HISTORIA CLINICA (PROPEDEUTICA Y MEDICINA INTERNA).

1-Datos Personales: Fecha: Hora:

 Nombre
 Edad
 Sexo
 Raza
 Profesión
 Escolaridad
 Dirección

2-Motivo de ingreso:
( ponerlo siempre entre comillas y nunca poner el diagnostico ejemplos :”fiebre , falta de aire , dolor de
cabeza ,ardor en el estómago, decaimiento, nauseas, vómitos, etc.)

3-H.E.A:(Historia de la enfermedad actual).

Anamnesis remota: poner siempre nombre de la paciente, edad, raza, y ocupación en caso de que está esté
relacionada con la enfermedad, también es importante preguntar si es fumador(a) en caso de que se
relacione con un cuadro respiratorio.

Ejemplo: Paciente de ____años de edad, raza____ con antecedentes de salud o con antecedentes de
padecer _____ desde hace aproximadamente ____para lo cual lleva tratamiento con ________( poner dosis y
presentación si es necesario) o controla con _____, o para la cual lleva tratamiento irregular ( en caso de
que el paciente diga que no controla su enfermedad ).

Anamnesis próxima : (poner por lo que el paciente acude ).

En esta ocasión el paciente acude a nuestro centro o al cuerpo de guardia o a su consultorio de familia ( en
dependencia de lo que refiera ) porque desde hace aproximadamente ___días comenzó a
presentar____( poner los síntomas que el paciente refiere en el orden que fueron apareciendo y
semiografiarlos completamente con ejemplo clásico ALICIA FREDUSA ).EJEMPLO DOLOR DE
CABEZA que apareció por la mañana en la región frontal de la misma que se irradia hacia la región
occipital , es pulsátil , intenso y no se alivia al tomar Dipirona, es mantenido y se acompaña de deseos de
vomitar ( nauseas), que aparecen siempre acompañando al dolor y después de comer alimentos , son intensas,
frecuentes y duran segundos (cabe destacar que ALICIA FREDUSA se cumple en totalidad solo en el dolor )
.Es debido a esta sintomatología que se decide el ingreso del paciente para un mejor estudio y tratamiento .

(Poner siempre la H.E.A en forma de párrafo).

4-Antecedentes Patológicos Personales:

 Asma  Ictericia  Otros

 Amigdalitis  Neumonía
 Alergia  Neoplasias
 Apendicitis  Parotiditis
 Anemia  Paludismo
 Bronconeumonía  Poliomielitis
 Blenorragia  Parasitismo
 Cistitis  Psicopatías
 Dengue  Rubeola
 Difteria  RAA(reumatismo
 Disentiría artrítico agudo)
 Encefalitis  Sinusitis
 Escarlatina  Sarampión
 E. Cerebro vascular  Tos Ferina
 Fiebre tifoidea  Tuberculosis
 Hepatitis  Urticaria
 HTA  Varicela
 Influenza  VIH
5-Antecedentes Patológicos Familiares.

Madre (poner si está vivo (poner de que enfermedad padece) o fallecido (poner de que falleció)
Padre (igual al anterior).
Hermanos (igual al anterior).
Hijos (igual al anterior).

6-Reaccion a medicamentos.

Si__No__
(En caso de reacción especificar el tipo de medicamento y los síntomas que provocaron).

7-Intervenciones Quirúrgicas.
(Poner cuales y la fecha de cuando fue ).

8-Transfusiones sanguíneas.
Si__No__ (en caso de si poner cuando fue y porque).

9-Genero de vida .
Horas de sueno ____
Horas de trabajo.
Horas de recreación.

10-Habitos tóxicos .
Café ___Cigarros__Alcohol__Otras drogas __

11-Traumatismos .

Si__No__ ( especificar en caso de si )

12- Vivienda .

(Especificar como es el techo, piso, pared, baño (preguntar si esta dentro o fuera de la casa),agua ( acueducto,
pozo, rio) es importante preguntar si el agua de beber es hervida o no ).

13-Alimentación.

Buena __Regular ___Mala__

14-Vacunación.

(Generalmente en Cuba la mayoría de adultos tienen su carnet de vacunación actualizado) por lo tanto se pone
(Carnet actualizado).

15-INTERROGATORIO POR APARATOS.

(Interrogar al paciente de acuerdo al nivel educacional que presente, nunca preguntarle con terminología médica
si refiere algún síntoma o signo de cualquier aparato marcarlo y siempre debemos semiografiarlos).

 APARATO RESPIRATORIO.

.Cianosis:es la coloración azul violácea de piel, mucosas y órganos, debido al aumento de la HB reducida
(3g/100ml).
.Disnea: se clasifica en subjetiva y objetiva, cuando hablamos de subjetiva nos estamos refiriendo a:
cheinestoke(periodo de apnea y respiración profunda rápida, comienza de forma lenta luego se hace profunda, por
ejemplo insuficiencia cardiaca), Biot(respiración irregular, con periodos de apnea, por ejemplo meningitis, tumores,
hemorragias), kusmaull(acidosis metabólica)
. Tos: puede ser húmeda ( productiva y no productiva) o seca.
.Expectoración:
.Vomica: expectoración abundante embocanada de contenido purulento que se produce por ruptura de un absceso.
.Hemoptisis: salida de sangre por la boca proveniente del tracto respiratorio, acompañado de tos, la sangre es roja,
severamente abundante, tiene un PH alcalino aireada color más claro.
. Dolor en punta de costado: puede ser en agudo( intenso, se describe como una puñalada tiene varios
semidiagnosticos como neumonía, neumotórax, pericarditis , etc) , suba agudo(dolor menos intenso, mas sordo y
solo se describe en una entidad , que son los procesos proliferativos pulmonares derrame pleural) y
neuralgias(intercostales y frénicas).

 APARATO CARDIOVASCULAR.

.Acroparestesia: es la hipersensibilidad acusada en los puntos distales de las extremidades , producida por
compresión de los nervios de las zonas afectadas acompañada de hormigueo, adormecimiento y calambres)
. Claudicación intermitente. El individuo se detiene por falta de aire, se acompaña de debilidad en las piernas.
.Calambres:
.Cianosis: es la coloración azul violácea de piel , mucosas y órganos, debido al aumento de la HB reducida
(3g/100ml).
.Cefalea:
.Disnea:
.Dolor: puede ser anginoso, precordial simple y algias precordiales(pericarditis).
.Edema
.Epixtasis: hemorragia procedente de la nariz, producida por la irritación local de la mucosa o de las paredes
arteriales ,ejemplo infección crónica, leucemia, disminución de vitamina K.
.Lipotimia: desmayos.
.Palpitaciones: sensación consiente del latido cardiaco.
.Sensación de frialdad:
.Sincope: perdida de la conciencia de forma súbita de origen casi siempre cardiovascular, hay ausencia del latido
cardiaco y frecuencia cardiaca.
.Vértigo: mareos, puede ser subjetivo (siente que él, da vuelta sobre los objetos)y objetivo( siente que los objetos
van vuelta sobre el).
.Tos:

 APARATO DIGESTIVO.

