HISTORIA CLINICA – cama 25

I. ANAMNESIS

a. Datos Personales
Numero de Historia: xx
Nombre y Apellido: Robert Puma Shica
Edad: 25 años sexo: M
Ocupación: Estudiante
Fecha de nacimiento: 24/05/1998
Lugar de Nacimiento: Provincia Constitucional del Callao - Callao
Estado Civil: soltero
Nacionalidad: peruana
Domicilio actual: Av. Tomas, pasaje los arones 177 - Callao
Grado de instrucción: Universitaria incompleta
Cama: 25

b. Motivo de consulta
Inflamación testículo derecho, con edema miembro inf. derecho

c. Enfermedad actual
Tiempo de enfermedad: 04 días
Forma de inicio: agudo
Paciente de sexo masculino, de 25 años de edad, con antecedente de cáncer
testicular derecho desde el 22 de diciembre 2022, el cual fue intervenido
quirúrgicamente (orquiectomía inguinal radical).
El 18 de setiembre acude a consulta por un fuerte dolor en la espalda baja, con un
fuerte dolor e inflamación en la bolsa escrotal derecha y edema en miembro
inferior derecho con una trombosis venosa profunda, el cual fue tratado con
medicamentos medias de compresión en el miembro inferior derecho.
Conjuntamente a ello, se le aplica 4 sesiones de quimioterapia, recibiendo 3 dosis
hasta la actualidad.
d. Antecedentes de la enfermedad
Paciente oncológico (cáncer testicular derecho) aproximadamente un año. Todo
comenzó hace 05 días atrás cuando se percató de una fuerte inflamación en el
área donde estaba ocupada el testículo, ya que se le sometió a una orquiectomía
inguinal radical; acompañado de un fuerte dolor que se extendía hacia la parte
postero-inferior de la espalda.
Antecedentes personales
Hábitos tóxicos:
Alcohol: niega
Tabaco: niega
Drogas: niega

e. Hábitos fisiológicos:
Alimentación: ingiere 3 comidas durante el día
Apetito: poco
Diuresis:
Defecación: 2 veces por día
Sueño: normal

Enf. De infancia:
Sin antecedentes

 PIEL Y ANEXOS: Erupciones (-) Prurito (-) Cambios de coloración (-) Cambios de
temperatura (+) Equimosis (-) Petequias (-) Sequedad (-) Caída de cabello (+)
Fragilidad de uñas (-)
 SOMA: Limitación funcional (-) Debilidad muscular (-) Dolor (+) Hinchazón (+)
Compromiso articular (-)
 CABEZA: Cefalea (-)
 OJOS: Ametropía (-) Lentes (-) Diplopía (-) Escotomas (-) Ojo rojo (-) Sequedad(-)
 OÍDOS: Hipoacusia (-) Zumbidos (-) Dolor (-) Secreciones (-)
 NARIZ: Secreción (-) Epistaxis (-) Obstrucción (-)
 BOCA: Alteraciones del gusto (-) Labios (-) Encías (-) Lengua (-) Mucosa oral (-)
  CUELLO: Dolor (-) Trastornos de la deglución (-) Disfonía (-) Rigidez (-) Bocio (-)
Tumoraciones (-)
 GLÁNDULAS MAMARIAS: Tumoraciones (-) Dolor (-) Secreciones (-)
 AP. RESPIRATORIO: Tos (-) Expectoración (-) Hemoptisis (-) Disnea (-) Dolor
torácico (-) Cianosis (-)
 AP. CARDIOVASC.: Palpitaciones (-) Disnea de esfuerzo (-) Dolor precordial (-)
Edemas (-) Claudicación intermitente (-) Síncope (-)
 AP. GASTROINTESTINAL: Disfagia (-) Pirosis (-) Ardor epigástrico (-) Náuseas (+)
Vómitos (+) Hematemesis (-) Melena (-) Dolor abdominal (+) Distensión abdominal
(-) Ictericia (-) Rectorragia (-)
 AP. URINARIO: Disuria (-) Polaquiuria (-) Nicturia (-) Incontinencia urinaria (-)
Poliuria (-) Oligoanuria (-) Orina turbia (-) Hematuria (-) Eliminación de cálculos (-)
Dolor lumbar (-) Cólico renal (-) Retención urinaria (-)
 NEUROPSIQUIÁTRICO: Mareos (-) Depresión de la conciencia (-) Pérdida de
fuerza (-) Neuralgias (-) Parestesias (-) Pérdida de sensibilidad (-) Incoordinación
(-) Temblores (-) Convulsiones (-) Trastornos del lenguaje (-) Inestabilidad emotiva
(-) Alteraciones de la memoria (-).

