FISIOLOGIA DEL DOLOR

Dolor:experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a daño real o

potencial a un tejido, o descrito en término de dicho daño - IASP

Nociceptor

Nociceptor:terminaciones periféricas de las fibras aferentes que inician la

sensación de dolor.

En función de su localización y distintas características se distinguen 3 grupos:

1. cutáneos
a. mecánico
b. térmico
 c. químico
2. músculo-articulares
3. viscerales

Por microneurografía se detectó que existen nociceptores capaces de responder

exclusivamente a un estímulo. (monomodales)

Nociceptor, se clasifica de acuerdo al tipo de fibra que lo constituye:

● Nociceptores músculo-articulares:
○ fibras A δ:
■ responden a iones K, Bradicinina y Serotonina (sustancias
liberadas en tejidos lesionados)
■ contracciones sostenidas de fibras musculares
○ Fibras C
■ responden a presión, calor e isquemia muscular
● Nociceptores viscerales
○ menos conocidos
○ escasa accesibilidad
○ nociceptores de alto umbral
■ activan por estímulos nocivos
○ nociceptores silentes
■ activan por inflamación
○ nociceptores amplio rango
■ desde estímulos inocuos hasta nocivos
○ el tipo de estímulo que despolariza varía de acuerdo al órgano en el
que se encuentra
● Órgano-estímulo
● corazon ---> quimico
● pulmon ---> vasoconstricción, congestión y edema
● vías respiratorias ---> estimulo mecanico y quimico
● vías biliares ---> distensión, contracción e hipertensión
● tracto genitourinario ---> tracción, distensión e irritación

● NO solo tienen función receptora si no que son capaces de liberar

neurotransmisores por “activación antidrómica”
Se liberan en la cercanía de los vasos sanguíneos de pequeño calibre e inducen
vasodilatación y extravasación plasmática, con aparición de edema.

● El nociceptor se activa y libera sustancias de forma anterógrada y retrógrada,

ocasionando un aumento de la inflamación.
● 4 procesos de la nocicepción
○ Transducción:
■ proceso de activación de las fibras sensoriales A δ y C en las
que un estímulo determinado se transforma en potencial de
acción y es transmitido hasta el Asta Posterior de la Medula
Espinal.

■
■ Una vez producida la transducción, el potencial de acción viaja
por los axones de fibras C y A δ hasta el ASTA DORSAL DE LA
 MÉDULA ESPINAL

■ Respuesta inflamatoria
● señal nociva intensa o duradera desencadena un
mecanismo para defender al organismo

■ Cascada de ac. Araquidónico

● cuando se activa el sistema inmune y el ac. araquidónico
está libre en citoplasma es atacado por enzimas
llamadas ciclooxigenasas
● se une a ellas y forma:
○ tromboxanos
○ leucotrienos
 ○ prostaglandinas

○ Transmisión
■ envío de la información codificada como actividad
electrofisiológica desde la periferia hasta el cerebro, pasando
por los nervios periféricos, la médula espinal, el tallo cerebral, el
tálamo y finalmente por centros especializados en la corteza
cerebral.
■ La información nociceptiva se transmite por la raíz posterior del
asta posterior de la médula espinal.
■ la fibras A delta y C, aunque lleguen a un nivel muy específico
de la columna vertebral, generalmente no ingresan a la médula
espinal a través de este nivel, sino que suben de uno a cuatro
segmentos; la estructura por la que suben estos axones se les
conoce como TRACTO DE LISSAUER.
■ Asta posterior de la médula espinal
● Estas aferencias nociceptivas terminan en las láminas I,II
y V. Centro fundamentalmente de integración de
 información nociceptiva.

1. desde la neurona de 1er orden se liberan sustancias excitadoras

a. sustancia P
b. glutamato>> mediador del dolor más importante>>> NMDA
2. que activan el proceso de transmisión en la neurona de 2do orden hacia el
TÁLAMO donde se conecta con la neurona de 3er orden (corteza
somatosensorial)
3. transmisión desde la médula espinal hasta el tálamo: después de que A delta
y C hacen sinapsis con las neuronas, dan origen a fibras largas que se
dirigen hacia el encéfalo por las columnas antero laterales en dos fascículos:
a. NEOESPINOTALAMICO (DOLOR RÁPIDO)
b. PALEOESPINOTALÁMICO (DOLOR LENTO)
■ transmite el dolor procedente de las fibras periféricas de tipo C y
algunas de tipo A delta
■ las terminales de las fibras para el dolor de tipo C que entran en
la médula espinal segregan los transmisores glutamato y
sustancia p
■ el dolor lento crónico se localiza en área amplio
● activación de canales iónicos:
○ produce transmisión del potencial de acción y provoca liberación de
mediadores de la inflamación.
○ provocan fenómenos eferentes cutáneas como enrojecimiento y
tumefacción.
○ Modulación
■ la actividad neuronal puede inhibir o favorecer la transmisión del
dolor
■ la modulación periférica del dolor ocurre a nivel nociceptivo
■ la modulación central puede tanto facilitar como inhibir el dolor.
■ MODULACIÓN PERIFÉRICA
● Cuando tenemos una lesión, se activan los leucocitos y
se da la liberación de muchas sustancias como
serotonina, histamina, bradicinina y las prostaglandinas,
estas activan nociceptores más sensibles ante estímulos
muy pequeños y también ocasiona inflamación.
● hiperalgesia primaria>>>> forma de modulación más
elemental
○ Percepción
■ es el proceso final por el que la transducción, la transmisión y la
modulación interactúan con la psicología del paciente para crear
la experiencia emocional y, como tal, subjetiva que se percibe
como dolor
■ dolor NO es igual que nocicepción, nocicepción es la respuesta
a la estimulación de los nociceptores.
■ SENSIBILIZACIÓN PERIFÉRICA:
● El constante estímulo químico (PG 's, Brad, Cit) de las
terminaciones del nociceptor disminuye el umbral de
transmisión, por lo que la activación de la transmisión de
una señal de daño/peligro se inicia con menor cantidad
 de estímulo.

■ SENSIBILIZACIÓN CENTRAL
● “mecanismo de despolarización medular y cortical, ante
estímulos subumbrales ocasionados ante presencia
sostenida de estímulo de daño”
● cuando el estímulo periférico es receptivo
○ a nivel del SN central se pueden activar cambios
sistemáticos en su estructura y función:
■ disminución en la integridad de la materia
gris y blanca
■ alteración de neurotransmisores
■ disminución de la inhibición descendente
● alodinea e hiperalgesia
 ● Teoría de la compuerta:
○ “estimulación de mecanorreceptores de bajo umbral en la piel”
○ Frotar zona dolorosa para aliviar el dolor produce activación de las
fibras Aβ que ejercen acción de inhibición de la actividad de las
neuronas.
○ Equilibrio entre los mecanismos excitatorios e inhibitorios
● Tolerancia dolorosa
○ el mayor grado de dolor que el sujeto está preparado para tolerar
○ “el dolor se trata identificando y resolviendo su causa, NO solo
callando”

TAXONOMÍA DEL DOLOR

● “una experiencia sensorial o emocional desagradable, asociada a la lesión

tisular presente o potencial, o que se describe en términos de dicha lesión”
● ruptura de conexión dolor y daño tisular
● relaciona aspectos fisiológicos y subjetivos, emocional, psicológico e
individual
● DOLOR AGUDO
○ “compleja experiencia desagradable con factores sensoriales,
perceptivos y emocionales, con cierta respuesta autonómica asociada,
junto a un componente psicológico, emocional y de comportamiento
como respuesta a un trauma tisular”
 ○ Los factores psicológicos tienen una profunda influencia en la
experiencia de dolor agudo, con raras excepciones, este no se debe a
influencias ambientales.
○ respuesta normal, fisiológica y predecible, a una agresión química,
física o traumática.
○ estimulación nociceptiva por lesión y/o enfermedad de la piel,
enfermedad de la piel, estructuras somáticas profundas y viscerales.
○ proceso de curación y cicatrización a los tejidos
○ NO EXCEDE LOS 3-6 MESES (bonica duración y calidad de patología
subyacente) <12 semanas.
○ recurrente
○ fundamental para la supervivencia del hombre
○ CARACTERÍSTICAS
■ secundario a una lesión tisular real
■ constituye un sistema de alarma de primer orden
■ curso temporal discurre al proceso de reparación
■ desaparece al cicatrizar tejidos
■ es un síntoma de enfermedad
○ fisiopatologicamente:
■ secundario a la activación de nociceptores presentes en la zona
de lesión.
■ presenta características propias del elemento que genera la
lesión
■ su persistencia puede llevar a una cronificación de este
● DOLOR CRÓNICO
○ persistente más de tres meses desde el momento de la agresión
tisular
○ persistencia temporal más allá de la reparación tisular
○ ser secundaria a cambios fisiopatológicos que se producen en el
sistema nociceptivo
○ constituye una enfermedad en sí
● La diferencia fundamental entre el dolor agudo y crónico no reside en el
aspecto temporal en sí; sino en la naturaleza de los fenómenos y los cambios
a los que este puede llegar a dar lugar.
● tipos de dolor atendido a la fisiopatología:
○ dolor nociceptivo
■ somático: es aquel cuyo origen es la información nociceptiva
procedente de cualquier tejido que constituye la estructura del
cuerpo.
■ todas las estructuras no viscerales del cuerpo
■ causa más frecuente de consulta
■ los nociceptores:
● los nociceptores son un grupo especial de receptores
sensoriales capaces de diferenciar entre estímulos
inocuos y nocivos
● son terminaciones periféricas de las fibras aferentes
sensoriales primarias. Reciben y transforman los
estímulos locales en potenciales de acción que son
transmitidos a través de fibras aferentes sensoriales
primarias hacia el SNC
● el umbral de dolor de estos receptores no es constante y
depende del tejido donde se encuentre. Se distinguen 3
tipos de nociceptores:
1. nociceptores cutáneos:
■ presentan un alto umbral de estimulación y
solo se activan ante estímulos intensos y no
tienen actividad en ausencia de estímulo
nocivo.
■ nociceptores A-delta situados en la dermis
y epidermis. Son fibras mielínicas con
velocidades de conducción alta y solo
responden a estímulos mecánicos
 ■ nociceptores c amielínicos, con velocidades
de conducción lenta. Se sitúan en la dermis
y responden a estímulos de tipo mecánico,
químico y térmico, y a las sustancias
liberadas de daño tisular.
2. nociceptores músculo-articulares:
■ en el músculo, los nociceptores A-Delta
responden a contracciones mantenidas del
músculo, y los de tipo C, responden a la
presión, calor, e isquemia muscular. En las
articulaciones, también existen estos dos
tipos de nociceptores y se sitúan en la
cápsula articular, ligamentos, periostio y
grasa, pero no en el cartílago.
■ visceral:el que viene de los órganos internos
● corazón, grandes vasos, vías respiratorias, aparato
digestivo, aparato urinario
● en la efectividad del componente agudo
● puede generar retraso
● Es un dolor profundo, mal localizado y cuya transmisión
se realiza por fibras vegetativas, preferentemente del
sistema simpático.
● la estimulación nociceptiva visceral no siempre conlleva a
un cuadro álgico, oscilado de la simple molestia o
pesadez al dolor intenso y surge principalmente por la
afección de las serosas pleurales y peritoneales.
● 5 características se deben cumplir:
1. no todas las vísceras generan dolor
2. no siempre se asocia a un estímulo nocivo o
agresivo (distensión +, cortes o quemadura -)
3. dolor visceral se caracteriza por ser difuso y mal
localizado
4. se acompaña de un dolor referido según la
localización
5. capaz de desencadenar respuestas reflejas
vegetativas
● Aferencias nociceptivas al SNC
○ Las fibras aferentes de los nociceptores tienen sus cuerpos celulares
en los ganglios raquídeos o de la raíz dorsal, alcanzando la médula
 espinal a través de las raíces dorsales, terminando en la sustancia gris
del asta posterior medular.
○ Este recorrido es el correspondiente a las neuronas de primer orden y
en la transmisión sensitiva, se denomina primera neurona sensorial. La
sustancia gris está diferenciada en diez láminas o capas (capas de
Rexed).
○ Las fibras A- δ cutáneas terminan fundamentalmente en las láminas I y
V, y las fibras tipo C terminan en la lámina II (sustancia gelatinosa), y
en menor proporción en la lámina I y III. Las fibras procedentes de los
nociceptores musculares y articulares sinapsan en las láminas I, V yVI,
y los nociceptores viscerales de tipo C, en las láminas I, V, y X.
● Vias ascendentes
○ Una gran proporción de las neuronas nociceptivas de la médula
espinal envía sus axones a centros supraespinales, bulbares y
talámicos: el complejo medular reticular, el complejo reticular
mesencefálico, la sustancia gris periacueductal, y el núcleo
ventroposterolateral del tálamo.
○ La mayor parte de la información se transmite por vías cruzadas
ascendentes situadas en la región anterolateral de la médula espinal,
aunque también existen fibras que ascienden homolateralmente.
○ Los fascículos ascendentes mejor definidos anatómicamente son:
■ espinotalámico
■ espinoreticular
■ espinomesencefálico
● DOLOR NEUROPATICO
○ Es una forma de dolor crónico iniciado o causado por lesión del S.N,
periférico o central.
○ IASP, ( protocolo de Kyoto) Lesión o enfermedad que daña al sistema
somato sensorial periférico o central y depende de mecanismos
fisiológicos o patológicos.
● Fisiopatología
○ Se manifiestan las lesiones del tejido neural, a través de signos y
síntomas dado por una colección de situaciones clínicas.
○ Participan fenómenos de hiperexcitabilidad convirtiéndola en un
fenómeno múltiple y dinámico, constituido por un conjunto de síntomas
positivos y negativos.
○ Plasticidad neuronal periférica y central.
○ médula espinal, corteza somato sensorial y vías inhibitorias
descendentes.
● SÍNTOMAS POSITIVOS
○ Espontáneos, sin necesidad de estímulo.
■ Parestesia
■ Disestesia
○ Signos Evocados ( estímulos desencadenados)
■ Hiperalgesia
■ Alodinea
■ Hiperpatía
● SIGNOS NEGATIVOS
○ Hipoalgesia
○ Hipoestesia
○ Anestesia
○ Recordar: En el dolor Neuropático el comportamiento del sistema
Nociceptor está alterado lo que explica la presencia de síntomas de
Hiperexcitabilidad en ausencia de lesión
● fisiologia del dolor neuropático
○ Es una respuesta anormal e implica cambios en la fisiología de la
respuesta.
■ dolor de origen central (ej. accidente cardiovascular, esclerosis
múltiple).
■ dolor de origen periférico (ej. neuropatía diabética, neuropatía
inducida por agentes quimioterapéuticos).
○ El dolor neuropático se genera como resultado de cambios que
ocurren en la transmisión normal del impulso doloroso.
■ ganglio de la raíz dorsal (GRD),
■ en el asta posterior de la espina dorsal y
■ en la corteza somatosensorial (S1)
● correlaciones clínicas
○ El dolor neuropático tiene dos características principales: es
espontáneo y persistente en ausencia de la noxa que le dio origen.
○ Puede ser desencadenado por estímulos no dolorosos (alodinia) o por
estímulos dolorosos de baja intensidad (hiperalgesia).
○ Frecuentemente se acompaña de sensaciones espontáneas no
dolorosas (parestesias).
○ La hiperalgesia puede afectar el área de la lesión (hiperalgesia
primaria) debida a la sensibilización de nociceptores de la zona
inicialmente dañada.
○ La hiperalgesia puede extenderse a la región que rodea al área
inicialmente dañada(hiperalgesia secundaria) y ser desencadenada
por estímulos mecánicos.
○ La hiperalgesia depende de la sensibilización de las neuronas
centrales.
ANAMNESIS Y ESTUDIO CLÍNICO
DOLOR NEUROPATICO. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS

● ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS:
○ Los más eficaces son los que inhiben la recaptación de serotonina y
noradrenalina:
■ amitriptilina y clomipramina.
● Evaluación del dolor:
○ El dolor constituye una patología prevalente y que, por lo tanto,
requiere un seguimiento y un tratamiento reglado.
○ Métodos de evaluación:
■ anamnesis: H.C completa.

La información de dolor siempre tiene un nivel subjetivo y

característico según la expresión del paciente “ la cual debe
aceptarse y aclararse. ” Y es necesario “dirigir” la entrevista
para abordar el cuadro álgico.

■ Se debe dirigir en forma ordenada la entrevista:

● Métodos verbales
○ N.O.P.Q.R.S.T
■ N number- número de cuadros dolorosos
■ O oncet-Origin- inicio o momento cuando empieza el dolor.
■ P Provocación o Palliation
 ■ Q quality – cualidades o características
■ R radiación
■ S Severity
■ T timing

● ESCALA ANÁLOGA VISUAL EVA

○ La Escala Visual Analógica (EVA) permite medir la intensidad del dolor
que describe el paciente con la máxima reproducibilidad entre los
observadores.
○ Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos
se encuentran las expresiones extremas de un síntoma.
○ En el izquierdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el
derecho la mayor intensidad. Se pide al paciente que marque en la
línea el punto que indique la intensidad y se mide con una regla
milimetrada. La intensidad se expresa en centímetros o milímetros.
○ La valoración será:
■ 1 Dolor leve si el paciente puntúa el dolor como menor de 3.
■ 2 Dolor moderado si la valoración se sitúa entre 4 y 7.
■ 3 Dolor severo si la valoración es igual o superior a 8.
TX FARMACOLÓGICO Y ANALGESIA MULTIMODAL

● escalera analgesica
○ En 1986 la OMS presentó la escalera analgésica como marco de
referencia para que los médicos pudieran desarrollar un plan de
tratamiento adecuado para el manejo del dolor en pacientes con
cáncer.
○ Diseñada al inicio para atacar el dolor por cáncer
○ En la actualidad se usa como referencia para el tratamiento de dolor
agudo, crónico no oncológico y crónico oncológico.
○ NUNCA deben utilizarse dos medicamentos de la misma categoría
simultáneamente
● Pautas básicas
○ Vía Oral es la vía de elección >> menos incapacita
○ Seguida La Vía Subcutánea
○ Reloj en mano
○ Indicar dosis según vida media y tiempo de acción para evitar periodos
de dolor o sobredosificación
○ La dosis “correcta” es la que alivia el dolor (sin efectos secundarios)
○ Escribir indicaciones detalladamente, con nombre y finalidad (ej:
náuseas, dolor, estreñimiento)
○ USAR ADYUVANTES
■ importante tratar alteraciones del sueño(ansiedad, depresión,
miedo)
■ Prevenir y tratar efectos secundarios
○ Evitar Placebo :
■ Placebo: “Una forma de terapia médica, o una intervención
destinada a simular la terapia médica, que al tiempo que se
utiliza se cree inespecífica para la condición a la cual se ofrece,
y que es utilizada por su efecto psicológico o para eliminar
sesgos del observador en un estudio experimental”

● ANALGESICOS
○ analgesicos NO opioides
○ opioides débiles o fuertes
○ adyuvantes de la analgesia
● analgesicos NO opioides
■ Más prescritos y usados por la población con dolor
■ Automedicación, abuso y efectos secundarios
■ AINES inhibidores de COX 1 y COX 2

● AINES como antiinflamatorios

○ Disminuye la síntesis de prostaglandinas que sensibilizan
a los nociceptores y mediadores antiinflamatorios
○ Acción antiinflamatoria relacionada con inhibición de la
COX1 y COX 2
○ Los COXIB ́s inhiben selectivamente la COX 2
● AINES como analgesicos
○ Eficaces contra el dolor leve y moderado
○ NO efectos adversos en SNC
○ Eficaces en procesos con mayos síntesis de PG ́s.
● AINES como antipiréticos
○ Inhibidores de síntesis de prostaglandinas en el
hipotálamo
○ Temperatura corporal regulada por centro localizado en
hipotálamo que garantiza equilibrio entre pérdida y
producción de calor
○ fiebre = desequilibrio en “termostato”
● EFECTOS ADVERSOS:
○ EVITAR uso prolongado más de 2 semanas o deben
rotarse para evitar daño al órgano blanco.

● TECHO ANALGESICO
○ Tope de efecto analgésico a cierta dosis. Al sobrepasar
esa dosis, no mejorará el efecto analgésico, pero
aumentarán los efectos secundarios.
○ Utilizar un solo AINE (si hay componente inflamatorio)
○ Combinar con paracetamol
PARACETAMOL

● DOSIS: de 10-15 mg por kg cada 6-8 hrs, hasta un máximo de 3 gramos al

día.
● Efectos secundarios:
○ Poco frecuentes < gravedad máximo de 3 gramos al día. ❑Necrosis
hepática >4g ❑Agranulocitosis,pancitopenia, trombocitopenia
❑Nefritis intersticial
■ Intoxicación aguda
■ Aumento de bilirrubinas e ictericia
■ Encefalopatía hepática que puede conducir a coma y muerte.
● tratamiento sobredosis:
○ Vaciado y lavado gástrico con carbón activado (sólo si apenas se llevo
a cabo sobredosis)
○ Antídoto acetil-cisteína precursor de glutatión, ayuda al cuerpo a
regenerarlo para prevenir daño hepático.
● contraindicaciones:
○ alérgicos a paracetamol
○ insuficiencia hepática y/o renal
● útil
○ cefaleas, cuadros grupales febriles
○ alérgicos a salicilatos
○ enfermos con coagulopatías
○ en tx con anticoagulantes
○ pacientes asma, hiperuricemia
● pacientes crónicos y ancianos 2.3 gr al dia
METAMIZOL

● dosis: 10-30 mg/kg/cada 6-8 hrs IV o VO

● farmacología:
○ Buena absorción vía oral
○ Concentración sistémica máxima de 1-1,5 hrs que se acorta cuando se
ingiere en solución
○ Se distribuye por el organismo a favor del agua corporal
○ Semivida de 3-6 hrs (se duplica con la edad)
● uso clínico
○ Actividad analgésica
○ Dosis Max 6 gr (produce efectos comparables con dosis bajas de
opiáceos)
○ Actividad antipirética
○ Eficacia similar a ASS
○ No complicaciones hemorrágicas
○ Ejerce ligera acción relajante en músculo liso
● efectos secundarios
○ Agranulocitosis: provocada por anticuerpos antileucocitarios
específicos
○ Anemia aplásica: riesgo muy bajo
○ Acción en mucosa gástrica baja
● intoxicación:
○ Decaimiento, aturdimiento e hipotensión, alteraciones renales
○ Potencializa la acción de otros depresores del SNC
○ Aguda– Convulsiones y coma, paro respiratorio e insuficiencia
hepática
● OPIOIDES
○ Piedra angular del manejo del dolor por cáncer según la OMS
○ El consumo de Morfina per cápita a nivel nacional es muy bajo contra
las estadísticas de incidencia y prevalencia del cáncer en el país.
○ Consideraciones importantes
■ Dependencia física: Respuesta fisiológica a la abstinencia o la
descontinuación del fármaco en pacientes que los han recibido
de manera continua.
■ Tolerancia: Fenómeno farmacológico por el cual la exposición
crónica resulta en la necesidad de incrementar la dosis para
mantener un nivel óptimo de analgesia.
■ Hiperalgesia inducida por opioides: La administración repetida
de opioides conduce a una progresiva y duradera reducción del
umbral basal nociceptivo, pérdida del efecto antinociceptivo de
los opioides, signo negativo de la adaptación del sistema de
desensibilización.
○ funciones de los receptores
○
○ segundo escalón
■ OPIOIDES DE BAJA POTENCIA “DÉBILES”
■ TRAMADOL:
● DOSIS: .5 a 1 mg/kg/ cada 6 a 8 hrs. Si es IV pasa
diluido al menos en 100 ml de sol. salina 0.9% y al
menos en 10 min.
● Opioide Atípico Acción CENTRAL
● Inhibidor de la recaptura de Serotonina y Noradrenalina
● Dolor moderado a severo
● Dolor crónico, neuropático y postquirúrgico
● Principal efecto adverso: NÁUSEAS Y VÓMITOS
(asociar con antiemético en pacientes nuevos)
● Adyuvantes de la analgesia
○ Fármacos cuya acción farmacológica principal NO es la
analgesia, pero se emplean de manera complementaria para
aliviar el dolor y otros síntomas que lo acompañan.
○ optimizan la analgesia
○ solos insuficientes para controlar el dolor
○ criterios que deben incluir
■ 1. Aumentar el efecto analgésico
■ 2. Disminuir toxicidad de los analgésicos
■ 3. Reducir los requerimientos opiáceos
■ 4. Mejorar diversos síntomas asociados a los síndromes
dolorosos
■ 5. Combatir efectos adversos de los analgésicos
■ 6. Lograr alivio del dolor
■ 7. Tratar trastornos psicoafectivos concomitantes
○

○ tx de efectos colaterales de analgesia

■ PROTECCIÓN GÁSTRICA
■ LAXANTES
■ ANTIEMÉTICOS
■ ANSIOLÍTICOS
■ INDUCTORES DEL SUEÑO
■ OREXIGÉNICOS
○ neuromoduladores
● Terapia intervencionista
 ○ Incluyen:
■ Bloqueos e inhibiciones de la cadena simpática, nervios
craneales, raíces nerviosas periféricas
■ Vertebroplastias >>> inyección de polimetilmetacrilato dentro de
cuerpo vertebral para restaurar estabilidad mecánica mientras
reduce el dolor y síntomas neurológicos
■ Toxina botulínica: inyección en áreas musculares reduce dolor.
(Acción sobre placa mioneural y acetilcolina)
○ criterios para realización
■ Dolor localizado o regional
■ Analgesia parcial o fallida a medicación
■ Reacciones indeseables o efectos secundarios intolerables
■ Pacientes en espera de radioterapia paliativa con dolor
■ Dolor como CA pancreático (bloqueo esplácnico y/o celiaco)
■ Que no exista coagulopatía
■ De acuerdo familia y paciente.
● terapias psicologicas
○ Terapias cognitivo-conductuales efectivas para adultos mayores con
dolor crónico
○ Terapia de orientación --- para enfrentar dolor por cáncer y muerte
○ El delirium y deterioro cognitivo representan obstáculos para la
psicoterapia.
● terapias fisicas
○ Masajes: reducen espasmo muscular
○ Frío/Calor: aplicación local para inflamación
○ Modalidades electro físicas: estimulación nerviosa transcutánea
eléctrica (TENS) enfermedades neoplásicas
○ Ejercicio: mejora capacidad funciona

PX PEDIÁTRICO CON DOLOR

Valoración del dolor en niños

• Tipo de dolor que queremos medir.

• Edad del paciente con dolor.

• Presencia de discapacidad neurológica.

Valoración del dolor agudo en niños

• En los niños podemos utilizar escalas de autovaloración, ya sea para medir dolor
agudo o crónico.

• Utilizamos la escala visual análoga

Valoración del dolor híper agudo

• Durante los procedimientos: se asocia a cambios de comportamiento y fisiológicos.

• Se postula monitorización simpática y parasimpática;

• frecuencia respiratoria

• Pupilometria
• Cambios comportamentales.

Valoración del dolor crónico

• Mayor complejidad.

• Síntomas: físicos asociados a estrés emocional, depresión y ansiedad.

• Esta muy relacionado las escalas de calidad de vida con el control del dolor
crónico.

Escala de valoración del dolor crónico en pediatría

• Escala unidimensional de autovaloración del dolor crónico.

• Escalas funcionales para el dolor crónico.

– PEDQL

– FDI

Valoración del Dolor en Pacientes con Parálisis Cerebral (PC)

• Alteración neurológica motora que aparece en los 2 primeros años de vida y se

asocian a lesiones evolutivas.

• Sí además se asocia un déficit cognitivo, P por debajo de 50.

•Sinónimo de multi discapacitado:

-Limitaciones importantes de la percepción

-Comunicación

-Autonomía

•Los familiares forman parte importante en la evaluación del paciente al describir las
puntuaciones por medio de observaciones conductuales.