.Aerocolia: expulsión de gases

.Aerogastria: son los eructos.
.Ardor lingual:
.Aftas bucales: alteraciones superficiales dolorosas que afectan la mucosa bucal
. Acidez
. Alteraciones del gusto
.Bruxismo: es rechinar los dientes, durante el sueño; se ve en niñas ( es inconsciente y compulsivo)
.Constipación: es el estreñimiento del paciente se ve en hipotiroidismo
.Disfagia: dificultad para tragar , poder orgánica(hay obstrucción )y funcional( no hay obstrucción)
.Diarrea:
.Dolor en epigastrio:
.Dolor abdominal:
.Enterorragia: expulsión de sangre por el aparato digestivo, y que las heces son de color negra y brillante
.Flujo rectal:
.Tenesmo: es la sensación del deseo continuo para orinar y defecar.
.Halitosis: es el mal aliento
.Hipo: singulto
.Hematemesis: es la salida de sangre por el aparato digestivo, es diferente a la hemoptisis , no tiene burbujas, es
oscuro, con restos de alimentos.
.Hematoquesia: es la salida de sangre proveniente del aparato digestivo, y que es de color
bilioso( verde).
.Melena: son heces fecales negras o como borra de café producto de la digestión de la sangre.
.Meteorismo: acumulación de gas en el abdomen, en el intestino, que se traduce ala distención abdominal.
.Nauseas: es la sensación que conduce al vómito (puede ser por mareos , inicio de la embarazo).
.Odinofagia: dolor al tragar.
.Pituita: regurgitación de un contenido previamente acumulado en las partes distales del esófago.
. Ptialismo: salivación excesiva (babeo).
.Pirosis: el dolor retroesternal como una sensación de quemazón( el gusto es amargo) , se ve cuando hay
gastritis.
.Pujos:
.Prurito anal:
.Sialorrea: aumento de la sensación salival.
.Vomito: se clasifica en central( no predominio de nauseas) y periférico( hay predominio de nauseas.
.Xerostomía: sequedad por disminución de la salivación

 APARATO URINARIO.

.Anuria: es la disminución de la orina por debajo de 100ml en 24 horas.

.Cálculos:
.Disuria: dificultad al orinar.
.Dolor:
.Frigidez: disminución del apetito sexual en la mujer.
.Hematuria: sangre en la orina.
.Hemospermia: eyaculación con sangre.
.Incontinencia urinaria:
.Nicturia: es levantarse varias veces por la noche a orinar.
.Oliguria: disminución del volumen de orina( la diuresis es por debajo de500ml en 24 h).
.Orinas turbias:
.Polaquiuria: ir varias veces al baño y orina poco.
.Retención urinaria: es cuando no puede orinar.
.Tenesmo vesical : es la contracción involuntaria vesical .
.Uretrorragia: sangramiento uretral .

 APARATO GINECOLOGICO.( si es hombre se pone el signo ).

.Menarquía: es la primera regla menstrual es decir la primera menstruación.

.Primera relación sexual:
.Formula menstrual:(7/28;días que dura/cada cuantos días)
.Ultima menstruación o Menopausia:
.Embarazos : (gestación, partos,abortos(pueden ser espontáneos o provocados),etc).
.Amenorrea: ausencia de la menstruación.
.Metrorragia: sangramiento fuera del periodo menstrual.
.Polimenorrea: es la pérdida de sangre por más de 7 días.
.Oligomenorrea:es la disminución del número de días de la menstruación( menor de 2 días).
.Hipermenorrea: es cuando hay la pérdida de sangre pero en cantidad.
.Hipomenorrea : es la pérdida de sangre de forma escaso.
.Criptomenorrea: es cuando no hay salida de sangre menstrual al exterior a causa de un obstáculo a nivel del
cuello , vagina o himen.
.Menalgia o algomenorrea: es la menstruación dolorosa.
.Priapismo: es la erección frecuente del pene, se observa en sicklemia ,leucemia,etc.

 APARATO HEMOLINFOPOYETICO:

.Adenomegalias: es el aumento de tamaño de los ganglios linfáticos.

.Purpuras : (vivices( son lesiones alargadas en forma de astilla y que no desaparece ala digito presión),
petequias( son punticos pequeñitos de color rojo y que no desaparecen a la digito presión),equimosis(extravasación
de sangre en el tejido es decir son pequeños moretones))
.Esplenomegalia:( es el bazo aumentado de tamaño).
.Pápulas: son lesiones cutáneas elevadas± de 1cm que se asemejan al acné.
.Maculas: son manchas sin elevación, y que son pequeñas como un lunar.
 APARATO NERVIOSO:

.Cefalea:
.Vómitos: son de causa neurógena y que se da por aumento de la presión intracraneana.
. Traumas craneales:
.Convulsiones:
.Alteraciones de los sentidos(sensitivos, motores)
.Alteraciones de la personalidad:

 APARATO ENDOCRINO :

.Tiroides: puede ser hipertiroidismo(exoftalmo, falta de pestañas, falta la cola de las cejas,etc), hipotiroidismo(es
obeso, cara ancha)
.Paratiroides:
.Hipófisis:
.Páncreas:
.Suprarrenal:
.Ovario:
.Testículos:

 APARATO OSTEOMIOARTICULAR (soma):

.Artritis: inflamación de las articulaciones .
.Mialgias: dolores musculares.
.Artralgias: dolores articulares.
.Atrofia muscular: disminución de la masa muscular.
.Hipertrofia muscular( aumento de las masa muscular y no confundirse con hiperplasia (que es el aumento en
número de células)).
.Rigidez muscular:

 OTROS :
.Astenia: es la disminución de la energia.
.Anorexia: es la pérdida del apetito.
.Pérdida de peso( es cuantos Kg,y en qué tiempo).
.Ganancia de peso(es cuantos Kg y en qué tiempo).
.Fiebre:

16-HISTORIA PSICOSOCIAL.
(Siempre debemos incluir los parámetros siguiente: Local, datos personales, desarrollo psicomotor, historia
ocupacional, historia sexual, laboral, matrimonial y por último la concepción del mundo del paciente).
Ejemplo.

La entrevista se realizo en el hospital Arnaldo Milian Castro al paciente de la cama #_____ cuyo local se
encuentra con buena iluminación y ventilación.
El paciente entrevistado es _______________ de ____años raza blanca que colabora al interrogatorio de
manera coherente y coordinada . El paciente nació de un parto __________(eutócico = normal , distócico =
cesárea ). En el hospital ____________
Creció junto a sus padres y hermanos , no tuvo problemas en el desarrollo psicomotor , el familiar refiere que el
paciente comenzó a habla a los _____ años , a controlar esfínteres a ____ años . Inicio la escuela a los
_____años y refiere haber sido un buen estudiante y que las relaciones con sus compañeros fueron muy
buenas . Comenzó la universidad a los ______años y ahora es _______, comenzó a trabajar a los ______
años y en su trabajo refiere llevarse bien con sus compañeros . Refiere que sus relaciones de noviazgo
comenzaron a los ______años y su primera relación sexual fue a los _____años, contrajo matrimonio a los
______años y de ese resultaron ______hijos de los cuales se siente muy orgulloso y con quienes tiene muy
buenas relaciones como padre o madre , no practica ninguna religión , le gusta asistir a las reuniones de
barrio , pertenece al CDR, también afirma que le gusta salir con la familia, tiene una aptitud optimista ante su
 enfermedad y confía en que se va a curar y no le teme a la muerte ,también dice que la atención brindada en
el hospital por parte de los médicos , estudiantes y enfermeras ha sido buena .

17-EXAMEN FISICO GENERAL.

Ejemplo .
Paciente ______(masculino o femenino) _________(normolineó, brevilineo, longilineo ) que deambula
______(sin dificultad o con dificultad ), con actitud de pie ______(esténico ---es el paciente normal con buen
porte y postura y asténico – es el paciente decaído , indiferente ) y en el lecho ____( decúbito supino, prono,
lateral en dependencia ) ______( activo obligado 0 activo indiferente ), con fascie y marcha ( poner si es
característica o no de algún proceso patológico ) y que presenta :

Piel: color blanca, temperatura de ___ y sin lesiones elementales .

