Curso de Terapéutica Dermatológica 2017

Residentes de Dermatología FACIMED USACH-HEP

Tema: Analgésicos y Aines

Residente expositor: Dr. Patricio Hormazá bal
Profesor Encargado: Dra. María Graciela Cá rdenas

Dolor
Se define por la Asociació n Mundial para el Estudio del Dolor (IASP) como “una experiencia sensorial y
emocional desagradable, asociada a un dañ o tisular real o potencial, o descrita en términos de dicho dañ o». Puede
originarse en distintos sitios del organismo, y a diferencia del prurito, no es exclusivo de la piel y mucosa.

El dolor segú n su evolució n se clasifica como AGUDO o CRÓNICO o segú n mecanismos fisiopatoló gicos, como
NOCICEPTIVO o NEUROPÁTICO.

 El dolor AGUDO es la consecuencia inmediata de la activació n química, mecá nica o térmica de los sistemas
nociceptivos específicos. Tiene funció n de protecció n bioló gica.
 El dolor CRÓNICO, no posee una funció n protectora, y má s que un síntoma se considera como una
enfermedad. Es un dolor persistente que puede autoperpetuarse por un tiempo prolongado después de una
lesió n, e incluso, en ausencia de ella. Suele ser refractario a tratamientos habituales, asociado ademá s a
importantes síntomas psicoló gicos.
 El dolor NOCICEPTIVO es la consecuencia de una lesió n somá tica o visceral.
 El dolor NEUROPATICO es el resultado de una lesió n y alteració n de la transmisió n de la informació n
nociceptiva a nivel del sistema nervioso central o periférico.

Vías del dolor:

Los receptores para el dolor son terminaciones nerviosas libres denominadas nociceptores. Se presentan en
las capas superficiales de la piel, en periostio, paredes arteriales, superficies articulares y las hoces y tiendas en la
bó veda craneal. Transmiten la informació n a través de fibras nerviosas, que se clasifican segú n su diá metro y grado de
mielinizació n en fibras A y C. Las fibras A se subdividen en tipos  ,,  y  . Solo los tipos A y C conducen los
impulsos nociceptivos.
Los nociceptores Aδ se sitú an en la dermis y epidermis. Son fibras mielínicas con velocidad de conducción
alta (entre 6-30m7s) y só lo responden a estímulos mecá nicos, en cambio los nociceptores C son amielínicos de
velocidad de conducció n lenta (0,5-2m/s), se sitú an en dermis. También responden a estímulos mecá nicos, como
ademá s lo hacen frente a estímulos químicos, térmicos y sustancias liberadas de dañ o tisular.
las fibras para el dolor, al entrar en la médula procedentes de las raíces medulares dorsales, terminan en
neuronas de proyección situadas en las astas dorsales. Aquí existen 2 sistemas de procesamiento de señ ales
dolorosas hacia el encéfalo: Una a través del fascículo neoespinotalámico y otra a través del fascículo
paleoespinotalámico. Allí dan origen a fibras largas que cruzan de inmediato hacia el lado opuesto de la médula a
través de la comisura anterior y se dirigen hacia el encéfalo.
Las terminaciones centrales de las fibras A y C liberan transmisores excitatorios (Sustancia P, glutamato, y
péptido relacionado con el gen de la calcitonina o CGRP), que actú an sobre receptores específicos e inducen la
despolarizació n de las neuronas de segundo orden, transmitiéndose la informació n hacia los centros superiores.
Los estímulos nociceptivos activan a la vez mecanismos encargados de la modulació n inhibitoria tanto a nivel
periférico, como espinal y supraespinal. Los mecanismos inhibitorios mejor identificados son los que se encuentran
en el asta dorsal de la medula, constituidos por neuronas intrínsecas espinales inhibitorias y por fibras
descendentes de origen supraespinal. Estos sistemas está n formados por transmisores y receptores capaces de
disminuir la liberació n de transmisores excitatorios y la excitabilidad neuronal. Los sistemas inhibitorios mejor
conocidos son:
  Los opioides endó genos: Se agrupan en 3 familias: endorfinas, encefalinas y dinorfinas. Se unen a 3 tipos de
receptores selectivos: μ, δ, κ.
 el α-adrenérgico
 el colinérgico
 el gabérgico

A nivel periférico, las diferentes noxas o estímulos nociceptivos, activan simultá neamente mecanismos
excitatorios e inhibitorios que determinan las características de la señ al dolorosa que alcanza el asta dorsal medular.
Los principales mediadores periféricos son:

Hidrogeniones y Potasio: Inducen una despolarizació n rá pida y mantenida de la fibra á lgica.

