DIPLOMADO EN SOPORTE

NUTRICIONAL

SOPORTE NUTRICIONAL EN
TRASPLANTE

Mtra. Angélica Andrea Peña Ruiz

Coordinadora de las Clínicas de Prevención y Detección
Oportuna del Cáncer de Instituto Nacional de
Cancerología, México.

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 ÍNDICE
Soporte nutricional en trasplante ................................3
Introducción .................................................................3
Evaluación del estado nutricional ................................ 4
Soporte Nutricional en Trasplante ........................... 6
Soporte Nutricional en Trasplante de Médula Ósea
................................................................................... 6
Soporte Nutricional en Trasplante Renal .............. 8
Soporte Nutricional en Trasplante Hepático ........12

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 Soporte nutricional en trasplante
Introducción

Entre las condiciones médicas generales que influyen en la selección para el trasplante
de un órgano se encuentra el estado nutricional, aunque dicho estado no supone una
contraindicación absoluta para el trasplante. Los pacientes que presentan desnutrición o
que oscilan en un alto riesgo nutricional, presentan mayor riesgo de complicaciones tras
el mismo.

Conocer el estado nutricional previo al ingreso del paciente o en la lista de espera, nos
permitirá implementar estrategias dietoterapéuticas, con las cuales se pueda dar un
abordaje previamente, lo que conllevará cumplir todos y cada uno de los objetivos
siguientes:

a) Disminución de complicaicones inherentes e infecciosas.

b) Disminución de días de estancia hospitalaria.
c) Mejora en la tolerancia al tratamiento (médico-nutricio).
d) Prevención y corrección de alguna deficiencia nutricional o desnutrición
energético-proteica.
e) Prolongar la supervivencia del paciente, mejorando su calidad de vida.
f) Disminuir índice de recaídas o morbi-mortalidad.

Por otra parte para poder determinar el tipo de soporte nutricio o vía de suministración
para el aporte de nutrimentos, se requiere desarrollar un plan para el tratamiento nutricio
específicamente en trasplante (médula ósea, riñón e hígado):

1. Requerimientos nutricionales.
2. Gravedad del daño y/o patología.
3. Enfermedades asociadas.
4. Capacidad metabólica.
5. Deficiencias nuricionales presentes.

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 Evaluación del estado nutricional

Los pacientes que son somentidos a un tratamiento y en especial los de trasplante corren
un mayor riesgo de desnutrición, no solamente postrasplante, sino desde la fase previa
en la que se realizará, por esa condición es esecial que se le otorgue un seguimiento,
control sintomatológico y de su tratamiento, ayudando a mejorar el pronóstico de su
enfermedad y la evoluación del tratamiento.

Debido a la frecuencia elevada de desnutrición, se tiene que contar con una previa
evaluación del estado nutricional, la cual tiene el objetivo principal de identificar a los
paceientes con desnutrición o en riesgo de padercla, sea por la enfermedad de base o
por el tratamientos. El tipo de evaluación varia dependiendo las caracteristicas que
rodeen al paciente hospitalizado. Sin embargo una de las valoraciones que logra
adaptarse de mejor manera a la evaluación de estos pacientes es la Valoración Global
Subjetiva (VGS) y la Valoración Global Subjetiva Generada por el paciente (VGS-GP),.

• Valoración Global Subjetiva (VGS): Es el método más empleado a nivel mundial

por su fácil aplicación y bajo costo, se emplea para sospechar desnutrición o
establecer riesgo de malnutrición, se ha demostrado que ayuda a evitar un mayor
deterioro y mejorar la calidad de vida de estos pacientes. Es uno de los métodos
más validados en la población y que se emplea con mayor frecuencia en la
práctica clínica. Es indicada en pacientes candidatos a trasplante renal y hepático.

• Valoración Global Subjetiva Generada por el paciente (VGS-GP): Es un

método adaptado de la VGS, en el cual se incluye aspectos de sintomatología,
nutricionales y cambios de peso a corto plazo, permitiendo realizar un diagnóstico
más confiable y verídico. Tiene un grado de especificidad del 82%, sensibilidad
del 98%, por lo cual su uso es recomendado en la valoración de pacientes
oncológicos y en este caso para pacientes con trasplante de mèdula òsea.

