DOLOR

Definición

■ Sensación molesta y aflictiva de una parte del

cuerpo por causa interior o exterior
Bases neurofisiológicas del dolor

■ En el desarrollo embrionario cada segmento en crecimiento

arrastrara consigo su inervación original, cualquiera que
sea su ubicación final.

■ En el embrión temprano puede apreciarse una

segmentación perpendicular al eje del cuerpo embrionario
correspondiente a los somitas
Los somitas:
son bloques de mesodermo constituido por 3
elementos:
■ Dermatoma: Formará la dermis de la piel
■ Miotoma: originara los músculos
■ Esclerotoma: Generador de huesos y
articulaciones

Las vísceras:
■ Son tubos longitudinales inicialmente ubicados en
la línea media .
■ Dos esbozos surgidos del intestino primitivo
originan los pulmones, el higado, vías biliares,
páncreas y demás visceras
 Primera neurona de la vía del dolor

Primeras neuronas de la vía somática

del dolor
■ Encargadas de transmitir impulsos
provenientes derivados de los
somitas embrionarios
■ Tienen sus somas
seudomonopolares ubicados en
los ganglios anexos a las raíces
posteriores medulares
 Primera neurona de la vía del dolor
Primeras neuronas de la vía simpática del dolor
■ Responsable de la conducción de los
impulsos originados en las vísceras
torácicas y abdominales

■ Tienen sus cuerpos multidentriticos en los

ganglios de las cadenas laterovertebrales

■ Reguladores de la actividad autonómica, ya

que reciben y procesan información
proveniente de la periferia y la envían hacia
la médula, donde se elabora la información,
ascendiendo a niveles superiores del SNC o
volviendo como eferencias a los órganos
periféricos.
 Nervios periféricos

Se encuentran fibras de diferentes características estructurales y

funcionales que se clasifican por
■ Grosor
■ Cubierta de mielina
■ Velocidad de conducción
 Fibras mielínicas A

■ Son de mayor Grosor

■ La de mas alta velocidad de conducción
■ Predominan en el sector somático superficial y profundo
 Fibras mielínicas A
Tiene 2 subtipos de fibras:
■ Fibras A α: que se activan ante estímulos táctiles o con movimientos
suaves de los receptores
■ Fibras A δ: de 1-5 micrones de diámetro, participan en la transmisión
de dolor y conducen a aproximadamente 20 m/seg.
Estimulación experimental de fibras Aδ: produce un dolor agudo y
punzante, de localización precisa, comienzo y finalización rápido.
Ejemplo: pinchazo de una aguja
 Fibras Amielínicas ó C
■ Son mas delgadas de 0.2 a 1.5 micrones y conducen a 2 m/seg
■ Predominan en la inervación dolorosa visceral

■ Estimulación experimental: origina un dolor de limites poco netos,

carácter urente, comenzando después de la aplicación del estimulo y a
veces después de que este ha cesado
■ Ejemplo: Dolor después de una quemadura o el dolorimiento que
persiste luego de la eliminación de un calculo urinario posterior a un
cólico renoureteral.
 Nocioceptores
■ Morfológicamente son terminales desnudas que se arborizan libremente en número
y densidad variables según el órgano.
■ Responden a estímulos intensos que impliquen algún grado de amenaza potencial o
actual a la estructura en la que se encuentran y no a desafíos mecánicos o térmicos
leves.
■ Funcionalmente pueden clasificarse de acuerdo con el tipo de estimulo al que
responden con preferencia: somático, visceral, neuropático.
 Segunda Neurona de la vía del dolor
■ Limitadas a la medula torácica,
lumbar alta y segmentos sacros
■ El conjunto de fibras somáticas
y viscerales que ingresa por una
raíz hace sinapsis con
numerosas neuronas de las
distintas laminas de Rexed de
las astas posteriores, al mismo
nivel de entrada o después de
ascender uno o varios
segmentos por el tracto de
Lissauer.
■ Participan de neurotransmisores
la sustancia P y el Glutamato
entre otros
 Segunda Neurona de la vía del dolor

■ Vía espinotalamica: comienza Son cuerpos neuronales

agrupados en las distintas láminas de las astas posteriores de
la médula, asciendes por los cordones anterolaterales y
terminan en el nucleo ventral postero-lateral
■ Vía neoespinotalamica: responsable de la percepción finamente
discriminativa de dolor y la temperatura
■ Vía paleoespinotalámica: Permite comprender la coordinación
de los reflejos vinculados con el dolor (función cerebelosa), su
componente afectivo (relacionado con el sistema límbico),
influencias reciprocas entre dolor y estado vigilia sueño.
Todas las vías del
dolor llegan
directa o
indirectamente al
tálamo en forma
sistematizada
según su
procedencia y
propiedades
funcionales
 Dolor referido
■ Es el dolor que se percibe en una localización diferente al
área anatómica del órgano afectado.

