasa
preexistente (N. gonorrhoeae, 6% a 12%; C. trachomatis, 4% a 17%; T. vaginalis, 12%; sífilis, 0.5% a 3%; y vaginosis bacteriana, 19%). Las víctimas
deben valorarse en las 24 h siguientes al ataque y deben practicarse pruebas de amplificación de ácido nucleico para N. gonorrhoeae y C. trachomatis.
Se obtienen secreciones vaginales para hacer una preparación húmeda para Trichomonas y cultivo, o para pruebas en el punto de atención. Si hay
flujo, prurito o mal olor, debe estudiarse un preparado en fresco en busca de Candida y vaginosis bacteriana. Además, debe obtenerse de inmediato
una muestra de sangre para pruebas serológicas de sífilis, hepatitis B y VIH. La exploración para seguimiento de STD debe repetirse en una a dos
semanas, ya que las concentraciones de microorganismos infecciosos tal vez no sean suficientes para producir un cultivo positivo al momento de la
exploración inicial. Si se administró tratamiento profiláctico (p. ej., inmunización contra hepatitis B posexposición sin inmunoglobulina de hepatitis B;
tratamiento contra infecciones por clamidia, gonorrea o por tricomona; y anticoncepción de urgencia), deben repetirse las pruebas solo cuando la
víctima tenga síntomas. Si no se administró profilaxis, se cita al individuo en una semana, de tal manera que cualquier resultado positivo pueda ser
susceptible de tratamiento. Después de las pruebas serológicas para sífilis e infección por VIH, las de seguimiento deben llevarse a cabo en seis, 12 y 24
semanas si las primeras fueron negativas. La utilidad del tratamiento de presunción es controvertida; algunos especialistas consideran que todos los
pacientes deben recibirlo y otros que debe limitarse a individuos en los que resulta imposible asegurar el seguimiento, o bien a quienes lo solicitan.

Aunque se ha informado seroconversión a VIH después de un ataque sexual cuando ese fue el único riesgo, se considera que la posibilidad es baja. El
riesgo de transmisión de VIH por coito vaginal o receptivo anal cuando se sabe que la fuente es positiva para el virus es de 1 por 1 000 y 5 por 1 000,
respectivamente. Aunque no se ha estudiado el tratamiento antirretroviral profiláctico en ese contexto, el Department of Health and Human Services
recomienda la profilaxis posexposición rápida con tratamiento antirretroviral altamente activo, siempre que la persona busque atención en las 72 h
siguientes al ataque, se sepa que la fuente es positiva al VIH y la exposición conlleve un riesgo considerable de transmisión.

Además de realizar estudios de detección en los pacientes asintomáticos con STD, existen medidas adicionales para prevenir la transmisión ulterior,
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como el estudio de las parejas sexuales y la administración de vacunas contra las STD prevenibles, a los sujetos en riesgo; otra conducta es el uso del
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preservativo, masculino y femenino, además de circuncisión en el caso de varones. Se ha observado que la circuncisión de varones adultos disminuye
la transmisión de VIH en 50% y del virus del herpes simple en 30% en parejas heterosexuales en el África subsahariana. Por cada paciente existen uno o
más contactos sexuales que necesitan diagnóstico y tratamiento. Una medida importante para prevenir la transmisión ulterior y la reinfección del caso
riesgo de transmisión de VIH por coito vaginal o receptivo anal cuando se sabe que la fuente es positiva para el virus es de 1 por 1 000 y 5 por 1 000,
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respectivamente. Aunque no se ha estudiado el tratamiento antirretroviral profiláctico en ese contexto, el Department of Health and Human Services
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recomienda la profilaxis posexposición rápida con tratamiento antirretroviral altamente activo, siempre que la persona busque atención en las 72 h
siguientes al ataque, se sepa que la fuente es positiva al VIH y la exposición conlleve un riesgo considerable de transmisión.

Además de realizar estudios de detección en los pacientes asintomáticos con STD, existen medidas adicionales para prevenir la transmisión ulterior,
como el estudio de las parejas sexuales y la administración de vacunas contra las STD prevenibles, a los sujetos en riesgo; otra conducta es el uso del
preservativo, masculino y femenino, además de circuncisión en el caso de varones. Se ha observado que la circuncisión de varones adultos disminuye
la transmisión de VIH en 50% y del virus del herpes simple en 30% en parejas heterosexuales en el África subsahariana. Por cada paciente existen uno o
más contactos sexuales que necesitan diagnóstico y tratamiento. Una medida importante para prevenir la transmisión ulterior y la reinfección del caso
índice es el tratamiento inmediato de los contactos mediante administración de antibióticos al caso índice para que este lo distribuya a sus contactos
sexuales (tratamiento suministrado por el paciente).

Nótese que los espermicidas vaginales y los preservativos con nonoxinol­9 no confieren protección adicional contra las STD. El inicio temprano del
tratamiento antirretroviral en sujetos infectados por VIH puede prevenir la adquisición de VIH en un compañero sexual no infectado. Asimismo, la
profilaxis antes del contacto con una píldora diaria que contiene emtricitabina y tenofovir disopropxilo fumarato (TDF) ha demostrado ser efectiva
para prevenir la infección por el VIH entre hombres de alto riesgo que tienen sexo con otros hombres, mujeres heterosexuales y hombres, mujeres
transgénero y mujeres que se inyectan drogas.

CUÁNDO REFERIR
Pacientes con un diagnóstico nuevo de VIH.

Sujetos con STD persistentes, resistentes o recurrentes, en especial cuando se sospecha falta de respuesta al tratamiento.

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