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Por todas las características que nos ofrece la valoración nutricional, permite no tan solo
detectar el tipo de desnutrición, sino también quiénes son candidatos para un soporte
nutricional, así su adecuada monitorizaciíon.

Dentro de las complicaciones o impacto clínico en el tratamiento se encuentran

principalmente; disminución de peso, pérdida de masa grasa y masa libre de grasa,
anorexia, infecciones, edema, ascitis, náusea, vómito, diarrea, síndrome de
malabsorción, hemorragias, daño renal, obstrucción, xerostomía.

Para la elección del tipo de soporte nutricional se deben considerar diferentes puntos, en
los cuales se debe plantear su utilidad, con el fin de cubrir los requeriemientos
nutricionales necesarios para el paciente, evitando con ello complicaciones antes y
después de su tratamiento,como son:

I. La evaluación del estado nutricional del paciente.

II. Prevención o corrección de deficiencias nutricionales.
III. Tipo de tratamiento al que es ó será sometido.
IV. Tipo de intención; curativa o paliativa.
V. Patología de base y anexas, así como el estrés metabolico

El riesgo nutricional estrá presente debido a a diversas alteraciones metabólicas como;

fase de catabolismo proteico (balance negativo de nitrógeno), alteración del metabolismo
de hidratos de carbono, pérdida de masa grasa y masa libre de grasa, ingesta por vía
oral deficiente, desequilibrio hidroelectrolítico, incluso pueden llegar a presentar sepsis y
falla multiórganica dependiendo las complicaciones que se presenten a lo largo del
tiempo hospitalario o a su alta.

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 Soporte Nutricional en Trasplante

Soporte Nutricional en Trasplante de Médula Ósea

El tipo de soporte nutricional en este caso dependerá de la fase en la cual se haga la

intervención, para ello a continuación se muestra un diagrama útil para la elección del
tipo de intervención que se brindará, acorde a su valoración nutricional.

Orientación y plan de
Evaluación Si/No DN o
alimentación para
Fase previa nutricional riesgo de
mantener o mejorar
exhaustiva DN
estado nutricional
Fase Dieta completa, Apoyo de
acondicionam adecuada, variada complementos
iento (día -7 a baja en carga nutricionales
0) bacteriana hiperproteicos
Dieta baja
en carga
bacteriana,
Fase Post- Dieta 100% variada,
Valoración
trasplante personalizada adecuada,
Nutricional,
precoz de acuerdo a completa
tolerancia a
SOPORTE condiciones
(día 0 a +30) alimentos
clínicas Uso de
NUTRICIONAL complement
os
Valoración
Fase Nutricional y
Postrasplante Integración paulatina
orientación
Intermedia alimentaria a
de alimentos crudos
paciente y según tolerancia
(días +30 a +90) cuidador primario

Fase post- Seguimiento

trasplante tardía nutricional en
día +90 consulta externa

Para determinar los requerimientos nutricionales se podrá recurrir a el calculo por

diferentes metodos, sin embargo como regla o estandar se utilizará la fórmula de Harris-
Benedict para determinar el Gasto Energético Basal (GEB) x Factor de estrés, por otra

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parte se muestra en la siguiente tabla los requerimientos aconsejados para indicar en su
tratamiento nutricional.

TABLA DE REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN TMO

21-25 kcal/kg/día px con obesidad.

30-35 Kcal/kg/día 25-30 kcal/kg/día px no ambulatorios.

ENERGÍA
(promedio) 30-35 kcal/kg/día hipermetabolismo.

35 kcal/kg/día hipermetabolismo graves.

1.5-2 g/kg/día

En nutrición parenteral:

2-2.5 g/kg/día lactantes

PROTEÍNA 14-20 % VCT
1.5-2 g/kg/día niños

1-1.5 g/kg/día en adolescentes y adultos

L-Glutamina 10-40 g/día

1-1.5 g/kg

LÍPIDOS 30-40 % VCT ( Omega 3,6,9)

En nutrición parenteral :1-1.5 g/kg

HIDRATOS DE CARBONO 50-60 % VCT 3-5 g/kg

40 ml/kg/día , o 1 ml (ajustar a pérdidas)

Aporte hídrico
por kilocaloría

Fibra dietética 15 g/día (adecuar)

Sin embargo los pacientes sometidos TCPH o TMO en general no son buenos
candidatos a la administración de NE completa, debido a náusea, vómito, mucositis oro-
esófagica, intolerancia a sondas o disfunción gastrointestinal, siendo así que se deben
de verificar las carcteristicas idoneas para su administración. Por ello la ESPEN no

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recomienda el uso de NE de rutina en los pacientes sometidos a trasplante (grado de
evidencia C), indicando que sería preferible instaurar NP en aquellos casos en los que el
paciente tuviera riesgo de desnutrición, riesgo de hemorragia o infección, en casos de
toxicidad digestiva, cuando se encuentre inmunocomprometido o presente
trombocitopenia.