Serotonina: A nivel periférico, activa las fibras nociceptivas y a nivel central, participa má s en la modulació n
inhibitoria del dolor.
Noradrenalina: En presencia de inflamació n periférica, las terminaciones sensoriales expresan receptores α-
adrenérgicos, por lo que esta sustancia induce una excitació n y sensibilizació n de la fibra periférica. En cambio en la
médula y otros centros superiores, la noradrenalina participa como modulador inhibitoria del dolor.
Histamina: Interviene en los procesos inflamatorios originando vasodilatació n y edema.
Óxido Nítrico: Es un radical libre que actú a como mensajero en la mayoría de sistemas bioló gicos. Estaría implicado
en la nocicepció n tanto periférica como central, siendo a este ú ltimo nivel, donde modula la liberació n de diversos
neurotransmisores (GABA, serotonina, glutamato) y participando en procesos de plasticidad y sensibilizació n central.
Finalmente, el sistema ó xido nítrico/GMPc estaría implicado en la analgesia inducida por AINEs, opioides y
anestésicos locales.
Bradicinina: Estimula los nociceptores por un mecanismo calcio-dependiente, activando la fosfolipasa A2, derivando
en la síntesis de prostaglandinas.
Prostaglandinas y Eicosanoides: No activan directamente los receptores, sino que intervienen en la sensibilizació n
de los mismos u otros mediadores.
Citocinas: Las interleukinas, el factor de necrosis tumoral o los interferones, son citocinas que estimulan los
nociceptores de forma indirecta al activar la síntesis y liberació n de prostaglandinas.
Factor de Crecimiento Nervioso: Actú a uniéndose a los receptores tipo III de la membrana. Una vez interiorizado,
regula la expresió n de ciertos genes y estimula la síntesis de sustancia P y CGRP.
Sustancia P: Una vez liberada en las terminaciones periféricas de los nociceptores, produce vasodilatació n, aumento
de la permeabilidad capilar y aumento de la producció n y liberació n de mediadores inflamatorios.

A su vez los transmisores de la regulació n inhibitoria se pueden dividir en funció n de la intensidad del estímulo:

Inhibición de Estímulos de Alta Intensidad:

Serotonina: Las vías descendentes inhibitorias má s importantes en el control de la nocicepció n son serotoninérgicas.
La serotonina induce una antinocicepció n difusa y poco localizada, aunque dependiendo del tipo de estímulo y del
á rea estimulada, pueden observarse respuestas excitatorias. Intentos analgésicos con agonistas serotoninérgicos,
suelen tener escasa eficacia.
Noradrenalina: Sus acciones antinociceptivas en el á mbito espinal son mediadas preferentemente por receptores α-
2, y a nivel supraespinal participan tanto receptores α-2 como α-1.
Péptidos Opioides: La liberació n de opioides endó genos activa las vías descendentes inhibitorias y produce
antinocicepció n espinal y supraespinal.
Acetilcolina: Aumenta la latencia de los estímulos dolorosos, acció n que realiza a través de la activació n de los
receptores muscarínicos.

Inhibición de Estímulos de Baja Intensidad:

 Acido γ Aminobutírico (GABA): Actú a sobre receptores postsiná pticos GABAa y GABAb, y produce una
hiperpolarizació n de la membrana que disminuye la liberació n de neurotransmisores excitatorios, especialmente el
glutamato.

Prurito y dolor:

Las vías de transmisión del dolor son las mismas que las del prurito. De hecho, al producirse un estímulo
doloroso, se activan neuronas inhibitorias del prurito.
La activació n de los receptores opioides µ provoca inhibició n del dolor, e inhibició n de neuronas inhibitorias
del prurito (es decir, aumenta el prurito); en cambio, la activació n de los receptores opioides κ produce inhibició n del
dolor y estimulació n de neuronas inhibitorias del prurito (es decir, disminuye el prurito). Mientras que las neuronas
aferentes del prurito no está n permanentemente activas, las del dolor sí tienen actividad espontá nea, aú n en ausencia
de estímulos dolorosos. Por lo tanto podemos decir que el sistema de transmisión del dolor mantiene un tono
inhibitorio sobre el sistema del prurito, y al ser inhibidas las vías el dolor, se estimulan las del prurito.
También los mediadores periféricos del prurito son los mismos que participan en la transmisión del
dolor (especialmente la sustancia P) y tanto la sensibilización periférica como la central son similares para
dolor y prurito.
En cuanto a la sensibilizació n periférica, se ha demostrado que mediadores como la bradicinina y algunos
factores tró ficos como el Factor de Crecimiento Neuronal (NGF) disminuyen el umbral de los receptores, tanto
para prurito como para dolor.
La sensibilización central se traduce en hiperalgesia, que puede dividirse en dos tipos: La alodinia, en la
que estímulos mecá nicos son percibidos como dolorosos; y la hiperalgesia puntual, en la que un pellizcamiento leve
produce má s dolor en la zona perilesional que en la lesió n misma. Ambos fenó menos tienen sus aná logos en el prurito,
la alocinesia y la hipercinesia respectivamente.