■ Sentir dolor en una zona determinada del organismo no

significa siempre que el problema que lo causa esté
localizado en dicha zona, ya que el dolor puede ser referido
desde otro lugar
 Dolor referido
■ El predominio del reconocimiento de los dolores originados en estructuras
somáticas por sobre las viscerales y la disposición anatómica producen a veces
un error de interpretación sobre la procedencia del dolor provocando confusión
sobre el origen de la sensación de ese dolor.

Ejemplos:
■ Dolor por isquemia miocárdica
■ Dolor visceral por litiasis pieloureteral
 Regulación de la vía del dolor y de
la sensación dolorosa

■Umbral perceptivo para estímulos dolorosos

■Respuesta emotiva del dolor
Regulación de la vía del dolor y de la sensación dolorosa
Mecanismos a nivel medular
■ Glutamato: principal responsable en el desarrollo y mantenimiento de la
hiperalgesia
Mecanismos suprameulares de control del dolor

Sistema descendente inhibidor del dolor:

■ Corteza somatosensitiva, sustancia gris periventricular, el tálamo, hipotálamo,
sustancia gris ventrolateral periacueductal entre otros
■ Tienen alta concentración de opioides endógenos y sus receptores

Sistema descendente falicitador del dolor

■ Núcleo ventromedial del bulbo
Clasificación fisiopatológica del dolor
 Clasificación fisiopatológica del dolor
Basado en criterio clínico y la organización neuroanatómica del sistema
sensitivo en la evolución embriológica:

■ Dolor Somático
■ Dolor Visceral
■ Dolor Neuropático
■ Dolor funcional o psicógeno
Dolor Somático

■ Fibras predominantes: Mielínicas A (A α, A δ)

■ Característica del dolor: Agudo y punzante.
Comienzo y finalización rápidos.
■ Limites: Precisos, bien localizados.
■ Mecanismos generadores: Traumatismos,
temperaturas extremas, inflamación.
Dolor Somático

Receptores:
■ Mecanoreceptores: Estimulados por traumatismo
■ Termonociceptores: Activados por estimulación de
temperaturas muy altas o bajas
■ Nociceptores polimodales: Responden a estímulos
mecánicos, térmicos químicos
■ Receptores silenciosos o dormidos: Responden a estímulos
químicos
 Dolor Visceral
■ Fibras predominantes: Amielínicas o C
■ Características del dolor: Urente, vago, tardío
■ Limites: imprecisos, mal localizados, en general
referidos a la línea media
■ Mecanismos generadores: distensión, isquemia,
inflamación
 Dolor Visceral
Estímulos que provocan dolor visceral:
■ Dolor cólico: distensión de las vísceras huecas
■ Isquemia: por ejemplo isquemia miocárdica
■ Inflamación: por ejemplo de órganos internos abdominales
 Dolor Neuropático
Dolor de intensidad variable, su evolución puede ser crónica a lo largo de meses o
años, con gran repercusión psicológica.
Características:
■ Permanente o intermitente
■ En algunos casos puede establecerse la causa desencadénate del dolor
■ Se debe a la lesión de vías nerviosas en una región determinada
■ Puede coexistir el dolor con un déficit de otro tipo de sensibilidad
■ En ocasiones la lesión nerviosa es evidente: sección de un nervio en una en una
amputación, neuralgia postherpética, toracotomía al seccionar nervios en el
procedimiento.
■ Dolor talámico por infarto talámico
 Dolor Neuropático
■ Activación de la estructura nerviosa espontánea sin ocupar estimulo
externo
■ No responde a AINEs pero si psicofármacos
■ Distribución de la topografía regional a veces no respeta la esperada
de un nervio, plexo ni raíz
■ Participa el sistema simpático y se agravan con inyección de
catecolaminas
■ Distrofia simpática refleja
Dolor Neuropático
A menudo lo acompaña tres sensaciones anómalas
■ Alodinia: Dolor provocado por un estimulo mecánico o térmico que en
condiciones habituales no provoca daño.

■ Hiperalgesia: es el descenso del umbral perceptivos para estímulos

dolorosos que provoca una facilitación en la producción de dolor
(aumenta el dolor).