•Existen manifestaciones como las muecas o la risa que son manifestaciones de

dolor.

***Recordarse que 1 de cada 4 pacientes si puede contestar el cuestionario EVA***

Anamnesis y E.F

•Detallado interrogatorio:

-antecedentes

-tratamientos

-enfermedades

•En la primera visita se completa un cuestionario referido específicamente al dolor,

interrogatorio al niño, al colaborador o al familiar.

•Calificar el dolor en forma cualitativa dolor: -Localización

-Relación cognitiva

-Emotivo

-afectivo

Tratamiento NO farmacológico

• Abordaje Psicológico

• Fisioterapia y Rehabilitación

Escalera analgésica de la OMS

Tratamiento Farmacológico
Efectos secundarios:

• Comunes: náuseas, vómitos, estreñimiento, prurito (por liberación de histamina),

retención urinaria e íleo paralítico (por alteración de la función del músculo liso),
sedación (parte de su efecto terapéutico) y disfunción cognitiva (síntomas
confusionales, euforia).

Lineamiento para el uso de opioides en pediátricos

Analgésicos adyuvantes

• Son medicamentos que se utilizan habitualmente con otros fines terapéuticos, pero
que contribuyen al alivio del dolor asociados con los analgésicos primarios.

• Son de importancia en el dolor que responde parcialmente a los opioides; en

particular el neuropático o por compresión radicular.
Efectos secundarios

•Graves: El más temido es la depresión respiratoria, aunque esta es sumamente

rara cuando se utilizan los opioides a las dosis y velocidad de administración
recomendadas.

•Hipotensión si se administra en pacientes hipovolémicos.

•La tolerancia, dependencia física y adicción son raras en el tratamiento del dolor
agudo (<2-3 semanas) y no se utilizan dosis muy altas.

•Fármaco antagonista:

-Naloxona, indicado en caso de depresión respiratoria.

-Se recomienda monitorización del paciente mediante pulsioximetría

Técnicas invasivas del tratamiento del dolor

• Bloqueos neurológicos

• Intra articulares o Intramusculares

ATENCIÓN INTEGRAL DEL PX GERIATRICO CON DOLOR

Epidemiología

• Proceso fisiológico en el cual se presenta pérdida de las funciones orgánicas en

distintos grados
• Anciano= individuo >65 años

• Se prevé que para 2050 la cifra de ancianos ascenderá a casi 28.8 millones >
mujeres

• Hay repercusiones en la calidad de vida, sueño, apetito, entre otros.

Etiopatogenia del dolor en geriatría

Existen diversas causas de dolor, entre las cuales encontramos una alta prevalencia
de trastornos músculo-esqueléticos, incluyendo:

• Fracturas patológicas

• Cáncer

• Dolor por miembro fantasma

• Úlceras de presión y otras condiciones médicas

Principales síndromes dolorosos

Dolor osteoarticular
“Osteoartrosis degenerativa”

• Causa > frecuente de dolor

• Afecta a más del 80% ancianos

• Causa dolor, incomodidad y diversos grados de discapacidad

• También en patología reumática

Dolor de origen oncológico

• Primario o secundario a diseminación del tumor >70% sufren dolor por CA o TX

• 80% por tumor y 20% por tratamiento

Dolor lumbar

• Aproximadamente 30 % de personas >de 65 años lo presentan

• Puede ser por patología benigna o maligna

• Realizar HC minuciosa y exploración física

•Solicitar estudios de gabinete para descartar patología

Herpes zoster y neuralgia postherpética

• De los > frecuentes

• Incidencia entre 7 y 11 casos por 1.000 personas al año, en mayores de 65 años.

Neuropatía diabética
• Cerca de 60-70% de pacientes con DM la presentan

• La neuropatía periférica + común causa dolor o pérdida de sensación en los dedos

del pie, en los pies, las piernas, las manos y los brazos.

• La neuropatía autónoma causa cambios en funciones digestivas, intestinales y

vesicales, en la respuesta sexual y en la transpiración

• La neuropatía proximal causa dolor en los muslos, caderas o nalgas y produce

debilidad en las piernas.

Percepción del dolor

•Receptores del dolor

-50% de disminución en Corpusculos de Pacini -30% de disminución en

Corpusculos de Meissner No cambio en terminaciones nerviosas libres

•Nervios periféricos

-Disminución de fibras nerviosas por degeneración más en fibras del dolor, tacto y
temperatura.

•SNC

-Pérdida de las neuronas del asta dorsal -Disminución de los neurotransmisores

-Cambios mixtos en opioides endógenos

Cambios orgánicos en el anciano

Gastrointestinales

• Disminuye la salivación

• Disminución de la secreción de Bicarbonato

• Disminución de la acidez gástrica (hipoclorhidria)

➢Absorción deficiente de Vit . B12

• Motilidad disminuida----- estreñimiento mediado por opioides

• Riesgo mayor de hemorragia o perforación

Riñones

• Menor capacidad de filtración a partir de los 40 años

• Estudios demuestran que hay disminución de 1ml/ min/año en el aclaramiento de
creatinina

Hígado

• Prolongación de eliminación de fármacos

• Alteraciones de la absorción o disminución del flujo portal y arterial

• Patología hepatocelular

Sistema vestibular

• Con menor tolerancia a las modificaciones que generan algunos anticonvulsivantes

y neurolépticos, rutinariamente usados en esquemas analgésicos, favoreciendo la
aparición de vértigos de difícil manejo.

Médula ósea

Con mayor riesgo de mielosupresión a fármacos tóxico- medulares y a

procedimientos como la quimioterapia y radioterapia.

SNC

• Enfermedad/ Disfunción neurológica

➢AVC, EIT, demencia, trastornos en el movimiento

➢Demencia: Alzheimer 60% de los casos ➢Parkinson

Piel

• Con mayor sensibilidad de tipo dermorreactivo a la irradiación radioterápica.

Cambios cardiovasculares

•Elevación de TA e Hipertrofia ventricular izquierda

• Ateroesclerosis
• Descenso en la sensibilidad beta adrenérgica

• Mayores procesos trombóticos

Cambios respiratorios

• Hay una pérdida de la elasticidad pulmonar que condiciona una desviación de la

curva presión-volumen a la izquierda
Motivo de consulta

-aparición

-localización

-intensidad

-características

-irradiación

-agravante o atenuante

Consulta del paciente crónico

¿Hay afectación funcional?

¿Hay afectación emocional?

❖Tratamientos previos

❖Antecedentes personales patológicos

❖Antecedentes personales No patológicos (Digestión, Peso, Talla, Sueño)

Si los antecedentes y la EF son insuficientes , solicitar Laboratorio y gabinete.

Medicamentos inapropiados según criterios de Beer

➢Meperidina

➢Indometacina

➢Ketorolaco

➢AINE (valorar riesgo beneficio)

Uso temprano de opioides (mejor que efectos adversos con los AINEs)

Paracetamol

• 1ra elección en dolor leve a moderado

• Eficaz en dolor musculoesquelético

•Menor gastrolesividad, nefrotoxicidad e interacciones farmacológicas

• No hay diferencias de aclaramiento con la edad

•Dosis recomendada 2.3g en ancianos y pacientes de uso crónico. Puede haber

hepatotoxicidad

AINES
• Dolor musculoesquelético e inflamatorio

• CUIDADO ! en pacientes con aclaramientos de creatinina bajos y cardiópatas

• Complicaciones gastrointestinales

• AINE + WARFARINA aumenta riesgo de enfermedad hemorrágica ulcerosa

• CUIDADO ! en hipertensos >>> retención hídrica

• Cox 2 ELECCIÓN cuidado en pacientes con riesgo cardiovascular

Opioides

• Primera línea para dolor agudo y crónico oncológico

• Dolor moderado a severo

• Si dolor moderado comenzar con opioide menor como Tramadol o Codeína

• Revaluar al paciente para valorar la adherencia al tratamiento, los efectos

adversos y la seguridad y la responsabilidad en el uso de los mismos

• Monitorizar los efectos adversos secundarios tales como la sedación, la confusión

y el estreñimiento

•Evitar: meperidina (neurotóxico), codeína (nausea, estreñimiento importante) y

propoxifeno (cardiotóxico y sedante

•Preferible: Tramadol (gotas) buprenorfina (parches)

Opioides débiles

Codeína

-Dolor moderado

-Uso limitado

-Mayores efectos adversos y titulación de dosis adecuada

-Si no se controla el dolor con 360 mg/día, cambiar a opioide fuerte.

Tramadol

• Menores efectos adversos

• Interactúa con medicamentos antiepilépticos

• 20% menor de dosis en geriátricos

Opioides fuertes

Morfina

• Primera elección pero..

- Más metabolitos tóxicos

- Mas efectos adversos

•En ancianos se debe iniciar con 5mg/4 horas por vía oral.

Oxicodona

• Menos efectos adversos

•asociar a paracetamol

Buprenorfina

• Más seguridad

• Seguro en pacientes con IRC

•Tiene techo terapéutico con 3-5 mg/día.

Hidromorfona

• Dolor irruptivo

• Con tx previo y aumento del dolor

• No dar permanente, solo episodios

Fentanil

• Mejor eficacia contra dolor

• No dar en px que no han recibido ningún opioide

Adyuvantes

• EVITAR Antidepresivos Tricíclicos (cardiotóxicos, alargan tiempos de coagulación,

sumamente sedantes, colinérgicos)

- Amitriptilina - Imipramina

•Preferible:Anticonvulsivantes Gabapentina o Pregabalina

•Si es dolor crónico: Duloxetina, venlafaxina, sertralina

Consideraciones generales

❖Iniciar con la dosis terapéutica más baja

❖Incrementar de manera paulatina

❖Efecto deseado/sin efectos adversos

❖Valoración continua

❖Utilizarlos por corto tiempo y utilizando vía oral de preferencia.

❖Menos dosis al día, mejor apego

❖Evitar el PRN

❖Elección individualizada del medicamento

Tratamiento intervencionista

• Siempre que no obtengamos un beneficio adecuado con un tratamiento

farmacológico, o que los efectos secundarios del mismo sean excesivos, puede
plantearse un tratamiento intervencionista.

• Bloqueos Nerviosos: Diagnóstico y tratamiento. Si se sospecha que un nervio

transmite dolor de una estructura corporal, se puede bloquear dicho nervio, aliviando
el dolor.

•Radiofrecuencia: Consiste en administrar energía a través de un trócar o aguja

✓Radiofrecuencia convencional

✓Radiofrecuencia pulsada

• Cifoplastia o Vertebroplastias empleadas en aplastamientos vertebrales de causa

generalmente osteoporótica, Consiste en administrar cemento óseo en el cuerpo
vertebral aplastado (vertebroplastia) o mediante un balón a presión, aumentar la
altura de la vértebra aplastada (cifoplastia), y posteriormente rellenarla de cemento
óseo.

• Infiltración de Puntos Trigger, empleados en dolores miofasciales

• Esteroides Epidurales: Consiste en la administración de fármacos, generalmente

anestésicos locales y corticoides en el espacio epidural.

Se han empleado también en ancianos:

➢Estimulación Eléctrica Trans-cutánea (TENS)

➢Acupuntura

➢Rehabilitación, Fisioterapia

➢Hipnosis, Meditación,Relajación, Biofeedback

➢Musicoterapia para reducir el dolor

➢Terapia cognitivo-conductual, aunque en los ancianos puede ser más complicada

de utilizar. Ejercicios como caminar, natación o Tai-Chi pueden mejorar el dolor y la
función motora
DOLOR ONCOLÓGICO

fibras A fibras C

❏ Factor psicológico, social y espiritual: DOLOR TOTAL.

❏ Etiología del dolor: relacionado, asociado, relacionado con el tx e
independiente del cáncer.
Relacionado

● + frecuente 40-80%
● causado directamente por la enf

Asociado

● 10-25%
● dolor indirectamente a la enf
● independiente del tumor
● músculo esquelético, por encamamiento prolongado

Relacionado con el tx

● 20%
● asociado a la quimio o radioterapia
● dolor agudo post-traumático

Independiente del cáncer

● 3%
● relacionado con las enf coexistentes

DOLOR

Basal: presente en el 50% de los cánceres, independiente del estadio

Irruptivo o irruptor: espontáneo o de reposo incidental (75% mets óseas), duración

de 15-30 min, 3 o 4 episodios por día, inicio rápido de 3-4 min gravedad máxima, +
severo que el dolor de fondo.

NEOPLASIAS QUE + CAUSAN METÁSTASIS

➢ ca de mama 50-80%
➢ ca pulmón 30-50%
➢ coléctales 5-10%
EVALUACIÓN
GENERALIDADES DE ONCOLOGÍA

● 2da causa de mortalidad a nivel mundial

ETIOLOGÍA:

➔ carcinógenos físicos (luz UV)

➔ carcinógenos químicos (amoniaco, humo tabaco)
➔ carcinógenos biológicos (virus, bacterias, parásitos)

PATOGENIA

BIOLOGÍA MOLECULAR

→ Células tumorales: sobrevida, replicación y evasión de apoptosis.

→ Mecanismos de mantenimiento y reparación del ADN.

BIOLOGÍA DEL CRECIMIENTO TUMORAL

➔ tiempo de duplicación
➔ fracción de crecimiento
➔ producción y pérdida celular
ANGIOGÉNESIS: capacidad del tumor para inducir la proliferación de vasos
sanguíneos. mayor riesgo de metástasis y expansión rápida de células tumorales.