Analgésicos y antiinflamatorios:

Generalidades:
Los analgésicos calman o eliminan el dolor por diferentes mecanismos.
Segú n su mecanismo de acció n, se distinguen dos grandes familias de analgésicos:
 Los derivados morfínicos u opiá ceos o analgésicos narcó ticos,
 Los analgésicos no morfínicos, de acció n no só lo analgésica sino que también antiinfamatoria y antitérmica por lo
que se denominan Antiinflamatorios no esteroídeos (AINES) para diferenciarlos de los glucocorticoides con actividad
antiinflamatoria.

Analgésicos Opiáceos

1. INTRODUCCIÓN

Los analgésicos opiá ceos constituyen en la actualidad, la herramienta má s potente para el tratamiento del
dolor. Se caracterizan por una afinidad selectiva a receptores opioides. Su representante principal es la morfina, un
alcaloide pentacíclico existente en el opio, jugo extraído de la adormidera Papaver somniferum, junto a otros
constituyentes como los derivados fenantrénicos, dentro los que destacan la codeína, de menor efecto analgésico que
la morfina, la tebaína(sin efecto analgésico) y derivados bencilisoquinoló nicos como la papaverina (relaja
musculatura intestinal y esfínteres) y la noscapina (antitusígeno).

2. MECANISMO DE ACCIÓN
 Los opioides producen sus efectos farmacoló gicos, terapéuticos y adversos al estimular receptores específicos
de la membrana celular, de los cuales existen tres tipos: OP3 o mu (µ, con dos subtipos µ 1 y µ 2), OP2 o kappa (k)
y OP1 o delta (d), encontrá ndose ampliamente distribuidos en el sistema nervioso central y periférico, así como
en menor cuantía en el sistema gastrointestinal, cardiovascular, genitourinario y glá ndulas suprarrenales.
Estos receptores se encuentran acoplados a diversas formas de proteínas G, cuya activació n provoca la
inhibició n de la adenilciclasa, activando corrientes de K+ y suprimiendo las de Ca2+. El aumento de la conductancia
del K+ produce hiperpolarizació n de membrana e inhibició n de la actividad de descarga de potenciales de acció n por
parte de la neurona. Como consecuencia se observa una clara inhibició n de la actividad bioeléctrica de la neurona y,
en la terminació n nerviosa, una reducció n de la capacidad de liberar el neurotransmisor.

Efectos de la estimulación de los receptores opiáceos

1 Analgesia, sedació n, ná useas y vó mitos, constipació n, retenció n urinaria, miosis, bradicardia,

aumento de temperatura, tolerancia

2
Sedació n, depresió n respiratoria, dependencia

K Analgesia débil, sedació n, depresió n respiratoria débil, miosis, tolerancia débil, sin tolerancia
cruzada con , disforia, alucinosis, depresió n reflejos flexores

Depresió n respiratoria, analgesia débil, ná useas y vó mitos, prurito, tolerancia, tolerancia cruzada
con ,

3. CLASIFICACIÓN

A) Segú n su mecanismo de acció n:

Los opiodes presentan el fenó meno denominado Dualismo Farmacológico, que consiste en que opioides
diferentes pueden producir analgesia, por mecanismos neuronales diferentes al utilizar tipos de receptores distintos.
Si la morfina activa un tipo de receptor (denominado µ) para producir analgesia, se dice que es un agonista
opioide; Otro opioide en cambio puede activar un receptor diferente (p. ej., k) mediante el cual también produzca
analgesia, pero en cambio se comporte como antagonista competitivo del receptor µ. En tal caso, cuando este
segundo opioide actú e solo, producirá un tipo de analgesia, pero si actúa en presencia de otro agonista µ
interferirá en la acción analgésica de éste y el resultado analgésico neto dependerá de la afinidad que presente por
ambos tipos de receptores. Es un analgésico que se comporta al mismo tiempo como agonista y antagonista. En
funció n delo ú ltimo, los fá rmacos opiá ceos se dividen en:

 Agonistas puros: Se comportan como agonistas muy preferentes y, en ocasiones, selectivos sobre receptores
µ (gran analgesia), mostrando la má xima actividad intrínseca.
 Agonistas-antagonistas: acció n mixta, con actividad agonista en un tipo de receptor (k habitualmente) y
agonista parcial o francamente antagonista en otro (µ habitualmente). Puesto que la analgesia se consigue
tanto por activació n µ como k, estos fá rmacos será n analgésicos. Si existe un agonista puro (µ), se
comportará n como antagonistas, tanto má s cuanto menor sea su actividad intrínseca sobre el receptor µ.
 Agonistas parciales: con menor actividad intrínseca en receptores µ, y efectos clínicos de menor magnitud.
 Antagonistas puros: Opiá ceos que tiene afinidad por los receptores opioides, desplazando entonces a los
agonistas de los receptores, con reversió n del efecto clínico en forma dosis dependiente y sin actividad
intrínseca.
 Clasificación clínica de los analgésicos narcóticos
Agonistas Puros Morfina, codeína, dihidromorfona, dihidroximorfona, levorfanol,
metadona, propoxifeno, meperidina, alfaprodina, fentanil, alfentanil,
sufentanil, tramadol, heroína, petidina.
Agonistas parciales buprenorfina
Agonistas-antagonistas Pentazocina, nalorfina, butorfanol, nalbufina
Antagosnistas puros Naloxona, Naltrexona, nalmefene