■ Hiperpatía: alteración del sistema nervioso central en la que se eleva

el umbral para el dolor, pero una vez alcanzado desencadena un
dolor de máxima intensidad a la que se llega rápidamente, mucho
mas intenso que lo esperado y, en general sin relación con la
intensidad del estimulo empleado
Dolor neuropático: Paciente con fibromialgia
 Dolor funcional o psicógeno
■ Carecen de sustrato estructural evidencial
■ Ejemplo: cefaleas y dolores abdominales esporádicos que se
presentan de vez en cuando sin causa clara demostrable y su
fugacidad hacen innecesario cualquier intento de estudio
■ En ocasiones son de mayor duración y afectan el bienestar de los
pacientes, requieren medicaciones pero a pesar de estudios
cuidadosos y a veces con técnicas especiales no se encuentra la
causa satisfactoria.
Dolor funcional ó psicógeno

■ Relacionada a perturbaciones mentales: neurosis,

hipocondría, trastornos somatomorfos
■ Aunque no se encuentre tal lesión pero su
sufrimiento es tan real como el provocado por
lesiones anatómica y debe tratarse como tal
 Ejemplo: síndrome de colon irritable

■ Diferenciar de personas simuladoras donde el dolor no es real.

Semiología del dolor
Semiología del dolor
Preguntas a indagar en la anamnesis:

Aparición: súbita, insidioso o gradual

Localización: anatómica
Intensidad: leve, moderado, intenso
Características: tipo cólico, continuo, urente, opresivo
Irradiación: extensión del dolor
Atenuantes o exacerbantes: posición, medicamentos, a la
alimentación, etc.
 Antigüedad/ Aparición

■ Velocidad de instalación
■ Dolor agudo
■ Dolor paroxístico (episódico) recidivante a no
■ Dolor crónico
 Localización
■ Tórax: coronario (angina e IAM), aórtico (aneurisma
disecante), esofágica (ruptura o perforación),
pleuropulmonar ( tromboembolismo y neumotórax)

■ Abdomen:
- Dolor Visceral: mal localizado, no hay contractura de la
pared abdominal, paciente inquieto, cambios de
posición en la cama o movimientos respiratorios no lo
agravan, la compresión mitiga el dolor.
- Dolor parietal: originado en estructuras superficiales
(piel, TCS, músculos, fascias, peritoneo parietal) dolor
tipo somático.
■ En la peritonitis localizada hay contractura muscular
de tipo reflejo, proyectada sobre la piel del órgano
que la origina, no se relaja a voluntad el abdomen
no se moviliza con la respiración por la acentuación,
paciente se presenta con pocos movimientos, como
pegado a su cama
Localización
■ Dolor lumbar: por problemas genitourinarios,
gastrointestinales, retroperitoneales, averiguar presencia de
déficit neurológico
■ Dolor referido: puede llevar a errores de interpretación
 Irradiación y propagación del dolor

Ejemplos
■ Compresiones de
raíces lumbares
■ Pancreatitis
■ Colecistitis
■ Cólico renal
■ Otros
Irradiación y propagación del dolor
 Características del dolor
■ Lancinante o en puntada: sensación de lanza clavada
■ Urente o quemante: sensación de quemada
■ Constrictivo u opresivo: si apretara
■ Transfixiante: sensación de que lo atravesara de lado a
lado
■ Sordo: escaza intensidad, pero molesto y prolongado
■ Exquisito: instantáneo y agudo
 Características del dolor
■ Fulgurante: sensación de golpe de electricidad o llamarada
■ Desgarrante: sensación de algo que se rompe
■ Taladrante o terebrante: si fuera como un taladro
■ Pulsátil. Acompañado de sensación de latido
■ Cólico: Dolor en viscera hueca (ejemplo: tipo retortijón)
■ Gravatorio: sensación de peso
Intensidad del dolor

■ Dato subjetivo
■ Leve, moderado e intenso
■ Medir la evolución del dolor a lo largo del tiempo
para estimar la respuesta al tratamiento
■ Dolor crónico: En que medida el dolor afecta la
calidad de vida: sueño, desarrollo de actividades
habituales,
Escala visual análoga del dolor
 Atenuantes o exacerbantes del dolor

■ De gran importancia su información

■ Contexto en que se inicia el dolor
■ Dolor torácico constrictivo por esfuerzo físico aliviado con el
reposo: síndrome anginoso
■ Epigastralgia urente irradiado hacia esófago relacionado a la
ingesta de comida copiosa en la cena y a los pocos minutos de
acostarse: reflujo gastroesofágico
■ Evaluar siempre síntomas y síntomas acompañantes
Ejemplo: atenueantes o exacerbantes
■ 5 Preguntas que le realizaría a una persona con dolor
Muchas gracias