II. EXAMEN CLÍNICO

PA: 130 /70 mmHg

FC: 73/min

FR: 15 /min

T°: 36.6 °C

Peso: 61 kg

Talla: 1.72 m

Sat.O2: 98

Patológicos:
 Enfermedades de la infancia:
 Sarampión: (no recuerda edad), sin complicaciones.
  Varicela: no refiere.

Enfermedades clínicas:
 Cáncer testicular derecho

Antecedentes alérgicos:
 Niega atopías y alergias alimentarias.

Antecedentes quirúrgicos y traumáticos:

 orquiectomía inguinal radical derecha

Antecedentes
Nació en la provincia en la Provincia Constitucional del Callao, en el distrito de Callao.
Tipo de vivienda: material noble
Núcleo familiar: convive con su madre.
Escolaridad: estudios secundarios completos.
Ocupación: Estudiante univeritario

Hábitos
Alimentación: completa y variada. Si refiere intolerancias a la lactosa.
Apetito: poco.
Catarsis intestinal: sin cambios ni alteraciones en consistencia o frecuencia
Diuresis: normal para el volumen de orina en 24hrs
Sueño: normal
Bebidas alcohólicas: no consume.
Drogas: niega
Tabaco: niega.
Medicamentos: no recuerda
Hábitos sexuales: no refiere.
Actividad física: no realiza actividad física en forma regular.
 III. EXAMEN FISICO

Aspecto general
 Paciente lúcido, colabora con la anamnesis.
 Biotipo normolíneo, endomorfo.
 En posición decúbito dorsal.
 No presenta alteración en el estado muscular ni esquelético.
 Facies compuesta

Piel y faneras
 Piel de aspecto y coloración normales. No se observan lesiones.
 Mucosas húmedas y normocoloreadas.
 Distribución del vello acorde a sexo y edad.
 Uñas tróficas.

Sistema celular subcutáneo

 Uniformemente distribuido
 No se detecta edema, ni nódulos subcutáneos.

Sistema linfático
 No palpan adenomegalias
 Fosas supraclaviculares libres.

Sistema venoso superficial

 No se observan dilataciones venosas significativas ni circulación colateral.

Sistema osteoarticulomuscular
 Columna sin deformaciones.
 Huesos simétricos e indoloros a la compresión.
 Trofismo muscular conservado
 Articulaciones móviles y sin deformaciones.
Cabeza
 Diámetros cefálicos conservados. Pabellones auriculares con características
conservadas.
 Ojos simétricos, conjuntivas coloreadas. Hendiduras palpebrales simétricas.
 Fosas nasales permeables.
 Boca sin asimetrías, mucosas húmedas y rosadas. Piezas dentarias completas y
en buen estado;
 Amígdalas presentes.

Cuello
 Cilíndrico, simétrico. Pulso y presión venosas normales.
 Movilidad cervical: rotación y lateralización derechas e izquierda con
características conservadas.
 No se detecta bocio; palpación de la glándula tiroides dentro de parámetros
normales.
 No se auscultan soplos carotídeos.

Tórax
 Simétrico, sin deformaciones.
 No se observan cicatrices.

Aparato respiratorio
 Inspección: tórax simétrico, expansión pulmonar con características conservadas
 Palpación: expansión de las bases y vértices conservadas, vibraciones vocales se
palpan normales.
 Percusión: sonoridad pulmonar normal en ambos hemitórax.
 Auscultación: murmullo pulmonar y respiratorios bronquiales presentes, no se
ausculta ruidos respiratorios.