B) Según eficacia analgésica: Baja eficacia analgésica (codeína), eficacia intermedia (buprenorfina, tramadol,
pentazocina), alta eficacia analgésica (morfina, metadona, fentanilo y aná logos). Los antagonistas puros carecen de
efecto analgésico.

 Opioides débiles o menores: Especialmente indicados en pacientes con dolor leve-moderado que no se
controla con analgésicos menores y en los que se desea posponer el uso de opiá ceos, así como una alternativa al
á cido acetil salicílico (AAS) y otros AINE cuando se quiere evitar el efecto gastroerosivo o antipirético.
Constituyen el segundo escaló n analgésico en la escala de la OMS, siendo los má s representativos la codeína y el
tramadol. No presentan "techo analgésico", por lo que el empleo de dosis altas está solo limitado por la
aparició n de efectos adversos. Pueden administrarse en asociació n con analgésicos menores, pero en ningú n
caso deben asociarse con un opioide mayor ni dos opioides débiles entre sí.

Tramadol: Analgésico catalogado como opiá ceo atípico. Es 35 veces menos potente que la morfina.

 Mecanismo y metabolismo: Agonista débil de µ que actú a ademá s inhibiendo la recaptació n de la

norepinefrina y la serotonina a nivel presiná ptico. La unió n a los receptores µ es de baja afinidad para el
tramadol y de alta afinidad para su metabolito desmetilado (M1). Posee alta absorció n por vía oral(75%) Se
metaboliza en el hígado y se elimina por el riñ ó n; no tiene metabolitos de importancia clínica.
 Posología: Se administra a dosis de 50-100 mg cada 4-6 horas, no debiéndose exceder los 400 mg/día. Para el
tratamiento del dolor moderado se recomienda comenzar por 50 mg de dosis inicial y para el dolor severo
con 100 mg. Si se administra de forma concomitante carbamazepina debe doblarse la dosis recomendada de
tramadol.
 Precauciones: Produce somnolencia, estreñ imiento, cefalea, ná useas y vó mitos y también puede producir
depresió n respiratoria. No debe administrarse a pacientes que estén tomando concomitantemente IMAO (ej.
Paroxetina, fluoxetina) y su dosis debe reducirse en pacientes ancianos, con alteraciones hepá ticas o renales
(clearence de creatinina menor a 30ml/min), aumentando el intervalo de administració n a 12 horas y no
superando la dosis má xima de 200 mg.
 Potencial de dependencia o tolerancia: bajo.
 Uso en dermatología: Habitualmente asociado a AINES (ej. Paracetamol) en post-operatorio de lesiones
extensas, quemaduras, onisectomías o en herpes zoster.

 Opioides Mayores (Narcóticos): Constituyen el tercer escaló n analgésico en la escala de la OMS. Son de
elecció n en pacientes con dolor leve-moderado que no se controla con fá rmacos del segundo nivel y en
pacientes con dolor grave en cualquier momento. Existen diferentes preparados que pertenecen a este grupo,
siendo la morfina su principal representante.

Morfina: Opiá ceo de referencia está ndar.

 Características bá sicas: hidrosoluble

  Mecanismo y metabolismo: Vía oral posee el 16% al 33% de la potencia que se observa por vía intravenosa,
debido a la metabolizació n hepá tica por enzimas del citocromo P450 2D6. El 90% de la dosis administrada se
elimina en la orina de 24 horas, mientras que el 7-10% se elimina en las heces. Mecanismo de acció n ya fue
descrito previamente.
 Posología: La dosis usual es de 10-20 mg vía S.C. o I.M. En casos graves, con dolores y disnea muy intensos,
puede usarse la vía I.V. lenta, 2.5-15 mg en 4-5 ml de agua de inyecció n. En niñ os 0.1-0.2 mg/kg de peso cada
4 horas (má x. 15 mg).
 Efectos Colaterales: Con frecuencia se producen ná useas, vó mitos, constipació n, somnolencia, embotamiento
mental, hipotensió n arterial, bradicardia e hipertensió n intracraneal, insomnio, agitació n, disfonía y miosis.
Ocasionalmente reacciones alérgicas.
 Contraindicaciones: Enfermos con asma bronquial y en las neumopatías agudas.
 Precauciones: En pacientes con insuficiencia hepá tica o renal, hipotiroidismo, traumatismos craneales y tras
cirugía del tracto biliar.
 Desarrolla tolerancia y dependencia física en uso prolongado.
 Usos en Dermatología: Enfermedades ampollares extensas, NET –Steven Johnson (UCI).