DX:

● HC
● EF
● Escala de Karnofsky
● Escala de Zubrod

DX Y ESTADIFICACIÓN ONCOLÓGICA

DX:

● Screening/tamizaje (debe tener una elevada SENSIBILIDAD)

● Biopsia después de un tamizaje positivo

DETECCIÓN

➔ observación
➔ palpación
➔ en región interna con procedimientos (endoscopia, estudios de gabinete y
lab)
➔ en población de alto riesgo ESTUDIOS GENÉTICOS

MARCADORES TUMORALES

❖ sirven para observar una

respuesta al tx
❖ limitada utilidad clínica:
baja sensibilidad/especificidad
 ESTADIFICACIÓN Tnm (Tumor, Nodes, Metastases)

TX Objetivo: curativo y paliativo

➔ local: cx, radioterapia

➔ sistémico: quimio, hormonoterapia, terapia dirigidas
➔ otros: tx de apoyo, cuidados paliativos
GENERALIDADES DEL TX ONCOLÓGICO

CX ONCOLOGICA

● tx local del cáncer

● efectivo en etapas tempranas, probabilidad de curación
● cx paliativa*
● proporciona tejido para dx
● reparación, reconstrucción y restauración de la función
● resección de focos metastásicos

QUIMIOTERAPIA

● sobre todas las células en división

● amplia toxicidad
● distintos esquemas y ciclos
● curativa y paliativa

Índice Terapéutico= toxicidad/eficacia

Índice terapéutico bajo o cercano a 1 → puede recibirla y si lo sobrepasa ya NO

puede.
RADIOTERAPIA

● tx local
● radiación ionizante
● tipos: externa, braquiterapia e interna
● curativa:

-Paliativa: dosis menores para reducir

síntomas

TERAPIA HORMONAL
TERAPIA BIOLÓGICA

● organismos vivos, sustancias procedentes de ellos

TERAPIA GENÉTICA

INMUNOTERAPIA:

● interferones (IFN) → bloquean la acción del virus

● interleuquinas (IL) → activan el sist inmunológico
● factores estimulantes de colonias (CSF) → incrementan las primeras lineas
de defensa
● anticuerpos monoclonales

ANTICUERPOS MONOCLONALES:

● estimulan la respuesta inmune contra el cáncer

● se unen a factores específicos de crecimiento celular para inhibirlos
● se unen a antígenos y estimulan otras vías de señalización hacia apoptosis

El gen de transferencia se aplica en: neuroblastoma, carcinoma broncogénico,

melanoma y sarcoma.
RADICALES LIBRES Y CÁNCER

Son sustancias que generan una lesión en el DNA, lo pueden lastimar o fraccionar.

→ tx se dan antioxidantes: neutralizan los radicales libres, NO tiene efectos

observados en cáncer.
URGENCIAS ONCOLOGICAS

❏ infrecuentes
❏ todo dolor no controlado es motivo de hospitalización
❏ tx analgesico: VO de elección, no combinar escalones, combinar + de 1
fármaco.

SX DE VENA CAVA SUPERIOR

● obstrucción: infiltrativa,
compresiva y trombótica
● zona más frecuente: mediastino
superior
● causas más frecuente: cáncer
broncogénico (x células
pequeñas 75%), tuberculosis y
masas benignas (15%)
● DX: TAC, Rx→ normal 16%,
ensanchamiento mediastínico
64%, derrame pleural 26% y masa hiliar derecha 12%. Broncoscopia,
cepillado bronquial y biopsia.

● TX: ------>

OBSTRUCCION DE VIAS AEREAS

● etiología: cuello, tiroides, paratiroides, esofago, traquea, pulmón y linfomas
● CC: disnea y sibilancias
● DX: rx de tórax, TAC
cuello y tórax, citología
de esputo, aspiración
con aguja fina y biopsia
de ganglios linfáticos

● TX --------------------------->
 DERRAME PLEURAL

● CC: tos no productiva,

<ruidos respiratorios,
malestar torácico, disnea y
<matidez a la percusión

● DX: EF, RX simple de tórax

AP y lateral (aprox. 50 ml)

←---------- TX

URGENCIAS GASTROINTESTINALES

● frecuente
● antecedente de tumor pélvico: ca colon y ca ginecologico
● secundario: cx previa, adherencias y hernia
● CC: distensión, vómito, náuseas, cólicos, borborigmos, dolor abdominal,
estreñimiento y parálisis intestinal
● DX: rx abdomen bipedestación y decúbito, niveles hidroaéreos, TAC
● EF: distensión, sensibilidad, ruidos hiperactivos y agudos

obstrucción unifocal: ca de colon

obstrucción multifocal: ca ovario, ca mama, carcinomatosis

TX------------------------------------------->
 HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL

● Hemorragia del tubo digestivo alto: varices esofágicas, desgarro de

Mallory-weiss, esofagitis, gastritis medicamentosa, trombocitopenia y úlcera
péptica.

URGENCIAS NEUROLÓGICAS

● Se dividen en superiores e inferiores

CURSO DE LA HIPERTENSIÓN → crecimiento tumoral → mayor presión IC →

disminuyen mecanismos de autorregulación → alteración de la respiración/hipoxia
→ lesión del tronco cerebral.

● SyS: cefalea, náuseas, vómito, diplopía, visión borrosa, trastornos del

equilibrio y convulsiones.
● EF: papiledema, rigidez de nuca, hemiparesia, ataxia, dificultad para el
cálculo, lenguaje o escritura.
● DX: TAC con contraste, RM (hidrocefalia, edema vasogénico y efecto de
masa), NO puncion lumbar.
● TX: “Si hay trastornos o la triada de cushing se debe intubar al px”
 ←TX

COMPRESIÓN MEDULAR: consecuencia de la expansión posterior de las

metástasis vertebrales o paravertebrales.
● secuelas: paraplejia/cuadriplejia, incontinencia.

←-- DX

TX ------------------------------------------->
MEDICINA PALIATIVA Y COMUNICACIÓN
Definición de medicina paliativa:
● Oxford textbook: la medicina paliativa se define como el estudio y el manejo
de los pacientes con enfermedades activas, progresivas, avanzadas, en
 quienes el pronóstico de vida es limitado y por lo tanto el principal interés se
centra en la calidad de vida de los pacientes.
● OMS: la meta de la medicina o cuidados paliativos es conseguir mejor calidad
de vida para los pacientes y sus familias; la medicina paliativa afirma la vida,
acepta la muerte como proceso natural, no pretende acortar ni alargar la vida,
proporciona alivio del dolor, y de otros síntomas que pueden ser estresantes.
● De modo general: “..También integra los aspectos psicológicos y espirituales
en el cuidado; por lo tanto, en conjunto es un sistema de apoyo para los
pacientes para vivir tan activamente como sea posible hasta el final de sus
días, y apoya a la familia durante el proceso de la enfermedad y también
durante el duelo”.
Principios:

Actitud médica ante la muerte

● tradicionalmente una vez que se establece el diagnóstico de enfermedad
terminal, suelen darse dos tipos de conductas:
○ abandono
■ “no hay nada que hacer”
■ el paciente requiere ayuda y cuidados en cualquier momento de
su enfermedad
■ autonomía
■ sistemas de salud: no les dan alternativas ni oportunidades a
los pacientes.
○ obtinacion terauetica
■ médico: “no se da por vencido”
■ tratamientos:
● desproporcionados
● no acordes con las posibilidades de mejoría de los
pacientes
● sufrimiento innecesario
● implican gasto institucional elevado
● la deficiencia de los sistemas de salud, implican un gesto institucional
elevado.
Enfermedad terminal
 ● criterios
1. Tratamiento sin respuesta deseada>>>> Procedimiento avanzado,
progresivo, incurable
2. No se espera que la sobrevida sea mayor a 6 meses, cuando el
paciente es declarado terminal>>>> numeroso síntomas y/o problemas
intensos, multifactoriales y cambiantes
3. Agotamiento físico y emocional>>>> gran impacto emocional en
pacientes, familia y equipo terapéutico.
Cuidados paliativos paciente crónico (Clasificación Kiely)

Paciente terminal criterios generales

Criterios no oncológicos
estado terminal
Datos clínicos objetivos
● Hipoalbuminemia <2.5
g/l persistente. INR >1.5 (cirrosis hepática)
● Malnutrición (pérdida > 10% peso en los últimos 6 meses; albúmina <25 g/l)
● Incapacidad física grave secundaria a la enfermedad (Karnofsky <40)
● Poliulcerados con inmovilidad irreversible
 ● Demencia (Reisberg 7): pérdida progresiva de la capacidad verbal (no emite
frases, si gruñidos). Incontinencia urinaria. Requiere asistencia total para el
aseo y la alimentación. Deambulación imposible. Signos neurológicos
generales y corticales.

Sedación paliativa
● Primaria: Cuando es la finalidad de la intervención terapéutica.
● Secundaria: Sedación obtenida con un efecto colateral de un farmaco.
Enfermos que ameritan apoyo paliativo

SIDA
● En un futuro va a ser considerada como una enfermedad crónica, más que
una enfermedad terminal
● Se puede vivir con ella, más que morir de ella.
● Aún no hay cura
 ● Candidatos a Cuidados Paliativos
Insuficientes orgánicos
● Que no son candidatos a trasplantes
● Insuficiencia hepática, cardiaca, renal y pulmonar
Padecimientos geriátricos
● Demencia Tipo Alzheimer
● Demencia vascular
● Demencia de cuerpos de Lewy
Enfermedad de motoneurona
● Esclerosis lateral amiotrófica y algunas enfermedades desmielinizantes,
● Van a ir deteriorando la fuerza y la capacidad funcional del paciente de
manera progresiva

Prevalencia sintomática

Objetivos y bases terapéuticas

● primer objetivo: Bienestar
● Estrategia
● Unidad a tratar: enfermo y familia
● promover AUTONOMÍA: paciente permanezca activo e independiente hasta
donde esto sea posible; durante el mayor tiempo mientras dura la
enfermedad.
● promover DIGNIDAD: preguntar específicamente a que se refiere.
Información y comunicación
Cuidados paliativos

MANEJO DE SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL ENFERMO TERMINAL

Control de síntomas
● Los pacientes en FFV pueden presentar múltiples síntomas, dependiendo de
la naturaleza y el estadio de su enfermedad. En el caso de los pacientes con
cáncer, la localización del tumor, su grado, extensión local y metástasis
determinan la sintomatología.
● los estudios sobre prevalencia de síntomas en pacientes en FFV presentan
una serie de problemas que dificultan su comparabilidad:
○ variabilidad en la definición de síntomas.
○ Uso de diferentes definiciones y escalas (algunas no validadas).
○ Estadio de la enfermedad (situación de agonía, por ejemplo).
○ Presencia de enfermedad oncológica, tipo de profesional que recoge la
información, ámbito de la atención (unidad especializada o atención
primaria).
○ La transición de los cuidados curativos a paliativos es a menudo
gradual, y debe basarse en las necesidades individuales de la persona
más que en un plazo concreto de supervivencia esperada.
● La Evaluación De Síntomas,tiene que realizarse de una forma global en el
contexto donde se realiza la atención, y teniendo en cuenta sus
repercusiones en la persona y en su entorno familiar.
● Es necesario que la valoración sea multidisciplinaria.
● La búsqueda intencionada de síntomas a través de preguntas dirigidas sobre
lo que preocupa o molesta al paciente puede favorecer una mejor valoración
del conjunto de síntomas.
● Los síntomas son cambiantes en el tiempo, debido a la evolución de la
enfermedad.
● A los efectos adversos de las terapias utilizadas (cirugía, radioterapia,
quimioterapia).
● Respuesta al soporte paliativo del equipo y a las propias vivencias del
paciente y sus cuidadores.
● Todo ello determina que la evaluación y revaluación constante del paciente y
de su entorno sea una necesidad y una característica esencial de los CP.
Valoración de síntomas. Uso de escalas
● El uso de escalas validadas puede ser una estrategia útil para estandarizar la
evaluación de síntomas y monitorizar la respuesta de una forma objetiva.
ESCALAS
● Las escalas MSAS, Rotterdam Symptom Checklist, Worthing Chemotherapy
Questionnaire, Oncology Treatment Toxicity Scale y The Computerized
Symptom Assessment Instrument son apropiadas para la valoración inicial y
seguimiento.
● Las de MDASI; ESAS (Edmonton), SDS CAMPAS-R y Condensed MSAS son
apropiadas para el seguimiento
● ESAS

● PaP score
● Karnofsky
○ objetivos de la escala de valoración funcional de Karnofsky
■ permite conocer la capacidad del paciente para poder realizar
actividades cotidianas.
■ es un elemento predictor independiente de mortalidad, en
patologías oncológicas y no oncológicas
■ sirve para la toma de decisiones clínicas y valora el impacto de
un tratamiento y la progresión de la enfermedad del paciente
■ Un Karnofky de 50 o inferior indica elevado riesgo de muerte
durante los seis meses siguientes.