Mucosas:
Oral: normohidrica y sin lesiones elementales.
Conjuntival : normohidrica, normocoloreadas sin lesiones ni secreciones .

Faneras :
Pelo:
-cabello: color negro de buena higiene, implantación, cantidad y textura de acuerdo a la edad, sexo y raza del
paciente.
-Vello: de cejas, pestañas, púbico y axilar de buena implantación , higiene y distribución.
Uñas: de manos y pies conservan higiene, forma, configuración, color rosadas, no engrosamientos , buen
llenado capilar (normal es hasta 3 segundos), no me recuerdan lesiones como onicomicosis.

T.C.S (tejido celular Subcutáneo) .

No infiltrado por edemas ni mixedemas y si hay describirlo.

Panículo adiposo
Poner si esta conservado, normal o aumentado en dependencia del paciente.

Peso actual (kg)

Peso Habitual.
Peso ideal. (talla menos cien)
Talla ( cms).

18- SOMA.

 Huesos : conservan simetría en ambos hemicuerpos , no se observan deformidades ni tumoraciones ,

no dolorosos a la palpación .
 Músculos: simétricos en ambos hemicuerpos ,no se observan atrofias , fuerza muscular conservada ,
no tumoraciones ni dolor a la palpación .
 Articulaciones: temporomandibular, escapulohumeral, codo, radiocarpiana etc, sin limitación a la
movilidad, no hay aumentos de volumen , no dolor a los movimientos .
- Maniobras de sacroiliaca ( menell, lewin, volkman, ericen) negativas o positivas en dependencia del
paciente .
- Maniobras de cadera (Fabere y trendelemburg ) generalmente se pone no se exploran.

19-EXAMEN FISICO REGIONAL.

 Cabeza :
-Cráneo: normocefálico ( en dependencia del paciente ), no se observan tumoraciones , no doloroso a la
palpación .

-Cara:
  Tercio superior: frente, surcos superciliares, cejas y arcos superciliar, sin alteraciones .
 Tercio medio: ojos color negro, simétricos , no se observan lesiones a nivel del iris , pestanas
y conjuntivas , nariz simétrica , no desviaciones del tabique nasal , orejas de buena
implantación , pabellones auriculares sin deformidades, conductos auditivos externos sin
lesiones ni obstrucciones .
 Tercio inferior : boca y mentón sin alteraciones, no desviaciones de la comisura labial.

 CUELLO: (Incluye inspección (I), palpación(P), auscultación(A).)

I : cuello de aspecto normal de acuerdo al biotipo del paciente , movimientos de flexión, extensión,
lateralización y rotación presentes, no ingurgitación yugular .
P: Pulsos carotideos presentes, bilaterales y sincrónicos, no adenomegalias a la palpación de cadenas
ganglionares (preauriculares,retroauriculares, occipitales, cervicales anteriores y posteriores,
supraclaviculares e infra claviculares ).
Tiroides: no visible ni palpable al realizar las maniobras de Quervain, Cryle , Lahey y
algunos autores ponen la maniobra de marañón ( para diagnosticar bocio endotoraxico).
A : no se auscultan soplos en vasos del cuello, y en caso de que se presenten describirlo.

 TORAX :
I : tórax simétrico de acuerdo al biotipo del paciente , no abovedamientos , no circulación colateral ni
presencia de lesiones elementales .
Región mamaria: mamas simétricas, no se observan lesiones ni tumoraciones a nivel del pezón y la
areola.
P: mamas no presentan dolor a la palpación, no se palpan nódulos en ningún cuadrante, regiones axilares
y supraclaviculares sin adenomegalias

 ABDOMEN:
I : plano que sigue los movimientos de tos, ombligo situado en la línea media , no se observa onfalitis , no
lesiones ni cicatrices . Región inguinal sin presencia de hernias.

A: ruidos hidroaereos presentes y conservados.

P: abdomen suave, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda , no masas palpables ni
visceromegalias, maniobras de blumberg , guenau de mussy, rowsing y tarral (+) o (-) en dependencia
del paciente.
P: sonoridad abdominal conservada.

 COLUMNA VERTEBRAL:
Columna cervical, dorsal y lumbo-sacra sin presencia de deformidades ni tumoraciones , no dolor a la
palpación y movimientos presentes ;maniobras de la columna lumbo-sacra ( Neri 1, Neri II , Dejerine,
Lassegue y Bragard) (+) o (-) en dependencia del paciente.

 MIEMBROS :
Miembros superiores e inferiores presentes, simétricos, no se observan deformidades ni tumoraciones , no
dolor a la palpación . Manos y pies no recuerdan ningún proceso patológico.

20- EXAMEN FISICO POR APARATOS.

 APARATO RESPIRATORIO.

I: expansibilidad torácica conservada, no presencia de tiraje, no aleteo nasal.

FR:
P: expansibilidad torácica conservada comprobada con las maniobras vértice-base anterior y posterior,
vibraciones vocales conservadas.
P: sonoridad pulmonar conservada.
A: murmullo vesicular conservado, no ausculto estertores (en caso de que se encuentren estertores
describirlo).



 APARATO CARDIOVASCULAR.

I: área cardiaca sin alteraciones de la coloración, no se observan abovedamientos ni circulación colateral, no

nódulos subcutáneos , latido de punta no visible en 5to espacio intercostal .
P: latido de punta palpable en 5to espacio intercostal línea medio clavicular, único rítmico y abarca un área de
aproximadamente 2 cms , no thrill o frémito .
P: área de matidez cardiaca dentro de límites normales.
A: ruidos cardiacos rítmicos de buen tono y bien golpeados, no ausculto soplos en ninguno de los focos
cardiacos.

 SISTEMA ARTERIAL PERIFERICO.

Pulsos arteriales sincrónicos de buena amplitud y ritmo, no se observan saltos ni danza arterial.
T.A:
MSD:(miembro superior derecho)
MSI:
MID: ( En miembros inferiores casi siempre se pone : no explorado porque no dispongo de equipo).
MII:

 SISTEMA VENOSO PERIFERICO.

No se observan varices, no micro varices, no flebitis.

 APARATO DIGESTIVO.
Boca:
-Encías : normohidrica, normocoloreadas, conservan dentadura.
-Orofaringe: color rosada, húmeda, no lesiones en su superficie.
-Paladar duro y blando: de forma conservado, normohidrica, normocoloreado, úvula central.
-Lengua: de forma, tamaño y color conservado, bien papilada y húmeda, no macroglosia ni glositis ni
otro tipo de lesiones.
-Amígdalas: húmedas y con buena coloración, tamaño conservado, no lesiones ni secreciones.

Abdomen :

-Estomago: no se observan aumentos de volumen a nivel de epigastrio , maniobras de levend,

glenard , bazuqueo gástrico (+) o (-) en dependencia del paciente.

- Hígado: borde superior a nivel del 5to espacio intercostal derecho, borde inferior no rebasa el
reborde costal derecho . Hígado no palpable con las maniobras monomanual, bimanual o peloteo
de chaufard, Gilbert, mathiu , devoto y glenard, las cuales fueron (+) o (-) en dependencia del
paciente.

-Vesícula biliar: no se evidencia dolor a la palpación , maniobras de Murphy, abrahan ,

fiessinger las cuales pueden ser (+) o (-) en dependencia del paciente.