AINES

1. INTRODUCCIÓN

Las drogas analgésicas antipiréticas antiinflamatorias no esteroides (AINEs) son un grupo de agentes de
estructura química diferente que tienen como efecto primario inhibir la síntesis de prostaglandinas, a través de la
inhibició n de la enzima cicloxigenasa. Son los agentes má s vendidos del mundo, muchas veces utilizados sin
prescripció n. Estas drogas tan disímiles en su estructura comparten tanto sus acciones farmacoló gicas y sus efectos
indeseables. La aspirina se considera como el prototipo del grupo y es la droga con la cual los distintos agentes son
comparados.

2. MECANISMO DE ACCIÓN

Los principales efectos, tanto terapéuticos como adversos, se explican por la acción (en su mayoría
reversible, con la excepción del AAS) inhibidora sobre las ciclooxigenasas COX-1 y COX- 2, enzimas que
convierten el á cido araquidó nico que se encuentra en las membranas celulares en prostaglandinas (PG) y
tromboxanos, los cuales participan, sensibilizando los receptores el dolor a la estimulació n mecá nica o a otros
mediadores químicos(histamina, bradiquinina, etc.) en grados diversos, asì como en mecanismos pató genos de la
inflamació n, y la fiebre(hipotá lamo). La COX-1 se expresa en la mayoría de los tejidos (enzima constitutiva) y es
responsable entre otras cosas de la síntesis de PG protectoras de la mucosa gá strica y reguladoras de la funció n renal
y plaquetaria. Su inhibición originaría los efectos adversos clásicos de los AINES. La COX-2 es la principal
enzima asociada a la inflamación. Se expresa en menos tejidos en condiciones fisioló gicas (ej: SNC y riñ ó n) pero es
inducida en respuesta a estímulos inflamatorios en macró fagos, monocitos y células endoteliales, generá ndose PG que
median el dolor e inflamació n. Se postula que su inhibición determinaría los beneficios terapéuticos de éstos
medicamentos.

3. CLASIFICACIÓN: Segú n estructura química.

 Familias Acció n Farmacoló gica Ejemplos
SALICÍLICOS Analgésica, antitérmica, Aspirina, salicilato de sodio, salsalato,
antiinflamatoria, antiagregante diflunisal, sulfasalazina, olsalazina
plaquetario. A concentraciones
elevadas: disminuye síntesis ATP,
estimula centro respiratorio,
interfiere síntesis de
protrombina, uricosú rica, efectos
SNC
PIRAZOLÓNICOS Analgésico, antitérmico, dipirona Propifenazona, Dipirona
relaja ademá s la musculatura lisa. Fenilbutazona
Depresores medulares.
Antiinflamatorio y analgésico.
Probable efecto hepatotó xico en
niñ os. Depresor medular
PARAAMINOFENOLES Analgésico, antitérmico. No es Paracetamol/Acetaminofén
antiinflamatorio ni antigregante
plaquetario. Bien tolerado. En
dosis tó xicas: hepatotó xico
SULFONALIDA Analgésico, antiinflamatorio, Nimesulida
antitérmica, inhibe activació n
neutró filos. Antioxidante
FENILPROPIÓNICOS Analgésico, antiinflamatorio, Ibuprofeno, Ketoprofeno,
(Derivados del acido antitérmica y antiagregante Flurbiprofeno, Naproxeno, oxaprozina
propiònico) plaquetario. Mejor tolerados que
AAS e indometacina. Naproxeno:
+ potente
ÁCIDOS ACÉTICOS Analgésico, antiinflamatorio, Indometacina, ketorolaco, Diclofenaco,
antitérmica y antiagregante Sulindaco, Etodolaco, Tolmetín
plaquetario. No son uricosú ricos
FENAMATOS (Derivados Propiedades farmacoló gicas Ac Mefená mico, Ac meclofená mico,
del Ácido Antranílico) similares a las de otros grupos, Ac. flufená mico
sin embargo, el á c. mefená mico y
el meclofená mico, tienen efectos
menos importantes sobre
agregació n plaquetaria . Efectos
adversos frecuentes (hasta 25%
de los usuario) generalmente de
tipo gastrointestinal
OXICAMS (ác. Enólicos) Analgésico, antiinflamatorio, Piroxicam, Meloxicam, Tenoxicam
antitérmica, Antiagregante
plaquetario. Vida ½ larga
DERIVADOS DEL Analgésico, antiinflamatorio, Clonixina(Clonixinato de Lisina),
ÁCIDO NICOTÍNICO antitérmica, Antiagregante Isonixina, á c. Niflú mico
plaquetario

COXIBS:
Corresponden a medicamentos con acción inhibidora altamente selectiva sobre COX-2 (al igual que la
Nimesulida, Meloxicam y Etodolaco). Poseen ventajas a nivel de seguridad gastrointestinal, agregació n plaquetaria y
tiempo de sangrado, sin embargo Rofecoxib y Valdecoxib demostraron mayor riesgo de eventos trombó ticos
comparados con placebo (retirados del mercado). Actualmente existe consenso en no usar Coxibs en pacientes con
factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares y no existen ventajas en sus propiedades aniinflamatorias o
analgésicas y su toxicidad gastrointestinal es comparable a un AINES + inhibidor de la bomba de protones con un
costo mucho mayor.