● Escala de Barthel
○ Actividades básicas de la vida diaria
○ Evalúa la situación funcional de la persona mediante una escala que
mide las AVD (Actividades básicas de la vida diaria).
○ Es la más utilizada internacionalmente y es uno de los mejores
instrumentos para monitorizar la dependencia funcional de las
personas.
○ Evalúa 10 tipos de actividades y clasifica cinco grupos de
dependencia.
○ Su utilización es fácil, rápida y es la más ágil para utilizarla
estadísticamente.
○ Objetivos de la escala de Barthel
■ Evaluar la capacidad funcional
■ Detectar el grado de deterioro
■ Monitorizar objetivamente la evolución clínica
■ Diseñar planes de cuidados y de rehabilitación de forma
interdisciplinar
TRATAMIENTO DEL DOLOR
● El dolor es uno de los síntomas más frecuentes en los pacientes en FFV.
Puede afectar hasta al 96% de los pacientes con cáncer.
● Algunos autores han propuesto el concepto de dolor total para referirse: a la
suma de la sensación nociceptiva junto a los aspectos psicológicos, sociales
y espirituales de cada persona.
○ Los abordajes parciales de la persona con dolor pueden explicar
muchos fracasos en el tratamiento.
CUESTIONARIO BREVE DEL DOLOR
MJN
CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
Según su duración:
● Agudo: producido por estímulos nociceptivos somáticos o viscerales de inicio
brusco y corta duración.
● Crónico: dolor que persiste, sea cual sea su intensidad, más de un mes.
● Irruptivo: dolor de intensidad moderada o intensa que aparece sobre un dolor
crónico. Puede ser de inicio inesperado o previsible (desencadenado por
determinadas maniobras conocidas por el paciente).
Según su fisiopatología:
● Dolor somático: se produce por la estimulación de los receptores del dolor en
las estructuras musculoesqueléticas profundas y cutáneas superficiales.
○ Por ejemplo, el dolor óseo metastásico.
● Dolor visceral: causado por infiltración, distensión o compresión de órganos
dentro de la cavidad torácica o abdominal. Es frecuente que se asocie a
náuseas, vómitos y sudoración. También puede tener un componente
referido, manifestándose en lugares distantes al órgano que lo origina.
● Dolor neuropático: causado por lesión directa de estructuras nerviosas ya sea
por invasión directa tumoral, como consecuencia de la quimioterapia o por
infecciones en un paciente debilitado. (herpes zóster, etc.)
○ El paciente lo describe como sensaciones desagradables, quemantes
punzantes, o como sensación de acorchamiento, hormigueo, tirantez,
prurito o presión.
○ Puede llegar a ser de difícil control, ya que responde mal a los
analgésicos habituales.
DOLOR IRRUPTIVO
● “ Se define como una agitación transitoria de dolor que ocurre ya sea
espontáneamente o en relación a un disparador predecible o impredecible, a
pesar de estable, dolor de fondo controlado.”
● D.I es diferente de dolor de fondo; por lo tanto.
● Su tratamiento también es diferente.
● Otros términos como dolor "episódico" o "transitorio" han sido usado para
describir DI, pero estos no deben estar incorrectamente utilizado para
episodios de dolor en un paciente sin adecuada control del dolor de fondo, o
dolor justo antes de su próximo dosis (fracaso al final de la dosis')
DOLOR ÓSEO METASTÁSICO
● El dolor es la causa más común de presentación de las metástasis óseas.
● Se estima que dos tercios de las metástasis radiológicas cursan con dolor.
● Las metástasis óseas son muy comunes en las neoplasias de próstata,
mama y pulmón.
● Además del alivio del dolor, el tratamiento de las metástasis óseas tiene
como objeto la prevención de complicaciones, como la hipercalcemia, las
fracturas y las lesiones neurológicas
TERAPIAS ALTERNATIVAS Y COMPLEMENTARIAS
● Acupuntura
○ El tratamiento del dolor en pacientes con cáncer sin que puedan
extraerse resultados concluyentes.
● Musicoterapia
○ La RS de la Cochrane estudió el efecto analgésico de la música en el
dolor en general, incluyó también estudios en pacientes con dolor
oncológico. Encontró un efecto estadísticamente significativo en el
alivio del dolor y en la necesidad de analgesia, pero de importancia
clínica incierta.
● Aromaterapia y masaje
○ La RS Cochrane estudió ambas intervenciones en pacientes con
cáncer. Concluyen que existe limitada evidencia sobre su eficacia en la
ansiedad en los pacientes en C.P, sin hallazgos de pruebas suficientes
respecto a su efecto sobre el dolor.
ASTENIA Y ANOREXIA-CAQUEXIA
● Astenia
○ Estado que incluye cansancio ante mínimos esfuerzos, disminución de
la capacidad funcional, sensación de debilidad definida como la
sensación anticipada de incapacidad de iniciar cualquier actividad,
disminución de la capacidad de concentración, alteración de la
memoria y labilidad emocional.
○ Astenia es el síntoma más frecuente en CP; puede presentarse hasta
en el 90% de los casos.
○ La astenia puede tener un componente subjetivo individual muy
importante.
● La Anorexia, definida como falta de apetito, y la pérdida de peso pueden
acompañar a la astenia en estos pacientes.
● La Caquexia es el cuadro de desnutrición y pérdida de peso que puede
asociarse a la astenia, sobre todo en la fase final del paciente en CP
○ 80% de los pacientes oncológicos con enfermedad avanzada puede
presentar caquexia, debido a los cambios metabólicos que ocasionan
tanto las sustancias secretadas por el tumor como la respuesta
inmunológica al mismo.
● CAQUEXIA Y ANOREXIA:
○ Síndrome metabólico caracterizado por disminución o ausencia de
apetito ( anorexia ) con pérdida de masa muscular ( caquexia ).
○ Proceso frecuente en pacientes con cáncer, particularmente en fases
avanzadas, y que puede provocar diversos deterioros:
■ Capacidad funcional.
■ Autoimagen.
■ Autoestima.
■ Expectativa de supervivencia.
○ Etiología
■ el propio tumor: citoquinas, INFα, TNF otros factores tumorales
■ alteraciones mecánicas y funcionales
■ el tratamiento del tumor: quimioterapia Radioterapia
■ el síndrome de caquexia tumoral
○ Anemia
○ infecciones
○ insuficiencias de órgano
○ alteraciones endocrino ‐ metabólicas
○ fármacos: opioides, antihipertensivos, antieméticos.... factores
psicológicos
○ Comorbilidad
● ASTENIA, FATIGA Y DEBILIDAD
○ Uno de los síntomas dolorosos más comunes, asociado ó no con la
enfermedad terminal.
○ La evaluación incluye determinar en qué medida la fatiga interfiere con
el paciente para lograr sus actividades de la vida diaria. Revisar todos
los medicamentos recetados y no recetados, hidratación, alteraciones
del sueño, insomnio, dolor incontrolado u otros síntomas que sean
molestos para el paciente.
OBJETIVO Y MANEJO FARMACOLÓGICO DE CAQUEXIA Y ANOREXIA
● Manejo NO farmacológico
○ Prevención e identificación temprana.
○ Reconocer el impacto psicológico del paciente, brindar ayuda y
cuidados necesarios.
○ Dieta alimenticia basada en la tolerancia, capacidad y condiciones
específicas de cada paciente.
● Manejo farmacológico
○ Algunos medicamentos son limitados temporalmente debido a sus
efectos secundarios.
○ Mejoran la calidad de vida.
○ Efectos benéficos.
PREVALENCIA GLOBAL - CAQUEXIA
● Para-neoplásicos fase primaria 20- 40%.
● Fase avanzada de la enfermedad 70- 80%.
● Neoplasia pancreática y gástrica 83- 85%.
● Neoplasias de pulmón, próstata 54- 60%.
● Neoplasia de mama, sarcomas, linfomas 32-48%
CRITERIOS DE CIE-10 PARA ASTENIA TUMORAL
A. Cansancio Significativo, Disminución Energía ó aumento necesidad de
descansar: se requieren 5 o más de los siguientes:
● Debilidad generalizada.
● Poca motivación o desinterés por actividades habituales. Insomnio o
hipersomnia.
● Disminución de la capacidad de concentración. 31% Sueño poco
recuperador.
● Labilidad emocional.
● Dificultad para realizar tareas cotidianas.
● Problemas de memoria a corto plazo.
● Cansancio prolongado (horas) tras actividad física.
B. Los síntomas han de repercutir de forma significativa clínica y socialmente
sobre el paciente
C. Ha de existir evidencia de que los síntomas son consecuencia del cáncer o
de su tratamiento
D. Los síntomas no se deben a Comorbilidad psiquiátrica como depresión
mayor, trastornos de somatización o delirios

Los síntomas deben estar presentes todos o casi todos los días durante al menos
dos semanas del último mes.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ESTADO DESNUTRIDO

● Criterio menor
○ La disminución de la fuerza muscular y del índice de masa grasa
corporal
○ presencia de astenia
○ el aumento de los marcadores inflamatorios (IL-6)
○ anemia (Hb <12 g/dl)
○ hipoalbuminemia (albúmina < 3.2g/dl).ç
 ● Criterio mayor
○ Una reducción de peso superior al 10% global o del 5% en el último
mes, representa un criterio mayor para el diagnóstico de anorexia-
caquexia; IMC < 20.
***Es necesario que un criterio mayor esté asociado al menos a 3 criterios menores.

CUESTIONARIO DIAGNÓSTICO
● FAACT
○ Instrumento validado que proporciona una evaluación tanto cualitativa
como cuantitativa, para asistir a clínicos en probar terapias contra la
anorexia- caquexia.
○ El cuestionario está dividido en 39 ítems, de los cuales 12 (AC/S-12)
están relacionados con el aspecto nutricio.

MANEJO FARMACOLÓGICO
● Corticoesteroides:
○ Los corticosteroides de corta duración mejoran el apetito.
○ El efecto disminuye en 3 - 4 semanas posteriores a su utilización.
○ Control de náusea, sensación de energía y bienestar.
○ Una vez alcanzado el efecto deseado, es necesario reducir dosis
mínima efectiva.
○ TX:
■ Dexametasona 4 mg ó Prednisolona 30 mg administrados
durante la mañana.
■ Efectos secundarios:
● Retencion de liquidos
● Inmunodepresión
● Exacerbación de síntoma gástricos
● Pérdida de la densidad ósea
● Progestágenos
○ Estimulan el apetito y aumentan de peso en pacientes con cáncer.
○ Efecto más prolongado que el uso de corticoesteroides.
 ● Procinéticos
○ Utilizados para mejorar el tránsito intestinal, estimulando el vaciado
gástrico y relajación de los esfínteres.

Astenia, fatiga y debilidad: DEBE DE DETERMINARSE SI LAS CAUSAS SON

REVERSIBLES O IRREVERSIBLES
● Causas reversibles:
○ Medicamentos: Diuréticos, antihipertensivos.
○ Deshidratación.
○ Anemia.
○ Desequilibrio hidroelectrolítico.
○ Alteraciones del sueño.
● Causas irreversibles
○ Relacionadas por el proceso de la enfermedad terminal
TX NO farmacologico:
● Promover la conservación de energía mediante la adaptación de actividades
de la vida diaria al nivel de tolerancia del paciente.
● Terapia física y ocupacional para ayudar con evaluación, enseñanza y
dispositivos. Descontinuar medicamentos que no son apropiados.
● Optimizar la ingesta hídrica.
● Brindar al paciente la comodidad de descansar.
TX farmacológico:
● Esteroides: Pueden tener efectos benéficos.
● Psicoestimulantes: El metilfenidato se puede usar de forma segura en
paciente debilitado. Posibles efectos adversos, incluidos: temblores, anorexia,
taquicardia e insomnio.

CAQUEXIA TUMORAL

aproximaciones terapéuticas farmacológicas

DISNEA
● La disnea se define como una experiencia subjetiva de molestia para respirar
que consiste en sensaciones cualitativamente distintas que varían en
intensidad.
○ Su prevalencia en CP es elevada; puede alcanzar el 85% en los
pacientes con ICC y más del 90% entre los pacientes con EPOC.
● ValoracióndeladisneaenpacientesenC.P
○ Se recomienda, en general, valorar la intensidad de los síntomas
relatada por el paciente. puede utilizarse una escala visual analógica
para valorar la intensidad de la disnea o la efectividad de los
tratamientos.
 ● Ventilación no invasiva en px con enfermedades neurológicas motoras:
○ Existe evidencia procedente de estudios observacionales y series de
casos de que la ventilación no invasiva puede aliviar los síntomas,
prolongar la supervivencia y mejorar la calidad de vida en pacientes
con enfermedades neuróticas motoras en estadios avanzados.

TOS
● La Tos está presente en el 4%-86% de los pacientes con cáncer de pulmón y
en el 23%-37% en otros cánceres.
● En los pacientes con enfermedades crónicas pulmonares no malignas puede
presentarse en el 59% de los casos.
● Causas de tos en el px con cáncer avanzado

● Clasificación de los anti sanguíneos según grupo y mecanismo de acción

OBSTRUCCIÓN DE LA VENA CAVA SUPERIOR
● El síndrome de obstrucción de la vena cava superior (OVCS).
○ Se presenta por un compromiso de espacio a nivel del mediastino
debido a invasión tumoral primaria o metastásica.
○ La obstrucción se debe a adenopatías mediastínicas o a un tumor de
origen bronquial.
○ Entre el 2% y 4% de pacientes con carcinoma broncogénico
presentarán un OVCS a lo largo de su evolución.
○ El riesgo asciende hasta el 20% en el carcinoma de células pequeñas,
debido a su origen central bronquial .
○ Obstrucción de VCS
■ Infiltrativa
■ Compresiva
■ Trombótica
○ Zona más frecuente: Mediastino Superior
○ Causa más frecuente: Cáncer Broncogénico Células Pequeñas (75%)
Tuberculosis, Masas Benignas (15%)
○ Síntomas
■ Congestión craneofacial (50%)
■ Tensión en extremidades superiores (18%)
■ Disnea (63%)
■ Tos (24%)
■ Dolor torácico Disfagia
○ Signos
■ Ingurgitación yugular (66%)
■ Distensión de venas torácicas (54%)
■ Edema facial (46%)
■ Cianosis (20%)
■ Plétora facial (19%)
■ Edema de miembros escapulares (14%)
 ○ Tratamiento

● DX:
○ TAC****
○ Hallazgos radiológicos:
■ Radiografía normal (16%)
■ Ensanchamiento Mediastínico (64%)
■ Derrame Pleural (26%)
■ Masa Hiliar Derecha (12%)
● Dx etiológico
○ Recomendaciones
■ Citología de esputo
■ Toracocentesis
■ Cepillado bronquial y biopsia
■ Broncoscopia
● TX. Medidas de Soporte
○ Postural
■ Elevar cabecera de la cama
○ Oxigenoterapia
○ Diuréticos
○ Esteroide*
■ Hasta remisión del cuadro
○ Analgesia
○ Radioterapia (Total 30-50gy)
■ Alivio sintomático en 2 semanas (70%)
○ Quirúrgico
■ Stents intracava
DELIRIUM
● El delirium se define como un estado confusional agudo que resulta de una
disfunción cerebral difusa.
● Clínicamente se caracteriza por la alteración simultánea de la atención, la
percepción, el pensamiento, la memoria, la conducta psicomotora, la emoción
y el ritmo sueño-vigilia
● Es un problema frecuente en los pacientes en la FFV.
● Lo padece entre el 28% Y el 83% de estos pacientes.
● Varía según la población estudiada y los criterios diagnósticos utilizados, y es
más frecuente en los pacientes con cáncer.
INSOMNIO

● El insomnio es un trastorno heterogéneo que incluye la dificultad en la

conciliación del sueño (insomnio inicial), en el mantenimiento (insomnio
intermedio), el despertar demasiado temprano (insomnio tardío), y el sueño
no reparador.