-Páncreas: maniobras de grott ,mallet guy y punto pancreático de desjardins (+) o

(-) en dependencia del paciente.

-Asas cólicas: no se observa aumento de volumen de la región abdominal, asas no palpables al

rastreo cólico.

-Región apendicular: no se evidencia dolor a la palpación de la región de fosa iliaca, puntos

apendiculares Morris, monrro, Mc burney, lanz , sonemburg (+) o (-) en dependencia del paciente.
-Región anal: forma y color normal, no se observan lesiones.
-Tacto rectal: esfínter normotonico, no tumoraciones, próstata de forma , tamaño y consistencia
conservados .

 APARATO GENITOURINARIO.
I: no se observan tumoraciones en flancos ni hipocondrios, no signos de inflamación.
 P: riñones no palpables ni peloteables con las maniobras con las maniobras de glenard,goelet, guyon, y
peloteo renal que pueden ser (+) o (-) en dependencia del paciente.
Puntos pielorenoureterales anteriores : superior, medio , (+) o (-) en dependencia del paciente y los inferiores
se exploran por tacto rectal.
PPRU Posteriores: costo- vertebrales y costomusculares (+) o (-) en dependencia del paciente.

 APA RATO HEMOLINFOPOYETICO.

I : cadenas ganglionares no se observan adenomegalias ni lesiones purpuricohemorragicas, no aumentos de
volumen a nivel del hipocondrio izquierdo, no esplenomegalia.

P: no se palpan adenomegalias a nivel de las cadenas ganglionares, bazo no palpable con las maniobras de shuster
, ziemsen, decúbito dorsal y llanio en dependencia del paciente .

P: matidez esplénica conservada .

A: no se auscultan soplos a nivel de la arteria esplénica .

 SISTEMA NERVIOSO.

 Nivel de conciencia:
Se refiere al grado de conexión del paciente con el medio ambiente y consigo mismo.
Clasificación:
1. Alerta: El paciente se encuentra con el máximo nivel de conciencia. Es el paciente normal.
2. Confusión: Deterioro de funciones intelectuales, el paciente se halla desorientado con alteraciones de la
memoria reciente, piensa y responde lentamente.
3. Somnolencia: Permanece dormido, pero si se le estimula, el paciente despierta y responde a las órdenes.
Cuando el estímulo cesa, el paciente vuelve a dormirse.
4. Estupor superficial: Permanece dormido pero generalmente se inquieta. Habla incoherencias. No
despierta ante los estímulos pero si se defiende adecuadamente retirando el estímulo doloroso.
5. Estupor profundo: Mayor depresión del nivel de conciencia, responde inadecuadamente al estímulo
doloroso con movimientos incoordinados. Se mantienen las funciones vegetativas como respiración, circulación,
temperatura.
6. Coma profundo: No hay contacto con el medio, no hay respuesta a estímulos dolorosos. Se empiezan a
alterar las funciones vegetativas.

Orientación
Se evalúa en 3 aspectos:
• Persona: Preguntar por edad, estado civil, etc.
• Tiempo: Preguntar por la fecha, el día de la semana, si es de día o de noche.
• Espacio: Preguntar si sabe en qué lugar se encuentra.

Lenguaje.
El lenguaje es de dos tipos: oral y escrito y debe ser coherente.
Se debe explorar:
• Comprensión: Si el paciente entiende lo que se le dice o se le escribe.
• Expresión: Si es capaz de hablar y escribir.

Memoria: se redacta de la siguiente manera; paciente orientado en tiempo, espacio y persona. Que conserva la
memoria anterógrada ,retrograda y la esfera afectiva, que coopera al interrogatorio con un lenguaje claro y
coherente, con fascia y marcha no características de procesos neurológicos.
Se deben explorar 3 tipos:
• Inmediata: Se dicen al paciente 5 dígitos o palabras y él debe repetirlos.
• Reciente: Se le pregunta sobre eventos de las últimas 24 horas. Ejemplo: Qué alimentos tomó al desayuno.
Un familiar debe corroborar su respuesta.
• Remota: Se le pregunta por los últimos empleos, en qué instituciones se educó, fecha de nacimiento, etc.

 Examen de la Taxia (coordinación)

Se divide en dos: Estática y Dinámica.
Estática
• Signo de Romberg: Se ordena al paciente que se pare en posición de firme, observando el médico si el
paciente en esta posición experimenta oscilaciones; luego se pasa a explorar el signo deRomberg, para lo cuál se le
indica que cierre los ojos; se observará si el paciente conserva la posición de equilibrio o tiende caer. En este caso
se dice que tiene signo de Romberg. ( las oscilaciones del tronco sin pérdida del equilibrio no se considera signo de
Romberg)
• Signo de Romberg Sensibilizado: Se ordena al paciente que se pare con un pie delante del otro o
formando con la pierna elevada hasta la altura de la rodilla de la otra una especie de 4, y se le indica cerrar los ojos,
si el signo está presente se observará que el cuerpo oscila y tiende a caer.
Dinámica
• Prueba del dedo – dedo: Tocar la punta del pulgar con los otros dedos sucesiva y rápidamente.
• Talón – rodilla: Se ordena tocar con su talón la rodilla contraria primero mirando y después sin mirar.
• Índice – nariz: Se le indica que toque la punta de su nariz con el extremo de su dedo índice, primero
mirando y después sin mirar.
• Índice – índice: Se ordena al paciente tocarse al frente ambos dedos índices primero mirando y después
sin mirar.

 Motilidad:
Examen de la Motilidad: Se divide en activa (voluntaria e involuntaria) y pasiva
Motilidad activa voluntaria: Se explora pidiéndole al paciente que realice los movimientos de todas las
articulaciones indicados por nosotros.
Esta exploración se completa explorando la fuerza muscular segmentaría, que se realiza oponiéndose a los
movimientos articulares.
Maniobras para examinar la fuerza muscular segmentaría(conservada y simétrica en ambos hemicuerpos)
Barré: Paciente en decúbito supino, piernas formando un ángulo recto con el muslo. Se le indica que los mantenga
en esa posición tanto tiempo como pueda recomendándole que no se toquen entre sí. Si hay disminución de la
fuerza muscular en uno de los miembros este caerá antes que el otro, a veces de forma lenta y otras de forma
brusca hasta alcanzar el plano de la cama.
Mingazzini: Para los miembros superiores: se invita al paciente que mantenga los miembros extendidos con la cara
dorsal de sus manos hacia arriba. Se recomienda que para esta prueba se mantengan los ojos cerrados, cuando hay
disminución de la fuerza muscular de un miembro este va cayendo primero, primero va descendiendo la mano,
después el antebrazo y finalmente todo el miembro.

Motilidad activa involuntaria: No será motivo de estudio en nuestra asignatura.

Motilidad pasiva: Aquí examinaremos el tono muscular y la esfera meningea.

 Tono muscular.
Inspección: Observaremos si las masas musculares mantienen su aspecto y relieve normal o si por el contrario el
relieve está aumentado o disminuido comparando los músculos de un lado del cuerpo con los del otro.
Palpación: Deben examinarse todos los músculos del cuerpo, teniendo en cuenta que el grado normal de
consistencia o dureza de un músculo dependerá entre otras cosas del desarrollo muscular del paciente.
Resistencia de los músculos a la manipulación o movimientos pasivos: Pedimos al paciente que trate de mantener la
mayor relajación muscular posible, tomamos una a una sus extremidades y realizamos con ella todos sus
movimientos, exploramos especialmente la flexión y extensión pasiva de los miembros, tronco y de la cabeza.