4. EFICACIA:

Los AINES suelen ser eficaces en el manejo del dolor leve a moderado, sin embargo, ningú n AINE ha
demostrado ser superior a otro, tanto así que los AINE tradicionales serían semejantes a los COXIB. Por lo que la
elecció n de uno u otro dependerá fundamentalmente de las características del paciente, del perfil del AINE y de la
experiencia del médico con el uso de los mismos.

Tampoco es recomendable usar dos o má s AINE de manera simultá nea, ya que no incrementa la eficacia y en
cambio aumenta la toxicidad.

AINE con rapidez de acció n: Metamizol, Ketorolaco, Ketoprofeno y Dexketoprofeno, Ibuprofeno.

AINE con mayor duració n: Piroxicam, Diclofenaco retard, Nabumetona, Indometacina o Naproxeno.
AINE con mayor poder
antiinflamatorio: Naproxeno, Piroxicam, Indometacina, Diclofenaco, Aceclofenaco, Ketoprofeno.
AINE con mayor poder
analgé sico: Metamizol, Ketorolaco, Paracetamol y Dexketoprofeno.
AINE menos gastrolesivos: Paracetamol, Metamizol, Dexketoprofeno, Ibuprofeno, Meloxicam.
En en el Cuadro Inflamatorio Crónico se aconsejan los AINE de liberación controlada o de larga duración.

En dermatología podríamos encasillar el uso de estos para diferentes fines:

Lesiones pequeñas de rápida recuperación (ej. Extirpación nevo): Paracetamol ya que no se requiere
propiedades antiinflamatorias tan potentes, ademá s es de bajo costo, produce menos irritació n gá strica, debido a su
escasa unió n a proteínas plasmá ticas interacciona poco con otros agentes (pacientes TACO) y se requieren altas dosis
(>6gr) para producir hepatotoxidad.

Lesiones que requieren anestesia troncular (ej. Onisectomias) o zonas dolorosas (ej. Plantas): Ketorolaco o
Ketoprofeno, siendo el primero má s potente, pero diseñ ado para usarse en períodos cortos de tiempo en dolor intenso
agudo (no má s de 5 días) con dosis má ximas de 90mg / día. 10 a 20mg c/6h vo; en ampollas 10 a 30mg c/8h EV x
má ximo 2 días o en venoclisis 60mg en 500cc de suero fisioló gico o dextrá n 5%. En pacientes con creatinemia entre
1,2 y 5 se ajusta dosis y sobre 5 no se debe usar.

4. EFECTOS ADVERSOS:

Como cualquier medicamento, los AINE no está n exentos de acontecimientos adversos, siendo, o los de origen
gastrointestinal, cardiovascular y renal los má s frecuentes y/o potencialmente graves.

Efectos gastrointestinales: Son los má s comunes a dosis terapéuticas y pueden oscilar desde ná useas, vó mitos,
dispepsia, hasta la irritació n de la mucosa gá strica con erosió n, ulceració n, hematemesis y melena (anemia
secundaria). Hasta en un 70% de los pacientes puede ocurrir pérdida oculta de sangre por las heces.
Reacciones de hipersensibilidad: Urticaria u otras lesiones de piel, angioedema, rinitis, severo broncoespasmo y
disnea. Son má s frecuentes en sexo femenino, en asmá ticos, contexto de rinitis, atopía o pó lipos nasales, alérgicos
alimentarios o colorantes como tartrazina. Se pueden observar reacció n cruzada entre diferentes AINES.

Efectos en el hígado: Se observa hepatotoxicidad en grados variables desde aumentos leves y transitorios de enzimas
hepá ticas, o en forma de cuadros bien establecidos de hepatitis citolítica, colestá sica o mixta e, incluso, cuadros de
hepatitis cró nica. Si bien la frecuencia de hepatotoxicidad de los AINE es muy baja, los que parecen presentar una
incidencia má s elevada son el á cido acetilsalicílico, los derivados del á cido indolacético y sus aná logos (indometacina,
sulindac), los derivados del á cido propió nico (naproxeno, ibuprofeno), algunas pirazolonas (fenilbutazona) y el
diclofenaco.

Efectos hematológicos: Trombocitopenia, anemia aplá stica, agranulocitosis o pancitopenia. La aspirina también
puede producir anemia hemolítica en pacientes con deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.
.
Efectos sobre la audición: Tinnitus.