ANSIEDAD
● Los pacientes con enfermedad avanzada se ven obligados a afrontar varias
agresiones psicológicas en poco tiempo
○ La mala noticia del diagnóstico de una enfermedad grave.
○ La posibilidad de la muerte a corto plazo.
○ La incertidumbre de cómo se desarrollará este proceso.
○ Los síntomas de la propia enfermedad (dolor, disnea, insomnio, los
efectos secundarios de los tratamientos, como alopecia, mutilaciones).
 ● Aproximadamente la mitad de los pacientes consigue afrontar estas
situaciones sin que sus reacciones psicológicas lleguen a cumplir criterios de
enfermedad mental. Sin embargo, la otra mitad desarrolla síntomas
constitutivos de un trastorno mental.
● La ansiedad es un estado de malestar caracterizado por la presencia de una
serie de síntomas somáticos, conductuales, cognitivos y emocionales.
○ Síntomas somáticos: tensión muscular, temblor, disnea, palpitaciones,
inestabilidad, sudoración anormal, diarrea, polaquiuria, etc.
○ Síntomas conductuales: irritabilidad, inquietud, etc.
○ Síntomas cognitivos: pensamientos negativos, miedo o preocupación
por el futuro.

DEPRESIÓN
● La depresión no es un estado normal en la fase final de la vida, sino una
enfermedad que complica las ya existentes y que no se diagnostica ni se
trata en la medida en que se debería.
● El diagnóstico de la depresión en CP es especialmente problemático. Las
manifestaciones de la enfermedad y de sus complicaciones y los efectos
secundarios de la medicación pueden dificultar el diagnóstico
● Diagnóstico aplicando los criterios DSM-IV modificados.
● La depresión es hasta tres veces más frecuente en los enfermos en CP que
en la población general.
○ En las diferentes series oscila entre el 3% y 77% de los pacientes
oncológicos.
○ 10%y82%delospacientesconSIDA.
○ Pacientes con EPOC o insuficiencia cardiaca pueden llegar al 70% .
○ En los casos de insuficiencia renal hasta el 50%.
SÍNTOMAS DIGESTIVOS: NAUSEAS Y VÓMITOS
● Las náuseas y los vómitos son un síntoma muy prevalente, que se presenta
en el 40-60% de los pacientes con cáncer avanzado y es el resultado de una
serie de estímulos y mediadores.

● El centro del vómito está localizado anatómicamente en la sustancia reticular

del bulbo, recibe estímulos de diferentes vías y es el que genera los
estímulos que desencadenan los vómitos. La activación del centro del vómito
se produce por receptores de histamina tipo 1 (H1) y receptores muscarínicos
de acetilcolina tipo 1 (M). Al centro del vómito pueden llegar estímulos,
fundamentalmente, de 4 puntos.
● El centro quimiorreceptor de la zona gatillo, situado en el cuarto ventrículo,
que recibe estímulos químicos procedentes de la sangre o el fluido
cerebrospinal (alteraciones metabólicas, opiáceos y otros fármacos). Los
receptores implicados son los de la dopamina tipo 2 (D2).
● Alteraciones viscerales: tracto gastrointestinal y corazón. Los estímulos se
generan en mecanorreceptores, quimiorreceptores o porque las células
enterocromafines del intestino liberan serotonina, que estimula los receptores
de la serotonina tipo 3 (5HT3), estímulos que se transmiten por el vago o el
glosofaríngeo hasta el centro del vómito.
○ Aparato vestibular. En la generación de los estímulos están implicados
los receptores de la histamina (H1) y de la acetilcolina (M).
○ Sistema nervioso central. Puede generar estímulos que generan o
evitan los vómitos.
○ En la producción final del vómito están implicados diferentes
neurotransmisores: dopamina, serotonina, acetilcolina e histamina.
SÍNTOMAS DIGESTIVOS
● La obstrucción intestinal maligna(OIM)es frecuente en los pacientes en C.P
oncológicos, sobre todo en los casos de tumores digestivos y ginecológicos.
● En el cáncer colorrectal puede oscilar entre el 4,4%- 24%, en el de ovario
entre el 5,2%-42% y en otros tumores en fase avanzada entre el 3% y 15%
● Otras causas posibles, como las adherencias tras cirugía, la impactación
fecal debida al estreñimiento y los efectos secundarios farmacológicos, sobre
todo de los opioides.
● Se necesita valorar cuidadosamente los beneficios que se obtienen con la
cirugía en términos de resolución de la obstrucción, alivio del dolor, recidiva
de la obstrucción y calidad de vida.
● OBSTRUCCIÓN INTESTINAL DX:
○ El diagnóstico de sospecha es clínico, y las manifestaciones clínicas
más frecuentes son las siguientes: náuseas y vómitos, más intensos
en casos de oclusión alta (duodeno, yeyuno proximal), dolor
abdominal, que puede ser continuo, en relación con la distensión
intestinal, o cólico en relación con el peristaltismo de lucha y ausencia
de eliminación de heces y aires.
○ Exploración física destaca la distensión abdominal, que aparecerá
fundamentalmente en oclusiones de intestino grueso. Los ruidos
hidroaéreos están aumentados, debido al peristaltismo de lucha.
○ Cuando la oclusión progresa, este signo desaparece. La realización de
tacto rectal permitirá diagnosticar oclusiones desencadenadas por
impactación fecal. Ante la sospecha de obstrucción intestinal, está
indicada la radiología simple de abdomen en bipedestación, que
revelará niveles hidroaéreos y distensión de asas intestinales.
● TX QX
○ Tiene como objetivo resolver la causa de la obstrucción y, por lo tanto,
plantea la resolución del problema. Dada la situación clínica de los
pacientes, la mortalidad en los 30 días después de la intervención es
de un 9-40% y la posibilidad de complicaciones operatorias es de un
9-90%47.
○ Antes de tomar la decisión de una intervención quirúrgica, hay que
valorar la situación general del paciente (situación funcional,
pronóstico, deseos del paciente) y los factores pronósticos
● Tx médico tradicional
○ El tratamiento tradicional de la obstrucción intestinal,consistente en
sonda de aspiración nasogástrica, hidratación y reposición
hidroelectrolítica por vía intravenosa, dada la repercusión en la calidad
de vida del paciente, deberá limitarse a períodos transitorios,
fundamentalmente previos a la intervención quirúrgica. Existen
alternativas que permiten una adecuada calidad de vida.
● Tx paliativo
○ Plantea como objetivo un control adecuado de los síntomas, con
aceptable calidad de vida. Dada la imposibilidad de administrar los
fármacos por vía oral, se administran por vía subcutánea
intermitentemente o mediante perfusión continua.
ASCITIS
● La Ascitis puede presentarse entre un 15% y un 50% de los pacientes con
cáncer .
● Es mucho más frecuente en determinados tipos de tumores, como el de
pulmón, ginecológico, de páncreas o colon.
● Hasta un 20% de los casos son por neoplasia desconocida.
● Paracentesis: tres series de casos y dos estudios de cohortes. Mostraron una
eficacia elevada en el alivio de síntomas, pero con efectos secundarios.
○ Los estudios realizan evacuaciones de hasta 5 litros.
○ No parece que la administración rutinaria de sueroterapia o albúmina
sea eficaz.
● Diuréticos: un ensayo abierto, tres cohortes y una serie de casos. Se
evaluaron furosemida IV y espironolacotona, sola o combinada con
furosemida. Se consigue una modesta eficacia, pero con posibles
alteraciones de iones y de la función renal.
 ● Espironolactona puede recomendarse sola o combinada, a las dosis
empleadas en la ascitis de etiología no maligna.
HIPO
● El hipo es un reflejo respiratorio definido por la contracción espasmódica,
súbita e involuntaria de una de las caras del diafragma, seguida de un cierre
brusco de la glotis, lo que origina un sonido peculiar y característico.
● Se clasifica como agudo (duración <48 horas), persistente (≥48 horas) o
intratable (>2 meses)
● No existen datos exactos sobre la prevalencia del hipo en los pacientes en
CP, pero en algunos casos puede llegar a ser causa de importante
sufrimiento del paciente y su familia
● Puede producirse por estimulación directa de los nervios frénico y vago, y por
acción del sistema nervioso central.
● Existen muchas causas que pueden actuar a través de estos mecanismos;
entre ellas, enfermedad tumoral abdominal o mediastínica, esclerosis
múltiple, efectos de los tratamientos (dilatación gástrica, cirugía abdominal,
etc.), efectos secundarios farmacológicos (corticoides, opioides, BDZ, etc.),
Procesos Intercurrentes (neumonía, pleuritis, etc.).

HIDRATACIÓN Y SEDACIÓN EN CUIDADOS PALIATIVOS

● Enfermo avanzado : es aquel en quien se documenta progresión de la
enfermedad sin que las terapias especificas surtan efecto, por lo tanto en un
momento dado se convertirá en enfermo terminal

● Fases Terminales

a) inicial (tto.curativo): Paciente estable sin sintomatología sin alteraciones al

estado funcional
b) Sintomática(tto.curativo-paliativo): Inician manifestaciones de la
enfermedad,principalmente síntomas que generan ansiedad y sufrimiento; sin
alteración a las actividades diarias de la vida.

c) Declive(tratamiento paliativo): Complicaciones objetivas; deterioro funcional

visible; afectación de actividades diarias.

d) Final(tto. Agónico): Fase agónica; muerte inminente (uno a 5 días).

● Etapa terminal
En el paciente

Miedo al abandono (¿quién va a controlarlos síntomas?)
Familia
¿Cómo atenderlo?
Síntomas: fatiga, dolor, ansiedad

No come: “¿lo estamos matando de hambre?”
No toma agua: “¿no estará deshidratado?

Recordar:El paciente escanea el comportamiento familiar para conocer su estado.

No forzar al paciente a comer [o tomar] más de lo que apetece porque puede

generar mucho malestar y ansiedad en el mismo, puede provocar náuseas, vómito e
incluso sentimiento de culpa. 


La supresión de la nutrición [y de la hidratación] no es la que va a originar la muerte

del paciente, sino que existe una enfermedad de base que es la que actúa como
causa determinante 


“El enfermo no se muere porque no coma, sino que no come porque se está
muriendo” 


Hipodermoclisis

La vía de elección para la administración de fármacos siempre debe ser la vía

oral.
En muchas ocasiones esta vía oral puede ser impracticable y habría que valorar
otras vías de administración.
Siempre se ha de tener en cuenta como vía alternativa, la vía subcutánea.
Consiste en la administración de sueroterapia por vía subcutánea y se utiliza sobre
todo en los enfermos geriátricos o en situación de cuidados
paliativos cuando la vía oral no es practicable.

Hidratación Subdérmica

La deshidratación es una situación muy frecuente en pacientes terminales.

Cuando la vía oral resulta impracticable, se ha considerado como método adecuado
la hidratación por vía subcutánea o hipodermoclisis 

Desventajas: El uso de la vía subcutánea es la lenta absorcion de liquidos que se
consigue. 
Puede producir la formación de un tercer espacio ó edematización de los
tejidos. 
La cantidad de líquidos a administrar puede ser muy variable, siendo la
mayoría de los casos entre 500 -- 1500 cc diarios

Hidratación

Poca relación entre la sed y el estado de hidratación

Revisión sistemática (1997) “la administración de fluidos a los pacientes terminales
no presenta efectos clínicos [positivos] para el paciente al final de la vida”

Además la anorexia: Cuerpos cetónicos, degradación de proteínas,

gluconeogénesis hepática y la sensación de apetito 


También concentración de endorfinas (efecto analgésico endógeno) 
La

deshidratación en la etapa terminal no significa “sufrimiento” 
Puede disminuir la
sensación de ahogo con menos tos y menos secreciones pulmonares

Sueroterapia


Vía para pasar medicamentos (manejo de síntomas)

Vía subcutánea
Mayor libertad al paciente 
Posibilidad de ser manejado por la familia en el domicilio

No necesita bomba de infusión
Menor riesgo de infección. 
Permite administrar líquido(solución salina o con
electrolitos)

– 500ml en 1hora (2 o 3 veces al día) – Infusión nocturna(80ml/hr) 

– Infusión continua (40 a 60 ml/hr) – 500ml para 24horas

Ventajas de Hipodermoclisis

-Permite administrar medicamentos(de preferencia en infusión continua)

-Es una vía cómoda. 
-poco dolorosa para el paciente. 
-Es de fácil manejo, tanto en
la colocación, como en el mantenimiento por los familiares y cuidadores. 
-Pocos
efectos secundarios y contraindicaciones.
-No precisa hospitalización 
-Control sintomático de la mayoría de los casos

-Presenta la posibilidad de administrar diferentes fármacos. 


Zonas de elección para la punción

FÁRMACOS QUE SE PUEDEN UTILIZAR
MEZCLA DE 3 FARMAOS INCLUIDOS MORFINA

Tipos de Administración

Administración de bolos
Efecto discontinuo de los fármacos.

Solo permite pequeños volúmenes.

Mejor efecto de dolor agudo.

Más manipulaciones.

Menos coste. 


Infusión continua
Concentración del fármaco en plasma uniforme; mejor en tratamiento prolongado.

Permite volúmenes más grandes.

Peor efecto en dolor agudo.
Evita manipulaciones.
Coste elevado.
Posibilidad de mezclar diferentes fármacos. 


Fármacos administrados con mayor frecuencia

Los fármacos más indicados para su administración por vía subcutánea son los
hidrosolubles. Son menos irritantes y presentan menor riesgo de acumulación. No
podremos utilizar las sustancias liposolubles ya que son muy irritantes y tienen un
alto riesgo de precipitación y de acumulación.
NO se usan vía subcutánea
● Clorpromacina.
○ Alto poder irritante.

● Metamizol.
○ 
Alto poder irritante.

● Diazepan.
○ 
Reacciones dérmicas locales Excipiente oleoso que no facilita
absorción.

Factores que aumentan la velocidad de absorción.

Hialuronidasa

Masaje

Ejercicio

Aplicación de calor

Factores que disminuyen la velocidad de absorción.