 Esfera meníngea
Para saber si el paciente presenta este signo debemos explorar
• Rigidez de nuca:
Se pasa la mano por debajo de la cabeza del sujeto y se ensaya levantar el cuerpo por este punto de apoyo;
normalmente la cabeza se flexiona bajo la presión de la mano; si existe rigidez, la cabeza queda en extensión; y el
sujeto manifiesta dolor.
• Maniobra de Kerning:
Se pude buscar el signo de Kerning de dos maneras:
1. Estando el paciente acostado se le hace flexionar el cuerpo hasta sentarlo. Al realizar esta maniobra los
muslos se flexionan sobre la pelvis y las piernas sobre el muslo; se apoya entonces la mano sobre los muslos, para
tratar de obtener la extensión de los miembros inferiores, lo cual es imposible.
2. Se investiga también con el paciente en decúbito supino y se le levanta lentamente un miembro inferior (en
flexión sobre la cadera), cuando el miembro se ha elevado a una cierta altura, se produce una flexión en la
articulación de la rodilla que se hace invencible y a veces dolorosa.
• Maniobra de Brudzinski:
Se puede explorar el signo de Brudzinski de dos maneras:
1. Signo de la nuca: Se fija una mano en el pecho del paciente para impedir que se le levante, mientras que la
otra trata de flexionar la cabeza; los miembros inferiores se flexionan en la rodilla y cadera.
2. Reflejo contralateral de Brudzinski: Se flexiona fuertemente un muslo sobre la pelvis y se observa que el
miembro opuesto reproduce el movimiento.
Trofismo muscular.

REFLEJOS TÉCNICA RESPUESTA

OSTEOTENDINOSOS

Maseterino Percusión del mentón con boca entreabierta Ascenso de la mandíbula

Bicipital Percusión del tendón del bíceps con el codo Flexión del antebrazo sobre el
flexionado 90° brazo

Tricipital Percusión del tendón del tríceps con el codo Extensión del antebrazo sobre el
flexionado 90° brazo

Supinador largo Percusión sobre apófisis estiloide del radio (cara Flexión del antebrazo y ligera
lateral) supinación con flexión de los
dedos.

Cúbito pronador Percusión sobre apófisis estiloide del cúbito Pronación del antebrazo

Rotuliano Percusión del tendón del cuadríceps con la rodilla en Extensión de la rodilla
flexión de 90°

Aquiliano Percusión sobre el tendón de Aquiles sosteniendo el Flexión plantar del pie
pie a 90° con una mano

Mediopubiano Colocar paciente en decúbito supino con los muslos
separados y las piernas separadas, percutir sobre la
sínfisis pubiana
Respuesta doble. Una superior
que consiste en la contracción de
los músculos abdominales. Otra
inferior que es la aproximación
de ambos muslos

CUTANEOMUCOSOS

Corneal o Estimular la córnea o conjuntiva con un pequeño Contracción del orbicular de los
Conjuntival trozo de algodón introduciéndolo desde afuera del párpados
campo visual del paciente

Cutáneo Trazar líneas hacia el ombligo en la pared Jalonamiento del ombligo hacia
abdominal abdominal con un objeto romo el estímulo

Cremasteriano Trazar línes sobre la cara interna del muslo Ascenso del testículo
Plantar Rayar con la punta de un objeto romo la cara Flexión plantar de los dedos
externa de la planta del pie

 Sensibilidad:
1. Superficial:
Explora la sensibilidad Táctil, Dolorosa y Térmica.
• Táctil y Dolorosa: Se exploran en conjunto, se utiliza un trocito del algodón y una aguja de inyección e
indicar al paciente que diga, si lo tocan o lo pinchan según la sensación que experimente, se deben ir explorando
diferentes puntos de la piel.
• Térmica: Utilizar un tubo de ensayo frío y uno caliente e indicar al paciente que al tocarlo diga si siente calor
o frío, se debe ir explorando de forma simétrica en diferentes puntos.
2. Profunda:
• Sensibilidad a la presión (Barestesia): Hacer presión con la yema del dedo sobre puntos distintos del cuerpo
y preguntar al paciente en que punto se ha presionado más.
• Sensibilidad de la apreciación de pesos (Barognosia): Se utilizan objetos de forma semejantes y de distintos
pesos colocándose en las manos del paciente. Normalmente el sujeto debe apreciar un aumento o diferencia de un
tercio en el peso de los objetos distintos.
• Sensibilidad vibratoria (Palestesia): Se explora manteniendo el paciente los ojos cerrados, haciendo vibrar
el diapasón sobre una superficie ósea, epífisis de los huesos largos, por ejemplo de la tibia, el médico pregunta al
paciente lo que siente, refiriendo este una vibración que generalmente comparada con la electricidad.
• Sentido de las actitudes segmentarias (Batiestesia): Sin que el paciente mire, se le mueve pasivamente en
distintas direcciones una articulación, deteniéndola en una determinada posición, preguntándole en que posición ha
quedado colocada, o bien se le indica que reproduzca activamente esta posición con la articulación del lado opuesto.
• Sensibilidad dolorosa profunda: Consiste en comprimir con la mano las masas musculares o pellizcar los
tendones accesibles, como por ejemplo el tendón de Aquiles, el paciente experimenta dolor en caso de patología.
• Estereognosia: Sin que el paciente mire se le coloca en la palma de la mano objetos comunes (moneda,
llave, lápiz), y deberá decir cuales son sus características (forma, tamaño, consistencia) que luego nombrará.

 Praxia
Se denomina PRAXIA o PRAXIS (del griego praxis o prassis, accionar o prassein, hacer o pratto, obro) a la facultad
o a la capacidad para ejecutar o cumplir, más o menos automáticamente, movimientos voluntarios organizados,
complejos e intencionados, es decir, de acuerdo con un plan determinado, aprendidos por previa experiencia o lo
que es lo mismo procedentes del aprendizaje.

Capacidad para realizar actos motores más o menos automáticos, que llevan cierto orden, como peinarse, y que
necesitan 1) la capacidad de identificación de los objetos a utilizar, 2) el conocimiento de para qué se usa el objeto,
3) la capacidad de decidir su utilización y 4) la ejecución ordenada de la acción; todo, de manera rápida y refleja.

Exploración de la Praxia:

1. Actos Intransitivos: Se indica al paciente (sacar la lengua, hacer la señal de la cruz, hacer el saludo militar)
2. Actos Transitivos: Se indica al paciente (encender un cigarrillo, beber un vaso de agua, sacar el reloj)
3. Actos Imitativos: Se le solicita al paciente que imite los actos que el médico realiza.

 Examen de los pares craneales

Nervio Olfatorio (I par)

Para su exploración deben seguirse los siguientes pasos:
1. Cada lado de las fosas nasales debe ser explorado por separado, para lo cual debe ocluirse el lado que no se
está explorando, manteniendo el individuo la boca cerrada.
2. Aplicar la boca de un frasco que contenga substancias corrientes y comunes, ya conocidas por el paciente que
no sean irritantes (cloro, alcanfor, alcohol, perfume), debajo de la fosa nasal que está examinando.
3. Para considerar una prueba mas hay que descartar que el paciente no tiene catarro nasal, obstrucciones
nasales, etc. que impida o altere la circulación del aire por ellas.
4. Anótese para cada fosa nasal, cuál es el resultado de la prueba.
5. Debemos preguntar primero si siente o no olor y si responde, se pide que identifique el olor.
Resultados:
Se siente el olor y lo identifica.