Efecto renal: Tanto el consumo agudo en altas dosis, como el consumo cró nico (6 o má s pastillas diarias por 3 añ os)
pueden condicionar dañ o renal. Los mecanismos que explican los posibles efectos nefrotó xicos se dividen en:

1. Falla renal aguda Vasomotora o mediada hemodinamicamente. Los AINEs al inhibir la síntesis de prostaglandinas
vasodilatadoras dejan al riñ ó n en un desbalance donde va a predominar el efecto vasocontrictor, esto lleva a isquemia
intrarenal y así a insuficiencia renal aguda. Esto se ve sobretodo en ciertas condiciones clínicas tales como
insuficiencia cardiaca, deshidratació n, sepsis, cirrosis hepá tica, terapias diuréticas enérgicas, o en cualquiera
condició n de disminució n del volumen sanguíneo.

2. Nefritis Intersticial Aguda. Este mecanismo es un tipo de reacció n alérgica idiosincrá tica, que suele presentarse
como una insuficiencia renal aguda asociada a síndrome nefró tico.

3. Nefropatía por Analgésicos. Esta es la forma de insuficiencia renal cró nica que se asocia al uso prolongado de AINEs.
Se caracteriza por necrosis de las papilas renales má s nefritis intersticial cró nica, debido probablemente al efecto
vasocontrictor cró nico que se observa con el uso cró nico de analgésicos.

Rectal (raro): Asociado al uso de supositorios que contenían aspirina, codeína y paracetamol. Los supositorios fueron
usados diariamente por 14 días, la estenosis fue acompañ ada de ulceració n de la mucosa y sangrado.

Trastornos del gusto y ulceras orales: Todos los AINEs pueden producir estomatisis, glositis o ulceració n lingual
por inactivació n de prostaglandinas, o por efecto químico directo al mantener el fá rmaco en la cavidad oral. También
se reporta boca seca e inhibició n de la secreció n salival, así como producir sabor amargo, á cido y halitosis.

Efectos en la Presión arterial: Pueden incrementar la presió n arterial de personas normales y de pacientes con
hipertensió n leve tratada o no con fá rmacos (inhibició n de la síntesis de prostaglandinas renales, llevando a una
intensa reabsorció n tubular de sodio y agua.

Efectos antiagregantes plaquetarios: Inhibició n de la síntesis de tromboxano A2 en las plaquetas.

Efectos a nivel vascular: Inhiben la síntesis de prostaciclina (PGI2) que poseen propiedades vasodilatadoras. De este
modo podría disminuir el efecto hipotensor de bloqueadores beta, inhibidores de la enzima de conversió n de
angiotensina (IECA), diuréticos, entre otros.

5. CONDICIONES ESPECIALES:
Embarazo y neonatos: Se debe evitar el uso de AINE en el primer trimestre por el riesgo de aborto, y en el segundo y
tercer trimestres por el riesgo de presentar oligohidramnios o causar un cierre prematuro del ductus e hipertensió n
pulmonar del recién nacido y afectar la circulació n fetal (anuria fetal). Dosis bajas (60 a 80mg/día) de á cido acetil
salicílico no generan riesgo importante para la madre o el feto, pero dosis mayores se han asociado a un riego mayor
de hemorragia intracraneana en neonatos nacidos antes de la semana 35. También se reporta la prolongació n de la
gestació n (indoetacina usada para inhibir contracciones en parto prematuro) y del trabajo de parto.

Niños: No asociar AAS en infecciones virales por asociación con síndrome de Reye, enfermedad grave,
predominantemente infantil, con una tasa de mortalidad del 25%, que se desarrolla tras la aparente recuperación de
varicela o gripe. Se caracteriza por una encefalopatía acompañ ada de infiltración grasa de vísceras,
principalmente el hígado. Es típico que un niñ o se esté recuperando de una virosis y aparezcan vó mitos y alteració n
de la conciencia, puede haber hepatomegalia y una importante elevació n de las transaminasas (por lo menos 3 veces
los niveles normales), sin ictericia.

Ancianos: Riesgo 5 veces mayor de toxicidad gastrointestinal por disminució n de la capacidad de eliminació n de
estos fá rmacos, aumentando las concentraciones sanguíneas. En relació n con la inhibició n de prostaglandinas, se han
descrito alteraciones en la funció n renal que pueden causar importantes cambios en el filtrado glomerular y en la
presión arterial, y aumentando el riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con
disfunción ventricular. A esto habría que añ adir la polifarmacia de muchos de estos pacientes y la posibilidad de
interacciones lesivas. En este grupo de pacientes, se observa una franca reducció n del riesgo de ulcus gastroduodenal
al usar de protectores gá stricos.