Vasoconstrictores
Aplicación de frío
Tabaco

Técnica de Hipodermoclisis

NO come No bebe ¿qué hacer?

Cuidados básicos, mínimamente invasivos
La finalidad es el confort
Higiene

b) Analgesia

c) Cuidado de heridas
d) Cambios posturales
e) Sueroterapia
Sedación
Acto que tiene como objeto disminuir la excitación del sistema nervioso central de
un paciente ante una situación que es percibida como una amenaza insuperable
(permite un cierto estado de indiferencia frente a la amenaza).
En ansiedad, agitación, insomnio...

Sedación Paliativa
-Maniobra terapéutica para tratar un síntoma físico o emocional refractario a otros
tratamientos
-Intención deliberada (sopesada y compartida) de disminuir el nivel de
conciencia como estrategia terapéutica.
-Y en la base de una analgesia adecuada ALIVIO DEL SUFRIMIENTO (Protección
ante estrés emocional)

¿Qué es un síntoma refractario?

Síntoma o molestia física o emocional que no puede ser adecuadamente controlada
pese a intensos esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable en un plazo
razonable, sin que se comprometa la conciencia del paciente.
Síntomas refractarios más frecuentes

Dilemas Éticos
La intención es tratar un síntoma que condiciona sufrimiento
•Sin intención de acelerar la muerte!
•El tratamiento es proporcionado y no siempre se continúa hasta la muerte
•Tiene un papel legítimo en el medio del cuidado del paciente.
•Permite una mejor estabilidad del proceso de cierre,despedida y duelo tanto del
paciente, familia y del equipo desalud.
•Si al entrar en inconciencia, es decir, controlarse el síntoma que generaba
sufrimiento, el paciente por doble efecto presenta apnea, habrá terminado su vida
sin sufrimiento.
•Diferente a aplicar un fármaco para terminar con la vida(eutanasia).

La administración de fármacos a un paciente cuya muerte se prevé muy próxima,

para producir una disminución suficientemente profunda y previsiblemente
irreversible de la conciencia, con la intención de aliviar un sufrimiento físico y/o
psicológico inalcanzable con otras medidas, y con el consentimiento explícito,
implícito o delegado del paciente”.
Sedación Paliativa Fármacos
● Primero: analgesia Lo más importante es controlar el dolor con analgésicos
potentes(opioides como morfina), que pueden genera un efecto sedante
también.

● Segundo: Benzodiacepinas, hipnóticos (propofol)

● Tercero: Butilhioscina (disminuye secreciones) omeprazol (protección

gástrica,alcaliniza), metamizol (fiebre, dolor), paracetamol (fiebre dolor)

Contraindicaciones:
● Evaluación inadecuada

● Se ha ignorado al experto en manejo de síntomas
● Se recurre a la sedación por “fatiga” del personal
● Exigencias de la familia sin opinión del paciente

Por ello, para y al indicarlo:

● Valorar al paciente
● 
Consentimiento/toma de decisiones compartida
● Asegurar orden de NR
● 
Revisar los planes de nutrición/hidratación
● 
Planear vigilancia y ajuste de dosis
● 
Documentación
Iniciación por practicantes expertos
● 
Continuar con opiáceos/analgésicos

● La menor cantidad de sedantes necesarios para aliviar el sufrimiento

MUERTE EN NIÑOS
● Los cuidados paliativos para los niños representan un campo especial .
● Organización Mundial de la Salud (OMS) tiene C.P apropiado para los niños y
sus familias como siguiente :
○ Los cuidados paliativos para los niños es el cuidado total activo del
cuerpo, la mente y el espíritu del niño y también implica dar el apoyo a
la familia.
 ○ El cuidado paliativo comienza cuando se diagnostica la enfermedad y
continúa sin importar si un niño recibe tratamiento dirigido a la
enfermedad.
○ Los proveedores de salud deben evaluar y aliviar a los niños de
sufrimiento físico, psicológico y social.
○ Un cuidado paliativo eficaz requiere de un amplio y multidisciplinario
enfoque que incluye la familia y marcas.
○ Usar los recursos disponibles en la comunidad; pueden ser con éxito
implementados incluso si los recursos son limitados.
○ Los cuidados paliativos se pueden proporcionar en instalaciones de
atención terciaria, en los centros de salud de la comunidad, o incluso
en los hogares (hogar del niño o hogar de acogida).
DEFINICIÓN DE CUIDADOS PALIATIVOS PARA NIÑOS
● La definición de la OMS es apropiado para niños con cáncer potencialmente
mortal, el VIH / SIDA, o una enfermedad crónica tales como fibrosis quística,
distrofia muscular o cerebral. La extensión de la epidemia del VIH y el
impacto de esta epidemia en los niños ha aumentado la necesidad de
cuidados paliativos, la atención y la conciencia en pediátricos.
● Estrategia que mejora la calidad de vida de los pacientes y sus familias que
se tienen que enfrentar al problema asociado a una enfermedad amenazante
para la vida, mediante la prevención y el alivio del sufrimiento con la
identificación, la evaluación y el tratamiento precoz del dolor y otros
problemas físicos, psicosociales y espirituales. Los Cuidados Paliativos:
○ proporcionan alivio del dolor y de otros síntomas que causan
sufrimiento.
○ afirman la vida y contemplan el morir como un proceso normal.
○ no pretenden adelantar ni posponer la muerte.
○ integran los aspectos psicológicos y espirituales del cuidado del
paciente.
OMS
● ofrecen un sistema de apoyo para ayudar a los pacientes a vivir de la manera
más activa posible hasta la muerte.
● proporcionan un sistema de apoyo para ayudar a las familias a sobrellevar la
enfermedad del paciente y su propio duelo.
● emplean una estrategia de equipo para abordar las necesidades de los
pacientes y sus familias, incluyendo el apoyo psicológico al duelo, si está
indicado
● mejoran la calidad de vida y pueden también influir positivamente en el curso
de la Enfermedad.
● son aplicables en las fases tempranas de la enfermedad junto con otras
terapias dirigidas a prolongar la vida, como la quimioterapia o radioterapia, e
incluyen las investigaciones necesarias para entender y manejar mejor las
complicaciones clínicas que causan sufrimiento.
Grupo Directivo en la Segunda Cumbre Mundial de Hospicios Nacionales y de la
Asociación de Cuidados Paliativo, celebrada en Corea en 2005, declaró lo siguiente:
● Los niños y adolescentes con enfermedades que limitan la vida tienen
necesidades de cuidados paliativos muy específicas, que son a menudo
diferentes de las de los adultos.

Si presenta déficits físicos, emocionales, sociales, espirituales y de desarrollo, son

necesidades que deben cumplir los cuidadores, requieren especial conocimiento y
habilidades.

*****Les pedimos que las voces de estos niños y adolescentes deben ser
escuchados, respetados y reconocidos como parte de la expresión de los cuidados
paliativos y los cuidados paliativos en todo el mundo.

APOYO A LA FAMILIA
● Es importante incluir a los padres y / o cuidadores del niño como miembros
clave del equipo de gestión, así como involucra al niño en su propio cuidado.
● La información completa y el respeto a los padres como personas con
conocimientos en el cuidado de su hijo faculta a los padres y engendra una
sensación de control que puedan haberse perdido con el impacto del
diagnóstico.
● También es importante reconocer las necesidades de los hermanos, que a
menudo son los que sufren "silenciosas" cuyo necesidades propias son
sustituidas por las necesidades de los enfermos hermano o hermana, y que
sean necesarios para asumir papeles más allá de su edad y lo que se
consideraría razonable en cualquier otro entorno.
● Esto es especialmente cierto si el los padres han muerto y ya sea un familiar
anciano es cuidado para los huérfanos o el hijo mayor se convierte en el
"cabeza de la familia”

CARACTERÍSTICAS DE LOS CPPQUE INFLYEN EN LAS POSIBILIDADES DE

ORGANIZACIÓN:
● Población de pacientes más reducida, más variada
● Diferente espectro de enfermedades
● Disponibilidad limitada de tratamientos farmacológicos específicos para los
niños
● Factores de desarrollo
● Los padres están profundamente involucrados como cuidadores y
responsables en la toma de decisiones
● Falta de personal médico cualificado
● Gran implicación emocional
● Dificultades a la hora de manejar la aflicción y el duelo
● Dificultades importantes a la hora de definir cuestiones jurídicas y morales
● Impacto social
SÍNTOMAS MÁS FRECUENTES

SÍNTOMAS TRATADOS

CUIDADOS PALIATIVOS EN NIÑOS

● Los cuidados paliativos para los niños con VIH / SIDA es un cuidado total
activo del cuerpo, mente y espíritu del niño y también implica dar el apoyo a
la familia.
 ● Los cuidados paliativos comienzan cuando la enfermedad se diagnostica y se
sigue independientemente de si el niño recibe tratamiento dirigido a la
enfermedad.
● El tratamiento antirretroviral (ART) precoz, manejo agresivo de las
infecciones oportunistas y otros problemas (por ejemplo, la desnutrición) son
una parte esencial de un buen cuidado paliativo.
● RT influye positivamente en el curso de la enfermedad y calidad de vida del
niño y la familia, pero no efectuar una cura.
● El cuidado paliativo ofrece el mismo énfasis a la atención orientada a la
enfermedad y para controlar los síntomas angustiantes.
● Es importante incluir a los padres y / o cuidadores del niño como clave
miembros del equipo de gestión, así como la participación de los niños en su
propio cuidado.
MODOS DE TRANSMISIÓN
● Transmisión Vertical
○ La mayoría de los niños (95%) adquieren el VIH verticalmente desde
su madres.
○ De estos, 10% a 20% están infectados in utero, 60% durante el
proceso de nacimiento real, y el restante 10% a 20% a través de la
lactancia materna.
● Transmisión Horizontal
○ Hay un pequeño número de lactantes infectados por el VIH con padres
seronegativos. Causas como la lactancia materna sustituta y la leche
materna extraída se han postulado en VIH infección.
PREVENCIÓN
● La experiencia en Sudáfrica demuestra que, sin ningún tipo de la
intervención, la transmisión vertical del VIH rangos de infección entre 19% y
36%, dependiendo de la viral de la madre.
● Carga y etapa de la enfermedad.
● • Prevención de la transmisión de madre a hijo es una importante intervención
para reducir la transmisión vertical de la enfermedad.
FISIOPATOLOGÍA
● Curso natural de la infección por VIH en niños Sin ART, la mayoría de los
niños infectados con el VIH al nacer desarrollará características de la
enfermedad a los 6 meses de edad.
 ● La progresión rápida de la enfermedad está determinada en gran parte por el
sistema inmune inmaduro del niño.
● Otros factores que contribuyen a la progresión rápida de la enfermedad
incluyen en el útero infección, alta carga viral materna y el bajo de CD4
contar al el momento del parto, la enfermedad materna avanzada, y materna
muerte por una causa relacionada con el SIDA.
● Tres categorías de progresión se han descrito :
○ Categoría 1:rápida progresión en el primer año(25% a 30% de los
casos).
○ Categoría 2: características de la infección aparecen temprano en la
vida y enfermedad progresa más lentamente, con la muerte que ocurre
dentro de 3 a 5 años (50% a 60% de los casos).
○ Categoría 3:a largo plazo los sobrevivientes que viven más allá de 8
años de edad (5% a 25% de los casos).
MANEJO DEL DOLOR EN NIÑOS
● La gestión eficaz del dolor depende de una evaluación precisa del dolor.
● El hecho de que el dolor es a la vez una experiencia sensorial y emocional y
es subjetiva hace que sea difícil evaluar el dolor .
● Hay un número de enfoques a la evaluación de los niños dolor.
● Wong: describe una regla mnemotécnica para QESTT Evaluación del dolor
de un niño:
○ Q = Pregunta el niño, si es verbal, y cuestionar los padres o cuidador
de ambos niños verbales y no verbales
○ T = Usar escalas de calificación del dolor
○ E = Evaluar los cambios de comportamiento y fisiológicas
○ S = la participación de los padres seguros
○ T = Tome la causa del dolor en cuenta
○ T = Tome acción y evaluar los resultados
ESCALAS DE EVALUACIÓN DEL DOLOR
● Escalas analógicas visuales.
● Edmonton.
● Síntoma Escala de Evaluación.
● Escala del dolor Caras.
● Escalas de confort Hospital Infantil de la Cruz Roja (que incluyen física,
conductual y fisiológica aspectos del dolor).
***Son útiles para evaluar la respuesta de un niño para el manejo del dolor,
particularmente en relación dolores que son difícil de controlar. Pedirle al niño que
haga su dolor también puede provocar el aspecto emocional del dolor.