Soporte Nutricional en Trasplante Renal

Las enfermedades del riñón y del tracto urinario pueden afectar a cualquier persona,
algunas de estas enfermedades son progresivas y conducen con el tiempo a nefropatía
crónica y a la necesidad de diálisis o trasplante.
Se originan de directamente de la disfunción del riñón o secundarias a otra patología
como:

Diabetes
Mellitus
Hipertensió
n arterial 48.5%
Glomerulopatías
crónicas 19%
Otras 12.7%

12%

La Valoraciòn Nutriciònal mas indicada para este tipo de pacientes es la Valoraciòn

Global Subjetiva.

En este caso hay que considerar que los pacientes previamente han presentando
problemas nutricionales que han deteriorado su estado nutricional, por ello se deberán
contemplar todas y cada una de las complicaciones metabólicas presentes.

Las metas primordiales a establecer como parte de la intervención nutricia son:

1. Corrección de trastornos urémicos y metabólicos.

2. Prevención de alteraciones electrolíticas.

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 3. Conservación de la función e integridad de la mucosa intestinal.

En este caso hay que verificar el tipo de prescripción acorde a la etapa del trasplante,
de acuerdo a ASPEN recomienda un aporte de energía entre un 30-45 Kcal/kg/día, en
donde la distribución de macronutrientes será de; HCO 55-70%, lípidos del 20-30% y de
proteínas de un 10-15% o con un aporte que oscile entre 1.3-1.5 gr/kg/día de proteína.

Por su parte ESPEN menciona que en la etapa preoperatoria se debe realizar la

corrección de la desnutrición, en la etapa de postoperatoria tempana el aporte en energía
será entre 30-35 Kcal/kg/día, en cuanto a proteínas el aporte coincide con lo
recomendado por ASPEN.

POSTRASPLANTE
ETAPA POSTRASPLANTE TARDÍO
INMEDIATO
ENERGÍA De 30 a 35 kcal/ kg (PA). De 25 a 30 kcal/ kg (PA o PI).
50%, eliminar el consumo de
HIDRATOS DE CARBONO
azúcares simples.
PROTEÍNAS 1.3 a 2 gr/kg (PA)/día. 0.8 gr/kg (PA)
< 30 % del total de calorías
(10 % saturados, 10-15%
LÍPIDOS < 30% - 40% del VCT
monosaturados, 10%
poliinsaturados)
Sumplementación de zin
MINERALES
principalmente.
La restricción estará indicada
AGUA en caso de disfunción del
injerto.

Vía enteral

Sonda nasoyeyunal se deberá de administrar en forma continua, controlada por bomba

de infusión durante las 24 hr o ciclos de 10-16 horas.

Administración inicial:25 ml/hr, incremento de 25ml cada 8hr.

Volumen máximo: 150ml/h

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Aporte hídrico: Osmolaridad de 300 mOsm/L, incrementando 100 mOsm/L/día, hasta
400 u 800 mOsm/L.

En cuanto a la administración de fórmulas, se podrán considerar las siguientes:

 Fórmulas modulares: Complementar con sustratos energéticos, vitaminas y

minerales.

 Fórmulas poliméricas estándar-inmonumoduladoras: Incluyen dietas líquidas

artesanales o caseras o industriales para paciente con falla renal. Enriquecidas
con glutamina, arginina, nucléotidos y ácidos grasos omega-3.

 Fórmulas poliméricas especializadas: Opciones con menor contenido de

proteínas para pacientes con tratamiento sustitutivo de la función renal.