Para recordar…
 Los AINES pueden alternarse cronoló gicamente, con otros del mismo grupo como sucede en el caso de las
artrosis (Ej. naproxeno al levantarse e indometacina al acostarse).
 A veces un analgésico antipirético como el paracetamol o incluso metamizol, puede asociarse o combinarse
con un antiinflamatorio má s puro a dosis ú nicas, buscando la suma de los efectos analgésico y antiflogístico.
Sin embargo, no deben asociarse dos antiinflamatorios, que sin beneficio alguno potencian el efecto
gastrolesivo.
 Los AINES también pueden complementarse con cualquier psicotropo y sobre todo con los derivados
morfínicos (como la codeína, tramadol o morfina), lo que potencia su eficacia analgésica y reducen el
consumo de los opiá ceos.

OTROS MEDICAMENTOS CON ACCIÓN ANALGÉSICA

Gabapentina y Pregabalina: Antiepilépticos de tercera generació n con un excelente perfil efectividad-seguridad.

Gabapentina:

Indicación: Dolor neuropá tico en adultos.

Mecanismo de acción: La gabapentina aumenta la concentració n del neurotransmisor GABA a nivel cerebral. El
GABA actú a como un agente calmante y equilibra la actividad de los nervios impidiendo que se produzcan descargas
nerviosas rá pidas y repetidas.
Posología: Inicialmente 300 mg cada 8 horas, ajustá ndose progresivamente la dosis segú n indicació n. La dosis
má xima diaria es de 3600 mg. Ajustar dosis si funció n renal esta alterada.
Complicaciones: Se han reportado pancreatitis hemorrá gica, que debe sospecharse frente a vó mitos, nauseas, dolor
abdominal repetido.

Pregabalina:
Mecanismo de acción: Es un aná logo del á cido γ-aminobutírico (GABA), relacionada estructuralmente con
gabapentina. Se une a la subunidad auxiliar de los canales de calcio voltaje dependientes, reduciendo la entrada de
calcio en las terminaciones nerviosas y, como consecuencia, disminuye la liberació n de neurotransmisores
excitadores.
Posología: Oscila entre 150 a 600 mg/día administrados en 2 ó 3 tomas, con o sin alimentos. La dosis inicial
recomendada en dolor neuropá tico es de 150 mg/día. Segú n respuesta y la tolerancia, puede aumentarse a 300
mg/día tras un intervalo de 3-7 días y si no es suficiente, puede incrementarse hasta un má ximo de 600 mg/día, tras
un periodo de siete días. La interrupció n del tratamiento debe realizarse de forma gradual durante al menos una
semana.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes. En diabéticos se reporta
aumento de peso con el tratamiento, requiriendo en ocasiones ajustar dosis de hipoglucemiante. No usar en
embarazo o en lactancia materna.
Efectos adversos: Mareos y somnolencia (cuidado con ancianos, conductores, usuarios de maquinaria pesada o
quienes realicen actividades potencialmente peligrosas).

Ambos medicamentos tendrían ademá s un rol en el manejo del prurito de origen central.

Antidepresivos:

Antidepresivos tricíclicos (Amitriptilina, imipramina y desipramina):

Mecanismos de acción: Su acció n ocurre por acció n en recaptació n de noradrenalina (NA). Estudios muestran a la
Amitriptilina con evidencia y un NNT (Nú mero Necesario a Tratar) de 2,5.
Posología: Se debe usar la menor dosis efectiva nocturna (12,5 a 50 mg). La mayoría de los trabajos son en NPH y
NPD.
Efectos adversos: Considerar la posibilidad de cardiotoxicidad. Tienen efectos anticolinérgicos marcados, la
Amitriptilina es la que tiene mayores efectos adversos.

Antidepresivos duales (Duloxetina y Venlafaxina):

Mecanismos de acción: Inhiben tanto receptores de serotonina y NA. Tienen mayor evidencia que los antidepresivos
selectivos de serotonina. Existe eficacia bien documentada en la polineuropatía dolorosa.
Posología: Duloxetina: 30 a 60 mg. Venlafaxina inhibe selectivamente a serotonina en bajas dosis y es dual en dosis
altas.
Efectos adversos: Perfil farmacoló gico de efectos adversos favorable.

Anestésicos Locales (AL):

Mecanismo de acción: Medicamentos estabilizadores de membrana y bloqueadores de los canales de sodio.
Posología: La lidocaína es la má s usada y se puede utilizar en forma tó pica para el dolor neuropá tico localizado
(primera elecció n, en forma de cremas de lidocaína (asociadas o no con procaína, ésta ú ltima denominada EMLA), las
cuales generan una acció n anestésica local o como parches tó picos de lidocaína 5%. No tiene acció n anestésica local.
Los niveles sanguíneos son mínimos siendo una forma segura y efectiva. Otra vía de administració n es por vía EV, en
dosis iniciales de 1-2 mg/kg peso; son ú tiles para crisis de dolor neuropá tico. En dolor cró nico se usan en ciclos de
días seriados.

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