Nervio Óptico (II par)

Su exploración comprende 4 aspectos:
 Agudeza visual.
 Perimetría y Campimetría.
 Visión de colores.

 Examen del fondo de ojo.

Agudeza Visual.
 Visión de lejos
Para determinarla se usa la tabla de Snellen a una distancia de 20 pies, se ordena leer con cada ojo por separado,
las letras de distinto tamaño de la tabla, considerándose como máxima visión las letras de menor tamaño que el
paciente lea sin equivocarse.
Si usa lentes, se debe medir con espejuelos y determinar si corrigen su defecto.
Resultados:
Normal: 20/20. las menores letras en las líneas designadas “20” pueden ser leídas a 20 pies.
Si no alcanza a leer ninguna línea de la escala, se le muestran los dedos de la mano y se le pide que los cuente.
Visión cuenta dedos: Si puede hacerlo.
Visión de bultos: Si no puede contar pero lo ves borrosamente.
Amaurosis-anopsia o ceguera: Si no ve ni siquiera borrosamente, llevarlo a un cuarto oscuro, con un aparto
apropiado, proyectar un haz de luz sobre la pupila y no lo percibe

 Visión de cerca
Lectura a la distancia normal para leer (0,35 m), (varía según edad del paciente).
Se le da la cartilla Jalgar o un periódico.

Perimetría y Campimetría.
Perimetría: Determinar el perímetro del campo visual de cada ojo, es decir, la superficie que cada ojo abarca al
mirar.

Campimetría: Precisar el campo visual.

Perimetría por confrontación: (No uso de equipo, ni otro instrumento)

Se compara por confrontación el campo visual del paciente con el del observador (si este tiene su campo visual
normal) y nos informará la función periférica de la retina del paciente.
Se colocan sentados uno frete al otro, y los ojos de ambos de la misma altura, a una distancia de 50 cm.,
El paciente se ocluye un ojo y mira con el otro al ojo del observador que está del mismo lado, es decir
El observador coloca el dedo índice de una de sus manos o con un objeto a una distancia intermedia entre ambos,
moviéndolo desde la periferia hacia el centro en todas las posiciones cardinales de la mirada comprobando si existen
aliteraciones en el campo visual periférico del paciente.
Campo Visual Dividido:
Interna: Porción nasal (Corresponde con la porción temporal de la retina).
Externa: Porción Temporal (Corresponde con la porción nasal de la retina).
Visión de colores.
Se les puede mostrar al paciente algunos de los colores a través de diversas técnicas:
Madejas de Holmgren: Hilos de estambres de diversos colores y tonalidades.
Test de Ishihara.
Presentan diferentes letras intercaladas entre distintos puntos coloreados, que forman los más diversos dibujos.
El ojo normal define bien que diferencias y letras están representadas.

Exploración del Fondo de Ojo:

Existen dos métodos:
 Indirecta (Uso exclusivo oftalmólogo)
 Directa
Oftalmoscopia Directa:
Cuando se examina el ojo derecho del paciente, el médico utilizará su mano y ojo derecho y se colocará a la
derecha del paciente y viceversa.
El paciente deberá mirar a un punto de fijación, a lo lejos o al infinito, por encima del hombro del observador para
eliminar la acomodación del ojo que se examina.
El observador debe mantener los dos ojos abiertos para realizar el examen.
La distancia del oftalmoscopio al paciente es de 2.3 cm.

Metodología para el estudio: (Orden en que deben estudiarse)

1. Pupila, disco o cabeza del nervio óptico.

2. vasos (arteriales y venas).
3. Mácula lútea o fóvea.
4. Retina.

1. Pupila:
Forma irregularmente circular u ovalada, tamaño con diámetro de 1,5 mm, Color Rosado claro, bordes bien definidos
y superficie plana o ligeramente excavada.

2. Vasos.
Ramas de arterias y venas cerebrales de la papila. Se dividen al llegar a la papila en Superior e Inferior, Temporal y
Nasal y pequeños vasos terminales.
Color: Arteriolas (rojo claro) y Venas (rojo oscuro)

3. Mácula lútea o fóvea.

Ocupa el polo posterior del ojo y carece de vasos, su color es más oscuro que el del resto del Fondo de las
estructuras y su centro es un punto brillante (fóvea central).

4. Retina.
De color Transparente.
La coloración del fondo: Depende de los vasos coroideos.
 Rojo anaranjado: Personas rubias.
 Rojo ladrillo: Persona morenas.
 Atignado: Personas con escasez de pigmento retiniano y coroideo.
 Albino: Personas sin pigmento retiniano y coroideo. Nervios III, IV Y VI (Motor ocular común, Patético o trocleary
Abductor o Motor ocular externo)
Inervan los músculos oculomotores (porción extrínseca e intrínseca) por lo que se exploran juntos.

Semiotecnia:
Porción extrínseca: III, IV y VI

Inspección de la fascie:
Observar si las 2 aberturas o hendiduras palpebralestiene la misma amplitud:

Globos Oculares (Examinaremos cada ojo por separado)

 Simetría o si tiene desviaciones hacia arriba, abajo, afuera o adentro.
 Se fija la cabeza con una mano y se le pide al paciente que siga con su vista el dedo del médico que movemos
frente a sus ojos en dirección horizontal de derecha a izquierda o viceversa, vertical de abajo a arriba y
viceversa, oblicuo y circular (movimiento rotativo)

Porción intrínseca del III par

Inerva el esfínter constrictor de la pupila.

Pupila: (Parte central del iris) abertura dilatable y contráctil por la que pasan los rayos luminosos.
Se debe examinar en cada ojo por separado y ver:
1. Contorno.
2. Tamaño.
3. Reflejo fotomotor y consensual.
4. Reflejo acomodación y convergencia.

1. Contorno:(Circular) o elíptica

2. Tamaño: Es variable (3-4 mm) en ambas

3. Reflejo fotomotor y consensual.
Para su exploración se hace incidir un haz de luz sobre la pupila (linterna o luz natural)
Respuesta: Contrae la pupila (miosis).
Se retira la fuente de iluminación de la pupila
Respuesta: Se dilata (midriasis) (Ver Fig. 13).
Para explorar el reflejo consensual observamos la pupila del lado contrario a la que estamos explorando y debe
ocurrir la misma respuesta (Ver Fig. 14).

4. Reflejo acomodación y convergencia.

Se indica al paciente mirar un objeto a distancia y debe ocurrir dilatación pupilar. Posteriormente se coloca el objeto
frente a sus ojos a 30 cm y debe contraerse y converger ambas pupilas.

Nervio Trigémino (V par)

De su ganglio parten tres ramas: Oftálmica, maxilar superior y maxilar inferior.
Porción sensitiva: Tacto, dolor, temperatura.
Porción motora: Inerva los músculos temporales, maseteros y pterigoideos.

Semiotecnia:
Porción Sensitiva: (Sensibilidad táctil, térmica y dolorosa de la piel de la cara) con el mismo procedimiento que se
explico en el acápite de exploración de la sensibilidad superficial.

Reflejos:
 Corneal: Al tocar la córnea con un algodón se produce parpadeo)
 Estornutatorio: Estimular la fosa nasal con una mechita de algodón y se debe provocar el estornudo
 Mandibular: Descrito en reflectividadosteotendinosa

Porción Motora:
 Músculos maseteros: Palparlos al ordenar al paciente que apriete fuertemente los dientes.
Respuesta: Endurecimiento de las masas musculares.
 Músculo Maxilar inferior: Pedir al paciente que abra la boca poco a poco, mientras con una mano nos oponemos
al movimiento.