● Las medidas adoptadas para asegurar la participación de los padres o

cuidadores incluyen respetuosamente escuchar sus descripciones e
interpretaciones de dolor del niño, proporcionando un completo y la
explicación clara de la evaluación y la causa de el dolor, y su participación (y
también el niño, en un edad apropiada forma) en la toma de decisiones
 ○ Alentar el los padres / cuidadores tengan control sobre el manejo del
dolor, y asegurarles el apoyo y la disponibilidad de salud cuidar los
profesionales para obtener consejos y respuestas a preguntas.
Analgésicos en manejo del dolor
El manejo del dolor en niños es similar al de los adultos, siguiendo las directrices de
la OMS.
● Se administra el manejo del dolor:
○ Por la boca a menos que el niño está vomitando o tiene otra razón
para dificultad para tragar.
○ Para el dolor crónico reloj en una condición que causa, analgésicos
deben administrarse con regularidad en la dosis y horario fijo
○ Según la escalera analgésica de la OMS.
○ individuales: los medicamentos y las dosis deben ser ajustado de
acuerdo a las necesidades analgésicas del niño, respuesta a la
medicación. y los efectos secundarios.
MANEJO DEL DOLOR EN NIÑOS
● Los analgésicos adyuvantes ayudan en el control del dolor cuando es
añadido a la terapia analgésica y puede permitir una dosis menor de el
analgésico que se utilizará (efecto analgésico- ahorradores). Auxiliar terapias
incluyen:
○ Los esteroides-dexametasona ayuda a reducir el dolor causado por el
edema de tumores (por ejemplo, aumento de la presión intracraneal,
dolor de huesos, dolor neuropático de la compresión del nervio o
infiltración).
○ Antidepresivos-neuropático dolor debido a la compresión del nervio o
destrucción responde a los antidepresivos tricíclicos en dosis bajas.
CUIDADO DEL FIN DE LA VIDA
● En el contexto del VIH / SIDA, especialmente con la creciente acceso al
tratamiento antirretroviral para los niños y adolescentes, el pronóstico es
inexacta; un niño que puede parecer una enfermedad terminal es
particularmente importante la participación del niño y familia en la toma de
decisiones y también para considerar las opiniones de profesionales y no
profesionales que han sido cuidado para el niño.
CONSIDERE TAMBIÉN LA LÍNEA DE TIEMPO DE LA INFANTIL ENFERMEDAD
 ● ¿Ha habido hospitalizaciones frecuentes?
● ¿El estado general del niño en esta deterioro?
● ¿Hay lesión irreversible de órganos diana (por ejemplo, insuficiencia
cardíaca, severa bronquiectasias)?
● ¿Cuál es el potencial actual del niño y su calidad de vida?
● ¿Cuáles son los deseos del niño para la atención?
● Si está claro que la condición del niño se está deteriorando y que él o ella
puede estar en la fase terminal de la vida, es apropiado para discutir el lugar
de la muerte.
● ¿El niño (o familia) prefieren estar en casa, en el hospital o en hospicio al
final de la vida?
● ¿ La familia pide el apoyo del personal del hospital en el cuidado del niño en
casa?
● Incluso en esta etapa de la enfermedad, es importante que la situación del
niño o adolescente se mantenga lo más normal posible, y que se respete la
autonomía del niño.
● Debe haber alguien en la cabecera del niño las 24 horas del día, el medico y
el cuidador de la salud deben estar disponibles para asesorar y responder a
las preocupaciones de los cuidadores en todo momento.
● Para un eficaz control de los síntomas se mantiene, y la alimentación y
Oxígeno se proporciona según sea apropiado.
● Sea cual sea el lugar de la atención que es elegido, la intimidad de la familia
debe ser alentada.
● Explicar a la familia que esperar, ya que si el niño muere a quien se debe
llamar después de la muerte.
HUÉRFANOS Y NIÑOS VULNERABLES
● Además de la muerte de sus padres, el niño huérfano a menudo tiene que
hacer frente a la pérdida de ingresos, pérdida de la educación, y la pérdida de
un hogar.
● Los niños pueden ser tomados en su casa de la abuela, pero en muchos
casos el niño mayor asume el papel de adultos como jefe de familia.
● En estas situaciones, no hay ningún adulto interesado para ayudar a un niño
a través de su dolor y para proporcionar la seguridad a las necesidades del
niño en esta situación angustiante.

DUELO Y APOYO EN LA FAMILIA

Proceso adaptativo: estado de pensamientos, sentimientos y actividad que se

produce como consecuencia de la pérdida de una persona u objeto amado.
Las etapas van del shock a la aceptación y el proceso puede durar de 1-2 años

Fases:
1.- Fase de aturdimiento
2.- Fase de anhelo y búsqueda
3.- Fase de desorganización y desesperación
4.- Fase de reorganización
● Primeros momentos del proceso: ocurre un choque inicial, un bloqueo de las
facultades de información y negación.
● Duelo anticipado: se presenta antes de la muerte de un ser querido y puede
observarse desde el momento del diagnóstico.
● Ante la enfermedad terminal la acción más importante es el
ENTRENAMIENTO Y LA ASESORÍA.

Etapa depresiva: ETAPA CENTRAL

➔ Fase o periodo depresivo (no enfermedad depresiva)
➔ Dolor moral, culpabilidad (dependen del trato que se le dio al finado)
➔ Llanto, pérdida de peso, disminución de la libido, retraimiento, insomnio,
irritabilidad, disminución de la concentración y la atención.
➔ Ideas suicidas poco frecuentes
➔ Induce empatía/simpatía
➔ Los síntomas ceden con el tiempo, autolimitado a 6 meses.
➔ Susceptibilidad a enfermedades físicas.
➔ No responde a medicación antidepresiva.
Etapa de negación-aceptación: RESTABLECIMIENTO
➔ Nuevas relaciones sociales
➔ La persona experimenta alivio

❖ D. Retardado: se observa en las personas que después de ocurrido el deceso

no muestran signos típicos de duelo (evade la realidad).Q yt7.,s
❖ D. Crónico: se detiene la evolución del duelo y su resolución. Situaciones de
dependencia.
❖ D. Complicado: dificultad para adaptarse a la pérdida (10-20% de los casos)
Sintomatología depresiva o ansiosa. Trastorno por Duelo Prolongado (TDP)

ABORDAJE INTEGRAL ANTES DE LA MUERTE:

● Adecuado control de síntomas.

● Información adecuada del diagnóstico y pronóstico (paciente y familia).
● Educación para el cuidado del paciente.
● Estímulo de la comunicación entre paciente y familia.
● Preparación de la familia para el proceso de agonía, así como informar
sobre la cercanía de la muerte.
● Detectar personas en riesgo de duelo patológico y derivarlas al nivel
necesario.

ABORDAJE INTEGRAL DESPUÉS DE LA MUERTE:

● Esclarecer dudas
● Comentar sobre las circunstancias de la muerte.
● Identificar sentimientos de culpa
● Estimular la expresión de sentimientos (lo contrario a evitar recordar para
evitar sufrir)
● Recomendar no tomar decisiones precipitadas.
● Orientar sobre el proceso del duelo.
● Comunicación con la familia: 72hrs Apoyo emocional catarsis, Segunda
semana: envío de carta de condolencia y Cuarta semana: seguimiento
telefónico.

FR

FACTORES DE FILIACIÓN

❏ pérdida de un familiar de 1er grado a edad temprana

❏ relación dependiente con el fallecido
❏ relación conflictiva

FACTORES CIRCUNSTANCIALES

❏ fallecido joven
 ❏ pérdida inesperada
❏ duración de la enfermedad y la agonía
❏ recuerdo doloroso del proceso
❏ muerte estigmatizada (SIDA)

FACTORES PERSONALES

❏ falta de recursos
❏ enf física o mental
❏ duelos anteriores no resueltos
❏ falta de aficiones

FACTORES SOCIALES

❏ pobre red de apoyo

❏ problemas laborales

DILEMAS ÉTICOS EN MEDICINA PALIATIVA

➢ Los médicos profesionales buscan mantener la vida y aliviar la enfermedad o,

si eso es imposible, disminuir el sufrimiento y proporcionar calidad de vida
adecuada.
➢ Beauchamp y Childress formularon en primer lugar los cuatro Principios de
bioética: no maleficencia, autonomía, justicia y beneficencia.
➢ Autonomía significa la capacidad de realizar actos con información completa
sobre todos los hechos y sin coacción interna o externa.

PRINCIPIOS

1. Autonomía: Respeto activo de elección de la persona, no solo

absteniéndose de obstaculizarla sino también procurando que se den las
condiciones necesarias para ejercerla.
2. No maleficencia: No producir daños intencionalmente.
3. Beneficiencia: Obligación de actuar en beneficio del enfermo ayudándole a
promover sus legítimos intereses.
4. Justicia: Distribución equitativa de recursos , beneficios y cargas entre todos
los miembros de la sociedad.
5. Equidad: La atención médica debe otorgarse sin privilegios ni preferencias
relacionados con la raza, género, condición economica, preferencias
sexuales,edad, discapacidad física o mental, condición legal, privación de la
libertad, padecimiento (incluyendo los infectocontagiosos), remuneración que
se perciba o recomendaciones de autoridades.
6. Confidencialidad: Las personas que tengan acceso al expediente clínico de
un paciente están obligadas legalmente al secreto confidencial.
 7. Dignidad: El médico debe procurar al paciente terminal calidad de vida y se
debe evitar durante la atención cualquier acto que pueda representar una
humillación y evitar sufrimiento al paciente que prolongue su agonía.
8. Respeto: El médico está éticamente comprometido a cuidar que el pudor de
sus pacientes no se vea afectado durante los procedimientos
clínicos,diagnósticos o terapéuticos.
9. Solidaridad: Otorgar atención libre de honorarios para aquellas personas
que requieran de sus servicios y que no estén en posibilidad de pagarlos, por
sus condiciones de pobreza.
10. Lealtad: El médico está comprometido a corresponder a la confianza que el
paciente ha depositado en él al confiarle su salud y su vida, a través de una
atención médica de alta calidad.
11. Honestidad

CASUISMO

● Surgió como una alternativa del principialismo

● método para llegar a decisiones en casos concretos
● Casuística: en ética aplicada se refiere al razonamiento basado en casos. Se
utiliza en cuestiones éticas y jurídicas, y a menudo representa una crítica del
razonamiento basado en principios o reglas. La casuística es utilizar la razón
para resolver problemas morales aplicando reglas teóricas a instancias
específicas.

Desde el punto de vista de la no maleficencia, la reflexión ética puede orientarse

alrededor de tres elementos:

1. Proporcionalidad de la intervención clínica.

2. La responsabilidad médica de todo el proceso.
3. Metas y objetivos.

SÍNDROME DE AGOTAMIENTO PROFESIONAL

3 DIMENSIONES

1. Agotamiento emocional (AE)

● Reducción de los recursos emocionales

● Manifestaciones somáticas y psicológicas
• Abatimiento

• Ansiedad
• Irritabilidad

2. Despersonalización (DP)
 ● Desarrollo de actitudes negativas e insensibilidad
● Etiquetamiento despectivo hacia los otros
● Culpabilización del otro como remedio a la frustración y fracaso de los
compromisos laborales.

3. Falta de realización personal (FRP)

● Percepción de limitación del logro en el trabajo

● Vivencias de fracaso
● Sentimiento de baja autoestima.

El proceso es resultado de:

● Agentes del entorno social

● Marco laboral
● Características personales

Desencadenantes:

I. Ambiente físico de trabajo y contenido del puesto

II. Estrés por desempeño de roles, relaciones interpersonales y desarrollo de
carrera
III. Estresores relacionados con nuevas tecnologías y otros aspectos
organizacionales.
IV. Fuentes extra-organizacionales de estrés (familia).

Variables facilitadoras

❖ Sociodemográficas
❖ De personalidad
❖ Los afrontamientos

Personalidad/Propensión

❖ Sensibilidad emocional alta

❖ Dedicación al trabajo
❖ Idealismo
❖ Personalidad ansiosa
❖ Elevada autoexigencia

Factores de menor propención:

❖ Mayor edad
❖ Casados (con hijos)
❖ Vida social independiente de la actividad laboral.
❖ Personalidad resistente
❖ Autoconfianza
 ❖ Autoestima
❖ Estrategias de carácter activo o centradas en el problema

Instrumentos de medición

➔ Maslach Burnout Inventory: MBI

➔ Maslach y Jackson 1981.
➔ El más usado
➔ 22 items
➔ Escala de frecuencia (valora las 3 dimensiones AE, DP y FRP)

Tratamiento en lo individual

Terapia conductual:

● Obtener sentimientos claros de los propios valores y limitaciones.

● Capitalización de los logros
● Revisión de “fracasos”
● Definición de objetivos vitales
● Tiempo, introspección y reflexión.
● Reestructura de los pensamientos alterados

AGONÍA Y MUERTE
● El primer reto en esta fase es: Su reconocimiento
● Delirio: se define como síndrome cerebral orgánico transitorio que se
caracteriza por el inicio de la atención desordenada y la cognición y se
acompaña de trastornos del comportamiento psicomotor y la percepción. (se
encuentra en el 88% de los px)
● Coma: estado en el que una persona está totalmente inconsciente tanto en el
interior como en el exterior y es incapaz de responder de manera significativa
a los estímulos externos.
● Estado vegetativo: es una condición clínica de desconocimiento de sí mismo
y del medio ambiente en el que se encuentra. (Persistente 1 mes después de
la lesión y permanente 12 meses o +).
● Muerte: conocida como el cese de la respiración y la ausencia de un pulso.
● Autopsia es una valiosa fuente de información
De acuerdo a la OMS los px en fase terminal tienen derecho a:
➔ Ser informados de su estado de gravedad
➔ Tener compañía
➔ Tener una habitación privada
➔ No tener dolor
➔ Poder hablar de temas espirituales y existenciales
➔ Fundamental tener conversación abierta con el paciente
 ➔ Aclarar dudas
➔ Conocer sus necesidades y prioridades
➔ A veces basta con escuchar
➔ Dar información necesaria para la toma de decisiones
SIGNOS DE MUERTE CERCANA
❏ Profunda debilidad
❏ Poco interés en los alimentos y bebidas
❏ Dificultad para deglutir
❏ Cada vez más somnoliento
En los últimos días y horas de vida:
❏ La piel se enfría, desde la periferia hacia el interior
❏ La piel se siente húmeda
❏ Color de la piel de las extremidades y alrededor de la boca puede volverse
cianótica
❏ La producción de orina puede disminuir
❏ El nivel de conciencia disminuirá
❏ El paciente puede "sonajear" al respirar
❏ La respiración es irregular y superficial a Cheyne-Stokes (afectación
hemisférica lateral con tronco cerebral intacto)
❏ La cara puede parecer cera
❏ Los músculos de la cara pueden relajarse, y la nariz puede ser más
prominente
Precondiciones para el diagnóstico de muerte encefálica:
→ El paciente debe estar en coma apneico (es decir, no responde, se encuentra
bajo ventilación mecánica sin ventilación respiratoria espontánea).
→ No debe haber duda de que la condición es causada por daño cerebral
estructural irremediable.
Exclusiones a un diagnóstico de muerte cerebral:
→ La posibilidad de que la apnea no responde es el resultado de envenenamiento,
sedantes o bloqueadores neuromusculares deben ser excluidos.
→ Se debe excluir la hipotermia, la temperatura del cuerpo central debe ser superior
a 35ºc.
→ No debe haber enfermedad metabólica ni endocrina significativa que podría
producir o contribuir al coma o hacer que persista.