 Fórmulas artesanales: Utilizando principalmente alimentos ricos en; proteínas

(pollo, huevo entero, leche), hidratos de carbono (pan de caja, atole de agua, jugo
de manzana, arroz, tapioca, papa, miel o azúcar) y lípidos (aceites).

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 Soporte Nutricional en Trasplante Hepático

En el caso del trasplante hepático es importante asegurar el consumo adecuado de

nutrientes, monitorizando la ingesta o aporte de calorías vs nutrientes, considerando las
tres fases del trasplante; prestrasplante, postrasplante temprano y postrasplante tardío.

En cuanto a la evaluaciòn del estado nutricional no existe un estándar de oro para evaluar
el estado de nutrición en estos pacientes, porque existe bastante heterogeneidad en los
métodos.El empleo de varios de ellos de forma aislada mejoran la predictibilidad del
resultado del trasplante. Sin embargo aquì tambièn se recomienda el uso de la
Valoraciòn Global Subjetiva.

Hay que tomar muy en cuenta que la respuesta metabólica estará condicionada por el
hígado y la eficacia del injerto, así como de las complicaciones pre y postrasplante. Sí la
función hepática es inadecuada se producirá un déficit energético, dando lugar a un
incremento en niveles plasmáticos de aminoácidos no metabolizados.

Así mismo las consideraciones para el tipo de alimentación estarán determinadas por el
riesgo, ingesta por vía oral entre otras, optando por alimentación con sonda nasogástrica
o nasoenteral.

La Nutrición Parenteral (NP) ha sido utilizada de forma restringida a causa del elevado
riesgo de infección de infección derivado de la inmunosupresión, solo se recomienda en
casos de desnutrición severa y cuando no pueda ser alimentado por vía oral o enteral.

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 REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN TRASPLANTE HEPÁTICO

SOPORTE NUTRICIONAL PRE TRASPLANTE HEPÀTICO

Para iniciar el soporte nutricional, se

debe indicar un complemento
vitamínico al día, acorde a las
características del paciente.
La suplementación está indicada en
todo paciente antes del trasplante
hepático, si no puede cumplir con sus
requerimientos nutricionales por vía
oral con alimentos.

Pretrasplante
Energía 35-45 kcal/kg en desnutrición
Proteínas Encefalopatía hepática:
De 0.6-0.8 g/kg/día + 0.25 g/kg/día de a.a. de cadena ramificada.
0.8-1 g /kg de peso seco en cirrosis compensada
Tolerancia limítrofe a proteína de 60-70g/día (se puede aumentar proteína
vegetal o proporcionar dieta rica en fibra), de 30-40g/día de proteína vegetal
puede ser tolerado.

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SOPORTE NUTRICIONAL POST TRASPLANTE

• Gran parte de los pacientes

sometidos a trasplante hepático
pueden recibir alimentación oral al 5to
día post-operatorio.
• En caso de restricción hídrica en
pacientes con ascitis o edema se
debe considerar el uso de
suplementos de densidad energética
de 1.5-2 kcal por mililitro.

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 Y como complmento debemos de tomar en cueta que existen ciertas sugerencias para
soportar la nutricion en este tipo de trasplante.

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN TRASPLANTE HEPÁTICO

Pretrasplante Postrasplante temprano Postrasplante tardío

Sodio < 2 g/día en pacientes con 2-4 g/día 2-4 g/día

ascitis o edema.
2-4 g/día

Líquidos 1,000-1,500 en hiponatremia Sin restricción Sin restricción.

En caso de restricción en Considerar falla renal
pacientes con ascitis o
edema se debe
considerar el uso de
suplementos con
densidad energética de
1.5-2 Kcal/ml.
Vitaminas Suplementación Suplementación Considerar suplementación
Zinc 50mg/día

Nutrimentos Controlar potasio y fósforo Controlar magnesio, Suplementar calcio en

inorgánicos Suplementar calcio en potasio y fósforo. enfermedad hepática
enfermedad hepática Suplementar calcio en colestásica
colestásica enfermedad hepática
colestásica

CONCLUSIÒN:

El soporte nutricional precoz ayudará a mejorar el pronóstico del paciente trasplantado,

así como es de suma importancia dar un seguimiento individualizado ya que ayudará a
disminuir la tasa de infección y días de estancia hospitalaria, ayudar a prevenir
la desnutrición, mejorar las condiciones de salud y sobrevida.

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