Nervio Facial (VII par)

Tiene una porción sensitiva que inerva la sensibilidad gustatoria de los os tercios anteriores de la lengua y la piel que
recubre el pabellón auricular y una porción motora que inerva los músculos de la mímica.

Semiotecnia
Porción motora: Comienza con la inspección de la fascie del paciente, donde debemos fijarnos en que no haya
desviación de la comisura labial.
Se exploran los músculos de la mímica indicando al paciente que arrugue la frente, que frunza el seño, que cierre
fuertemente los ojos que se ría, que cierre fuertemente los labios, que enseñe los dientes, que proyecte los labios
hacia delante en contra de la presión d los dedos del examinador, se indica al paciente que llene de aire la boca y se
ejerce presión sobre las mejillas para ver si se produce salida de aire por alguna de las comisuras labiales.
En el caso del paciente comatoso se pone de manifiesto las parálisis faciales con la realización de la maniobra de
Pierre-Marie-Foix, que consiste en hacer presión firme sobre la parte posterior del ángulo de la mandíbula de ambos
lados.
Porción sensitiva: Se utilizará para explorarla cuatro frascos con sustancias de diferentes sabores, dulce, salado,
amargo y ácido.
El paciente debe mantener la lengua fuera de la cavidad bucal y enjuagarse su boca con agua natural después de
cada gustación.
Con el uso de hisopos de algodón estimulamos con las sustancias mencionadas el área correspondiente, se debe
examinar cada mitad de la lengua por separado.
Se debe anotar en un papel los cuatro sabores explorados y que el paciente identifique el sabor tocando el papel
correspondiente a cada gustación. , de este modo evitamos que el paciente cierre la boca.

Nervio estatoacústico (VIII par)

Se encuentra formado por dos ramas:
 Rama vestibular: Responsable del equilibrio y la orientación espacial del cuerpo.
 Rama coclear: Responsable de la audición.
Semiotecnia
Rama coclear
Debemos comenzar con el examen otoscópico para identificar la presencia de algún obstáculo en el conducto
auditivo.
Posteriormente en un local sin ruidos y indicando al paciente que ocluya uno de los conductos auditivos se le habla a
cierta distancia en voz cuchicheada y se va acortando esta distancia hasta que nos oiga.
Si no oye la voz se le acerca un reloj y si escucha el ruido de la maquinaria se va alejando hasta que deje de oír el
tic-tac, si no oye l reloj se hace vibrar un diapasón y se procede igual que con el reloj, estas pruebas deben hacerse
de forma comparativa un oído con el otro.
 Prueba de Weber: Si el paciente no oye el diapasón, este se hace vibrar nuevamente y se coloca sobre el vértice
del cráneo ocluyendo el oído que se está explorando. Normalmente se oye mejor al ocluir el conducto auditivo
externo, el resultado de la maniobra debe ser el mismo en ambos oídos (Ver Fig. 15)
 Prueba de Rinne: Colocamos el diapasón vibrando sobre la apófisis mastoide del oído que estamos explorando,
indicándole al paciente que nos avise cuando deje de percibirlo. Al avisarnos el paciente que dejo de oírlo,
colocamos el diapasón tal y como estaba frente al conducto auditivo externo, en el
paciente sano debe continuar oyéndose ya que la conducción aérea es mayor que la ósea (Ver Fig. 16)
 Prueba de Schwabach: Se coloca el diapasón vibrando sobre la apófisis mastoide y se mide el tiempo durante el
cual el paciente lo percibe en cada una de las mastoides. El promedio normal de duración es de 18 segundos; si
dura menos se dice que está acortada y si dura más que está alargada.

Rama Vestibular
Comenzaremos por la inspección de la cara específicamente de los movimientos oculares, observaremos si se
produce espontáneamente, o cuando se llevan los ojos a posiciones extremas movimientos oculares caracterizados
por una fase lenta y una rápida, horizontal o vertical, denominado nistagmo, este se puede explorar también fijando
la cabeza del paciente con una mano y haciéndolo seguir un dedo de la mano del examinador en sentido horizontal
y después vertical.
 Prueba de desviación del índice de Barany: Nos colocamos a la distancia del largo de un brazo y le pedimos al
paciente que con el brazo extendido toque con su dedo índice el nuestro primero con el derecho y después con
el izquierdo, con los ojos abiertos y después con los ojos cerrados. Normalmente el paciente debe ubicar la
misma posición con los ojos cerrados en cada caso.
 Explorar la marcha: Observar si el paciente se desvía hacia uno y otro lado (marcha zigzagueante).
 Estrella de Babinski: Se pide al paciente que con los ojos vendados de 10 pasos hacia delante y 10 hacia atrás,
el paciente sano debe hacerlo en línea recta, en trastornos vestibulares se va desviando describiendo con la
marcha una estrella, que es la llamada estrella de Babinski.
 Maniobra de Romberg: fue descrita en la exploración de la taxia.

Nervio Glosofaríngeo (IX par)

 Exploración del gusto en el tercio posterior de la lengua, utilizando el mismo procedimiento descrito en el VII par.
 Reflejo faringeo: Tocar un lado de la pared posterior de la faringe con un depresor o aplicador.
Respuesta: Contracción inmediata de la pared posterior de la faringe con o sin náuseas.
 Exploración del reflejo del seno carotídeo: Presión cuidadosa, no muy intensa, ni prolongada sobre el seno
carotídeo.
Respuesta: Caída del pulso, caída de la TA y si es muy intenso el reflejo síncope y pérdida del conocimiento.
 Exploración del Fenómeno de Vernet: Se ordena al paciente a decir “a” manteniendo la boca abierta.
Respuesta: Se produce contracción de la pared posterior de la faringe.

Nervio Neumogástrico (X par)

 Examen del velo del paladar: Se ordena la paciente que con la boca abierta diga “a”.
Respuesta: Se eleva el velo en toda su extensión y la úvula se mantiene en el centro.
 Examen de las cuerdas vocales mediante el laringoscopio: Observar si las dos cuerdas se mueven.
 Exploración del reflejo faringeo.
 Exploración del reflejo del seno carotídeo.
 Exploración del reflejo oculocardíaco: Sujeto acostado en decúbito supino y con sus ojos cerrados, se hace
presión sobre los globos ocúrrales con la yema de los pulgares durantes minutos.
 Previamente tomar presión radial y anotar frecuencia: Después de la comprensión debe registrase bradicardia
tanto más intensa cuanto mayor sea el tono vagal del sujeto.

Nervio Espinal (XI par)

 Se inspecciona región cervical y nuca.

Buscar asimetría o flaccidez de los músculos esternocleidomastoideos y trapecio.
 Se palpan los músculos para comprobar su tono.
 Se le ordena al paciente que eleve ambos hombros, oponiéndose el examinador al movimiento colocando las
manos sobre los hombros explorando la fuerza muscular segmentaría de cada trapecio.
 Se le ordena al paciente rotar la cabeza oponiéndose el examinador al movimiento con una mano apoyada en el
mentón del paciente y observando la fuerza muscular con que se pretende realizar el movimiento y la contracción
o no del músculo esternocleidomastoideo del lado opuesto.
 Se le ordena la paciente que flexione su cabeza sobre el pecho y se opone resistencia a ese movimiento con una
mano en el mentón, la cabeza se desviará hacia el lado paralizado.

Nervio Hipogloso (XII par)

 Se le ordena la paciente abrir la boca y observa la lengua y si sus dos mitades son iguales y simétricas.
 Se le ordena que saque la lengua y se observa si la punta de está en el centro o se desvía hacia un lado.
 La fuerza muscular segmentaría de la lengua se explora ordenándole al paciente que presione con la lengua una
de las mejillas contra las cuales el examinador ha colocado sus dedos o mano por fuera.

DESCRIPCION EN LA HISTORIA CLINICA DE LOS PARES CRANEALES

Nervio Olfatorio (I par):

Sentido del olfato conservado , en ambas fosas nasales. No anosmia ni panosmia.
Nervio Óptico (II par):
Agudeza visual conservado 20/20,visión a colores conservado, prueba de la perimetria y campimetría dentro de los
límites normales. El fondo de ojo de no explora por falta de materiales( oftalmoscopio)
Nervios III, IV Y VI (Motor ocular común, Patético o troclear y Abductor o Motor ocular externo):
Porción Extrínseca: hendidura palpebral conservada, no exoftalmia, no alteraciones del parpado, no ptosis
palpebral, los movimientos oculares normales
Porción Intrínseca: el reflejo de acomodación, consensual, fotomotor y convergencia están conservados
Nervio Trigémino (V par):
Porción Sensitiva: sensibilidad táctil, térmica y dolorosa de la piel de la cara , pabellón auricular conservada,
sensibilidad de la mucosa oral, lengua y encías están conservadas.
Porción Motora: fuerza y tono muscular delos maseteros están conservados, no rigidez muscular, los movimientos
dela masticación presentes.

Nervio Facial (VII par):

PorciónSensitiva : sensibilidad gustatoria de los 2/3anteriores de la lengua conservado no ageusia ni parageusia.
Porción Motora: movimientos de los músculos de la mímica están conservados, no desviación de la cara, puede
fruncir el seño ,reír y soplar.

Nervio estatoacústico (VIII par)

Rama vestibular : marcha fluida y coordina en línea recta, no estrella de babiski, las maniobras de romberg simpley
sensibilizado negativas, no presencia de nistagmos horizontales verticales ni giratorios.
Rama coclear: conductos auditivos permeables, paciente escucha la voz cuchicheada ala misma distancia en
ambos oídos, prueba de Rinne ,Weber y Schawabach negativas, no hipoacusia ni acusia.
Nervio Glosofaríngeo (IX par):
Sensibilidad gustatoria del 1/3 posterior de la lengua conservada, reflejo faríngeo presente, reflejo del seno carotideo
y oculocardiaco conservado, fenómeno de Vernet conservado.

Nervio Neumogástrico (X par):

Examen del velo del paladar normal ,reflejo faríngeo presente ,reflejo del seno carotideo y oculocardiaco presentes.

Nervio Espinal (XI par):

cuello y nuca sin alteraciones, tono y fuerza muscular de los esternocleidomastoideoS y trapecios conservados,
puede elevar los hombros, no tortícolis.
Nervio Hipogloso (XII par):
no se observa atrofia dela lengua, no desviaciones de la punta de la lengua, fuerza muscular segmentaria de la
lengua conservada.

 DISCUSIÓN DIAGNOSTICA.

1. Fecha.
2. Hora.
3. MI:
4. H.E.A ( breve resumen )
5. Datos (+) al interrogatorio.
6. Datos (+) al examen físico.
7. Resumen Sindrómico .( siempre se debe justificar el síndrome que se plantea, y siempre se pone
primero el síndrome más importante que es el que motivo el ingreso y el que se va a discutir abajo).
Tener presente siempre que hay síndromes que incluyen a otros síndromes por ejemplo :
- Síndrome de Insuficiencia Renal Crónica (incluye al síndrome anémico)
-Síndrome parenquimatoso ( incluye síndrome febril).
-Síndrome de Hipertensión Portal ( incluye ascítico, edema, circulación colateral).

8. Diagnostico diferencial. (mínimo 3, y siempre explicar porque lo diferenciamos).

9. Diagnostico Nosológico.( ponemos lo que pensamos que tiene el paciente y siempre justificar ).
10. Otros diagnósticos .( esto es en el caso de que el paciente tenga alguna enfermedad de base ejemplo
H.T.A, DM etc. ).
11. Conducta : incluye Ingreso, estudios complementarios, y tratamiento.
12. Pronóstico: puede ser reservado, favorable , desfavorable .

 RECEPCION MÉDICA.

1. Fecha:
2. Hora:
3. H.E.A ( escribimos lo mismo de la orden de ingreso y al final le agregamos como recibimos al paciente al
llegar a la sala ejemplo: En estos momentos veo al paciente que esta _____con polipnea, fiebre, tiraje
etc.)
4. Examen Físico .

-Piel y mucosas: ej. Húmedas y normocoloreadas, temperatura 38.

-Tejido celular subcutáneo : ej. Infiltrado ( semiografiarlos) o no infiltrado.
-Aparato respiratorio : ej, expansibilidad torácica conservada , MV conservado, no ausculto estertores,
FR:
-Aparato Cardiovascular : ruidos cardiacos rítmicos de buen tono y bien golpeados no se auscultan
soplos , FC: ___TA:____
-Abdomen: suave, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda , no visceromegalias , RHA
presentes y conservados ( en caso de dolor describir la region del abdomen donde se localice el dolor ).
-Sistema Nervioso : paciente consiente orientado en tiempo persona y espacio no signos meníngeos ni
defecto motor .
5. Impresión Diagnostica (se pone lo de la orden de ingreso).
6.Conducta ( estudios que se le enviaron , tratamiento )
7-Pronostico: reservado, favorable , desfavorable .
8-Firma.
  EVOLUCION MEDICA .

1. Fecha:
2. Hora:
3. Días de estadía hospitalaria.
4. Días de estadía en sala.
5. Días de antibiótico terapia o días de catéter , levin, sonda vesical.
6. Explicar como el paciente paso la noche semiografiar si presento algún síntoma y si se le
administro algún medicamento, luego ponemos como amaneció el paciente y por ultimo ponemos
los parámetros fisiológicos del paciente ( ej, si esta orinando bien, defecando bien ,etc) , como se
está alimentando y como lo observamos en ese momento.
7. EXAMEN FISICO:
-Piel y mucosas: ej. Húmedas y normocoloreadas, temperatura 38.
-Tejido celular subcutáneo : ej. Infiltrado ( semiografiarlos) o no infiltrado.
-Aparato respiratorio : ej, expansibilidad torácica conservada , MV conservado, no ausculto estertores,
FR:
-Aparato Cardiovascular : ruidos cardiacos rítmicos de buen tono y bien golpeados no se auscultan
soplos , FC: ___TA:____
-Abdomen: suave, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda , no visceromegalias , RHA
presentes y conservados ( en caso de dolor describir la regin del abdomen donde se localice el dolor ).
-Sistema Nervioso : paciente consiente orientado en tiempo persona y espacio no signos meníngeos ni
defecto motor .

8- Comentario :
Se pone cual es el principal problema del paciente , como está evolucionando con el tratamiento, si se le
va a cambiar el medicamento , si se le va a realizar otro complementario al igual que siempre se
comentan los complementarios que se reciben .
9-Firma

 EGRESO:

1. Fecha
2. Hora
3. M.I:
4. Datos (+) al interrogatorio.
5. Datos (+) al examen físico.
6. Resumen Sindrómico.
7. Diagnostico Nosológico.
8. Complicaciones (incluir el tratamiento que lleva).
9. Complementarios ( Comentar los resultados de cada complementario).
10. Evolución.
11. Estadía en sala.
12. Fecha de ingreso.
13. Fecha de egreso.
14. Conducta.
15. Firma.